вариабельность сердечного ритма резко снижена что это значит у женщин

Научная электронная библиотека

Прекина В И, Самолькина О Г,

1.1. Вариабельность ритма сердца

Для оценки риска развития неблагоприятных сердечных событий широко используется анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), которая представляет собой временные колебания интервалов между последовательными ударами сердца (интервалов RR) и рассматривается как маркер активности вегетативной нервной системы (ВНС) [206]. ВРС – количественное выражение, мера синусовой аритмии. В последние годы возрос интерес к изучению ВРС как показателя, отражающего автономную регуляцию сердца и определяющего риск внезапной сердечной смерти [100, 226, 228]. В настоящее время ВРС признана наиболее информативным и доступным методом оценки вегетативной регуляции сердечного ритма и является неотъемлемой частью обследования кардиологических больных [227].

Несмотря на большое количество исследований, свидетельствующих о взаимосвязи симпатики, парасимпатики, барорефлекса, системы терморегуляции, гуморальных влияний с определенными временными и спектральными показателями ВРС, к настоящему времени накоплен большой фактический материал, не позволяющий однозначно рассматривать ВРС как метод оценки вагосимпатического баланса. Так, эксперты клиники Мэйо (США), проанализировав работы за 20-летний период в области ВРС, отметили, что, учитывая множественный характер эндо- и экзогенных факторов, влияющих на формирование структуры ритма сердца, параметры ВРС не отражают истинное состояние ВНС у больных с кардиоваскулярной патологией.

Основной целью исследования ВРС при суточном мониторировании ЭКГ (на длительных промежутках времени) является оценка функционального состояния пациента. Функциональное состояние пациента – это способность и готовность организма выполнять различные функции (по И.К. Анохину, 1975) [5], в частности – поддержание его гомеостаза и интеллектуального состояния [11]. Общей мерой для всех этих функций можно считать энергию, затраченную на их выполнение. Живой организм при взаимодействии с внешней средой стремится достигнуть полезного результата с наименьшими энергетическими затратами.

Одним из показателей нормального функционирования систем является нормальная ВРС. Высокая ЧСС, снижение ВРС и синусовой аритмии являются неблагоприятными факторами при оценке функционального состояния пациента [4, 123, 224]. Преобладание симпатической активности характерно для состояния стресса и неблагоприятно сказывается на деятельности сердечно-сосудистой системы, приводит к развитию тахикардии, сердечных аритмий, ишемии миокарда, гипертонических кризов [28, 113, 222, 223]. У пациентов с АГ и цереброваскулярными заболеваниями имеются изменения ВРС с преобладанием активности симпатической нервной системы [108]. Снижение ВРС связано с возрастом [21, 87].

Инсульт приводит не только к повышению уровня катехоламинов плазмы, но и изменениям автономной регуляции сердечно-сосудистой системы, нарушению ВРС, что может негативно влиять на электрическую нестабильность миокарда, провоцировать аритмии, которые могут ухудшать гемодинамику и негативно влиять на репаративные процессы в зоне церебральной ишемии [36, 145, 184]. При развитии ишемического инсульта отмечалась положительная корреляция между частотными показателями ВРС и уровнями систолического и диастолического АД в дневные и ночные часы, что свидетельствует о едином механизме, участвующем в регуляции работы сердечно-сосудистой системы, и его нарушении у больных в остром периоде ИИ [24]. Дисфункция вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы влияет на выживаемость после инсульта [193, 264].

В острейшем периоде ИИ происходит угнетение вегетативной регуляции сердца со снижением всех параметров ВРС и циркадного
индекса (ЦИ) ЧСС. Выявлена прямая связь между суммарной вегетативной активностью (SDNN) и тяжестью неврологического дефицита в начале и по окончании острого периода [114]. Риск возникновения инсульта коррелирует с низкими показателями SDNN ночью [176]. При наличии депрессии у больных с инсультом SDNN был зна-
чительно ниже [246].

При инсульте наблюдалось большее, чем у пациентов с гипертоническим кризом, снижение временных показателей ВРС и ЦИ [23, 128]. Отмечено снижение ВРС у больных с АГ в острейшем периоде ИИ [23]. К концу острого периода увеличивается выраженность вегетативного дефицита у больных ХСН, что обусловлено диффузными изменениями сердечной мышцы, приводящими к перестройке внутрисердечного вегетативного аппарата [115].

При наличии выраженного неврологического дефицита по окончании раннего восстановительного периода инсульта у больных хронической сердечной недостаточностью I-II ФК в динамике, по сравнению с острым периодом (7–10-й день болезни), выявлено статистически значимое снижение ВРС, нарастание активности симпатико-адреналовой системы. Регресс неврологической симптоматики в раннем восстановительном периоде ишемического МИ сопровождается уменьшением вегетативной дисфункции по данным ВРС [51].

Лакунарный инсульт в остром периоде сопровождается изменениями ВРС [37]. Сниженная парасимпатическая активность коррелирует с неблагоприятным ранним прогнозом у лиц с атеротромботическим
инсультом [182].

В остром периоде инсульта происходит снижение ВРС, обусловленное поражением определенных мозговых структур [210, 211]. К концу острого периода максимальный дефицит вегетативных влияний на ритм сердца сохраняется у больных с инсультом в вертебрально-базилярной системе и при большом очаговом поражении [114]. Проспективное наблюдение на протяжении 1 года состояния вегетативного статуса у больных после инсульта в вертебрально-базилярном бассейне указывает на значительную стойкость выявленных нарушений ВРС [133]. Cнижение ВРС более выраженно при правосторонней локализации церебрального поражения. При этом самые низкие значения ВРС регистрировались при вовлечении в патологический очаг правого островка [265]. При правосторонней локализации инсульта независимо от поражения островковой доли имеется стойкий дефицит вегетативной регуляции, в большей степени за счет парасимпатической составляющей, что может быть связано с более неблагоприятным прогнозом [115].

В острейшем периоде ИИ у больных с преимущественным поражением каротидного бассейна с образованием больших и средних по размеру очагов отмечается стойкое нарушение сердечно-сосудистой автономной регуляции.

Выявлены взаимосвязи церебральной и центральной гемодинамики в остром периоде вертебробазилярного инсульта ишемического генеза, выражающиеся в снижении мозгового кровотока не только в бассейне позвоночных артерий, но и в целом, при одновременном увеличении показателей насосной функции сердца в первые сутки мозговой катастрофы и с последующим её снижением к концу 3-й недели; при этом падение сердечного индекса менее 1,8 являлось прогностически неблагоприятным [42].

К концу острого периода инсульта увеличивается выраженность вегетативного дефицита у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), что обусловлено диффузными изменениями сердечной мышцы, приводящими к перестройке внутрисердечного вегетативного аппарата [116]. Регресс неврологической симптоматики в раннем восстановительном периоде ИИ сопровождается уменьшением вегетативной дисфункции по данным ВРС [51].

ЦИ ЧСС характеризует изменчивость ритма в течение суток и является важной характеристикой патологического процесса. Циркадные колебания частоты кардиальных кризов тесно связаны с биоритмами изменений электрофизиологических свойств в миокарде [187]. В первые сутки ИИ отмечается существенное снижение ЦИ, сохраняющееся на протяжении последующих трех недель. При локализации очага в вертебро-базилярной системе снижение ЦИ носит стойкий характер и свидетельствует о стабильности нарушений функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, поражение в каротидной системе сопровождается адекватной реакцией ЦИ в процессе восстановления [145]. У больных с различным течением инсульта встречаются разные варианты изменений вегетативной регуляции и неодинаковая степень их выраженности, что позволяет использовать оценку изменений обоих отделов ВНС для прогнозирования тяжести и исхода заболевания [173, 181, 183, 212].

Наиболее информативные критерии ВРС, которые с вероятностью 70–82 % ассоциируются с высоким риском летального исхода при инсульте: SDNN 1,45 (Макаров Л.М., 2011). Незначительное отклонение циркадного профиля от нормы (пограничное значение) считали при значении ЦИ в пределах 1,2–1,23.

Кроме временных показателей ВРС использовали метод «анализа коротких участков» [110]. Интегральное заключение по ВРС проводилось по доле участков с малой вариабельностью: если больше 60 %, то «Резко снижена», от 30 до 60 % – «Умеренно снижена», меньше
30 % – «Норма».

С помощью исследования ВРС можно получить новые дифференциально-диагностические критерии дисфункции сердечно-сосудистой системы, в том числе и в результате сосудистого церебрального поражения. ВРС представляет собой объективный и чувствительный индикатор церебральной функции при инсульте.

В табл. 1.1.1 представлена сравнительная характеристика ЧСС, показателей ВРС и ЦИ пациентов, включенных в исследование. Средняя ЧСС в исследуемых группах была примерно одинаковой. Максимальное снижение SDNN отмечено у пациентов ОГ: на 11,36 % (P ОГ ( n = 108)

Источник

Нарушения сердечного ритма

Сердце человека в нормальных условиях бьется ровно и регулярно. Частота сердцебиения в минуту при этом составляет от 60 до 90 сокращений. Данный ритм задается синусовым узлом, который называется также водитель ритма. В нем имеются пейсмекерные клетки, от которых возбуждение передается далее на другие отделы сердца, а именно на атрио-вентрикулярный узел, и на пучок Гиса непосредственно в ткани желудочков.

Данное анатомо-функциональное разделение важно с позиции типа того или иного нарушения, потому что блок для проведения импульсов или ускорение проведения импульсов могут возникнуть на любом из этих участков.

Нарушения ритма сердца и его проводимости носят название аритмий и представляют собой состояния, когда сердечный ритм становится меньше нормы (менее 60 в минуту) или больше нормы (более 90 в минуту). Также аритмией является состояние, когда ритм является нерегулярным (неправильным, или несинусовым), то есть исходит из любого участка проводящей системы, но только не из синусового узла.

Классификация

Все нарушения ритма и проводимости классифицируются следующим образом:

В первом случае, как правило, происходит ускорение сердечного ритма и/или нерегулярное сокращение сердечной мышцы. Во втором же отмечается наличие блокад различной степени с урежением ритма или без него.

В целом к первой группе относятся нарушение образования и проведения импульсов:

Причины аритмии сердца

Причины аритмии (возникновения нарушений ритма сердца) настолько многообразны, что перечислить абсолютно все является очень трудной задачей. Тем не менее, во многих случаях именно от причины аритмии зависит ее безопасность для жизни больного, дальнейшая тактика лечения.

Предложено множество различных классификаций причин аритмии, однако ни одна из них в настоящее время не является общепринятой. Наиболее приемлемой для пациента мы считаем следующую классификацию. Она основывается на признаке наличия или отсутствия у больного первичного заболевания сердца. Если имеется заболевание сердца, аритмию называют органической, а если заболевания сердца нет — неорганической. Неорганические аритмии принято также называть функциональными.

Органические аритмии

К органическим аритмиям относятся:

Функциональные аритмии

Это также достаточно большая группа, включающая:

Одинаково ли проявляются нарушения ритма сердца?

Все нарушения ритма и проводимости клинически проявляют себя по разному у разных пациентов. Часть больных никаких симптомов не ощущает и узнает о патологии только после планового проведения ЭКГ. Эта часть больных незначительна, так как в большинстве случаев пациенты отмечают явную симптоматику.

Так, для нарушений ритма, сопровождающихся учащенным сердцебиением (от 100 до 200 ударов в мин), особенно для пароксизмальных форм, характерно резкое внезапное начало и перебои в сердце, нехватка воздуха, болевой синдром в области грудины.

Некоторые нарушения проводимости, например пучковые блокады, ничем не проявляются и распознаются только на ЭКГ. Синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокады первой степени протекают с незначительным урежением пульса (50-55 в мин), из-за чего клинически могут проявляться лишь незначительной слабостью и повышенной утомляемостью.

Блокады 2 и 3 степени проявляются выраженной брадикардией (меньше 30-40 в мин) и характеризуются кратковременными приступами потери сознания.

Кроме этого, любое из перечисленных состояний может сопровождаться общим тяжелым состоянием с холодным потом, с интенсивными болями в левой половине грудной клетки, снижением артериального давления, общей слабостью и с потерей сознания. Эти симптомы обусловлены нарушением сердечной гемодинамики и требуют пристального внимания со стороны врача.

Разновидности аритмий

Большинство людей под аритмией подразумевает беспорядочные сокращения сердечной мышцы («сердце бьется, как захочет»). Однако это не совсем так. Врач этот термин использует при любом нарушении сердечной деятельности (урежение или учащение пульса), поэтому виды аритмий можно представить следующим образом:

По частоте сердечного ритма различают 3 формы мерцательной аритмии:

На ЭКГ при МА зубец Р не регистрируется, потому что нет возбуждения предсердий, а определяются только предсердные волны f (частота 350-700 в минуту), которые отличаются нерегулярностью, различием формы и амплитуды, что придает электрокардиограмме своеобразный вид.

Причиной МА могут быть:

Частота встречаемости трепетания предсердий (ТП) в 20-30 раз ниже, чем МА. Для него также характерны сокращения отдельных волокон, но меньшая частота предсердных волн (280-300 в минуту). На ЭКГ предсердные волны имеют большую амплитуду, чем при МА.

Интересно, что на одной ЭКГ можно видеть переход мерцания в трепетание и наоборот.

Причины возникновения трепетания предсердий аналогичны причинам формирования мерцания.

Симптомы мерцания и трепетания часто отсутствуют вообще, но иногда отмечаются некоторые клинические проявления, вызванные беспорядочной деятельностью сердца или симптомы основного заболевания, В общем, яркой клинической картины такая патология не дает.

Синдром слабости синусового узла

Эта патология возраст не выбирает, однако предпочитает определенные условия:

Заподозрить синдром слабости синусового узла можно по характерным для него признакам:

Последствием синдрома дисфункции синусового узла является внезапное возникновение приступа Адамса-Морганьи-Стокса и асистолия (остановка сердечной деятельности).

Медикаментозное лечение этого синдрома сводится к применению атропина, изадрина, препаратов белладонны. Однако, учитывая, что эффект от консервативного лечения, как правило, небольшой, больным показана имплантация постоянного кардиостимулятора.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — нарушение проведения возбуждения в желудочки из предсердий, с задержкой или прекращением проведения импульса. Она зачастую является спутницей воспалительных и дегенеративных процессов, происходящих в сердечной мышце, инфаркта миокарда или кардиосклероза. Повышенный тонус блуждающего нерва тоже играет определенную роль в формировании атриовентрикулярной блокады.

Атриовентрикулярная блокада, являясь последствием органических поражений сердца, сама дает еще худшие осложнения, в результате которых значительно возрастает опасность летального исхода. Если атриовентрикулярная блокада 1 ст. лечится путем воздействия на основное заболевание, то АВ блокада может переходить в полную, что нарушает кровоснабжение жизненно важных органов, которое приводит к развитию сердечной недостаточности. А это уже плохое последствие, поэтому лечение откладывать нельзя, больного госпитализируют и назначают препараты, стимулирующие сердечную деятельность в инъекционных растворах с постоянным наблюдением за состоянием пациента. Если брадикардия резко выраженная, отмечается тяжелая сердечная недостаточность, больному в экстренном порядке имплантируют искусственный водитель ритма.

Источник

Вариабельность сердечного ритма — как оценить уровень стресса

В медицине известно много способов выявления болезней. В отличие от них анализ вариабельности сердечного ритма является единственным методом, который позволяет оценивать уровень здоровья и резервные возможности организма. ВСР помогает определить степень стресса — и даже количественно его измерить.

КАК РАБОТАЕТ МЕТОД

Вариабельность сердечного ритма (стресс индекс по Баевскому) определяется в ходе пульсоксиметрии, одной из пяти технологий АПК Медсканер БИОРС-05 (Велнесс). Диагностика состояния здоровья по пульсу известна уже несколько тысячелетий, и по сей день успешно применяется в Индии и Китае. Сердце влияет на все органы и системы человека, а любые нарушения в организме в свою очередь отражаются на сердечной деятельности. Это позволяет вычислять риски развития различных заболеваний и отслеживать эффективность лечения.

Современные технологии позволили усовершенствовать исследование пульса. С помощью этого метода функциональной диагностики данные получают посредством закрепляемого на пальце высокочувствительного датчика. Компьютерная программа Медсканера высчитывает длительность интервалов между сокращениями сердца (интервалов RR) и выполняет математический анализ полученных значений. Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) основана на изменчивости этих показателей. ВСР признан золотым стандартом оценки вегетативной нервной системы, поскольку любые её нарушения влияют на работу сердца — и соответственно, на регистрируемые значения. И хотя анализ ВСР не является специфическим методом диагностики, он позволяет получить сведения о состоянии механизмов, направленных на поддержание внутреннего баланса.

Автономная нервная система (её также называют вегетативной) отвечает за регуляцию внутренних органов, эндокринных желез и сосудов. Она работает без участия сознания: например, в ответ на сильные эмоции сердце автоматически начинает биться чаще, а в кровь выбрасываются гормоны стресса. Когда автономная регуляция в порядке, организм работает как часы: успешно «отбивается» от атак бактерий и вирусов, сохраняет высокую активность мозга, быстро восстанавливается после стрессовых ситуаций. Кратковременный стресс даже полезен, происходит как бы «тренировка» нервной системы.

Однако человек не должен находиться в постоянном стрессе. Хронические переживания или грубое вторжение в биологические ритмы (переработки, недостаток сна, частая смена часовых поясов и т. п.) истощают нервную систему, в результате чего нарушается вегетативная регуляция, снижается иммунитет. Стрессом также может быть тяжелая и/или длительная болезнь, чрезмерные физические, эмоциональные нагрузки. В результате организм все хуже справляется с любым напряжением, ослабевают защитные функции, нарушается работа наиболее уязвимых органов. Возникает состояние предболезни, которое может протекать бессимптомно или проявляться признаками хронической усталости, вегетососудистой дистонии.

Показатели ВСР позволяют оценивать уровень стресса. При предболезни стресс индекс умеренно понижается, и в этом случае предотвратить болезнь поможет отдых и/или активная профилактика, оздоровительные процедуры, изменения рациона питания.

Когда происходит срыв механизмов нервной регуляции, возникают психосоматические заболевания, то есть различные функциональные расстройства, вызванные реакцией организма на стресс. Сегодня многие заболевания признаны психосоматическими, в том числе различные патологии кожи, сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма и другие. При наличии болезни значения параметров ВСР значительно отклоняются от нормы.

Показатели вариабельности сердечного ритма

Программа Медсканера выполняет статистическую обработку около 350 кардиоинтервалов с последующим определением параметров вариабельности сердечного ритма.

Один из важных параметров — ПАРС. Этот показатель активности регуляторных систем отражает способность адаптироваться к неблагоприятным воздействиям. Указывается в баллах (1-10). В таблице ниже указаны состояния систем регуляции, которые диагностируют на основании этого показателя.

Среди других основных показателей вариабельности сердечного ритма выделяют следующие:

Значения вариабельности сердечного ритма

После измерения вариабельности сердечного ритма программа анализирует полученные значения параметров. В заключении приводится их характеристики. Например, возрастание величин RMSSD или pNN50 отражает активацию парасимпатической регуляции, а повышение индекса вегетативного баланса (VB) говорит о внутренних токсических процессах в организме. Подобное встречается при угрозе развития острого нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда, а возрастание этих параметров в 8-12 раз с большой вероятностью свидетельствует о наличии злокачественного процесса. Показатель SI весьма чувствителен к повышению тонуса симпатической НС, его повышение связано со степенью эмоциональной/физической нагрузки. При приступе стенокардии в покое значение этого параметра может возрастать до 1000-1500 ед.

Для чего используется метод вариабельности сердечного ритма

Расчёт ВСР применяется в санаторно-курортном лечении, клинической практике и научной деятельности. Этот метод успешно используют для оценки профессиональной пригодности к любой работе, связанной со стрессом, но особенно активно в деятельности спортивных тренеров и диетологов/нутрициологов. С помощью анализа вариабельности сердечного ритма определяют оптимальную нагрузку и готовность организма к очередной тренировке, своевременно выявляют переутомление, контролируют состояние здоровья в процессе реабилитации.

Индекс стресса также важен в диетологии для подбора правильного режима питания. Многие люди «заедают стресс», и поэтому никакие диеты не помогут им сбросить лишний вес. Для оценки стресса диетологи часто используют специальные опросники, однако этот метод субъективен и не точен, в отличие от инструментального исследования. При выявлении высокого уровня стресса необходимо индивидуально подбирать комплекс упражнений для нивелирования его влияния на пищевые пристрастия.

Кроме того, прибор для определения вариабельности сердечного ритма помогает выявить риски развития заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и эндокринной систем, подобрать оптимальную схему лечения и контролировать её эффективность, прогнозировать вероятность развития осложнений и составлять программы профилактики.

Пульсоксиметр и насыщение крови кислородом

Пульсоксиметр Медсканера также работает как прибор для оценки насыщения крови кислородом без необходимости прокола кожи (с помощью пальцевого датчика). Он позволяет быстро выявить кислородное голодание (гипоксию). Это состояние опасно для любых органов и тканей, но особенно для головного мозга. Его своевременное выявление позволяет предотвратить развитие тяжелой гипоксии. Часто она встречается у недоношенных новорожденных, а также при хронических легочных или сердечно-сосудистых заболеваниях. Хроническое кислородное голодание может возникать по разным причинам и приводит к ухудшению памяти и концентрации внимания, слабости, расстройствам сна и снижению работоспособности, повышает риск инфарктов, инсультов и нарушений ритма сердца.

Сovid-19 — новая реальность

Оценка насыщения крови кислородом имеет особое значение в условиях пандемии COVID-19. Сниженная оксигенация в крови свидетельствует о наличии проблем в лёгких и косвенно указывает на присутствие в организме новой коронавирусной инфекции.

Что касается ВСР, определение стресс индекса полезно в «постковидном» периоде, так как одно из осложнений — это поражение нервной системы и её повышенная возбудимость.

Как проводится обследование

Для проведения пульсоксиметрии с расчётом вариабельности сердечного ритма требуется подключить Медсканер к ноутбуку или компьютеру. Прибор подключается через USB-порт, что исключает вероятность поражения электрическим током. Анализ выполняется бесконтактно, путём измерения оптической проводимости крови в капиллярах (мелких сосудах пальца) в красном и инфракрасном диапазонах.

Для регистрации данных, которая занимает 5 минут, используется датчик, выполняющий 1000 измерений за 1 с (что значит 1 измерение в 1 мс), что позволяет получить точные показатели. Кроме того, в Медсканере есть возможность получить данные для определения ВСР при проведении электрокардиографии по первому стандартному отведению. В этом случае компьютерная программа анализирует данные от электродов ЭКГ, закрепляемых на ногах и руках.

На указательный палец кисти левой (или правой) руки надевают датчик: таким образом, чтобы красный светодиод внутри датчика был над ногтем пальца. Во время обследования необходимо сидеть неподвижно 5 минут. Чтобы уменьшить влияние внешних факторов, предпочтительнее закрыть глаза и постараться дышать ровно. После записи данных они обрабатываются компьютерной программой и прибор выдает заключение о функциональном состоянии организма и уровне стресса с подробным пояснением каждого параметра.

При наличии у обследуемого человека непрозрачного лака на ногтях или «спортивного сердца» (когда анакротический и дикротический зубцы пульсоксиметрической волны практически одинаковые) применение датчика пульсоксиметра для регистрации ВСР невозможно. В этом случае для измерения нужно подключить к обследуемому человеку на руки и на ноги прищепки ЭКГ и произвести съем данных по первому стандартному отведению.

Противопоказания и рекомендации по проведению процедуры

Анализ вариабельности сердечного ритма посредством пульсоксиметрического датчика или с отведений ЭКГ является безвредным и безболезненным методом. Противопоказания отсутствуют, однако не следует надевать датчик пульсоксиметра или прищепки ЭКГ на места с поврежденной кожей.

В течение суток до обследования не рекомендуется принимать лекарственные препараты, а также стоит воздержаться от физиотерапевтических процедур (за исключением случаев мониторинга проводимых мероприятий). Температура в помещении должна поддерживаться на уровне 19-23°С.

Перед процедурой диагностики желательно посидеть или полежать несколько минут в удобном положении. В ходе исследования следует избегать воздействия на датчик пульсоксиметра прямых солнечных лучей или яркого искусственного освещения.

Проведение исследования с помощью Медсканера Велнесс подробно освещено в видеоинструкции, а примеры отчётов программы можно посмотреть по следующей ссылке.

Источник