выпот в сердце что такое
Экссудативный перикардит ( Выпотной перикардит )
МКБ-10
Общие сведения
Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала. Образование экссудата обусловлено повышением проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе в перикарде.
Причины
Экссудативный перикардит редко наблюдается как самостоятельная патология, обычно он является частным проявлением полисерозита или следствием другого заболевания, приводящего к повреждению перикарда. По происхождению выделяют инфекционные (специфические и неспецифические), неинфекционные (иммуногенные, токсические, механические) и идиопатические экссудативные перикардиты.
Инфекционные перикардиты
Неспецифические инфекционные перикардиты чаще вызываются:
Специфические перикардиты могут быть этиологически связаны с возбудителями:
Туберкулезный экссудативный перикардит часто возникает при лимфогенном проникновении микобактерий из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов в перикард. Гнойный экссудативный перикардит может развиться после операций на сердце, при инфекционном эндокардите, на фоне иммуносупрессивной терапии, при прорыве абсцесса легкого.
Неинфекционные перикардиты
Во многих случаях этиологию неинфекционного экссудативного перикардита установить не удается. Среди диагностированных причин по распространенности лидируют:
Патогенез
Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей.
При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца. Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.
Классификация
По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:
Симптомы экссудативного перикардита
Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса.
При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.
В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.
Диагностика
У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс.
Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают:
Лечение экссудативного перикардита
Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.
Прогноз и профилактика
Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикардия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.
Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.
Перикардит
Перикардит представляет собой воспаление сердечной сумки, или перикарда – это оболочка, покрывающая снаружи сердечную мышцу.
Почему возникает перикардит?
Выделяют следующие основные причины, вызывающие перикардит:
Какие различают перикардиты?
По патофизиологическому механизму перикардит подразделяют на:
Такое разделение весьма условно, потому что на различных этапах патологического процесса вид воспаления может трансформироваться. А формирование участков обызвествления является исходом любого перикардита при отсутствии адекватной терапии.
Симптомы перикардита
Начало перикардита, симптомы и первые признаки довольно характерны. Главным поводом для обращения к врачу является боль в грудной клетке. Болевой синдром при этом заболевании может быть достаточно выраженным и стойким. Но бывают случаи, когда на первое место по выраженности выходит лихорадка. Ее сочетание с одышкой и болью в груди часто ошибочно принимают за пневмонию.
Болевой синдром при этой кардиальной патологии может иметь иррадиацию, как при стенокардии напряжения – в левую руку и лопатку. Но отличительными признаками боли при перикардите служит отсутствие связи с физической нагрузкой. Болезненность практически постоянная и усиливается при перемене положения тела, глубоком вдохе.
Помимо боли перикардит всегда сопровождается дополнительными симптомами: общая слабость, повышение температуры тела, одышка при небольшой физической нагрузке, наличие перебоев в работе сердца, снижение АД. В отличие от стенокардии лекарственные препараты на основе нитратов не приносят облегчения.
Если вы заметили подобные симптомы у себя или у своих близких, нужно срочно обратиться к врачу, ведь ценой промедления может стать человеческая жизнь. Только профессиональный кардиолог, осмотрев пациента и назначив незамедлительно инструментальное обследование, сможет точно поставить диагноз и порекомендовать адекватное лечение.
В противном случае, если своевременно не назначаются лекарственные препараты, неминуемо возникает грозное осложнение – тампонада сердца. При тампонаде происходит скопление большого количества экссудата в полости перикарда. Следствием служит то, что сердечная мышца буквально сдавливается и не может полноценно сокращаться.
Перикардит
, MD, Case Western Reserve University School of Medicine
Перикардит – это наиболее часто встречающееся заболевание перикарда. Врожденные заболевания перикарда редки.
Патологическая анатомия при перикардите
Перикард состоит из 2 листков. Висцеральный перикард – это слой мезотелиальных клеток, прилежащих к миокарду, переходящий на основание крупных сосудов и соединяющийся с плотным фиброзным париетальным перикардом, охватывающим сердце. Полость, образованная этими листками, содержит небольшое количество жидкости ( 25–50 мл), состоящей преимущественно из ультрафильтрата плазмы. Перикард ограничивает растяжение камер сердца и увеличивает эффективность его работы.
Перикард богато иннервирован симпатическими и соматическими афферентными волокнами. Механорецепторы, чувствительные к растяжению, воспринимают изменения объема и давления сердца и могут быть ответственными за передачу перикардиальной боли. Диафрагмальные нервы проходят в париетальном перикарде и могут быть повреждены во время хирургических вмешательств на перикарде.
Патофизиология перикардита
Перикардит может быть:
Острый перикардит развивается быстро, вызывая воспаление перикардиальной сумки и часто перикардиальный выпот. Воспаление может распространяться на эпикардиальный миокард (миоперикардит). Негативное влияние на гемодинамику и нарушения ритма возникают редко, хотя возможна тампонада сердца.
Острое заболевание может разрешиться полностью, разрешиться и рецидивировать (до 30% острых случаев) или стать подострым или хроническим. Эти формы развиваются более медленно; их отличительной особенностью является выпот.
Подострый перикардит развивается в срок от нескольких недель до месяцев от провоцирующего события.
Хронический перикардит определяется как перикардит продолжающийся более 6 месяцев.
Выпот в перикард – это накопление жидкости в перикардиальной полости. Жидкость может быть серозной (иногда с нитями фибрина), серозно-геморрагической, геморрагической, гнойной или хилезной.
Иногда перикардит может приводить к значимому утолщению и повышению жесткости перикарда (констриктивный перикардит).
Существует несколько разновидностей констриктивного перикардита:
Хронический констриктивный перикардит, обычно требующий перикардиэктомии в качестве окончательного лечения
Подострый (ранняя стадия) констриктивный перикардит, развивающийся от нескольких недель до нескольких месяцев после провоцирующего повреждения и вначале лечится консервативно
Транзиторный констриктивный перикардит (как правило, подострый), который разрешается спонтанно или после консервативной терапии
Этиология перикардита
Острый инфаркт миокарда вызывает от 10 до 15% случаев острого перикардита. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) в настоящее время является редким случаем, возникающим преимущественно тогда, когда реперфузия с помощью чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или тромболитическая терапия неэффективны у пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда. Перикардит развивается после перикардиотомии (так называемый постперикардиотомический синдром) в 5-30% случаев операций на сердце. Постперикардиотомический синдром, постинфарктний синдром или травматический перикардит относятся к кардиальному посттравматическому синдрому.
Подострый перикардит является продолжением острого перикардита и, таким образом, имеет те же причины. У некоторых пациентов развивается транзиторная констрикция через несколько дней или недель после выздоровления от острого перикардита.
Хронический перикардит с перикардиальным выпотом или хронический констриктивный перикардит могут следовать за острым перикардитом практически любой этиологии. Кроме того, в некоторых случаях это происходит без предшествующего острого перикардита.
Гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Диагноз устанавливают на основании клинической картины (типичное выражение лица, грубый голос и замедленная речь, сухая кожа) и сниженного уровня. Прочитайте дополнительные сведения 
может привести к перикардиальному выпоту и холестериновому перикардиту. Холестериновый перикардит является редким заболеванием, которое может быть связано с микседемой, и в этом случае хронический перикардиальный выпот имеет высокий уровень холестерина, который вызывает воспаление и перикардит. Иногда невозможно установить причину хронического перикардита.
Транзиторный констриктивный перикардит чаще всего вызвается инфекцией или постперикардиотомическим воспалением, или является идиопатическим.
Симптомы и признаки перикардита
У некоторых пациентов имеются симптомы и признаки воспаления (острый перикардит), у других – симптомы накопления жидкости (плевральный выпот) или констрикции. Симптомы варьируют в зависимости от тяжести воспаления и количества перикардиальной жидкости. Даже большое количество перикардиальной жидкости может протекать бессимптомно в том случае, если она накапливалась медленно (например, в течение месяцев).
Острый перикардит
При остром перикардите могут возникать боли в грудной клетке и шум трения перикарда, иногда отмечается одышка. Иногда первым проявлением может быть тампонада с развитием гипотензии, шока или отека легких.
Вследствие идентичной иннервации перикарда и миокарда боль в грудной клетке при перикардите может быть похожа на таковую при воспалении или ишемии миокарда: тупая или острая прекордиальная или ретростернальная боль может иррадиировать в шею, трапециевидную мышцу (особенно слева) или плечи. Боль варьирует от незначительной до выраженной. Боль может уменьшаться в положении сидя с наклоном вперед. В отличие от боли при ишемии, боль при перикардите обычно усиливается при движениях грудной клетки, кашле, дыхании или глотании.
Могут наблюдаться тахипноэ и непродуктивный кашель, нередко лихорадка, озноб и слабость. У 15–25% пациентов с идиопатическим перикардитом симптомы могут периодически появляться на протяжении нескольких месяцев и лет (рецидивирующий перикардит).
Наиболее важная находка при объективном обследовании – трехфазный или систолический и диастолический прекордиальный шум трения перикарда. Этот шум часто интермиттирующий и быстро исчезающий; он может регистрироваться только в систолу или, реже, только в диастолу. Если не удается выслушать шум в положении пациента сидя с наклоном вперед, возможна попытка аускультации в положении пациента на четвереньках. Иногда регистрируется шум трения плевры, обусловленный воспалением участка, прилежащего к перикарду.
Перикардиальный выпот
Выпот в полость перикарда часто безболезненный, но при остром перикардите может наблюдаться боль. Значительное количество перикардиальной жидкости может приглушать тоны сердца, увеличивать площадь сердечной тупости и изменять размер и форму силуэта сердца. Может выслушиваться шум трения перикарда. При большом выпоте компрессия нижней доли левого легкого может вызвать ослабление дыхания (выслушивается около левой лопатки) и появление хрипов. Артериальный пульс, пульс на яремных венах и артериальное давление в пределах нормы, за исключением случаев, когда интраперикардиальное давление значимо увеличено, что приводит к тампонаде.
При постинфарктном синдроме перикардиальному выпоту может сопутствовать лихорадка, шум трения, плеврит, выпот в плевральную полость и боль в суставах. Этот синдром, как правило, возникает в период от 10 дней до 2 месяцев после инфаркта миокарда. Он обычно протекает легко, но может быть и тяжелым. Изредка, обычно с 1-й по 10-й день инфаркта, чаще у женщин может развиться разрыв сердечной мышцы, приводящий к гемоперикарду и тампонаде.
Тампонада сердца
Констриктивный перикардит
Фиброз или кальциноз редко приводит к появлению симптомов до тех пор, пока не разовьется констриктивный перикардит. Единственным ранним признаком может быть повышение давления в желудочках в диастолу, давления в предсердиях, легочного и системного венозного давления. Клинические проявления периферического венозного застоя (периферические отеки, растяжение вен шеи, гепатомегалия) могут возникнуть вместе с ранним диастолическим дополнительным тоном (перикардиальный щелчок), наиболее четко выслушиваемым во время вдоха. Этот тон возникает вследствие резкого замедления диастолического наполнения желудочков из-за ригидного перикарда.
Систолическая функция желудочков обычно сохранена. Длительное повышение давления в легочных венах приводит к появлению одышки (особенно при физической нагрузке) и ортопноэ. Выражена утомляемость. Отмечается расширение шейных вен с повышением венозного давления на вдохе (симптом Куссмауля), которого нет при тампонаде. Парадоксальный пульс редок и обычно менее выражен, чем при тампонаде. Застойные явления в легких отсутствуют до тех пор, пока не развивается тяжелая констрикция левого желудочка.
Диагностика перикардита
Электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки
Обследования для уточнения причины (например, аспирация перикардиальной жидкости, биопсия перикарда)
Выполняются ЭКГ Электрокардиография Стандартная электрокардиограмма представляет собой 12-векторное отображение электрической активности сердца как отражение разницы электрических потенциалов между положительными и отрицательными. Прочитайте дополнительные сведения и рентгенограмма органов грудной клетки. Эхокардиография Эхокардиография На данном фото изображен пациент, которому выполняется эхокардиография. На этом изображении показаны все 4 камеры сердца, а также трикупсидальный и митральный клапаны. Эхокардиография использует. Прочитайте дополнительные сведения 
выполняется с целью обнаружения выпота (в частности, осумкованного выпота с локализованной тампонадой, который из-за своих нетипичных проявлений можно не заподозрить, и на который могут указывать косвенные признаки, такие как сдавливание камер и характерные респираторные изменения), нарушения сердечного наполнения и аномалии движения стенок, что является характерным для вовлечения миокарда. В клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, но эти признаки неспецифичны.
Острый перикардит
Диагноз ставится на основании следующих клинических симптомов и изменений ЭКГ, которые есть не всегда.
Характерная боль в груди
Повторные регистрации ЭКГ необходимы для выявления изменений. При остром перикардите ЭКГ изменения могут быть ограниченными ST и PR сегментами, и зубцом Т, как правило, в большинстве отведений. (ЭКГ изменения в отведении aVR, как правило, противоположны изменениям в других отведениях). В отличие от инфаркта миокарда, острый перикардит не вызывает реципрокную депрессию в сегментах ST (за исключением отведений aVR и V1), а также нет патологического зубца Q. Изменения на ЭКГ при перикардите могут проходить 4 стадии, хотя и не все стадии всегда присутствуют.
Стадия 1: сегменты ST восходящие вогнутые возвышенные; может быть депрессия сегмента PR (см. рисунок Острый перикардит: стадия 1 на ЭКГ Острый перикардит: стадия 1 на ЭКГ Перикардит – воспаление перикарда, часто ассоциирующееся с накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям. Прочитайте дополнительные сведения ).
Стадия 2: сегменты ST возвращаются к изолинии; зубец Т уплощается.
Стадия 3: инверсия зубцов Т во всех отведениях; инверсия зубца Т происходит после того, как сегмент ST вернулся к изолинии и, таким образом, отличается от изменений, встречающихся при острой ишемии или инфаркте миокарда.
Стадия 4: зубец Т возвращается к норме
Типичным признаком острого перикардита, подтверждающим диагноз, является выпот, исключение составляют пациенты с чистым фибринозным перикардитом, у которых эхокардиография часто нормальная. Результаты, указывающие на вовлечение миокарда, включают новые локальные или диффузные признаки дисфункции левого желудочка.
МРТ может определить наличие, тяжесть и остроту воспаления перикарда, но обычно она не требуется для диагностики острого перикардита.
Острый перикардит: стадия 1 на ЭКГ
Точка J, за исключением aVR и V 1, повышены. Т-зубцы в основном нормальные. Депрессия сегментов PR, кроме отведений aVR и V 1. Отклонения интервала PR обычно отсутствуют в отведении от одной конечности (здесь aVL).
Поскольку боль при перикардите может напоминать таковую при инфаркте миокарда или инфаркте легкого, могут потребоваться дополнительные исследования (например, определение маркеров повреждения миокарда, сканирование легких) в том случае, если история заболевания и ЭКГ нетипичны для перикардита. Уровень тропонина при остром перикардите часто повышен из-за эпикардиального воспаления, поэтому по данному показателю нельзя различить перикардит, острый инфаркт и эмболию легочной артерии. Очень высокие уровни тропонина могут указывать на миоперикардит. Уровень КК-МВ (мышечного изофермента креатинкиназы), который является менее чувствительным показателем, чем уровень тропонина, при остром перикардите обычно нормальный, за исключением миоперикардита.
Постперикардиотомный и постинфарктный синдромы может быть трудно идентифицировать, и должна быть проведена дифференциальная диагностика с недавним инфарктом миокарда, ТЭЛА и инфицированием перикарда после хирургического вмешательства. Боль, шум трения и лихорадка, появляющиеся через 2 недели – несколько месяцев после хирургического вмешательства и быстрый ответ на аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин или кортикостероиды помогают диагностике.
Перикардиальный выпот
Диагноз может быть заподозрен на основании клинической картины заболевания, но часто подозрение на него возникает после обнаружения на рентгенограмме увеличенной тени сердца. На ЭКГ вольтаж комплексов QRS часто низкий, синусовый ритм сохраняется у 90% пациентов. При большом хроническом выпоте на ЭКГ может наблюдаться феномен электрической альтернации (амплитуда Р, QRS и Т меняется – увеличивается и уменьшается). Электрическая альтернация ассоциирована с изменениями положения сердца (качающееся сердце).
Эхокардиография позволяет оценить объем перикардиальной жидкости, диагностировать тампонаду сердца, острый миокардит и/или сердечную недостаточность, а также позволяет предположить причину перикардита.
Хотя КТ может обнаружить перикардиальный выпот (часто случайно при сканировании, выполненном из-за других состояний), она может переоценить его объём и не является тестом первой линии для оценки возможного перикардиального выпота.
Пациенты с нормальной ЭКГ, небольшим ( 50 мл) выпотом и отсутствием подозрительных факторов, выявленных при сборе анамнеза и обследовании, могут наблюдаться с проведением периодических осмотров и эхокардиографии. Остальным пациентам требуется дополнительное обследование для уточнения этиологии.
Констриктивный перикардит
Рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции часто лучше всего показывает кальцификацию перикарда, но такие находки неспецифичны.
Эхокардиография также неспецифична. В том случае, когда давление наполнения правого и левого желудочков одинаково повышено, допплеровская эхокардиография позволяет отличить констриктивный перикардит от рестриктивной кардиомиопатии.
Во время вдоха скорость митрального кровотока в диастолу обычно падает >25% при констриктивном перикардите, но
При констриктивном перикардите, в отличие от рестриктивной кардиомиопатии, скорость трикуспидального кровотока на вдохе увеличивается больше, чем в норме.
Тканевая допплерография митрального кольца может быть полезна, если слишком высокое давление в левом предсердии маскирует изменения скоростей потоков через клапаны при дыхании. Скорость потока на митральном кольце (особенно в месте перегородки) увеличивается при констриктивном перикардите; она уменьшаются при рестриктивной кардиомиопатии.
При констриктивном перикардите также могут иметь место респираторные смещения перегородки (сдвиг межжелудочковой перегородки в направлении левого желудочка во время вдоха и в противоположную левому желудочку сторону во время выдоха) и диастолическая реверсия кровотока в печеночных венах на выдохе (которое возникает из-за снижения наполнения правого желудочка).
Смещение межжелудочковой перегородки на вдохе, сохранение или увеличение скорости раннего диастолического движения медиального сегмента митрального кольца и диастолические реверсии кровотока в печеночных венах на выдохе называются критериями Майо, но каждый фактор независимо ассоциируется с констриктивным перикардитом (1 Справочные материалы по диагностике Перикардит – воспаление перикарда, часто ассоциирующееся с накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям. Прочитайте дополнительные сведения ).
Среднее давление окклюзии легочной артерии (давление заклинивания в легочных капиллярах), диастолическое давление в легочной артерии, давление в правом желудочке в конце диастолы (конечно-диастолическое давление) и среднее давление в правом предсердии примерно одинаковы и составляют от 10 до 30 мм.рт.ст.
Давление в легочной артерии и систолическое давление в правом желудочка нормальные или незначительно повышены, таким образом пульсовое давление маленькое.
На кривой предсердного давления снижения x и y обычно акцентированы.
На кривой желудочкового давления диастолический провал возникает во время быстрого наполнения желудочков.
На пике вдоха давление в правом желудочке увеличивается, в то время как давление в левом желудочке является наиболее низким (иногда это состояния называют зеркальным диссонансом, что предполагает увеличенную взаимозависимость желудочков).
Вследствие ограничения наполнения желудочков на кривой желудочкового давления в раннюю диастолу обнаруживается внезапный провал, за которым следует плато (напоминает знак квадратного корня).
Оценка этих изменений требует одновременной катетеризации правого и левого отделов сердца, с использованием отдельных датчиков. Эти гемодинамические изменения почти всегда происходят при значительном констриктивном перикардите, но могут быть замаскированы при гиповолемии.
Систолическое давление в правом желудочке > 50 мм.рт.ст. часто обнаруживается при рестриктивной кардиомиопатии, реже при констриктивном перикардите. Если давление заклинивания легочной артерии равно среднему давлению в правом предсердии и раннее диастолическое западение на кривой желудочкового давления возникает с большими волнами x и y на кривой правого предсердия, возможны оба заболевания.
На КТ или МРТ можно обнаружить утолщение перикарда > 5 мм.
Перикардиальное утолщение более 5 мм с типичными гемодинамическими изменениями (оцененными с помощью эхокардиографии и катетеризации) подтверждает диагноз констриктивного перикардита. In
В том случае, если утолщение стенки и жидкость в полости перикарда отсутствуют, более вероятен, но не абсолютен диагноз рестриктивной кардиомиопатии.
Нормальная толщина перикарда не исключает наличие стенозирующего перикардита.
Повышение сигнальных характеристик на T2-взвешенных изображениях при последовательности инверсия-восстановление с коротким TI (STIR) и позднее усиление гадолиния на МРТ сердца могут свидетельствовать об активном воспалении и разрешении сужения в ответ на противовоспалительную терапию, в то время как их отсутствие предполагает хронический констриктивный перикардит, который едва ли будет поддаваться медицинской терапии. Степень позднего усиления гадолиния перикарда может быть особенно полезна для выявления пациентов, у которых сужение достигнет обратного развития или прекратится.
Тампонада сердца
Низкий вольтаж и альтернирующие электрические изменения на ЭКГ позволяют заподозрить тампонаду сердца, но эти изменения малочувствительны и малоспецифичны. При подозрении на тампонаду следует сделать эхокардиограмму, за исключением ситуаций, угрожающих жизни. В этом случае немедленно выполняется перикардиоцентез с диагностической и лечебной целью. На эхокардиограмме изменения трансвальвулярного и венозного тока при дыхании и компрессия или коллапс правых камер сердца при наличии выпота в перикард свидетельствуют в пользу тампонады.
Здравый смысл и предостережения
Если подозревается тампонада – может быть выполнена катетеризация правых отделов сердца (катетер Сван – Ганца). При тампонаде сердца:
При регистрации желудочкового давления нет раннего диастолического провала.
Диастолическое давление – повышенное (около 10-30 мм.рт.ст.) и одинаковое во всех камерах сердца и в легочной артерии.
На кривой предсердного давления снижение x сохранено, а снижение y отсутствует.
Напротив, при тяжелых застойных явлениях вследствие дилатационной кардиомиопатии, давление заклинивания легочной артерии или диастолическое давление в левом желудочке превышает среднее давление в правом предсердии и диастолическое давление в правом желудочке на ≥4 мм.рт.ст.
Этиологическая диагностика
После установления диагноза перикардита выполняются исследования, цель которых – установить этиологию и оценить влияние на функцию сердца. Молодым, ранее здоровым взрослым пациентам с признаками вирусной инфекции и острого перикардита дополнительное, более тщательное обследование обычно не требуется. Дифференциальная диагностика между вирусным и идиопатическим перикардитом является сложной, дорогой и в целом представляет небольшое клиническое значение.
В других случаях для установления диагноза может потребоваться биопсия перикарда или аспирация перикардиальной жидкости. Окрашивание кислотостойких бактерий и посев культур перикардиальной жидкости необходимы, если не исключается ТБ (туберкулезный перикардит может быть агрессивным и может быстро прогрессировать в случае терапии кортикостероидами). Образцы также исследуются на опухолевые клетки. Тем не менее полная эвакуация впервые идентифицированного плеврального выпота обычно не требуется для диагностики. Персистирующий (обычно > 3 месяцев) или прогрессирующий выпот, в особенности если этиология неизвестна, требует перикардиоцентеза.
Выбор между перикардиоцентезом с помощью иглы и хирургическим дренажем зависит от возможностей медицинского учреждения, опыта врача, этиологии выпота, потребности в образцах ткани для диагностики и прогноза пациента. Перикардиоцентез с помощью иглы чаще всего является наилучшим выбором, если этиология известна или подозревается тампонада. Хирургический дренаж предпочтителен при наличии тампонады, этиология которой не ясна.
Лабораторные исследования перикардиальной жидкости, помимо культуральных и цитологических, обычно неспецифичны. Установить этиологию возможно с помощью современных визуализирующих, цитологических и иммунологических исследований жидкости, полученной при перикардиоскопической биопсии.
Катетеризация сердца может быть полезна при диагностике перикардита и идентификации причины сниженной функции сердца.
КТ или МРТ могут помочь идентифицировать метастазы, хотя обычно бывает достаточно эхокардиографии.
Другие исследования: клинический анализ крови, белки острой фазы, биохимический анализ крови, посевы крови, анализы на аутоиммунные заболевания и при необходимости анализы на ВИЧ, гистоплазмоз (в эндемичных районах) и антитела к вирусу Коксаки, вирусу гриппа, ECHO-вирусу и стрептококкам. Анализы на антиДНК- и антиРНК-антитела также могут быть полезны. Проводится кожный тест с сухим туберкулином, но результат может быть ложноотрицательным; туберкулезный перикардит можно исключить только путем культивирования перикардиальной жидкости на средах для кислотоустойчивых бацилл.
Справочные материалы по диагностике
1. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al: Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria. Circ Cardiovasc Imaging 7:526, 2014.
Лечение перикардита
Различается в зависимости от причины
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и, в редких случаях, кортикостероиды при боли и воспалении.
Перикардиоцентез при тампонаде и массивном выпоте
При необходимости – интраперикардиальное введение препаратов (например, триамцинолон)
При необходимости – резекция перикарда при констриктивном перикардите, особенно при наличии симптоматики
Лечение основного заболевания (например, рака)
Госпитализация обоснована для некоторых пациентов с начальными проявлениями острого перикардита, в особенности при умеренном или большом выпоте или с факторами высокого риска, такими как повышение температуры, подострое начало, иммуносупрессия, недавняя травма, лечение пероральными антикоагулянтами, отсутствие ответа на терапию аспирином или НПВП, а также миоперикардит. Госпитализация необходима для уточнения этиологии и для наблюдения из-за возможности развития тампонады сердца. Тщательное раннее наблюдение необходимо для пациентов, которые не были госпитализированы. Следует прекратить прием препаратов, которые могут вызвать перикардит (например, антикоагулянты, прокаинамид, фенитоин). При тампонаде сердца необходим срочный перикардиоцентез (см. рисунок Перикардиоцентез Перикардиоцентез Перикардит – воспаление перикарда, часто ассоциирующееся с накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям. Прочитайте дополнительные сведения ); удаление даже небольшого объема жидкости может спасти жизнь.
Перикардиоцентез
В асептических условиях следует выполнить инфильтрационную анестезию кожи и подкожных тканей лидокаином.
Может быть использована эхокардиография для контроля иглы, через которую можно вводить физиологический раствор. Также эхокардиография может быть использована для определения оптимального места для пункции и траектории иглы.
После того как игла оказалась в полости перикарда, она должна быть фиксирована к коже для предотвращения дальнейшего продвижения и возможной пункции сердца или повреждения коронарного сосуда. Мониторинг ЭКГ необходим для выявления аритмий, возникающих при прикосновении к миокарду или его пункции. Следует мониторировать давление в правом предсердии и давление заклинивания легочной артерии (давления заклинивания легочных капилляров).
Жидкость удаляют до тех пор, пока интраперикардиальное давление не опустится ниже давления в правом предсердии, обычно до субатмосферного уровня. Если требуется длительное дренирование, через иглу в перикард может быть имплантирован пластиковый катетер, а иглу удаляют. Катетер можно оставить на 2-4 дня.
Боль купируют с помощью колхицина или аспирина 325–650 мг перорально каждые 4–6 часов или других НПВП (например, ибупрофен 600–800 мг перорально каждые 6–8 часов). Интенсивность терапии обусловлена выраженностью болей у пациента. При интенсивном болевом синдроме могут потребоваться опиоиды. Колхицин 0,5–1 мг перорально 1 раз в день в течение 3 месяцев в качестве дополнительной терапии может значительно снизить частоту рецидивов и выраженность симптомов у пациентов с первым эпизодом острого перикардита, он все чаще используется в качестве препарата 1-ой линии.
Хотя большинство легких случаев идиопатического и вирусного перикардита хорошо отвечает на терапию в течение недели, оптимальная длительность лечения остается неясной. Обычно пациентов следует лечить как минимум до разрешения выпота и признаков воспаления (например, скорости оседания эритроцитов или уровня С-реактивного белка).
Кортикостероиды (например, преднизон 60–80 мг перорально 1 раз в день в течение 1 недели с последующим снижением дозы) могут быть использованы при определенных показаниях (например, заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунном или уремическом перикардите, отсутствии ответа на колхицин или НПВС), но они не используются в рутинной практике, так как увеличивают репликацию вирусов, а при снижении дозы нередко отмечают рецидивы; полезным может быть использование колхицина во время снижения дозы. Альтернативным подходом является использование преднизона в более низкой дозе (от 0,2 до 0,5 мг/кг перорально один раз в день) в течение от 2 до 4 недель с последующим медленным снижением дозы в течение
3 месяцев. До назначения глюкокортикостероидной терапии следует исключить туберкулезный и гнойный перикардит. Интраперикардиальное введение триамцинолона 300 мг/м 2 высокоэффективно и позволяет избежать системных побочных эффектов, но обычно используется у пациентов с рецидивирующей или резистентной формами заболевания.
Антикоагулянты обычно противопоказаны при остром перикардите, поскольку могут привести к интраперикардиальному кровотечению и даже фатальной тампонате, однако их можно применять при раннем перикардите, осложнившем острый инфаркт миокарда. Иногда требуется резекция перикарда.
При рецидиве острого перикардита с болевым синдромом следует применять НПВП и/или колхицин 0,5 мг перорально 2 раза в день в течение 6–12 месяцев с постепенным снижением дозы. Если эти препараты неэффективны и при неинфекционной природе заболевания, можно использовать кортикостероиды. Рефрактерные случаи лечили антагонистами рецепторов интерлейкина-1 (например, анакинрой).
Инфекционные заболевания лечатся с помощью специфической антибактериальной терапии. Часто необходимо полное дренирование.
При постперикардиотомном синдроме, пост-инфарктном синдроме или идиопатическом перикардите антибиотики не показаны. НПВП в полных дозах могут контролировать боль и выпот. Также для купирования боли, лихорадки и выпота может использоваться преднизон 20–60 мг перорально 1 раз в день в течение 3–4 дней. При удовлетворительном ответе доза может быть постепенно снижена и препарат может быть отменен через 7–14 дней. Однако иногда требуется много месяцев лечения. Начиная с 3-го дня после операции колхицин в дозе 1 мг перорально 1 раз в день в течение 30 дней, после насыщающей дозы 2 мг, может снизить частоту возникновения постперикардиотомного синдрома после кардиохирургических вмешательств. Аспирин следует использовать при перикардите у пациентов с острым инфарктои миокарда.
При перикардите вследствие ревматической лихорадки, других заболеваний соединительной ткани или опухоли терапия направлена на основное заболевание.
При перикардиальном выпоте вследствие травмы, иногда требуется хирургическое вмешательство для восстановления повреждения и удаления крови из полости перикарда.
Тяжесть перикардита вследствие уремии может уменьшиться при учащении сеансов гемодиализа, аспирации или применении системных или интраперикардиальных кортикостероидов. Может быть полезен интраперикардиальный триамцинолон.
Терапия хронического выпота сводится к лечению его причины, если она известна. Рецидивирующие или персистирующие выпоты с клинической симптоматикой можно лечить с помощью балонной перикардиотомии или методом хирургического создания перикардиального окна. Бессимптомные выпоты неизвестной этиологии можно наблюдать.
Застойную сердечную недостаточность при хроническом констриктивном перикардите можно уменьшить путем ограничения количества потребляемой соли и назначения диуретиков. Дигоксин показан только при наличии предсердных аритмий или систолической дисфункции желудочков.
Пациенты с констриктивным перикардитом при наличии симптомов (например, одышка, необъяснимая прибавка веса, новый или прогрессирующий выпот в плевральной полости или асцит) и перикардитом с признаками хронической констрикции (например, кахексией, фибрилляцией предсердий, дисфункцией печени, кальцификацией перикарда) обычно требуют проведения резекции перикарда. Тем не менее, пациенты с незначительными симптомами, выраженной кальцификацией или тяжелым поражением миокарда являются плохими кандидатами для хирургического лечения.
Смертность при резекции перикарда может достигать 40% у пациентов с СН IV функционального класса по NYHA (см. таблицу Классификация выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации [NYHA] Классификация выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения 
). Пациенты с констриктивным перикардитом вследствие облучения или заболеваний соединительной ткани находятся в группе особого риска повреждения миокарда и резекция перикарда не является для них оптимальным лечением. Гемодинамически стабильным пациентам с впервые диагностированным констриктивным перикардитом без признаков хронической констрикции предпочтительно назначать курсы противовоспалительных препаратов на 3 месяца, нежели выполнять перикардэктомию. Пациентам с перикардиальным воспалением на МРТ, скорее поможет проведенное вначале пробное медикаментозное лечение, чем перикардэктомия.
Ключевые моменты относительно перикардита
У пациентов могут обнаруживаться признаки воспаления и/или накопления жидкости (выпот).
ЭКГ и эхокардиографии, как правило, достаточно для постановки диагноза перикардита, однако для диагностики констриктивного перикардита могут потребоваться катетеризация правых и левых камер сердца, КТ или МРТ.
Болевой синдром купируется с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и/или колхицина, в случае неинфекционной природы также могут быть добавлены кортикостероиды.
Выпот обычно купируется при лечении основного заболевания, однако рецидивирующие или персистирующие выпоты с клиническими проявлениями могут потребовать дренирования (чрескожного или хирургического).
При хроническом констриктивном перикардите с клинической симптоматикой обычно требуется хирургическая резекция, хотя пациенты с ранней стадией констриктивного перикардита могут быть сначала пролечены с помощью пробной медикаментозной терапии.