выписали с роддома с желтухой что делать
Все о выписке
Все о выписке
При благополучном родоразрешении женщина и новорожденный готовятся к выписке из роддома на 3 сутки после естественных родов или на 4-5 сутки после кесарева сечения.
Если в течение послеродового периода состояние здоровья женщины или ребенка вызывает опасения медиков, они могут быть переведены для обследования в детскую больницу. Для недоношенного, рожденного раньше срока ребенка будет полезней круглосуточное наблюдение.
На что надо обратить внимание еще до выписки:
Важно еще в роддоме начать формировать иммунитет новорожденного через естественное вскармливание грудным молоком и через прививки.
С согласия мамы, бесплатно ребенок получает в роддоме две основные прививки: против гепатита и БЦЖ. Первая ставится на 2-й день после родов, вторая на 3-4-5 сутки в зависимости от показателей билирубина крови новорожденного.
В роддоме действует программа обучения грудному вскармливанию. Начиная с первых минут жизни, в родовой ребенка прикладывают к груди. А затем ежедневно молочная медсестра обходит палаты послеродового отделения, чтобы помогать мамам и малышам наладить процесс лактации, избежать ошибок, которые приведут к отказу от груди.
Домой!
После общения с лечащим врачом, который принял решение о выписке из роддома, мама сама сообщает об этом своим родным. Списки на выписку передают в Справочное роддома и на пост транспортной охраны медгородка, чтобы родственники имели возможность подъехать к зданию роддома на автомобилях. Для этого достаточно сообщить охране, что едете в роддом и назвать фамилию женщины.
Торжественная встреча с мамой и новорожденным происходит в выписной комнате, ежедневно с 13 до 15 часов. Сначала родственники передают сумки с вещами клиентки роддома медсестре. Она сама выйдет за ними, когда оформит все документы для выписки и поможет маме и ребенку приготовиться к долгожданной встрече с родными.
Медсестра вынесет ребенка и передаст его отцу или другим родственникам. В выписной комнате можно самостоятельно сделать фото или кино съемку торжественной встречи, а можно поручить выполнить эту миссию профессиональному фотографу, находящемуся в выписной комнате.
Дома маме лучше продолжить выполнять рекомендации лечащего врача роддома, а через 2 недели после выписки обязательно посетить женскую консультацию.
Отказ в выписке ребенка из роддома
Согласно ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В соответствии с п. 8 ч. 5 ст. 19 данного закона пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства.
Из анализа приведенной нормы закона следует, что вы вправе отказаться от медицинской помощи в любой момент полностью либо от конкретной процедуры, обследования или осмотра.
Документы на выписку вам должны предоставить по вашему требованию в любое время. Также вы можете написать расписку о том, что последствия отказа от лечения вы понимаете и ответственность берете на себя. Данный документ должен находиться в медицинской документации пациента.
Следует иметь в виду, что отказ самого пациента от медицинского вмешательства при условии его надлежащей информированности о последствиях такого отказа не вызывает каких-либо проблем. Каждый совершеннолетний дееспособный гражданин имеет право решать, что ему следует делать с собственной жизнью и здоровьем. Таким образом, речь идет о правомочии распоряжения собственным здоровьем. Это же касается и прав пациента на отказ от нахождения в лечебном учреждении.
В медицинской документационной форме ф.111/у (индивидуальная карта беременной и родильницы) лечащим врачом указываются данные о сдаче отцом ребенка флюорографии. Однако отсутствие этих данных не дает право родильному дому задерживать выписку новорожденного согласно нормам Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Желтуха новорожденных и кормление грудью
Первоначальное название рукописи «Гемолитическая болезнь»
Леонид Водяников
врач-неонатолог,
Роддом г. Асбеста
Свердловской области.
В медицинских кругах существуют мнение, что кормление грудью может способствовать росту уровня билирубина, поэтому при появлении у новорожденного желтухи в некоторых больницах грудное кормление прекращается или прерывается. Но в то же время хорошо известно, что кормление грудью, действительно, является самой первой мерой профилактикой желтухи у новорожденного8.
Попытаемся во всем этом разобраться.
Желтухи грудного вскармливания и их профилактика
Есть также исследования, убедительно доказывающие, что частые кормления грудью (не менее 8-10 раз в сутки), по сравнению с редкими, уменьшают выраженность и продолжительность желтухи3, 11
Давайте попытаемся понять, почему же тогда существует такой термин «желтуха грудного вскармливания», и что он означает?
Другую разновидность «желтухи грудного вскармливания» (она еще называется «ранней») доктор Лоуренс Гартнер назвал «желтухой грудного не-вскармливания» 5. Несмотря на то, что таким детям с рождения не дают никаких дополнительных видов кормления, кроме груди матери, эти дети по каким-то причинам все же не получают достаточного количества грудного молока.
В этом случае также отмечено усиление обратного всасывание билирубина из кишечника, но это не зависит от фактора женского молока, а происходит вследствие недостаточного поступления к ребенку энергии. Такая форма желтухи может быть более тяжелой, поэтому нужно уделять внимание в первую очередь следующим принципам правильного грудного кормления новорожденного:
Бывает, что врачу и маме кажется, что ребенок «сосет грудь», но фактически он не получает нужного количества молока. Рассмотрим, в чем тут дело? Иногда ребенок просто слишком слаб, чтобы эффективно сосать (недоношенный или больной ребенок). Чаще же эта ситуация встречается тогда, когда здоровый доношенный новорожденный держит во рту один только сосок, не захватывая большую часть ареолы (околососкового кружка) и не соблюдает при этом асимметрии захвата (сверху ареола должна быть видна больше, чем снизу). При этом вызывается боль и появление трещин на сосках у матери.
Самые частые причины неэффективного сосания: неправильное положение у груди, неудобная поза матери, использование пустышки и предшествующие кормления из бутылочки, кормление с накладкой на грудь. Могут иметь значения и более редкие причины, зависящие от ребенка, но это может определить только врач.
Назначение заменителей грудного молока или другой дополнительной жидкости требуется здоровым новорожденным крайне редко и только по строгим медицинским показаниям.
С первых же кормлений маме нужно выбрать удобное положение для кормления, обучиться правильному прикладыванию к груди. В роддоме должны быть созданы условия для совместного пребывания матери и ребенка и поощряться частые (неограниченные по продолжительности и частоте) кормления грудью.
Маме должна даваться следующая информация4:
Маме нужно хорошо знать признаки эффективного кормлении грудью:
Есть и другие факторы, усиливающие вероятность появления такого течения желтухи, например: недоношенность, массивные кровоизлияния на коже или голове ребенка, выраженная желтуха у предыдущих детей и некоторые другие. Есть еще множество других причин для серьезного повышения билирубина в крови, которые должны быть выявлены в любом случае, поэтому мама, заметив у ребенка желтуху (особенно в первые сутки), обязательно должна сказать об этом врачу. Такие дети требуют особого внимания, чтобы лечение им было начато вовремя.
После того, как маму выпишут из роддома, она должна наблюдать за желтухой у своего ребенка и беспокоиться, если желтушность нарастает или держится более 3-х недель.
Кроме того, маме нужно помнить, что при обычной «физиологической» желтухе никогда не бывает обесцвечивания стула, и моча никогда не принимает темную окраску. Эти варианты окраски стула и мочи всегда должны беспокоить родителей, и следует обязательно обратиться к врачу.
Если ребенок желтушен, родителей должно встревожить и необычное поведение ребенка: вялость, сонливость, отказ от груди, плохие прибавки в массе.
При определенном уровне билирубина, или определенном темпе нарастания его, который зависит от возраста ребенка и многих других условий, лечащий врач может обсудить с родителями вопрос о начале лечения желтухи, целью которого является предотвращение опасного подъема уровня билирубина в крови.
Самым эффективным и безопасным видом лечения, который применяется при большинстве желтух у новорожденного, является фототерапия (светолечение)8.
Во время фототерапии свет от специальных ламп синего или сине-зеленого цвета со всех сторон освещает малыша, а билирубин, находящийся в коже, под воздействием такого света преобразуется в водорастворимую форму, которая легко выводится со стулом и мочой.
Когда ребенку проводится фототерапия, ему необходимо некоторое дополнительное поступление жидкости. Это связано с тем, что длительное нахождение под источниками света усиливает потери жидкости ребенком. Тем не менее, в настоящее время не рекомендуется обязательное назначение воды или растворов глюкозы во время фототерапии. Глюкоза не является лечебным средством для лечения желтухи9, 12. Дополнительное поступление жидкости может быть обеспечено увеличением объема кормлений и более частыми кормлениями.
Вскармливаение при желтухах
Какой вид вскармливания является наиболее предпочтительным во время провеления фототерапии?
Всемирная Организация Здравоохранения заявляет, что лучшим видом кормления для новорожденного ребенка является грудное вскармливание1.
Современные пособия по лечению желтух рекомендуют матерям кормить грудью во всех случаях, когда это возможно8.
Есть и другие ситуации, когда у врача возникает необходимость обсудить с родителями вопрос о том, чтобы начать докармливать ребенка заменителями грудного молока. Такие показания должны быть всегда строго обоснованы. Например, это ситуации, связанные с обезвоживанием ребенка (потерей им первоначальной массы более чем на 10-12%) при которых частые грудные кормления не помогают улучшить положение.
При этом следует помнить, что врач всегда учитывает пользу кормления грудью и риск введения в рацион малыша заменителя грудного молока1:
Дети, получающие искусственное питание, больше подвержены риску кишечных инфекций и других инфекционных заболеваний, например: пневмоний, отитов и пр.
Почему же в некоторых случаях при лечении желтух врачи вынуждены разлучать маму и ребенка, а грудное вскармливание временно прерывать?
на этом основаны следующие традиции:
В настоящее время для таких рекомендаций нет никаких оснований.
Не существует ни одного исследования, которое показало бы эффективность этих мер для профилактики и лечения гемолитической болезни новорожденного.
Например, сложность состоит в том, что иногда малыш должен подвергаться действию специального лечебного света непрерывно (в очень тяжелых случаях это помогает избежать заменного переливания крови) и поэтому у мамы не всегда есть возможность взять ребенка на руки.
В некоторых случаях используют методы, позволяющие кормить малыша грудью:
Что может сделать мама в ситуации, когда ребенку требуется лечение по поводу желтухи?
Что может сделать врач в ситуации, когда ребенку требуется лечение по поводу желтухи?
Когда у малыша пройдет младенческая желтуха?
Желтуха новорожденных – это не заболевание, а синдром, который проявляется в неонатальном периоде. Синдром может носить физиологический или патологический характер, чаще всего он проявляется в первые дни жизни ребенка (иногда – позже). При желтухе кожа ребенка, слизистые оболочки, склеры глаз приобретают желтый оттенок. Это связано с повышением уровня билирубина и замедлением его элиминации из организма.
Диагноз желтухи новорожденных ставится на основании оценки степени желтизны кожи по шкале Крамера, учитывается также уровень концентрации билирубина, эритроцитов, гемоглобина, печеночных ферментов.
Причины гипербилирубинемии новорожденных
Одной из главных причин гипербилирубинемии является то, что у новорожденного малыша в большинстве случаев печень ни физиологически, ни функционально не дозрела до того, чтобы полноценно выводить билирубин из организма. У ребенка на момент рождения незрелыми являются большинство органов и систем. Например, колики у малыша появляются в связи с незрелостью ЖКТ, но проходят к 4 – 6 месяцам, когда кишечник завершает свое формирование и адаптацию к новой среде. После рождения органы и системы органов продолжают «дозревать» и заканчивают свое формирование на протяжении нескольких первых месяцев жизни ребенка.
Еще одной причиной гипербилирубинемии является то, что после рождения у малыша происходит распад большого числа эритроцитов, которые внутриутробно поставляли ему кислород. В крови при этом повышается концентрация билирубина. На фоне незрелости ферментных систем печени билирубин плохо выводится, ферментные системы дозревают только к 3 – 3,5 месяцам.
Концентрация билирубина повышается также в связи с повышенной реабсорбцией билирубина в кишечнике. Природное заселение микрофлорой кишечника, происходящее сразу после рождения, замедляет всасывание билирубина и его естественное выведение.
Физиологическая желтуха появляется у многих малышей (практически у половины младенцев), она проходит самостоятельно без всякого лечения к месячному возрасту ребенка (обычно к концу 3 недели).
Основными причинами желтухи новорожденных педиатры считают:
От физиологической желтухи принято отличать патологическую, которая нуждается во особом врачебном лечении и контроле.
Причинами патологической желтухой принято считать:
При патологической желтухе отмечается высокий билирубин в крови, который нуждается в быстром и принудительном снижении в связи с опасностью возникновения билирубиновой энцефалопатии. Патологическую желтуху лечат в стационаре в отделении патологии новорожденных. Важно быстро установить и ликвидировать ее причину, тщательно контролировать снижение уровня билирубина.
Отличие физиологической желтухи от патологической
Билирубин появляется в крови в связи с распадом эритроцитов. У взрослого человека они распадаются на протяжении всей жизни, поэтому в крови взрослого человека присутствует постоянная концентрация билирубина, в норме она составляет 17,1 мкмоль/л. Билирубин поступает в печень, которая его выводит.
В норме при рождении ребенка билирубин в его крови имеет показатель 51 – 60 мкмоль/л, на 2 – 5 день он повышается до уровня 205 мкмоль/л, но не должен превышать этот показатель. К концу 3 недели билирубин снижается и обычно составляет 8,5 – 20,5 мкмоль/л. Желтухой считается состояние, при котором показатель билирубина на 2 – 5 день жизни ребенка превышает 256 мкмоль/л.
Желтизна кожных покровов у взрослого человека появляется при концентрации билирубина свыше 34 мкмоль/л, а у новорожденного – при концентрации 70 – 120 мкмоль/л. Особенно опасным билирубин считается для недоношенных детей, страдающих внутритрубной гипоксией и гипогликемией.
Физиологическая желтуха отличается от патологической тем, что она на не проявляется симптоматически (кроме желтизны кожи и слизистых оболочек), при патологической желтухе могут дополнительно возникать: анемия, увеличение печени, селезенки, нарушение поведенческих реакций новорожденного.
Особенности физиологической желтухи
Желтуха физиологического характера появляется у младенцев на 2 – 5 день жизни. Кожа становится желтоватой, иногда ошибочно кажется, что ребенок просто имеет смуглую кожу, однако параллельно с этим желтеют склеры глаз, желтизна распространяется на грудь и руки ребенка. Отличительной особенностью физиологической желтухи является отсутствие желтизны на животике, ногах и стопах малыша. Ребенок на фоне таких проявлений нормально себя чувствует, активно ест, бодрствует, ходит в туалет. Кал и моча при этом не меняют своего цвета. В крови билирубин повышен до 256 мкмоль/л.
При наличии у новорожденного ребенка признаков физиологической желтухи, но при нормальном его развитии в неонатальном периоде, с каждым днем отмечается естественное снижение уровня билирубина в крови. Полностью признаки желтухи исчезают на 2 – 3 неделе, реже – к концу месяца.
Особенности патологической желтухи
Патологическая желтуха возникает в 7% (у 7 рожденных малышей из 100). Это опасное состояние, поэтому важно своевременно отличить его от физиологического процесса.
При патологической желтухе проявления синдрома могут отличаться:
При патологической желтухе отмечается быстрый прирост показателя билирубина (85 мкмоль/л в сутки и больше), имеет место волнообразное течение процесса с колебанием показателя билирубина, появление желтухи не на первый день, а на 14 день жизни (конец второй недели).
Билирубиновая энцефалопатия является крайней степенью проявления патологической желтухи новорожденного. Она проявляется судорогами, снижением давления, монотонным криком ребенка, его необходимо спасать, так как возможно впадение в кому. Проявляется такая желтуха чаще у недоношенных детей, у которых головной мозг по причине морфо-функциональной незрелости не способен оказывать сопротивление нейротоксическому действию билирубина.
Патологическая желтуха может быть: конъюгационной (обусловлена незрелостью печени), гемолитической (связана с гибелью эритроцитов вследствие поражения вирусами, бактериями, токсическим воздействием), паренхиматозной (поражены клетки печени) и обтурационной (имеются проблемы с желчным пузырем, протоками).
Причины затяжной желтухи
Иногда проходит месяц, а желтуха не исчезает. Это не очень хороший признак, на который родители малыша должны обязательно обратить внимание. Основными признаками затяжной желтухи являются:
Если к концу месяца желтуха не прошла, а педиатр не обратил на нее внимание, необходимо немедленно обратиться к врачу с целью исключения патологии.
Желтуха грудного вскармливания (прегнановая желтуха) является особым видом затяжной желтухи, которая обусловлена тем, что грудное молоко женщины иногда содержит избыток продукта гормонального обмена прегнандиола. Патогенез данного процесса медициной до конца не изучен. Прегнандиол замедляет естественный вывод билирубина из организма новорожденного. Если грудное вскармливание продолжать, концентрация билирубина в крови возрастать не будет, она будет снижаться, но очень медленно. При этом малыш будет чувствовать себя нормально. Прегнановая желтуха может длится до 3 и даже до 6 недель. Диагностическим тестом на эту желтуху является попытка прекращения кормления грудью, после чего билирубин сразу начинает снижаться. Если возобновить кормление, билирубин начинает расти в связи с замедлением его выведения.
Относительно этого вида желтухи у врачей нет однозначного мнения. Одни требуют прекратить кормление грудью, считая, что высокий билирубин дополнительно нагружает печень малыша, другие, напротив, считают, что нужно продолжать кормить грудью. Необходимо помнить, что лактация устанавливается в первые месяцы после родов и если ее прекратить, молоко может исчезнуть, возобновить грудное вскармливание после того, как пройдет 3 месяца и у ребенка созреют ферментные системы печени, будет очень сложно. С этой целью рекомендуется сцеживать молоко, прогревать его до 70 градусов и кормить ребенка. При такой температуре прегнандиол в молоке разрушается и не тормозит выведение билирубина из организма малыша.
Лечение желтухи
Желтуху лечат, в основном, стационарно. В редких случаях, когда показатель билирубина не очень велик, возможно лечение на дому, но при условии ежедневного контроля его уровня в крови.
Основной способ лечения желтухи – это фототерапия. Ребенок большую часть суток «загорает» под специальной лампой синего цвета, которая разрушает билирубин за счет реакции фотоизомеризации. При этом билирубин превращается в люмирубин, который не оказывает токсического действия на организм. При домашнем лечении фотолампу берут напрокат. На глаза ребенку надевают светонепроницаемую повязку, половые органы тоже закрывают от попадания лучей. Облучают малыша круглосуточно с перерывами на кормление и проведение гигиенических процедур. Каждый день ребенку делают анализ крови для контроля скорости снижения уровня билирубина. При правильном проведении фототерапии билирубин снижается очень быстро. Обычно к концу недели ребенка с мамой уже выписывают из стационара. Завершают фототерапию назначением мочегонных и желчегонных препаратов.
Во время фототерапии ребенок активно теряет жидкость, поэтому кормить его нужно часто, по требованию. При наличии выраженных нарушений водного баланса, необходимо дополнительно назначить инфузионную терапию (глюкоза).
Также ребенку с желтухой назначают индукторы ферментов печени, которые повышают активность печеночных клеток и ускоряют их созревание; энтеросорбенты, которые ускоряют выведение билирубина. Для стимуляции обмена веществ назначается комплекс витаминов и микроэлементы.
В тяжелых случаях при высоких показателях билирубина ребенку для предупреждения развития билирубиновой энфефалопатии назначают переливание донорской крови, таким образом организм быстро избавляется от билирубина.
Заключение
Желтуха может появляться у малыша на фоне разных патологий: анемиях, полицитемии, синдромах Жильбера и Криглера–Найяра, при пилоростенозе, избыточном приеме гормональных средств, многих других проблемах. Важно своевременно диагностировать желтуху новорожденного и дифференцировать физиологическую от патологической.
Иногда процесс выведения билирубина затягивается даже при физиологической желтухе. Это связано с тем, что путь развития каждого ребенка индивидуален, процессы «дозревания» организма в новой среде проходят с разной скоростью. Иногда причиной затяжного характера желтухи является совокупность нескольких факторов, например, к физиологической желтухе присоединяется прегнановая, обусловленная грудным вскармливанием. Важно выявить причину того, почему физиологическая желтуха не проходит в положенный срок. Знание проблемы помогает адекватно ее корректировать. В большинстве случаев желтуха является физиологической, ее проявления имеют многие новорожденные дети. Поэтому такую желтуху можно считать вариантом нормального развития ребенка.
Что такое желтуха новорожденных? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотова Н. Н., педиатра со стажем в 10 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Желтуха новорождённых — это окрашивание кожи, слизистых оболочек и белков глаз ребёнка в жёлтый цвет. Вызывается повышением в крови и накоплением в тканях билирубина — пигмента жёлчи, который образуется при распаде гемоглобина.
Желтуха новорождённых распространена в педиатрической практике. Она бывает как физиологической, так и патологической.
Физиологическая желтуха — наиболее частый вид желтухи новорождённых. Она возникает у здоровых детей в первые дни жизни. Поэтому её ещё называют «неонатальной желтухой». Она наблюдается почти у половины доношенных и до 80 % недоношенных новорождённых.
Обычно физиологическая желтуха проявляется на 2–3 день жизни ребёнка, пик её приходится на 4–5 день жизни. Желтуха становится заметной на белках глаз (склерах) при уровне билирубина 2–3 мг/дл (34–51 мкмоль/л) и на лице при уровне билирубина 4–5 мг/дл (68 – 86 мкмоль/л).
С ростом уровня билирубина желтуха распространяется от головы к ногам. Кожа в области пупка окрашивается при уровне билирубина 15 мг/дл (258 мкмоль/л), ноги — при 20 мг/дл (340 мкмоль/л). Это состояние обычно длится до одной-двух недель и не нарушает самочувствие ребёнка.
Причина физиологической желтухи заключается в ещё незрелой функции печени — именно там преобразуется билирубин. Этим объясняется более длительное течение желтухи у недоношенных детей.
Как разновидность физиологической желтухи выделяют желтуху грудного молока. Иначе её называют гипербилирубинемией Ариаса и метаболической конъюгационной желтухой. Она возникает у новорождённых при кормлении грудным молоком.
Патологическая желтуха у новорождённых является признаком других заболеваний. К таким патологиям относятся:
Симптомы желтухи новорожденных
Симптомы физиологической желтухи
Физиологическая желтуха проявляется желтоватым окрашиванием склер и кожи. Общее состояние ребёнка не страдает, цвет мочи и кала не изменяется. Иногда несколько снижен аппетит и повышена сонливость.
В крови увеличено содержание билирубина. Нормальный уровень билирубина в сыворотке пуповинной крови составляет 26–34 мкмоль/л. В первые дни жизни его концентрация увеличивается со скоростью 1,7–3,4 мкмоль/л/час.
Если уровень билирубина растёт быстрее, кожа начинает желтеть. Причём у доношенных новорождённых желтуха появляется при уровне билирубина около 60 (70)–85 мкмоль/л, а у недоношенных — в пределах 95 (100)–110 мкмоль/л.
Желтушность кожи сохраняется приблизительно две-три недели, затем постепенно становится менее интенсивной. У недоношенных детей она может присутствовать до месяца или дольше. Общее состояние ребёнка при этом не страдает.
Физиологическая желтуха новорождённых не заразна и проходит, как правило, без постороннего вмешательства, ребёнок в каком-либо лечении не нуждается.
Более интенсивному нарастанию уровня билирубина способствует голодание, переохлаждение ребёнка, а также позднее (позже суток) отхождение мекония — первородного кала. Поэтому лучшей профилактикой и лечением физиологической желтухи новорождённых являются ранние и частые кормления грудью. Молозиво, или «раннее молоко» первых нескольких дней, действует как слабительное, помогая выделению билирубина из организма.
Желтуха грудного молока, разновидность физиологической желтухи, возникает очень редко, проявляется только в конце первой недели жизни ребёнка, в некоторых случаях может продолжаться 1–3 месяца.
Пик желтухи грудного молока приходится на 10–21 день жизни ребёнка, при этом уровень прямого билирубина может достигать 300–500 мкмоль/л. После третьей недели он обычно начинает снижаться. Какие-либо токсические проявления и патологические симптомы у ребёнка отсутствуют. Обычно желтуха грудного вскармливания полностью проходит к третьему месяцу жизни.
Симптомы патологической желтухи
Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) часто сопровождается желтухой новорождённых. Эта патология возникает при резус-несовместимости или из-за конфликта по группе крови. Причём ГБН, связанная с резус-несовместимостью, обычно протекает тяжелее, чем при конфликте по группе крови.
Желтуха на фоне ГБН может проявиться уже при рождении или развиться в первые сутки жизни ребёнка. Сопровождается увеличением печени и селезёнки, кожа становится бледной. В тяжёлых случаях в жёлтый цвет окрашиваются околоплодные воды, первородная смазка и оболочки пуповины.
При конфликте по группе крови кожа желтеет на вторые сутки, но интенсивность окраса быстро нарастает к 3-4 дню жизни ребёнка.
Чаще ГБН сочетается с желтухой и анемией. При более тяжёлой форме болезни желтушный синдром сочетается с водянкой. Дети при этом часто рождаются мёртвыми или погибают вскоре после рождения.
Симптомы тяжёлой формы ГБН:
Тяжесть гемолитической болезни определяется по выраженности её симптомов при рождении и темпа их нарастания в последующие часы жизни ребёнка. Тяжесть ГБН обусловлена степенью недоношенности ребёнка, что определяет риск развития осложнений и дальнейший прогноз.
Желтухи новорождённых при внутриутробных инфекциях.Внутриутробные инфекции почти всегда сопровождаются желтушным синдромом. Он может проявиться как сразу при рождении, так в течение 28-ми дней жизни ребёнка. Степень выраженности желтухи коррелирует с тяжестью заболевания.
При внутриутробных инфекциях наряду с желтухой часто наблюдаются:
Желтуха при сепсисе новорождённых. Благодаря современным антибиотикам, сепсис новорождённых встречается редко, но чаще всего с желтушным синдром. Состояние при этом всегда тяжёлое: зачастую повышена температура тела, страдает сердечно-сосудистая, нервная, дыхательная и другие системы. Уровень билирубина редко бывает критическим (больше 300–320 ммоль/л), поэтому заменное переливание крови обычно не требуется.
Желтуха при пороках развития желчевыводящих путей. При сращении или полном отсутствии жёлчных путей желтуха появляется сразу после рождения и быстро прогрессирует. У ребёнка жёлчь не поступает в кишечник, из-за чего стул становится необычного светлого оттенка, а моча темнеет. Развивается механическая желтуха, значительно страдает общее состояние ребёнка.
Другие виды наследственных желтух, такие как Ротора, Дабина — Джонсона, встречаются ещё реже, синдром Жильбера зачастую выявляется в подростковом возрасте.
Желтуха при анемии Минковского — Шоффара встречается редко и выражена умеренно. На фоне желтушного синдрома всегда присутствует анемия, вызванная разрушением эритроцитов. Кожа и слизистые — бледные из-за анемии, поэтому желтушный оттенок выражен слабо. Значительно увеличена печень и особенно селезёнка. У детей с этим заболеванием сильно повышается температура, появляется тошнота, рвота, учащается стул, а также возникает грозный симптом — судороги. В момент гемолитического криза моча и кал интенсивно окрашены.
Желтуха на фоне галактоземии. Симптомы среднетяжёлого и тяжёлого течения галактоземии у новорождённых могут проявляться сразу после рождения. После начала кормления молоком у ребёнка появляется понос и рвота, быстро снижается вес. В дальнейшем развивается желтуха и увеличивается печень. Несколько позже присоединяются симптомы поражения нервной системы: сильное возбуждение, мышечные судороги, поражение глаз в виде катаракты (помутнения хрусталика) и др.
Патогенез желтухи новорожденных
Патогенез физиологической желтухи
Неонатальная физиологическая желтуха вызвана двумя одновременными процессами:
Эритроциты — клетки крови, которые постоянно обновляются. При распаде старых клеток образуются пигменты, к которым относится билирубин.
На первой стадии окисления из гема (железосодержащей части эритроцита) образуется биливердин, который затем восстанавливается до почти нерастворимого в воде билирубина. Билирубин транспортируется в плазме, плотно связанный с белком альбумином. Связывание билирубина с альбумином у новорождённых снижено.
Свободный билирубин способен пересекать гематоэнцефалический барьер (барьер между кровеносным руслом и спинномозговой жидкостью головного мозга). Билирубин проникает в центральную нервную систему и оказывает на неё токсическое воздействие.
Достигнув печени, билирубин транспортируется в её клетки — гепатоциты. Здесь он связывается с внутриклеточным белком — изоферментом лигандином. Поглощение билирубина в гепатоцитах растёт с его концентрацией. Концентрация лигандина снижена при рождении, но быстро увеличивается в течение первых дней и недель жизни. Билирубин связывается с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах при помощи фермента фермента печени УДФГТ.
Билирубин поступает в жёлчь и с её током переносится в кишечник. В толстой кишке под действием бактерий билирубин восстанавливается до безвредной формы — уробилиногена, который выводится с калом. Однако в тонкой кишке некоторая часть билирубина высвобождается. Он может вернуться в циркуляцию путём обратного всасывания, увеличивая общее количество билирубина в плазме.
Цикл поглощения, связывания, выведения, высвобождения и обратного всасывания называется «энтерогепатическим кровообращением». У новорождённых этот процесс длится дольше, чем у взрослых. Это связано с тем, что потребление питательных веществ в первые дни жизни ограничено, поэтому пищевой комок дольше продвигается по желудочно-кишечному тракту.
Патогенез патологической желтухи новорождённых
Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) возникает при проникновении материнских антител в организм плода и их взаимодействии с содержащими антиген эритроцитами. Эритроциты ребёнка из-за такой реакции становятся более чувствительными к разрушающим воздействиям печени и селезёнки, что ведёт к распаду кровяных телец. В результате образуется билирубин, и у ребёнка возникает желтуха.
При внутриутробных инфекциях вирусы, токсины и другие бактериальные продукты могут как разрушать эритроциты, так и поражать печень, приводя к неспособности связывать билирубин.
При врождённых аномалиях жёлчных путей из-за невозможности оттока жёлчи из печени в крови накапливается прямой билирубин — связанный с глюкуроновой кислотой. В результате развивается механическая желтуха.
Желтуха при синдроме Криглера — Найяра. Билирубин не связывается с глюкуроновой кислотой из-за полного отсутствия фермента глюкуронилтрансферазы, при втором — из-за снижения его активности. Это приводит к накоплению непрямого билирубина в крови и к развитию желтухи.
При врождённом гипотиреозе, как и при предыдущем заболевании, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой нарушено из-за дефицита печёночного фермента и его низкой активности. Гормоны щитовидной железы стимулируют работу печени, а их дефицит приводит к снижению её функции. В результате в крови накапливается непрямой билирубин, у ребёнка развивается желтуха.
Желтуха при наследственной гемолитической анемии (анемия Минковского — Шоффара, наследственный сфероцитоз) обусловлена повышенным распадом сфероцитарных эритроцитов. При заболевании в крови ребёнка накапливается непрямой билирубин.
Классификация и стадии развития желтухи новорожденных
Выделяют четыре типа желтух: конъюгационные, гемолитические, механические, печёночные.
Конъюгационные желтухи возникают из-за дефектов системы переноса глюкуроновой кислоты без усиленного разрушения эритроцитов.
Виды конъюнгационных желтух:
Гемолитические желтухи возникают из-за интенсивного распада эритроцитов с выделением в плазму белка гемоглобина.
Виды гемолитических желтух:
Механические желтухи развиваются при застое жёлчи (холестазе) и врождённом заращении или полном отсутствии жёлчных протоков.
Печёночные желтухи развиваются из-за поражения гепатоцитов вирусами и токсинами.
Виды печёночных желтух:
Ранее физиологическую желтуху относили к конъюгационным, но сейчас она считается желтухой смешанного типа, так как возникает из-за дефицита фермента печени глюкуронилтрансферазы и незначительного распада эритроцитов.
Степень желтушности кожи зависит от выраженности заболевания и определяется по шкале Крамера:
Патологическая желтуха характеризуется более ярким оттенком жёлтого цвета.
При ядерной желтухе выделяют две стадии: асфиксическую и спастическую.
Асфиксическая стадия сопровождается приступами остановки дыхания (апноэ) разной продолжительности. Мышечный тонус снижен, отмечаются отдельные подёргивания. Ребёнок вялый, плохо сосёт молоко. Подобные симптомы наблюдаются при многих заболеваниях, включая сепсис и родовые травмы новорождённых с кровоизлияниями. Подозревать асфиксическую стадию ядерной желтухи позволяет окрашивание кожи и белков глаз в жёлтый цвет.
Спастическая стадия проявляется выраженным гипертонусом мышц-разгибателей вплоть до опистотонуса — судорожной позы с тотальными судорогами. Голова ребёнка непроизвольно резко запрокидывается назад, глаза закатываются вверх. Дыхание нарушено, возникают частые приступы апноэ. Могут наблюдаться тонические судороги, из-за напряжения мышц и боли ребёнок пронзительно кричит. В тяжёлых случаях ядерной желтухи мышечное напряжение распространяется на конечности.
Осложнения желтухи новорожденных
Ядерная желтуха возникает при поражении ствола головного мозга и мозжечка непрямым билирубином. Так как клетки мозга ребёнка очень чувствительны к его воздействию, жёлчный пигмент окрашивает серое вещество головного мозга, в том числе черепно-мозговых нервов.
Заболевание возникает при очень высокой концентрации билирубина в крови ребёнка. Жёлчный пигмент, проходя через гематоэнцефалический барьер, окрашивает скопления клеток серого вещества головного мозга, в том числе черепно-мозговых нервов.
У недоношенных новорождённых и детей, родившихся с низкой массой тела, порог чувствительности нервных клеток к билирубину снижен. По этой причине критический уровень для доношенных и недоношенных новорождённых различается:
Ядерная желтуха может привести к смерти ребёнка. У детей, перенёсших заболевание, часто остаётся энцефалопатия, нарушения зрения и слуха, умственная отсталость. Нередко развивается ДЦП.
Без своевременного лечения галактоземии у ребёнка развивается хронический гепатит и цирроз печени. Страдает нервно-психическое развитие и формируется выраженная умственная отсталость, приводящая к инвалидизации.
Без лечения к развитию хронического гепатита, а в дальнейшем и циррозу печени, приводят и другие заболевания, сопровождающиеся выраженной желтухой.
Диагностика желтухи новорожденных
Изначально желтуха определяется при помощи тщательного объективного осмотра новорождённого. При диагностике желтухи важно установить время, когда появились симптомы.
Физиологическая (неонатальная) желтуха, как правило, проявляется на 2–3 день жизни ребёнка. Желтуха, возникшая в первые 24 часа, обычно носит патологический характер. В этом случае требуется тщательное обследование, чтобы установить её причины.
Новорождённые с желтухой, проявившейся после 3–4 дней жизни, также нуждаются в тщательном наблюдении. Даже при небольших отклонениях в симптомах предполагаемой физиологической желтухи, например её тяжести и длительности, необходимо:
Детей с выраженной желтухой или желтухой, продолжающейся после первых двух недель жизни, следует проверить на врождённый гипотиреоз и галактоземию — нарушение преобразования галактозы в глюкозу. Лёгкое течение галактоземии не диагностируется в роддоме.
Физиологическая желтуха новорождённых проявляется желтоватым цветом кожи лица и лба. Лёгкое давление на кожу выявляет её основной цвет. Затем желтуха постепенно проявляется на туловище и конечностях, а исчезает в обратном порядке. У большинства детей желтоватый цвет кожи и слизистых — единственный признак физиологической желтухи. Выраженная желтуха может сопровождаться сонливостью.
Даже при едва видимой желтухе на нижних конечностях следует определить уровень билирубина. Исследование проводится с помощью обычного биохимического исследования сыворотки крови или неинвазивным методом — чрескожной билирубинометрией. При физиологической желтухе у доношенных детей общий билирубин составляет менее 256 мкмоль/л, у недоношенных — менее 171 мкмоль/л.
Признаки внутриутробной инфекции:
Тёмные или зеленоватые околоплодные воды — признак внутриутробного инфицирования плода. Предположить инфекционный процесс у новорождённого также поможет тщательно собранный анамнез. Врождённые пороки развития у ребёнка свидетельствует в пользу внутриутробной инфекции. Окончательно патологию подтверждают методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) на инфекционный агент и иммунологическим исследованием — выявлением антител к возбудителям инфекции.
У новорождённых желтуха может быть вызвана приобретённой инфекцией. Например, сепсис новорождённого чаще всего вызывается стафилококком. Входными воротами для бактерий нередко становится пупочная ранка, но могут быть и другие очаги инфекции. Состояние ребёнка, как правило, тяжёлое. Желтуха появляется на 2–4 неделе жизни. Данное заболевание практически всегда сопровождается повышением температуры тела, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, работы органов пищеварения и других систем организма, увеличением печени и селезёнки. Диагноз подтверждается бактериальным исследованием крови.
Механическая желтуха нередко сложна для диагностики. Как и физиологическая желтуха, она возникает на 2–3 сутки после рождения. Затем её проявления могут уменьшаться, но через несколько дней вновь нарастать. Кожные покровы при этом приобретают слегка зеленоватый оттенок, страдает общее состояние ребёнка. Дети отказываются от еды, при попытке кормления у них возникают срыгивания и рвота.
Основные признаки механической желтухи: живот вздут, печень увеличена, кал обесцвечен. При подозрении на механическую желтуху ребёнка как можно скорее осматривает детский хирург, затем его переводят в специализированный стационар.
Признаки синдрома Криглера — Найяра:
Окончательно синдром Криглера — Найяра подтверждает генетическое обследование.
Гемолитическая анемия Минковского — Шоффара диагностируется по клинической картине и лабораторному исследованию. В крови определяется высокая концентрация непрямого билирубина, выраженная анемия и сферообразные эритроциты.
При галактоземии («непереносимости грудного молока») у детей сразу после рождения при кормлении грудью начинаются диспептические расстройства: частый жидкий стул, срыгивания, рвота, вздутие живота. При среднетяжёлой и тяжёлой формах возникает желтуха и увеличивается в размерах печень.
Диагноз ставится по результатам лабораторных исследований:
При лёгком течении заболевания диагностический процесс затягивается, иногда заболевание выявляется случайно. Окончательно диагноз галактоземии подтверждается генетическим обследованием.
Врождённый гипотиреоз выявляется с помощью массового неонатального скрининга, который проводят всем новорождённым. Для этого специальную фильтровальную бумагу пропитывают несколькими каплями крови, в которой затем определяют уровень тиреоидных гормонов. При желтухе, вызванной гипотиреозом, проводят дополнительное гормональное исследование: измеряют уровень содержания в крови свободного сывороточного тироксина (свободный T4) и тиреотропного гормона (ТТГ). Низкий уровень тиреоидных гормонов (T4, T3) и повышенный ТТГ подтверждают диагноз врождённого гипотиреоза.
Таким образом, признаки патологической желтухи следующие:
Лечение желтухи новорожденных
Для лечения новорождённых с желтухой применяют:
Фототерапия
Технические аспекты фототерапии:
Условия эффективной и безопасной фототерапии:
Для лечения новорождённых с желтухой могут применяться установки с фиброоптическими волокнами, но они менее эффективны, чем большие лампы, и сильнее шумят. Кроме того, с износом волокон снижается их полезное действие. Однако у фиброоптической фототерапии есть и преимущества:
На практике фототерапию прекращают, когда уровень билирубина в сыворотке снижается на 25–50 мкмоль/л относительно начальных значений. В течение 6–12 часов после окончания терапии уровень билирубина измеряют повторно, поскольку его концентрация в сыворотке после прекращения лечения может восстанавливаться.
Побочные эффекты фототерапии
Как правило, фототерапия безопасна и не оказывает серьёзного побочного действия на новорождённых. Однако иногда отмечаются:
Обменное переливание крови
Обменное переливание крови — синхронное введение донорской крови при заборе крови реципиента. При переливании из кровеносного русла удаляют кровь больного ребёнка и одновременно замещают её кровью донора. Объёмы переливаемой донорской и удалённой крови примерно равны.
Показания к обменному переливанию крови для доношеных новорождённых:
Процедура показана детям с эритробластозом — тяжёлой гемолитической анемией, вызванной внутриутробным переносом материнских антител к эритроцитам плода. Фототерапия преобразует 15 – 25 % билирубина в нетоксичные формы, а переливание небольшого объёма эритроцитарной массы поможет скорректировать тяжёлую гемолитическую анемию.
Внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ)
Другие методы лечения
Фенобарбитал, зиксорин и бензонал способны повышать содержание лигандина в клетках печени и усиливать активность глюкуронилтрансферазы. Данные препараты используются при нарушении процессов конъюгации билирубина — превращения водонерастворимого билирубина в водорастворимый. Суточная доза фенобарбитала составляет 5 мг/кг, курс лечения не должен превышать 4–6 дней. Длительное лечение фенобарбиталом и более высокие его дозы нежелательны из-за выраженного седативного эффекта и других побочных действий.
При механической желтухе новорождённых, вызванной атрезиями и гипоплазиями желчевыводящей системы, необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Прогноз. Профилактика
Прогноз
Клетки мозга необратимо повреждаются билирубином. В большинстве случаев у новорождённых, перенёсших ядерную желтуху, развиваются:
Профилактика
Предотвратить развитие физиологической желтухи поможет:
Профилактика ГБН. Всем беременным женщинам необходимо определять группу крови и резус-фактор. Резус-отрицательным женщинам следует:
Все беременные женщины должны обследоваться на внутриутробную инфекцию. Также проводится массовое обследование новорождённых на галактоземию. Если выявлен повышенный уровень общей галактозы, то для подтверждения диагноза определяют уровень активности фермента ГАЛТ (галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы).
Также проводится массовый неонатальный скрининг на врождённый гипотиреоз. Диагноз может быть выявлен до клинических проявлений заболевания, а своевременная гормональная коррекция предупредит развитие желтушного синдрома.
Тщательно собранный анамнез помогает выявить наследственные заболевания. При необходимости проводится генетическое обследование.
Профилактические меры позволяют своевременно скорректировать нарушения и предотвратить развитие тяжёлых форм заболевания.