Оглавление темы «Брюшина, peritoneum. Полость брюшины. Брюшная полость.»:
Средний этаж брюшной полости. Брыжейка кишечника.
Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху.
Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.
Брыжейка, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix mesenterii.
Он сравнительно короток (15 — 17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major.
Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.
На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки — углубления, recessus duodenalis superior et inferior.
Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева — складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.
В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecdlis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum.
Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecdlis.
Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecdlis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху.
Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы — sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.
Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.07.2021
Направляем для использования в работе разъяснения о классификации подкожного свиного жира и обваленного мяса свиней.
1. Жир представляет собой жировую ткань (липиды), сосредоточенную на отдельных участках организма.
Накопления жировой ткани могут находиться под кожей, между мышцами, вокруг органов.
Жировая прослойка, которая может присутствовать между мышцами, называется межмышечным жиром.
Внутримышечный жир, расположенный между пучками мышечных волокон, известен как «мраморность».
Жир, полученный после убоя, в виде жировой ткани, отделенной от туши, называется жир-сырец.
В зависимости от части туши, органа, от которого был отделен жир-сырец, различают следующие виды:
В товарную субпозицию 0209 00 ТН ВЭД ТС включается свиной жир, отделенный от прилегающего мяса, свежий, охлажденный, замороженный, соленый, в рассоле, сушеный или копченый, но не вытопленный или не извлеченный другим способом.
Мездровый, внутренний, брыжеечный жиры, полученные при разделке свиных туш, классифицируются в подсубпозиции 0209 00 300 0 ТН ВЭД ТС.
Сальник относится к субпродуктам и в случае его пригодности для пищевых целей классифицируется в товарной позиции 0206 ТН ВЭД ТС.
В подсубпозициях 0209 00 110 0 и 0209 00 190 0 ТН ВЭД ТС классифицируется подкожный свиной жир (жир-сырец), представляющий собой накапливающиеся под шкурой животного и связанные с ней жировые отложения. В данные подсубпозиции включается подкожный свиной жир, отделенный или не отделенный от шкуры. Масса жировых тканей должна превышать массу шкуры. В противном случае товар рассматривается как «шкура» и в зависимости от назначения классифицируется в соответствующих товарных позициях (например, шкура в качестве пищевого субпродукта включается в товарную позицию 0206 ТН ВЭД ТС).
Подкожный свиной жир разделяют на хребтовый и боковой. Как правило, подкожный свиной жир снимают с туши (полутуши) перед разделкой на отдельные части или отруба. При этом допускается снятие подкожного жира и с отдельных отрубов.
Хребтовый жир-сырец располагается вдоль позвоночного столба (от первого шейного позвонка и до хвостовых позвонков) по длиннейшей мышце спины. Хребтовый жир-сырец срезают целым пластом по линии его прилегания к мясной части. Затем зачищают от прирезей мяса и заравнивают края. При этом в процессе технологической зачистки на хребтовом жире могут оставаться отдельные участки (островки) мышечной ткани (приложение N 1). Хребтовый жир-сырец может быть представлен в виде квадратов, полос, в рубленом виде.
Боковой жир-сырец снимают с боковой части туши ниже линии отделения хребтового жира-сырца.
Боковой жир-сырец, снятый перед разделкой туш (полутуш), имеет неодинаковую толщину и может быть представлен в виде пласта, полос или в форме квадратов и т.п.
В процессе технологической зачистки на боковом жире-сырце могут оставаться отдельные участки (островки) мышечной ткани (приложение N 1).
В подсубпозиции 0209 00 110 0 или 0209 00 190 0 ТН ВЭД ТС также включается хребтовый или боковой жир-сырец, содержащий не более 10% от общей массы товара кусков мяса товарной позиции 0203 ТН ВЭД ТС (дополнительное примечание 5 к группе 02 ТН ВЭД ТС).
2. Обваленное мясо домашних свиней в зависимости от способа обработки (свежее, охлажденное, замороженное) включается в подсубпозиции 0203 19 550 и 0203 29 550 ТН ВЭД ТС.
К обваленному мясу относятся бескостные крупнокусковые полуфабрикаты (например, вырезка, шейка), выделяемые в процессе разделки и обвалки полутуш и их частей и/или отрубов. Из бескостных крупнокусковых полуфабрикатов могут получать порционные и мелкокусковые полуфабрикаты, представляющие собой кусочки мясной мякоти определенной массы и толщины.
После выделения полуфабрикатов оставшиеся части туши (полутуши) и отруба направляются на обвалку (удаление костей) и жиловку (удаление соединительной ткани (сухожилий), жира, мелких костей, хрящей).
При обвалке или жиловке свинины, а также при зачистке жира-сырца от прирезей мяса получают куски мяса с различной долей жира, в том числе тримминг, которые используются в основном для производства колбас (приложение N 2).
Куски мяса, полученные при обвалке, жиловке свинины, а также зачистке жира-сырца, полуфабрикатов, классифицируются в подсубпозиции 0203 19 550 или 0203 29 550 ТН ВЭД ТС.
Тримминг, полученный от домашних свиней, соответствующий требованиям дополнительного примечания 2 Таможенного союза к группе 02 ТН ВЭД ТС, классифицируется в подсубпозиции 0203 29 550 2 ТН ВЭД ТС.
Подкожный хребтовый и боковой жир со слоем мяса, прилегающим к поверхности жира, и/или с прослойками мышечной ткани, а также обваленная грудинка (стрики) и отруба из нее, без шкуры, с подкожным жиром или без него включаются в подсубпозицию 0203 19 550 или 0203 29 550 ТН ТС.
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор забрюшинной опухоли. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Филиалы и отделения где лечат забрюшинную опухоль
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел торакоабдоминальной онкохирургии
Заведующий отделом – д.м.н. Андрей Борисович Рябов
Контакты: (495) 150 11 22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области
Контакты: (484) 399-30-08
Общие сведения об опухолях забрюшинного пространства (в малом тазу)
Большинство онкологических опухолей малого таза имеют локальную форму возникновения и развития, то есть появляются в определенных органах, расположенных в малом тазу. К таким органам можно отнести прямую кишку, матку у женщин, мочевой пузырь, предстательную железу у мужчин.
Забрюшинная опухоль встречается у людей любого возраста, но, как правило, такие заболевания встречаются у людей в возрасте от 40 до 60 лет. При этом у мужчин забрюшинная опухоль диагностируется реже, чем у женщин.
Самыми сложными в лечении являются опухоли, поражающие несколько органов. Однако такие заболевания встречаются крайне редко. Пространство малого таза содержит большое количество эмбриогенетично-разнообразные ткани. Именно это и способствует развитию различных форм злокачественных опухолей.
Значительно реже возникают злокачественные опухоли, которые не связаны с органами. Как правило, такие образования причисляются к разным видам сарком. Такой вид новообразований диагностируется на том этапе, когда опухоль начинает воздействовать на органы: прямую кишку, урогенитальные органы, кости и сосуды.
Классификация опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Забрюшинным пространством называют пространство между задним листком брюшины, диафрагмой, мышцами спины, позвоночником и мышцами, выстилающими дно малого таза. В этой анатомической зоне локализуются поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники, часть двенадцатиперстной кишки и часть толстого кишечника. Пространство между органами заполнено клетчаткой, в которой располагаются нервные сплетения, лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды. Забрюшинная клетчатка разделена фасциями на несколько отделов.
Опухолями забрюшинного пространства считаются любые узлы, расположенные в данном пространстве за исключением новообразований, происходящих из перечисленных выше органов, а также метастатических поражений лимфоузлов и опухолей, прорастающих в забрюшинное пространство из других анатомических зон (например, из брюшной полости). В основе наиболее популярной классификации забрюшинных опухолей, созданной Аккерманном в 1954 году, лежат гистогенетические особенности неоплазий. Согласно этой классификации различают три больших подгруппы таких новообразований: мезодермальные, нейрогенные и происходящие из элементов эмбриональных тканей.
Мезодермальные забрюшинные опухоли:
Происходящие из жировой ткани: липомы (доброкачественные) и липосаркомы (злокачественные).
Происходящие из гладкомышечной ткани: лейомиомы (доброкачественные) и лейомиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из поперечно-полосатой мышечной ткани: рабдомиомы (доброкачественные) и рабдомиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из соединительной ткани: фибромы (доброкачественные) и фибросаркомы (злокачественные).
Происходящие из кровеносных сосудов: гемангиомы (доброкачественные) и ангиосаркомы (злокачественные), гемангиоперицитомы (доброкачественные и злокачественные).
Происходящие из лимфатических сосудов: лимфангиомы (доброкачественные) и лимфангиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из остатков первичной мезенхимы: миксомы (доброкачественные) и миксосаркомы (злокачественные).
Происходящие из оболочек нервов: нейрофибромы (доброкачественные), нейролемоммы (доброкачественные и злокачественные).
Происходящие из симпатических нервных ганглиев : ганглионевромы (доброкачественные) и ганглионейробластомы (злокачественные).
Происходящие из хромаффинных и нехромафинных клеток параганглиев и внеогранно расположенных участков ткани надпочечников: параганглиомы (доброкачественные, злокачественные), феохромоцитомы, рак из клеток надпочечников.
Забрюшинные опухоли из эмбриональных остатков : тератомы, хордомы.
Симптомы опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Различные симптомы возникают при появлении и развитии рака слепой кишки и его расположении в ректосигмоидальной части. Проявление симптомов зависит от размеров образования, наличия таких осложнений, как кровотечение, непроходимость кишечника, прободение. Наиболее характерным симптомом считается анемия, вызванная кровотечением из опухоли. Кроме этого, человек с раком слепой кишки может чувствовать частое головокружение, общую слабость. Отмечается бледность и тахикардия. В более сложных ситуациях отмечаются ноющие непрекращающиеся боли справа внизу живота.
Ранние симптомы рака слепой кишки: отсутствие аппетита, снижение массы тела, пищеварительное расстройство. При существенном снижении веса можно говорить о прогрессивном развитии злокачественного образования.
Забрюшинная опухоль сигмовидной кишки характеризуется появлением непроходимости кишечника. У большинства пациентов отмечается изменение консистенции кала, в нем могут наблюдаться сгустки крови и слизи.
Если злокачественное образование возникло в прямой кишке, то симптомы очень незаметные для человека. Среди ранних проявлений болезни можно ответить чувство неполного выхода каловых масс из кишечника. Бывает возникновение кровотечения. Пациенты могут указывать на тянущие и схватывающие боли внизу живота. Как правило, такие боли не сильные.
Причины возникновения опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Виды опухолевых новообразований могут изменяться в зависимости от возраста мужчины или женщины. У девочек в первые недели жизни наблюдается влияние плацентарных эстрогенов от матери. В этом состоянии они могут стать причиной возникновения кист на яичниках. В возрасте полового созревания опухоль малого таза у женщин может возникать из-за застоя крови в менструальный период, если наблюдается заращивание девственной плевы. Из-за этого могут образовываться злокачественные образования в матке и яичниках.
В возрасте от 18 лет у женщин может наблюдаться расширение матки в период беременности и при наличии миомы. Опухоль малого таза у женщин может возникать в области яичников, если наблюдается патологическая беременность. Кроме того, рак может возникнуть в фаллопиевых трубах вследствие частых воспалительных процессов.
Опухоль малого таза у женщин возникает чаще всего в период завершения репродуктивной функции.
Опухоль малого таза у мужчин может возникать в виде заболеваний предстательной железы. Рак предстательной железы считается самым часто встречающимся злокачественным новообразованием у лиц мужского пола.
Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
У женщин и мужчин забрюшинная опухоль проявляет себя одинаковыми симптомами. Как правило, это боли в нижней части живота, запоры, обнаружение крови в кале. У некоторых больных обнаруживается анемия, связанная с внутрибрюшным кровотечением.
Опухоль малого таза у женщин, возникающая в матке, проявляет себя в виде кровотечения из внутренних половых органов, боли в тазовых органах, реже характерно возникновение эктопической беременности и трофобластической болезни.
При таком заболевании, как эндометриоз, возникают боли в период менструации. У молодых девушек с ранним началом менструального цикла может быть диагностировано гормонопродуцирующая опухоль яичников. У девушек с запоздалым началом менструального цикла возможно развитие маскулинизирующих новообразований яичников. В период окончания менструации у лиц женского пола с наличием менометрорагии может развиваться злокачественная опухоль малого таза у женщин.
Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Если опухоль малого таза у женщин не выявлена при клиническом осмотре, то назначаются специальные способы обследования. Такое же обследование назначают, если опухоль малого таза у мужчин не обнаружена при общем осмотре. Обследования назначаются при наличии симптомов.
Первоначальным методом исследования назначают УЗИ. Если ультразвуковое исследование не дало полной картины ситуации, то можно применить МРТ и КТ для выявления злокачественных новообразований. При выполнении МРТ забрюшинная опухоль даже небольших размеров будет обнаружена.
Если выявлена забрюшинная опухоль плотного состава, нестандартной формы с содержанием вкраплений, очень важно сделать исследования ткани на раковые клетки. Опухоль малого таза у женщин, а именно злокачественные образования в яичниках, диагностируются онкомаркерами.
Лечение опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Забрюшинная опухоль, возникшая в тканях малого таза, может быть вылечена только с помощью хирургического вмешательства. Если опухоль малого таза у мужчин задействовала несколько органов, то оперативное вмешательство является крайне сложным. К сожалению, проводить вмешательство такой сложности не под силу многим врачам, и даже опытные доктора отказываются проводить операции. Такое вмешательство может повлечь частичное или полное отсечение мочевого пузыря, прямой кишки и репродуктивных органов у женщин. Если опухоль малого таза у мужчин и женщин поразила кости и крупные сосуды, то заболевание считается неизлечимым.
Опухоль малого таза у мужчин и женщин, поражающая толстый кишечник, лечится путем отсечения больной части кишки. Способ отсечения зависит от местоположения начального образования и наличия метастаз. Перед назначением операции внимательно обследуют органы брюшной полости. Размер вырезаемой части кишки зависит от размера опухоли. Если забрюшинная опухоль исходит из слепой или сигмовидной кишки, то требуется удаление больной части кишки с оставлением и соединением здоровых частей.
Опухоль малого таза у мужчин в сигмовидной кишке требует отсечение самой сигмовидной кишки, нижней части ободочной, сосудов.
Заключение
Любая забрюшинная опухоль требует проведения определенного количества капельниц химиотерапии. Даже после того, как забрюшинная опухоль была удалена, лечение химиотерапией продолжается необходимое количество времени.
Каждому следует помнить, что при появлении ранних симптомов, рекомендуется незамедлительное обращение к врачу. При раннем диагностировании заболевания, забрюшинная опухоль может быть абсолютно вылечена без серьезного хирургического вмешательства.
Не забывайте, что забрюшинная опухоль хоть и серьезное заболевание, но поддается лечению, поэтому не следует затягивать поход к онкологу. При этом забрюшинная опухоль довольно просто диагностируется при помощи УЗИ, МРТ и КТ.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат опухоли забрюшинного пространства (в малом тазу)
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Брыжейка: структура, функции и её роль в развитии заболеваний
J Calvin Coffey, D Peter O’Leary
Благодаря уточнению структуры брыжейки, стало возможным проведение ее систематического исследования. Несмотря на то что эта научная область находится на раннем этапе развития, в ней уже достигнуты значительные успехи и открыты перспективы. Например, были выявлены анатомо-физиологические особенности, которые дают основание называть брыжейку органом. Соответственно, исследовательский фокус в случае брыжейки не должен отличаться от такового в случае других органов и систем. В этом обзоре мы суммируем результаты всех имеющихся научных исследований брыжейки и изучаем ее роль в развитии заболеваний у человека. Мы стремимся обеспечить базу, которая определит направление дальнейших научных исследований брыжейки человека в условиях здоровья и болезни.
Введение
В настоящее время брыжейка, связанная с тонкой и толстой кишкой, рассматривается как непрерывная (рисунок 1). Она берет начало у верхней точки прикрепления корня брыжейки и веерообразно охватывает кишечник от двенадцатиперстной до прямой кишки. Однако, непрерывность можно увидеть только в том случае, когда брыжейка выделяется определенным способом. Разделение брюшины обеспечивает доступ к плоскости, образованной брыжейкой и подлежащей фасцией. Освобожденная от фасции брыжейка выступает как отдельное образование (рисунок 1). Повтор этого процесса от двенадцатиперстной до прямой кишки демонстрирует непрерывность брыжейки. Стоит отметить, что этот подход многие годы использовался в колоректальной резекции, чтобы обеспечить безопасную резекцию кишечника.
Брыжеечная непрерывность впервые была продемонстрирована в обзорном когортном исследовании пациентов, перенесших тотальное иссечение брыжейки толстого кишечника, когда толстый кишечник на всем протяжении отделялся от задней брюшной стенки. Аналогичные выводы были сделаны теми же авторами при изучении этого подхода на трупах. Брыжеечная непрерывность также заметна в эмбриональных нарушениях, таких как отсутствие поворота или незавершенный поворот кишечника, транспозиция органов и атрезия брыжейки. Брыжеечная, перитонеальная и фасциальная непрерывность была подтверждена наборами данных, имеющимися у Visible Human Project, который предоставил неизмененные полноцветные фотографии послойных срезов тела человека с соответствующими им КТ-изображениями в аксиальной проекции. Благодаря этим данным брыжейка была определена в полном объеме, что позволило создать радиологический атлас нормальной непрерывной брыжейки, с которой можно сравнить аномальные варианты.
В настоящее время открываются новые волнующие возможности исследования роли брыжейки в здоровье и болезни. Мезентериальные осложнения играют важную роль в патологии различных абдоминальных и неабдоминальных патологических состояний, среди которых колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулез, кардиоваскулярные заболевания, диабет, ожирение и метаболический синдром. Поэтому мы суммируем выводы ученых о роли брыжейки в здоровье и болезни, а также определяем направление исследований, которые могут быть проведены в будущем.
Анатомия и эмбриология
(А) Сальник, брыжейка, фасция и кишечник. (В) Брыжейка, фасция и кишечник. (С) Брыжейка и кишечник. (D) Брыжейка
Источник: журнал The Lancet
Брыжейка, расположенная дистально по отношению к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу, представляет собой непрерывный и экстраретроперитонеальный орган (рисунок 1-3). Она, имея спиральную конформацию, компактно уложена в брюшной полости. Брыжейка тонкого кишечника мобильна, в то время как справа брыжейка, относящаяся к толстому кишечнику, прижата к задней брюшной стенке. Затем она изменяет конформацию, продолжаясь в поперечный мезоколон, снова меняя конформацию в селезеночном изгибе и продолжаясь, как левый мезоколон (рисунок 1). Левый мезоколон и медиальная часть мезосигмоида сглажены по отношению к задней брюшной стенке (рисунок 4), в то время как кишечный край мезосигмоида подвижен и продолжается в тандеме с сигмовидной кишкой. Эти две части мезосигмоида дистально сходятся у тазового края и в области таза распространяются как мезоректум (рисунок 4), который анатомически оканчивается в дистальных отделах таза.
Вероятно, контакт кишечника и брыжейки не прерывается от диафрагмы до тазового дна. Соответственно, брыжейка желудка и брыжейка двенадцатиперстной кишки (заключающая в себе поджелудочную железу), как считается, продолжается в брыжейку тощей, подвздошной и толстой кишок, хотя подобная линейность нуждается в дальнейших исследованиях. Брыжейка поперечной ободочной кишки образуется в результате слияния мезентериальных компонентов печеночной и селезеночной связок, а также средней адиповаскулярной ножки толстой кишки. Своим каудальным краем она образует сальниковую сумку. Большой сальник прилегает к поверхности брыжейки поперечной ободочной кишки и частично облитерирует это пространство.
Краткое описание цифрового изображения демонстрирует (А) неизмененный печеночный изгиб, (В) изгиб отделен от прилежащих структур, чтобы заострить внимание на кишечном компоненте, (С) вид непрерывной брыжейки, (D) отделенный перитонеальный компонент изгиба и (Е) фасциальный компонент изгиба.
Источник: журнал The Lancet
Последнее описание брыжейки позволяет понять анатомию изгибов (рисунок 3). Существует шесть изгибов: двенадцатиперстно-тощекишечный, илеоцекальный, печеночный, селезеночный, а также изгибы, что расположены между нисходящей, сигмовидной и прямой кишками (рисунки 3, 4). Все шесть имеют смежные кишечные, брыжеечные, перитонеальные и фасциальные компоненты (рисунок 3). Эти знания значительно упростят технические аспекты колоректальной хирургии этих областей.
Подвешивая кишечник, брыжейка препятствует его опущению в таз, а также опосредует связи с сосудами (так называемые верхние и нижние брыжеечные сосуды). Подвешивание способствует фиксации брыжейки, что отражается в ее складчатости и уплощении по отношению к задней брюшной стенке. Брыжейка поперечной ободочной кишки справа и слева, а также медиальная сигмовидной кишки и брыжейка прямой кишки прилегают или прикрепляются к подлежащей стенке брюшной полости или обволакивают полость таза (рисунок 4). Если прикрепления не осуществляется, кишечник и брыжейка оказываются подвешенными лишь за сосудистую ножку, что влечет за собой большой риск заворота, сопровождающегося окклюзией сосуда. Этот феномен характерный для состояния, называемого “незавершенный поворот кишечника” или мальротация, обсуждается ниже, и является самой частой причиной гибели от абдоминального криза на первом году жизни.
Несмотря на непрерывность, в зависимости от анатомической области, складки брюшины имеют разные названия: складка при переходе висцеральной брюшины в париетальную, мембрана Джексона, передняя складка, Дугласово пространство, а также латеральная складка брюшины (рисунок 2).
Фасция Тольдта также непрерывна (рисунки 2-4), что подтверждает имеющая высокую четкость и высокое разрешение интраоперационная визуализация в ходе лапароскопических (и частично роботизированных) операций и также имеет в разных областях разные названия. В месте, где она окружает паранефральную клетчатку, ее часто называют фасцией Герота. Ниже левой и правой ободочной кишок ее называют фасцией Тольдта. На этом участке она ошибочно называлась рудиментарной брыжейкой правой и левой ободочной кишок. Ниже брыжейки правой и левой ободочной кишок она также называется фасцией Тольдта. Продолжающуюся под брыжейкой сигмовидной кишки в полость таза и отделяющую брыжейку прямой кишки от костей таза фасцию называют мезоректальной. Там, где брыжейка прямой кишки обрывается выше тазового дна, возникает пространство. В местах, где его заполняет фасция, она называется фасцией Вальдейера. Учитывая вклад Тольдта в развитие этой области, мы предлагаем весь фасциальный покров собирательно называть фасцией Тольдта, обозначая в различных участках области, связанные с брыжейкой (т. е. мезосигмоидная, мезоректальная, мезоколон и брыжеечные области).
Исходя из непрерывности обнаруживается, что эмбриональное развитие брыжейки, складок брюшины и фасции должно быть пересмотрено. К счастью, данные структуры взрослых гораздо проще, чем предполагалось ранее и могут быть легко объяснены с помощью механических и клеточных явлений. Путем реверсивных технологий, рассматривающих в качестве отправной точки взрослых организм, эмбриология брыжейки может быть упрощена до заданного количества ключевых процессов: подвешивание в участках сосудистых взаимодействий; различное удлинение областей кишечника и брыжейки, результатом которого является вращение обоих против часовой стрелки; выравнивание брыжейки по отношению к задней брюшной стенке; развитие фасции Тольдта и покрова брюшины, которые поддерживают фиксацию этой конформации. Понимание анатомии брыжейки на всем ее протяжении обеспечивает новые анатомические “конечные точки”, от которых эмбриологи должны отталкиваться для того, чтобы охарактеризовать развитие брыжейки и ассоциированных с ней структур.
(А) Верхняя часть брыжейки сигмовидной кишки, (В) средняя часть брыжейки сигмовидной кишки, (С) дистальная часть брыжейки сигмовидной кишки, (D) ректосигмоидный, (E) проксимальный и (F) срединный отделы брыжейки прямой кишки.
Источник: журнал The Lancet
Гистология
Основными гистологическими элементами брыжейки являются мезотелиальный покров и соединительнотканная сеть, в “ячейках” которой расположены популяции адипоцитов. На сегодняшний день все еще мало известно о клеточных компонентах этих элементов.
В течение многих лет граница между телом и кишечником (или окружением) постулировалась как представленная лимфоваскулярными и неврологическими элементами, встроенными в подслизистый слой. Немного упоминаний, если таковые существовали, было адресовано взаимодействию брыжейки и кишечника. Однако в настоящее время признано, что это гистологическое перекрытие является истинным гистологическим перекрытием, представляющим собой истинные кишечные “ворота” (т. е. место, куда входят и откуда выходят кровеносные сосуды), что охватывают кишечник от двенадцатиперстной до прямой кишки.
Физиология
Брыжейка расположена между кишечником и остальными органами, что делает ее положение оптимальным по отношению к модели кишечника (т. е. к окружению), направляет и опосредует локальные, системные ответы или их комбинацию. Мезентериальные лимфатические узлы отбирают бактериальные компоненты из примыкающего кишечника и регулируют миграцию Т-клеток, В-клеток, NK-клеток и дендритных клеток в прилежащую слизистую оболочку кишечника. Однако, благодаря случайному характеру исследований, благодаря которым были выявлены механизмы обратной связи, основанные на брыжейке, они не были изучены до конца. Кроме того, многие выводы были получены путем исследования животных, а то, как они проявляют себя у человека, должно быть подтверждено.
Мезентериальный мезотелий представлен нишей стволовых клеток, которая подвергалась небольшому количеству исследований. Также недостаточно понимания энтеромезентериального компонента периферической нервной системы. Исследования не характеризуют всесторонне мезентериальный компонент периферической нервной системы у взрослых. Постганглионарные нервы на пути к кишечнику покидают три основных абдоминальных ганглия, но их траектория недостаточно охарактеризована. Учитывая актуальность влияния брыжейки на функцию кишечника и общий гомеостаз, неврологические исследования мезентериального компонента энтеральной нервной системы требуют большого внимания.
Роль в развитии заболеваний
Углубленное понимание нормального облика брыжейки позволяет идентифицировать ее аномалии, которые в свою очередь позволяют исследовать наличие связи между аномалиями брыжейки (позиционными или органными) и возникновением заболеваний. Многоуровневая взаимосвязь между брыжейкой и соседними органами обеспечивает не только структурную платформу для поддержания гомеостаза, но также создает среду для развития заболеваний. Поэтому подход, выделяющий классификацию мезентериальных болезней, может стать широко применимым. Мы предлагаем краткое описание его применения на ряд распространенных заболеваний, сопровождающихся первичными и вторичными патологическими состояниями брыжейки (мезентеропатии).
Первичные мезентеропатии
Первичные мезентеропатии возникают при наличии патологии в самой брыжейке, нарушении присущих ей свойств. Например, заворот кишок, незавершенный поворот кишечника, тромбоз верхней брыжеечной артерии, склерозирующий мезентерит (существует несколько подтипов) и кисты брыжейки.
Заворот кишок
Как подробно описано в разделе “Анатомия”, кишечный край брыжейки удлиняется в тандеме с кишечником. Это свойство предрасполагает к завороту (скручиванию или торсии) брыжейки и прилежащего к ней кишечника. Заворот предотвращается распластыванием и прикреплением перемежающихся областей брыжейки к задней брюшной стенке. Например, прикрепление брыжейки толстой кишки справа снижает риск заворота илеоцекального перехода. Заворот может произойти в любом месте, где фиксация брыжейки является неполной или недостаточной. Медиальная область брыжейки сигмовидной кишки прикреплена, в то время как латеральная подвижна (рисунок 4). Если разность длин прикрепленной и подвижной областей достаточна, то происходит заворот. В брыжейке поперечной ободочной и толстой кишки заворот развивается гораздо реже.
Незавершенный поворот кишечника (также известный как мальротация)
Внутреннее грыжеобразование, связанное с дефектами брыжейки
Дефекты или разрывы брыжейки могут выступать как пути для образования внутренних грыж. Это расстройство может возникнуть в послеоперационном периоде (нап., после резекции кишечника) или спонтанно (нап., вследствие атрезии брыжейки). Образовавшийся после резекции кишечника дефект брыжейки должен быть закрыт, если он имеет ограниченные размеры, однако риск возникновения грыжи остается высоким.
Васкулярные мезентеропатии Васкулярные мезентеропатии являются одними из наиболее распространенных мезентериальных расстройств и включают острую окклюзию верхней брыжеечной артерии и тромбоз верхней брыжеечной вены. Главными питающими брыжейку сосудами являются верхние и нижние брыжеечные артерии и вены. Порядок, согласно которому они подразделяются или ветвятся, является переменной величиной. Например, правая ободочная артерия берет начало непосредственно от средней ободочно-кишечной артерии только у 25% из общей популяции. Васкулярные мезентеропатии могут оказаться катастрофическими, приводя к быстрому и обширному некрозу тонкой кишки. Окклюзия верхней брыжеечной артерии может развиться в результате эмболии или возникнуть в результате образования тромба на атеросклеротической бляшке.
Кисты брыжейки
Кисты брыжейки встречаются редко и возникают вследствие пролиферации мезотелия брыжейки (рисунок 5). Кисты брыжейки могут протекать бессимптомно, хотя стремительный рост кисты, осложнившийся кровотечением, может вызвать серьезные абдоминальные боли.
Клеточные мезентеропатии
(А) Различные разновидности конформации нормальной брыжейки и кишечника. (В) Различные разновидности незавершенного поворота кишечника и брыжейки (т. е. мальротации). Переходные зоны слизистой (С) и брыжейки (D) после операции резекции по поводу болезни Крона. (Е) Мезентериальные кисты, наблюдаемые в послеоперационном образце.
Источник: журнал The Lancet
Вторичные мезентеропатии
Вторичные мезентеропатии развиваются из-за внешних причин, но могут возникнуть и в результате прямого (граничащего с брыжейкой) или системного распространения патологического процесса. В качестве примера можно выделить участие брыжейки в малигнизации или воспалительных заболеваниях кишечника (например, дивертикулит).
Возникновение злокачественных новообразований в кишечнике
Возникновение злокачественных новообразований в кишечнике может вызвать разнообразные вторичные процессы в прилегающей брыжейке. Смежная лимфатическая система кишечника и брыжейки обеспечивает возможность распространения заболевания. Лимфогенное метастазирование в лимфатические узлы брыжейки предположительно является важным механизмом системного распространения кишечных опухолей. Кроме того, опухоли кишечника могут разрастаться или прорастать поблизости или в пределах брыжейки.
Болезнь Крона
Ожирение, диабет, атеросклероз и метаболический синдром
Диагностика, основанная на изучении брыжейки
Уточнение мезентериальной и перитонеальной структуры обеспечило основу для систематического изучения радиологической внешности брыжейки в норме и при болезни. Прогресс в проведении КТ и МРТ брюшной полости обозначил, что имеющие и не имеющие изгибов области брыжейки могут быть последовательно идентифицированы у взрослых, имеющих нормальную анатомию, в эмбриональных вариантах и при абдоминальных заболеваниях. Хотя эта область только развивается, эти достижения должны быть включены в образовательные программы.Эндоскопическая визуализация может быть использована для картирования брыжейки и позволяет облегчить проведение трансинтестинальной биопсии путем, сходным с трансректальной биопсией простаты. Трансинтестинальная биопсия брыжейки позволит получать данные, необходимые для диагностики вторичных заболеваний брыжейки (например, кардиоваскулярные заболевания, диабет, ожирение, метаболический синдром и болезнь Крона). Эндоскопическое картирование во время колоноскопии может облегчить эндоскописту амбулаторное проведение манипуляции по траектории, благодаря которой толстый кишечник будет пройден с минимальным для пациента дискомфортом. Определение точных координат локации полипа может быть необходимо для проведения дальнейших обследований и резекции.
Терапевтические стратегии, основанные на лечении брыжейки
Анатомическая дистантность брыжейки такова, что операция является единственным средством воздействия на нее. Хирургические манипуляции над брыжейкой развиты настолько хорошо, что хирурги уже давно признали важность ее устранения, как части операции по поводу резекции кишечника. Джеймсон и Добсон еще в 1909 году продемонстрировали важность удаления лимфатического дренажа толстой кишки в операции по поводу рака толстой кишки. Майлс показал аналогичные преимущества в лечении рака прямой кишки. В 1982 году Хилд и коллеги обнаружили, что удаление интактного мезоректального пласта несло преимущества в хирургическом лечении прямой кишки. Точно так же Хохенбергер и коллеги продемонстрировали важность удаления интактного пласта мезоколона в резекции рака толстой кишки.
Прояснение анатомии брыжейки несет многочисленные перспективы для колоректальной хирургии. Хирургия может стать более систематизированной, что, в свою очередь, позволит подготовить образовательную информацию и приведет к стандартизации хирургического процесса. Систематизация будет также способствовать строгому контролю рандомизированных испытаний, проведение которых до сегодняшнего дня не представлялось возможным.
Выводы и перспективы исследований в будущем
Некоторые анатомические вопросы также остаются без ответа. Например, хотя ранние данные и позволяли предположить, что брыжейка, расположенная проксимальнее двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, примыкает к нему, на сегодняшний день это предположение не имеет под собой весомых аргументов. Если это действительно так, обнаружение мезентериальных факторов, которые стимулируют развитие поджелудочной железы лишь в одной из областей брыжейки, будут представлять большой интерес. Если проксимальная брыжейка непрерывна, также может быть исследована анатомическая связь брыжейки с пищеводом. Следует пересмотреть отношение большого сальника к остальной части брыжейки.
Дальнейшее развитие радиологической и эндоскопической мезентериальной диагностики увеличит возможность определения абдоминальных заболеваний не-инвазивными и минимально инвазивными способами. Выборка эндоскопических исследований брыжейки предоставляет клинически значимые данные о абдоминальных и неабдоминальных расстройствах и в дальнейшем будет рассмотрена в исследованиях. Предполагается, что эти данные позволят достичь высшей степени в развитии неинвазивных терапевтических методик, основанных на лечении брыжейки (нап. мезентериальная фармакотерапия), которые позволят избежать хирургического вмешательства. Мезентериальная фармакология по-прежнему слабо развита, отчасти из-за относительной недоступности брыжейки, отчасти из-за малого количества исследований. Необходимо понимание активности препаратов, воздействующих на брыжейку, а также их фармакокинетики и фармакодинамики.
Таким образом, успехи, достигнутые в рассмотрении брыжейки, позволяют провести ее тщательное научное исследование. Соответственно, преимущества для гастроэнтерологии представляют улучшение диагностических методик и расширение терапевтических возможностей. Польза для радиологической оценки органов брюшной полости будет представлена увеличением точности интерпретации заболеваний брюшной полости. Патологоанатомы выигрывают от усиления всестороннего понимания множества абдоминальных и неабдоминальных состояний. В хирургии ожидаются усовершенствование хирургической техники, стандартизации профессионального мастерства абдоминальных хирургов и дальнейшие научные исследования предлагаемых методик.
J Calvin Coffey, D Peter O’Leary
