Общие рекомендации Немецкого общества инфектологии по фармакотерапии COVID-19 на 16 сентября 2020, срок действия до 31.12.2020
Умеренное течение Инфильтраты в легких. Госпитализация. Терапия Ремдесивир. Оценить возможность применения. 200 мг в/в в первый день, 100 мг в/в в день в качестве поддреживающей дозы. Читать далее >>
В Германии рекомендована схема лечения пациентов, инфицированных коронавирусом COVID-19. Рекомендации отличаются в зависимости от степени тяжести протекания заболевания. Предложенная схема лечения проводится исключительно в стационаре под контролем различных методов диагностики, контроль жизненно необходим. Перед началом лечения таким препаратом, как гидроксихлорохином, у пациентов (или их опекунов) берут подпись, что согласны на применение этого препарата, так как это применение офф-лэйбл. В данном случае офф-лэйбл – это согласие приема препарата (гидроксихлорохин, хлорохин ) при воспалении легких, вызванного коронавирусом COVID-19, который ранее использовался для лечения малярии.
Лёгкие симптомы (1), отсутствие коморбидности, возраст 38.5°С), отсутствие одышки, частота дыхания 60 лет.
Температура тела (>38.5*C), отсутствие одышки, частота дыхания 38.5*C), сопровождающаяся впервые возникшей или усиливающейся кислородной недостаточностью (SaO2 Медикаментозная терапия (только по назначению заведующего отделением пульмонологии) с помощью гидроксихлорохина ; Препарат исключен из схемы лечения, читать о причине >>
Стероиды и ингаляции назначаются лишь при определении строгих показаний заведующим отделения пульмонологии.
Тяжёлая симптоматика
Необходимость в подаче >4-6 л O2/мин (целевой показатель SaO2 >92% или при ХОБЛ >90%) или частота дыхания >24/мин. или pO2 Гидроксихлорохин исключен из схемы лечения, читать о причине >>
При отсутствии улучшений спустя 18-24 ч. по указанию заведующего отделения к лечению добавить Лопинавир / Ритонавир, в случае дальнейшего ухудшения состояния, то Ремдесивир;
Появились данные о тяжести течения ковида у заразившихся «омикроном» в Европе
Новый штамм «омикрон» активно распространяется не только в ЮАР, но и в Европе, и уже попал в Россию. Появляются все новые данные о его заразности и тяжести состояния заболевших, заразившихся новым вариантом коронавируса.
Последние новости об «омикроне» становятся все более тревожными. В ЮАР этот штамм стал доминирующим, а заболеваемость ковидом в Южной Африке достигла самого высокого уровня за пять месяцев.
В Европе африканский штамм также распространяется очень быстрыми темпами — в Британии, например, уже больше 800 случаев, и ученые уверены, что «омикрон» уже есть во всех уголках страны, а число заразившихся удваивается каждые два-три дня.
Случаи завоза африканского штамма продолжают регистрировать и в России. Двое туристов из ЮАР, которые прилетели в Москву уже зараженные «омикроном», сидят в изоляции. Заболевание у них протекает в легкой форме. 10 декабря стало известно, что «омикрон» зафиксирован в России у 4 туристов, вернувшихся из других стран.
Читайте также
Как болеют в Германии
Данные о том, как болеют заразившиеся «омикроном», начали поступать из Европы.
В релизе от 8 декабря администрации немецкого города Клеве, где зарегистрировано 19 случаев «омикрона», говорится, что три заразившихся болеют тяжело, двое среди них — дети.
Александр Драган
Эпидемиология
аналитик открытых данных, маркетолог
— В числе заболевших — дети, которые не были привиты, — говорится в публикации, которую цитирует аналитик Александр Драган. — Все взрослые прошли полный курс вакцинации. Двое детей тяжело больны. У одного взрослого также тяжелое течение болезни. Все остальные, получившие положительный тест, переносят болезнь относительно легко. У некоторых из них ковид протекает бессимптомно.
Надо отметить, что еще 5 декабря в похожем отчете из Клеве говорилось, что «сообщений о тяжелом течении ковида нет». Но спустя несколько дней тяжелое течение развилось уже у троих заразившихся «омикроном».
Читайте также
Как болеют в Дании
В Европе «омикрон» — вовсе не «детский вирус», уверен ученый-генетик Дмитрий Прусс. Отчеты показывают, что и заболеваемость пожилых, и госпитализации значительные.
Дмитрий Прусс
Генетика
14% заразившихся не вакцинировано (а в целом по стране — 20% населения не вакцинировано, что намекает на то, что вакцины не защищают). 7% заразилось после ревакцинации, а в среднем по населению ревакцинировано 18%, так что защита, видимо, существенная.
Как болеют в Британии
По оценкам Агентства безопасности здравоохранения Великобритании (UK Health Security Agency), число «омикрон»-инфекций в стране примерно в 20 раз превышает число подтвержденных случаев, поэтому текущее количество инфекций, вероятно, приближается к 10 тысячам. К концу этого месяца число инфицированных в Британии может превысить 1 миллион.
— Утверждения, что симптомы ковид при заражении «омикроном» могут быть более мягкими, — не повод расслабляться. Более высокая скорость передачи вируса даже у вакцинированных может иметь разрушительные последствия, — заявил британский профессор Тим Спектор. — Если цифры зараженных стремительно растут, не имеет значения, останется ли низким процент госпитализированных или смертей. Ковид непредсказуем, и даже если большинство людей чувствуют симптомы простуды, долгосрочных рисков гораздо больше.
В Германии 24 ноября вступили в силу поправки к закону о защите населения от инфекционных заболеваний. Теперь «правило 3G» (от нем. geimpft, genesen oder getestet – привит, переболел или протестирован) будет действовать в общественном транспорте и на рабочих местах. Для проезда в автобусе или поезде, а также для доступа к рабочему месту каждый немец должен предъявить один из трех документов: отрицательный результат теста на коронавирус, документ о вакцинации или справку о перенесенной инфекции.
Пакет новых ограничительных мер был согласован партнерами по формирующейся правящей коалиции – социал-демократами (СДПГ), свободными демократами (СвДП) и партией «Союз 90/Зеленые». Новый перечень ограничений станет альтернативой режиму эпидемии национального масштаба, срок которого истекает 25 ноября.
Согласно новому закону, по всей стране сохраняются масочный режим и требование о соблюдении социальной дистанции, которые действовали при режиме эпидемии. По возможности часть сотрудников частных и государственных организаций должна продолжать работу в удаленном режиме. Посетители и работники больниц, домов престарелых и других учреждений, находящихся «в зоне риска», обязаны проходить регулярное тестирование.
Обе палаты немецкого парламента (бундестаг и бундесрат) приняли законопроект единогласно. Но новый закон и решение об отмене режима эпидемии национального масштаба вызывают критику со стороны консерваторов – блока партий ХДС/ХСС. Из-за проигрыша на сентябрьских выборах в бундестаг они, скорее всего, будут вынуждены уйти в оппозицию на ближайшие четыре года. И. о. федерального канцлера Ангела Меркель заявила о преждевременности принятого будущей коалицией решения, поскольку Германия еще не преодолела связанные с коронавирусом трудности. По словам кандидата на пост председателя партии ХДС Норберта Реттгена, в вопросе отмены режима эпидемии национального масштаба «партийная политика [партнеров по будущей коалиции] взяла верх над политикой, которая защищает людей».
Новый закон вызывает споры и на земельном уровне. Основная причина – сокращение полномочий федеральных земель в борьбе с коронавирусом. Согласно нововведениям, земли должны самостоятельно принимать решения о запрете массовых мероприятий, ограничении контактов в общественных местах и введении «правила 2G» (от нем. geimpft oder genesen – привит или переболел). Но они больше не смогут самостоятельно объявлять локдаун или комендантский час, вводить ограничения на поездки, запрещать богослужения и демонстрации. Школы и детские сады могут быть закрыты только в случае вспышки коронавируса. Премьер-министр земли Саксония-Анхальт консерватор Райнер Хазелофф заявил, что принятый закон не пойдет на пользу демократии в стране и укреплению доверия к власти.
По вступившему в силу закону новым критерием при выборе ограничительных мер станет индекс госпитализации – число госпитализированных пациентов с COVID-19 на 100 000 жителей федеральной земли в течение семи дней. Если этот показатель равен 3, то федеральная земля должна ввести «правило 2G». Раньше политики ориентировались на семидневный показатель распространения коронавируса. В некоторых землях Германии, в том числе в крупнейшей из них – Баварии, уже введено «правило 2G», фактически – локдаун для непривитых.
На фоне роста числа заболеваний COVID-19 в Германии все активнее обсуждают возможность введения обязательной вакцинации. Инициативу поддерживают, прежде всего, консерваторы, среди которых премьер-министр Баварии и глава баварского Христианско-социального союза (ХСС) Маркус Зедер, премьер-министры Саксонии-Анхальт и Гессена Райнер Хазелофф и Фолькер Буфье. Сторонники принудительной вакцинации есть и среди других партий. По мнению Винфрида Кречмана, премьер-министра земли Баден-Вюртемберг из партии «зеленых», обязательная вакцинация не нарушает гражданских свобод, а является необходимым условием, чтобы эти свободы обрести. Но и. о. министра здравоохранения уходящего правительства, член ХДС Йенс Шпан называет идею абсурдом и подчеркивает, что вакцинация является личным выбором каждого. И. о. министра иностранных дел социал-демократ Хайко Маас заявил, что введение принудительной вакцинации было бы затруднительно с конституционной точки зрения.
В четверг, 18 ноября, на встрече Ангелы Меркель с главами федеральных земель было принято решение о вакцинации сотрудников больниц и учреждений по уходу за престарелыми и инвалидами. Инициативу поддерживают и партии будущей коалиции, в том числе и свободные демократы, ранее негативно высказывавшиеся о принудительной вакцинации отдельных категорий граждан.
Согласно последним данным опросов, на которые ссылаются центральные немецкие телеканалы, 57% немцев выступают за обязательную вакцинацию, 39% – против. Еще в августе соотношение выглядело иначе: 46% – «за», 50% – против.
На прошлой неделе глава Института имени Роберта Коха Лотар Вилер заявил об угрозе пятой волны коронавируса в Германии. По его словам, эпидемиологическая обстановка зимой будет зависеть от того, насколько удастся ограничить контакты между людьми по всей Германии сегодня. Вилер подчеркнул, что в сложившейся ситуации стоит избегать крупных мероприятий и больших скоплений людей в помещении. Председатель постоянной комиссии по вакцинации Томас Мертенс также заявил, что пятая волна коронавируса в Германии может начаться уже зимой.
24 ноября в Германии объявили о рекордном за все время пандемии количества зараженных – за истекшие сутки их стало 66 884 человек, 335 человек умерли. Темпы прироста тоже оказались рекордными – 23 ноября было объявлено о 45 326 новых заболевших. Всего с начала пандемии в ФРГ новой коронавирусной инфекцией заразились около 5,5 млн человек, более 99 000 скончались. В России 24 ноября объявили о 33 558 новых заболевших и 1240 умерших.
По последним данным, в Германии привито 67% населения. По темпам вакцинации ФРГ уступает многим другим европейским странам — например Италии (74%), Бельгии (75%), Испании (79%) и Португалии (87%). По данным Института имени Роберта Коха, сегодня примерно 26,7 млн немцев остаются непривитыми, из них 2,1 млн ждут вторую дозу вакцины.
Европа охвачена коронавирусом: самые авторитетные мировые издания ежедневно публикуют сводки, в которых отражены уже сотни тысяч заболевших. При этом в центре пандемии оказались самые развитые и экономически активные государства – Франция, Великобритания, Испания, Италия… Словом, практически все ведущие европейские страны – кроме Германии.
Сейчас эта страна действительно становится заслуживающим внимания феноменом, который заметно выделяется на фоне общей европейской ситуации. По большому счету, развитие событие в Германии первоначально шло похожим путем, и общее количество заразившихся вирусом COVID-19 было сопоставимо с показателями других государств. Например, если в Германии по состоянию на 21 апреля было зарегистрировано около 147 тысяч случаев, то в Великобритании – 125 тысяч, во Франции – 156 тысяч, в Италии – 181 тысяча. Однако что заметно привлекает внимание, так это цифры общей летальности в результате инфекции, которые серьезно отличаются от соседей. Так, если в наиболее пострадавших европейских странах они превышают 10%, а в Италии и Великобритании – даже 13%, то в Германии этот показатель составляет… немногим более 3%.
Всего заболевших, чел.
Что ж, попытаемся выяснить, что позволило этой стране добиться таких серьезных успехов в борьбе с коронавирусом.
Начало истории: попадание вируса в страну и его распространение
История появления и распространения вируса COVID-19 в Германии была несколько необычной. Вернее, начиналась она совершенно стандартно: «нулевой пациент» в стране был зафиксирован 27 января 2020 года – это был сотрудник компании Webasto, производящей автозапчасти и расположенной в регионе Бавария. В течение нескольких дней все его потенциальные контактеры были проверены и изолированы. Поэтому невзирая на то, что в результате этого инцидента положительные пробы на вирус были обнаружены еще у нескольких человек, благодаря своевременным и продуманным мерам вспышку вируса тогда удалось погасить.
Немного позже вирус проник в Германию еще несколькими путями. Эксперты считают, что одним из ключевых каналов для него был популярный маршрут на горноложный курорт Ишгль, расположенный на границе Швейцарии и Австрии. Его любят не только немцы, но и жители расположенных недалеко Франции и Италии, с которыми активно контактировали молодые немецкие горнолыжники, посещавшие это место. Известны также несколько других крупных очагов заражения: большой карнавал в районе Хайнсберг и праздник пива в Миттертайхе (Бавария). Эти события, утверждают специалисты, обеспечили серьезную долю в общем количестве людей, заразившихся коронавирусом в Германии.
Текущая ситуация
Казалось бы, в Германии были все шансы на развитие ситуации по итальянскому или любому другому европейскому сценарию. Во всяком случае, после короткого плато в начале появления вируса в стране рост числа заражений стал прогрессировать весьма быстрыми темпами. График, составленный на основании данных Коронавирус-монитор Вы можете увидеть ниже.
Однако уже сейчас заметно, что довольно скоро после перехода вируса в активную фазу все пошло совсем иначе. Так, по данным на 21 апреля общее число людей, имевших подтвержденное заражение вирусом, зафиксировано на уровне 147065 человек. При этом общее количество выздоровевших уже оценивается в 91500 случаев. Таким образом, в активной фазе заболевания сейчас находятся немногим более 50 тысяч человек. А главное, уже сейчас в стране явно заметна тенденция к снижению количества новых заражений – ее хорошо видно на следующей диаграмме.
Количество смертей, связанных с вирусом, также снижается, хотя и не так быстро, как значение по ежедневному приросту заболевших.
Эксперты, хотя и осторожно, уже сейчас говорят о том, что Германии удалось победить вирус, и страна вскоре сможет вернуться к нормальному образу жизни. И это тогда, как европейские соседи пребывают на пике пандемии, не говоря уже об Америке, которая давно оставила позади другие развитые страны по числу заболевших. Так в чем же дело? Как Германии удалось пойти собственным путем в борьбе с вирусом, и какие выбранные ею меры оказались такими действенными? Попытаемся выяснить.
Основные факторы в борьбе с пандемией
Анализируя ситуацию, специалисты приходят к выводу о том, что выделить какое-то единственное решение в германском случае нельзя. Тот результат, который мы видим, стал закономерным итогом продуманной политики властей, которая включала в себя комплекс разных инструментов и задействовала серьезный объем ресурсов. Поэтому здесь важно проанализировать, хотя бы в общих чертах, каждый из этих инструментов в отдельности, чтобы понять его вклад в общее развитие ситуации в стране.
Ранняя диагностика
Одна из сильных сторон немецкой политики в борьбе с коронавирусом – работа на опережение. Еще в январе, 2020 года, когда вирус практически не вышел за пределы Уханя, и ВОЗ даже не давала официальных рекомендаций не посещать Китай, в берлинском госпитале «Шарите» уже вели разработку теста на коронавирус – и весьм успешно. Более того, когда тест был готов, специалисты опубликовали все необходимые для его разработки данные в открытом доступе, чтобы другие организации могли применить их и наладить у себя производство тестов.
В результате уже через короткое время в стране был создан большой объем тестовых наборов, который позволил организовать масштабное тестирование граждан. В первую очередь оно проводилось для тех, кто имел симптомы заболевания, а также тех, кто вернулся из опасных с эпидемиологической точки зрения регионов. Сейчас в Германии ежедневно проводится около 50 тысяч тестов, то есть порядке 350 тысяч тестов в неделю. Уже в ближайшее время этот показатель планируют увеличить примерно до 500 тысяч в неделю. Для сравнения, в Великобритании ежедневное количество проводимых тестов оценивается примерно в 12 тысяч. При этом они выполняются бесплатно, что дает возможность организовать тестирование для всех граждан, являющихся потенциальными носителями вируса, вне зависимости от их социального и экономического положения. Такой подход обеспечивает возможность выявить заболевание на ранних стадиях, что дает государству сразу несколько преимуществ.
Кстати, при выявлении количества заболевших в Германии пользуются не только индивидуальными тестами, но и альтернативными методами, которые также гарантируют высокую точность результатов. Например, если тестирование проходит один из членов семьи, и его результат оказывается положительным, то зараженными автоматически считают всех живущих с ним, так как вероятность того, что кому-то из них удалось избежать заражения, крайне низка. А для медицинского персонала здесь организуют блочные тесты: проверку проводят на смешанной пробе, включающей биологические материалы сразу нескольких медицинских сотрудников – например, десяти человек. Если проба оказывается чистой, дальнейшее тестирование не проводится. Если же она оказывается положительной, уже затем организуется индивидуальное тестирование каждого из участников пробы.
Техническое оснащение больниц
Однако говорить о том, что тесты решили все проблемы Германии в борьбе с вирусом, было бы неправильно. Несмотря на грамотную и продуманную политику в этом вопросе, полностью избежать случаев осложненного течения заболеваний стране, конечно, не удалось. И здесь свою роль сыграло высокое качество немецкой медицины, которое было хорошо известно далеко за границами государства еще до начала пандемии.
Известно, что одним из наиболее частых видов осложнений при заражении COVID-19 становится тяжелая пневмония, которая требует выполнения интенсивных реанимационных мер, вплоть до подключения больного к аппарату искусственной вентиляции легких и т.д. У Германии такие возможности оказались намного более внушительными, чем у других европейских стран. Так, в общей сложности в медицинских организациях здесь имеется около 28 тысяч коек в палатах интенсивной терапии, тогда как, например, в Италии их всего около 5 тысяч. В результате в пересчете на 100 тысяч граждан в Германии число таких коек составляет порядке 34, тогда как в Италии – около 12, то есть почти в три раза меньше.
При этом немецкое правительство не стало останавливаться на достигнутом перед лицом возникшей опасности, а стало оперативно действовать в направлении дальнейшего повышения эффективности системы медицинской помощи и ее перепрофилирования под нужды больных, зараженных коронавирусом. Больницы сформировали запас защитных средств, включая маски, перчатки и специальную защитную одежду для медперсонала, высвободили дополнительные койки для пациентов с подтвержденным COVID-19, а также организовали график экстренных дежурств медицинских сотрудников для обеспечения круглосуточной медицинской помощи заболевшим.
Хорошим дополнением к уже имевшемуся оснащению стала закупка дополнительных 10 тысяч аппаратов ИВЛ, которую организовало Министерство здравоохранения. При этом на момент начала пандемии в немецких больницах уже имелись 25 тысяч таких приборов. В совокупности это количество должно обеспечить возможность выполнения этой медицинской процедуры практически для всех пациентов, которые в ней нуждаются. Более того, это дает немецким больницам возможность уже сейчас принимать на лечение пациентов из соседних государств, например, Франции и Италии.
Характеристики зараженных и национальный менталитет
Немаловажную роль в развитии ситуации в стране сыграли демографические параметры самих заболевших. Уже сами способы попадания вируса в Германию наводят на мысль, что первыми заразившимися были в основном молодые люди – те самые, которые ездили на горнолыжный курорт, посещали карнавал и пивную вечеринку. А соответствующая структура их социальных контактов с преобладанием людей молодого возраста, обусловила преимущественное распространение вируса именно среди этой категории граждан. Нет, конечно, старшее поколение COVID-19 тоже задел, однако в гораздо меньшей степени, чем, например, в Италии, что обусловило более низкие показатели заражения и смертности в этой группе граждан – а значит, и по стране в целом. Ведь известно, что люди старшего возраста находятся в группе основного риска при заражении коронавирусом, чаще тяжело переносят болезнь и умирают от связанных с нею проявлений.
Однако нельзя не признать, что даже с учетом всех этих особенностей вирус в Германии мог бы распространяться гораздо быстрее – но этого не произошло. Эксперты связывают это также со спецификой национального менталитета жителей страны. В отличие, например, от темпераментных южан – итальянцев или испанцев – в Германии нет привычки приветствовать друг друга объятиями или поцелуями, в ежедневной жизни они придерживаются вежливого нейтралитета и не контактируют близко с другими людьми. Число их социальных контактов в среднем не слишком велико, они предпочитают жить обособленно, что снижает возможные риски, связанные с интенсивной передачей COVID-19 от человека к человеку.
Еще одна весьма широко известная немецкая национальная черта – любовь к порядку в широком смысле этого слова – также сыграла на руку государственной власти, стремящейся остановить распространение инфекции. Надо сказать, что канцлер Ангела Меркель с самого начала выбрала правильную политику в этом отношении, учитывающую менталитет своих сограждан. Она регулярно появлялась в прессе, рассказывая о текущей ситуации и не скрывая реального положения дел. Меры, вводимые для противодействия распространения вирусу, реализовывались постепенно и явно отвечали развитию событий, поэтому не вызвали резкого отторжения у населения, как это произошло в других странах. Наконец, граждане, которые положительно оценивали действия властей в этом направлении и понимали их обоснованность, охотно подчинялись вводимым требованиям, повышая результативность проводимой политики – в отличие, например, от того, что происходит сейчас в России.
Перспективы развития ситуации
Специалисты не исключают, однако, что улучшение ситуации с коронавирусом в Германии – временное, и пик эпидемии еще не пройден. Однако даже если это и так, эксперты полагают, что принципиального ухудшения показателей смертности и выздоровления от вируса уже не произойдет: немецкая система здравоохранения, да и все общество осознали опасность инфекции и подготовились к трудной и продолжительной борьбе, из которой они намерены выйти победителями.
Если же говорить о перспективах немного более отдаленного будущего, то здесь возможны несколько вариантов. Первый из них заключается в том, что при достаточно быстром распространении болезни и хороших показателях выздоровления в обществе через какое-то время сформируется коллективный иммунитет, который будет препятствовать дальнейшему распространению и повторным заражениям. Несмотря на то, что COVID-19, как и другие коронавирусные инфекции, склонен к определенным мутациям, медики отмечают, что сформировавшийся иммунитет способен защитить человека если не от вторичного заражения, то, во всяком случае, от тяжелого течения болезни. При этом предполагается, что он будет действовать в течение нескольких лет, а этого, считают в ВОЗ, будет достаточно для окончания пандемии.
Однако возможен и другой сценарий, когда еще не болевших людей будут предохранять от заражения COVID-19 путем вакцинирования – однако эта опция будет доступна только в том случае, если работы по созданию вакцины увенчаются успехом уже в ближайшее время. Таким образом, выбор между этими двумя сценариями фактически будет зависеть от того, что наступит раньше – готовность вакцины для массового использования или формирование коллективного иммунитета.
Тем не менее, и тот, и другой вариант развития событий, очевидно, потребует времени. И хотя некоторые страны уже начали задумываться о постепенном и осторожном снятии ранее введенных ограничений, ясно, что к обычной жизни – с посещением кино и ресторанов, полетами на отдых за границу и другими возможностями, которые так внезапно стали недоступны – даже немецкое общество вернется еще не скоро. Сотрудники ведущих научных и исследовательских учреждений сходятся во мнении о том, что на это, скорее всего, потребуется не менее года. При этом при неблагоприятном развитии событий этот срок может оказаться и более продолжительным.
Также предлагаем прочитать статью про опыт успешного лечения коронавируса в Японии.
