высокоточный кислород при коронавирусе что это такое
Применение кислородных концентраторов при коронавирусе
Вирус COVID-19 опасен воспалением легких и развитием дыхательной недостаточности. Если раньше многие люди не знали, что такое кислородный концентратор или пульсоксиметр, то теперь из-за эпидемии эти понятия используются часто. Почему при коронавирусе так важны кислородные концентраторы, и как они применяются?
Как коронавирус действует на организм?
Заражение происходит воздушно-капельным путём. Любые общественные места и городской транспорт потенциально опасны из-за большого скопления людей. Кроме непосредственного контакта с больным человеком, угрозу несут любые поверхности, например дверные ручки и поручни, на которых может находиться вирус.
Опасность патологии в том, что вирус является настолько мелкой частицей, что он не подлежит фильтрации даже слизистыми оболочками, т. е. проникает в организм сквозь них. Первые симптомы порой не отличаются от обычной простуды и выражаются в повышении температуры, кашле и чихании. Выявить заражение коронавирусом позволяет лишь лабораторное исследование.
Норма кислорода в крови
При отсутствии поражения альвеол уровень сатурации приближается к 100%. В данном случае кислородная терапия не нужна, использование кислорода допускается в рамках профилактики или для общего улучшения состояния организма. На то, сколько кислорода в крови заболевшего, прежде всего, влияет уровень поражения легких. Чем большая область пострадала от пневмонии, и буквально не дышит, тем ниже жизненные показатели:
Содержание кислорода в крови при COVID-19 кроме степени поражения легких зависит от иммунитета конкретного человека, его возраста, наличия сопутствую болезней. Для определения сатурации применяются следующие методы:
Кислородотерапия: что это такое?
Терапия кислородом – метод лечения хронической дыхательной недостаточности. Цель процедуры – повышение уровня кислорода в альвеолах, благодаря чему происходит насыщением им гемоглобина и транспортировка с кровотоком по всему организму. Методика имеет ряд преимуществ:
Что такое кислородный концентратор и как он работает?
При поражении организма коронавирусом страдают легкие и затрудняется дыхание, что влечет за собой гипоксию. Кислородное голодание провоцирует сердечную недостаточность, нарушения в работе мозга и пр. У пациента кроме одышки появляются признаки нарушения работы почек и печени. В этом случае ему необходим концентратор кислорода. В результате его использования у пациента улучшается самочувствие, налаживается работа дыхательной и сердечнососудистой системы.
Кроме борьбы с COVID-19, данное устройство используется при бронхиальной астме, хронических болезнях легких, сердечной недостаточности, во время восстановления после серьезных операций и травм. Постоянные процедуры кислородотерапии устраняют признаки гипоксии, а организм насыщается кислородом в нужном объеме.
Использование кислородных концентраторов полезно жителям больших городов, где из-за сильного загрязнения воздуха гипоксия наблюдается даже у людей, не имеющих проблем с легкими. Частые жалобы горожан на головные боли, хроническую усталость, сонливость – признаки кислородного голодания, которое легко устранить с помощью кислородного концентратора.
Принцип работы аппарата прост. Это устройство выделяет кислород из окружающей среды (из воздуха в помещении), концентрирует этот газ и подает человеку. Фильтрация захваченного воздуха происходит с помощью шариков цеолита, которые находятся в двух цилиндрах. При этом происходит разделение молекул азота и кислорода. Два газа концентрируются с разных сторон. После фильтрации кислород подается человеку через респиратор, а азот возвращается в атмосферу. По сути, аппарат выполняет часть работы легких, выделяя из атмосферного воздуха только необходимую часть. Аппарат может работать от сети или на аккумуляторе.
При вирусных и инфекционных заболеваниях врачи часто рекомендуют постоянно проветривать комнату (палату), в котором находится больной. Это требуется по двум причинам: выветривание скопившихся патогенных микроорганизмов и наполнение комнаты свежим воздухом, богатым кислородом. Это важно и при работе кислородного концентратора, который пропускает через себя окружающие воздух и выделяет жизненно важный газ. Для эффективной работы устройства нужно периодически «обновлять» воздух в комнате.
Преимущества применения кислородных концентраторов при коронавирусе
При коронавирусе кислородный аппарат не просто полезен, он может спасти жизнь человека. Из-за поражения легких и развития гипоксии нарушается работа всех систем и органов. Кислородотерапия устраняет причину патологии, обеспечивая ткани питанием. Кроме восстановления нормальной работы дыхательной системы и сердца, организм получает силы, необходимые для борьбы с вирусом. Данная процедура должна проводиться каждый день не менее 30-60 мин. Но, чтобы устранить пневмонию, кислородотерапия обязательно дополняется противовирусными и противовоспалительными препаратами.
Какие бывают кислородные концентраторы?
Кислородные аппараты делятся на три вида:
Применение кислородных концентраторов при коронавирусе
Основное правило при использовании кислородного аппарата – не допустить передозировку. Продолжительность сеанса терапии назначается врачом индивидуально. Во время эксплуатации устройства следует придерживаться следующих рекомендаций:
Кислородный концентратор широко используется в рамках профилактики коронавируса. Он очищает воздух от вредных микроорганизмов, укрепляет иммунитет человека, предупреждает нарушения в работе легких.
На что обратить внимание при выборе кислородного концентратора?
Эпидемия коронавируса внесла ряд корректив в жизнь каждого человека. Одним из полезных изменений станет приобретение собственного кислородного аппарата. Выбирая устройство, следует учесть следующие параметры:
Чтобы выбрать кислородный аппарат, соответствующий всем предъявляемым требованиям, обратитесь к нашим консультантам. Они помогут подобрать оптимальный вариант и ответят на любые вопросы.
Высокоточный кислород при коронавирусе что это такое
Высокопоточная назальная канюля (HFNC) обычно используется при лечении гипоксической дыхательной недостаточности и связано с бóльшим количеством дней без подключения к аппарату ИВЛ и более низкой смертностью по сравнению со стандартной оксигенотерапией или неинвазивной вентиляцией.
Тем не менее, использование высокопоточной назальной канюли для терапии пациентов с коронавирусным заболеванием- 2019 (COVID-19) затруднительно в связи с повышенным риском распространения микрочастиц (особенно во время приступов кашля), возможным истощением запаса кислорода и обеспокоенностью по поводу того, что она вряд ли изменит естественный ход развития вирусной пневмонии.
Эти факторы привели к призывам отказаться от использования HFNC в пользу ранней интубации. Хотя эти сомнения и являются обоснованными, они могут иметь определенные последствия при нынешней пандемии, что связано с ростом пациентов, которым требуется интенсивная терапия и возможным развитием ситуации, когда аппаратов для проведения ИВЛ не будет хватать для всех. Выполнение больничных правил, предписывающих проведение ранней интубации пациентов с COVID-19, ускорит истощение и других ресурсов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), включая седативные препараты и человеческие ресурсы. И, наконец, снижение порога возможности проведения интубации и приема в ОРИТ скрывает истинную степень тяжести заболевания и искажает модель пандемии.
Появляющиеся данные свидетельствуют, что у пациентов с COVID-19 развивается атипичный острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с относительно хорошо сохраненной механикой и комплайнсом легких, несмотря на тяжелую гипоксемию по причине фракции шунта. Также дополнительно известно, что пронпозиция может улучшить насыщение кислородом и уменьшить фракцию шунта. Поэтому рядом авторов сейчас предполагается, что в случае лечения пациентов без усиленной работы дыхания использование канюли HFNC сможет обеспечить потребность в кислороде, при этом позволяя пациентам без посторонней помощи изменять положение своего тела, самостоятельно переходя в пронпозицию (положение на животе). Проблема дополнительной генерации аэрозоля, спровоцированной HFNC, может быть частично решена за счет принятия следующих мер: надетая на пациента хирургическая маска для ограничения диапазона распространения частиц, усиленный комплект средств индивидуальной защиты для персонала, группирование пациентов, а также использование помещений с отрицательным давлением.
В недавно полученном отчете из Италии описаны два фенотипических проявления пневмонии, вызванной COVID-19. Изначально у многих пациентов проявляется тяжелая гипоксемия при отсутствии одышки и сохранении комплаенса легких, с малой массой легких, низким соотношением вентиляции / перфузии (V/Q) и низкой рекрутируемостью легких (определяемая как L-фенотип). Со временем у некоторых из этих пациентов развивается более классический фенотип ОРДС, характеризующийся низким комплаенсом легких, высокой массой легких, значительным шунтом справа налево и высокой рекрутируемостью легких (определяемый как H-фенотип). Предполагаемая причина появления гипоксемии в случае L-фенотипа заключается в дисрегуляции легочной перфузии и утрате гипоксической вазоконстрикции. Как известно, дорсальные отделы легких характеризуются большим количеством легочной ткани и более развитой сосудистой сетью, что приводит к более низкому местному легочному сопротивлению и более слабой гипоксической легочной вазоконстрикции ввиду повышенной эндотелиальной экспрессии оксида азота. Пронпозиция позволяет достичь более равномерного распределения легочной ткани между дорсальной и вентральной осями, что приводит к более однородной альвеолярной архитектуре. Более того, она также способствует более равномерному распределению легочной перфузии.
Улучшение насыщения кислородом также может восстановить гипоксическую легочную вазоконстрикцию, которая нарушается при более низких уровнях насыщения кислородом, далее улучшая соотношение V/Q. И, наконец, улучшенное насыщение кислородом, возможно, предотвратит ухудшение одышки, а перераспределение легочной ткани при самостоятельном принятии пронпозиции изменит взаимоотношение между напряжением и деформацией в легком и интраторакальными силами, замедляя формирование отека легких и прогрессирования заболевания от L к H-фенотипу.
Помимо сохранения мощностей ИВЛ в условиях загруженности ресурсов, описываемый метод респираторной терапии может найти важное применение в странах с ограниченными ресурсами, где более сложные технологии ОРИТ могут быть недоступны.
Высокоточный кислород при коронавирусе что это такое
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.
Сатурация при коронавирусе
Сатурация (англ. saturation — «насыщенность») крови кислородом показывает, сколько этого жизненно важного для органов газа на данный момент содержится и циркулирует в крови. Показатель выражается в процентах. Низкая сатурация, в том числе при коронавирусе, указывает на гипоксемию, которая требует срочных действий. Необходимо поднять уровень кислорода в легких и крови, чтобы предотвратить осложнения, а иногда и сохранить пациенту жизнь.
Сатурация крови кислородом измеряется специальным прибором — пульсоксиметром. С помощью этого экспресс-анализа врачи скорой помощи могут получить объективную информацию о состоянии дыхательной и кровеносной системы больного, а также оперативно принять решение о госпитализации и кислородной поддержке. Быстро сделать КТ легких не всегда представляется возможным. Если при COVID-19 у пациента явно снижена сатурация, это с наибольшей вероятностью говорит о вирусном поражении легких — пневмонии.
Измерение сатурации крови кислородом прибором пульсоксиметром позволяет бригадам скорой помощи определить тяжело больных пациентов с вероятно обширным поражением легких, вызванных COVID-19, а также оперативно принять решение о госпитализации и необходимой дополнительной кислородной поддержке.
Если у больного коронавирусом есть такой прибор дома, то он может проводить мониторинг самостоятельно, однако важно понимать, что пульсоксиметрия (измерение сатурации) не заменит визуальной оценки состояния легких (КТ легких), а неправильная интерпретация этого показателя может только напугать пациента, ввести в заблуждение бригаду скорой помощи или стоить больному жизни.
Пациенту с новой коронавирусной инфекцией и медикам нельзя ориентироваться исключительно на показатель сатурации — результат измерения сильно зависит от ряда сторонних факторов: чувствительности прибора, освещения, цвета кожи больного. Между тем, если опираться на этот показатель как на основной (без спирометрии и КТ) велика вероятность неадекватной оценки здоровья человека — при тяжелой пневмонии сатурация может некоторое время держаться в норме, а потом резко упасть. В ночное же время сатурация снижается даже у здорового человека.
В этом материале мы разберем основные вопросы, связанные с сатурацией при коронавирусе.
Что такое сатурация?
Под сатурацией понимается показатель насыщенности крови кислородом, который поступает из легочных альвеол. Вместе с кровью кислород транспортируется к органам и тканям. Снижение сатурации при COVID-19 говорит о гипоксемии, вероятной причиной которой является вирусно-инфекционное поражение легких. Гипотеза может быть подтверждена или опровергнута на компьютерной томографии — в ходе визуальной оценки легких.
Какая норма сатурации у здорового человека?
Нормой для здорового человека считается SpO2 = 95-99 (или 100)%. Норма сатурации крови кислородом зависит от индивидуальных особенностей организма человека, например, от наличия или отсутствия анемии, апноэ, хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, вредных привычек, возраста. Ночью у каждого человека сатурация снижается, причем различия бывают существенными. Например у людей с хроническими заболеваниями дыхательной системе (ХОБЛ, апноэ), адаптировавшихся к постоянной нехватке кислорода, показатель может упасть до 90% (в глубокой фазе сна).*
По наблюдениям медиков, работающих в больницах с тяжелобольными пациентами, которые находятся «на кислороде», наиболее опасное время — с 3 до 7 часов ночи. В это время регистрируется наибольшее количество летальных исходов из-за снижения сатурации, точнее из-за кислородной гипоксемии.
R.E. Gries, L.J. Brooks, Normal oxyhemoglobin saturation during sleep. How low does it go? K. Szabó, F. Ihász, The effect of reduced oxygen saturation during sleep on depression, 2020
Почему при коронавирусе снижается сатурация?
Не у всех пациентов при COVID-19 снижается сатурация, а только при развитии осложнения — вирусной пневмонии. Снижение сатурации говорит о вероятной дыхательной недостаточности. Если коронавирусная инфекция проникла к легочной ткани, а иммунитет человека не может справиться с ней, в легких начинается деструктивный процесс — альвеолярные перегородки (и интерстиций) повреждаются и воспаляются, а сами альвеолы заполняются жидким экссудатом — в норме они заполнены воздухом и являются начальным пунктом транспортировки кислорода к органа, в том числе к сердцу и головному мозгу. Поскольку при коронавирусе повреждение бронхиального дерева не наблюдается, снижение сатурации у пациента может говорить о сокращении функциональных участков легочной ткани.
Если при коронавирусе сатурация ниже 95%, больного могут госпитализировать.
Зачем измеряют сатурацию при коронавирусе?
Сатурацию при коронавирусе измеряют, чтобы быстро выявить опасную для жизни гипоксемию. Таким образом определяют тяжесть заболевания и принимают решение о дальнейших действиях: госпитализация, кислородная поддержка, компьютерная томография.
В зарубежной литературе есть термин «тихая гипоксемия» (Silent Hypoxemia), который появился только недавно, в условиях пандемии COVID-19, когда стало ясно, что довольно большой процент пациентов поступает в больницу с острой нехваткой кислорода, непропорциональной симптомам. Выходит так, что больные могут дышать, не задыхаются, сильный кашель и температура отсутствуют, при этом легкие сильно поражены, сатурация критически низкая, и необходим дополнительный кислород.
Может ли пациент с симптомами коронавируса как-то заподозрить у себя нехватку кислорода в связи с пневмонией? Да.
Симптомы снижения сатурации
Что делать, если упала сатурация?
Не паникуйте из-за снижения сатурации — нормальные жизненные показатели можно быстро восстановить, и даже значение 70% в течение нескольких дней совместимо с жизнью, причем шансы могут быть даже выше, если у пациента, например, хроническая обструктивная болезнь легких, и к низкому уровню кислорода его организм уже адаптировался. Сатурация может падать несколько дней.
Тем не менее, если при коронавирусе сатурация упала до 95%, 93, 90…%, а все измерения произведены верно (важно проверить, чтобы у пульсоксиметра был адекватный уровень заряда батареи, а сам прибор был зарегистрирован как медицинское изделие, а не приобретен у сомнительного производителя) — необходимо вызвать скорую помощь.
Почему данные пульсоксиметрии могут вводить в заблуждение?
Важно понимать, что на результат пульсоксиметрии могут влиять: чувствительность прибора (в т.ч. заряд батареи), освещение, цвет кожи пациента (чем темнее, тем выше будет показатель, что не отражает реального положения дел).
Понятие «норма сатурации» очень условно. Бывает, что пациенты с признаками коронавирусной инфекции и мобильным неинвазивным аппаратом для измерения сатурации начинают паниковать и звонить в скорую, если кислород в крови опускается, например, до 93%. Для этого обратимся к данным таблицы условной нормы:
Когда нужна госпитализация и кислородная поддержка?
Снижение сатурации опасно прежде всего для этих групп пациентов.
Если у госпитализированного пациента сатурация низкая и не поднимается даже с кислородом, то согласно действующим рекомендациям врачей-реаниматологов, больному проводится интубация трахеи.
Можно ли самостоятельно быстро поднять сатурацию?
До приезда скорой помощи и оксигенотерапии больной может принять следующие меры:
1. Сделайте дыхательные упражнения
Сядьте прямо, опустите плечи, выпрямитесь и постарайтесь расслабиться.
Откройте окна и проветрите помещение.
Лежите до 30 минут на животе.
Важно! Пожилым пациентам ввиду индивидуальных анатомических особенностей лежать на животе нельзя — возможно сдавливание дыхательного органа.
Нет данных, что какие-либо медикаменты способны эффективно повысить у больного коронавирусом сатурацию. Однако при отсутствии индивидуальной непереносимости и наличии в домашней аптечке аспирина, допустимо использование этого препарата.
Прием антикоагулянта аспирина ассоциируется со снижением потребности в механической вентиляции легких и в переводе в отделение интенсивной терапии, а также со снижением смертности пациентов, госпитализированных с COVID-19.
В целом, врачи, работавшие с тяжелобольными пациентами, неоднократно отмечали, что оксигенотерапия, а точнее постоянное пребывание пациента «на кислороде» менее эффективно, чем дыхательные упражнения. Больной должен самостоятельно, под контролем медицинского персонала дышать, «разминая» и стимулируя легкие.
Важно!Выполнение популярного упражнения с «надуванием» воздушных шариков не допустимо при поражении легких КТ-2, КТ-3, КТ-4 и особенно у пожилых пациентов, поскольку поврежденный и перерастянутый легочный матрикс может просто не выдержать нагрузки.
Как поднять сатурацию после вирусной пневмонии?
Если и после перенесенного коронавируса сатурация немного снижена, то это нормально — легочной ткани требуется время на восстановление прежней жизненной емкости дыхательного органа. Крайне полезны дыхательная гимнастика (см. комплекс дыхательных упражнений Стрельниковой) и прогулки на свежем воздухе с умеренными физическими нагрузками.
Для предотвращения агрессивного спаечного процесса в легких пациентам с выраженными на КТ фиброзными изменениями; обычно при КТ-4, КТ-3, реже при КТ-2 и очень редко при КТ-1 назначается антиоксидантная терапия пневмофиброза, которая включает диету, обогащенную антиоксидантами, ацетилцистеин, витамины группы Е (если нет аллергии).
Для уточнения диагноза и причин сниженной сатурации, после коронавируса важен КТ-контроль.
Когда еще у человека снижена сатурация?
Как измеряют сатурацию?
Сатурацию измеряют пульсоксиметром. Мобильными приборами оснащены бригады скорой помощи. Приобрести его можно и для домашнего мониторинга. Прибор напоминает прищепку, которая крепится на палец.
В течение минуты датчик со светодиодами считывает данные, а именно цвет крови (гемоглобина), который меняется в зависимости от сатурации, а также специфический пульсирующий световой сигнал, меняющийся в зависимости от изменений артериального давления.
На дисплее пульсоксиметра отображаются две цифры — верхняя показывает процент кислорода в крови, нижняя — пульс.
Сатурацию измеряют в положении сидя или лежа, рука пациента должна лежать на поверхности, а не висеть в воздухе.
В больницах также используются инвазивные приборы, с помощью которых лаборанты определяют газовый состав крови. Для этого осуществляется ее забор из артерии или вены.
Ошибается ли пульсоксиметр?
Да, результат будет ложным или искаженным, если:
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Принципы респираторной поддержки, специфичные для взрослых пациентов с COVID-19
Консенсусное заявление Австралийского общества защиты дыхательных путей
Вспышка коронавирусной инфекции в городе Ухань (Китай) в 2019 году привела к пандемии под кодовым названием — «COVID-19». Более 80 % подтвержденных случаев заболевания протекали в легкой форме, однако в 17 % случаев инфекция сопровождалась развитием тяжелого поражения легких — ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома взрослых): 4 % больных нуждались в проведении ИВЛ, у 4 % развивался сепсис. У пациентов с COVID-19, с осложнениями в виде развившегося ОРДС, как и в других группах пациентов с ОРДС, первично рассматривается вариант со срочной интубацией трахеи и переводом на ИВЛ с целью поддержания газообмена в легких и предоставления времени для восстановления функций легких и улучшения исхода лечения.
По последним данным, полученным в городе Ухань и Северной Италии, по крайней мере 10 % больных с подтвержденной COVID-19 инфекцией требуют перевода в отделения интенсивной терапии с целью наблюдения и лечения, части этих больных показана быстрая последовательная интубация с последующей ИВЛ для коррекции остро развившейся гипоксии на фоне ОРДС.
По мере роста заболеваемости в популяции повышается количество больных со слабо выраженными или вообще отсутствующими симптомами. Являясь переносчиками COVID-19, такие больные экстренно могут попасть на операционный стол, что имеет важное значение для экстренной хирургии.
Риски для медицинских работников
Основной механизм передачи COVID-19 — воздушно-капельный. Передача вируса может происходить как напрямую при близком контакте, так и опосредованно через аэрозоль (вирус может оставаться активным в течение многих часов и дней). Так, кашель и некоторые процедуры, основанные на воздушно-дыхательном потоке (ВДП), (см. табл. 1) могут приводить к образованию устойчивых мелкодисперсных аэрозолей, содержащих в себе частички вируса, которые могут переноситься по воздуху на большие расстояния, тем самым увеличивая риск передачи COVID-19.
Процесс ухода за тяжелыми пациентами с COVID-19 и выполнение процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей с частицами вируса, представляет повышенный риск инфицирования медицинских работников.
Таблица 1 | Факторы риска аэрозолизации при оказании респираторной поддержки
Во время вспышки атипичной пневмонии в Канаде в 2002 году половина всех случаев заражения пришлась на медицинских работников. Болезнь и последующие карантинные мероприятия лишают систему здравоохранения самого главного ресурса — медработника в период высокого спроса. В настоящее время коронавирус COVID-19 классифицируется как инфекционное заболевание высокой степени тяжести (HCID), что подчеркивает значительный риск как для работников здравоохранения, так и для системы здравоохранения в целом.
Неинвазивная вентиляция легких с постоянным положительным давлением через лицевую маску или через надгортанные воздуховоды ввиду неполной герметичности неизбежно приводит к возникновению высокоскоростного воздушного потока, сопровождающегося образованием аэрозолей, в отличие, например, от ИВЛ через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) при раздутой манжетке.
В противоположность вышеописанному опосредованное образование аэрозолей может происходить при процедурах, не связанных с потоком газа. Ларингоскопия, интубация трахеи или бронхоскопия напрямую не влияют на образование аэрозолей (табл. 1). Однако, при проведении ларингоскопии, например, с целью интубации трахеи в сознании или бронхоскопии с целью санации трахео-бронхиального дерева (ТБД) может возникнуть кашель, который, в свою очередь, будет сопровождаться образованием аэрозоля. При проведении «спасительного вмешательства» в экстренных случаях — крикотиреотомии или трахеостомии — также могут образовываться аэрозоли ввиду того, что данные процедуры могут проходить одновременно с респираторной поддержкой высокоскоростными потоками. Подводя некий итог, правильная подготовка больного к инвазивным вмешательствам (быстрая последовательная индукция, нейромышечная блокада), избегание процедур, провоцирующих образование описанных выше потоков, способствуют профилактике образования аэрозолей.
Процесс управления дыхательными путями представляет собой период повышенного риска (с точки зрения передачи аэрозолей) по следующим причинам:
Крайне важно во время оказания респираторной поддержки минимизировать риск развития событий, связанных с образованием аэрозолей. В таблице 2 представлены факторы риска образования аэрозолей и связанные с ними защитные стратегии, которые могут быть приняты для их предотвращения.
Таблица 2 | Меры профилактики рисков аэрозолизации
Неинвазивная вентиляция (НИВЛ) и высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNOT, HFNT)
Имеются ограниченные данные об эффективности и безопасности НИВЛ и HFNOT в контексте вирусных пандемий. Опыт лечения гриппа А (H1N1) показал, что у 57–85 % больных НИВЛ не справилась с возложенной на нее задачей, смертность в группе НИВЛ была выше по сравнению с больными, находящимися на традиционной ИВЛ. Схожие результаты были получены в городе Ухань у больных с COVID-19. Из 29 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, 22 (76 %) нуждались в ИВЛ. Смертность пациентов на НИВЛ и ИВЛ была сопоставима (79 % и 86 % соответственно). В целом, было высказано предположение, что применение НИВЛ следует избегать. Во время вспышки атипичной пневмонии (SARS) поступали сообщения о значимости «вторичной» передачи вируса при проведении НИВЛ. Использование НИВЛ небезопасно по нескольким причинам:
Было обнаружено, что в целом у пациентов в критическом состоянии в ОРИТ HFNOT снижает потребность в проведении неотложной интубации трахеи при острой гипоксемической дыхательной недостаточности по сравнению с традиционной кислородотерапией через носовые канюли, не влияя при этом на общую смертность. Ценность HFNOT при вирусных пандемиях неизвестна. Небольшое когортное исследование пациентов с гриппом А показало, что использование HFNOТ позволило избежать интубации у 45 % пациентов, хотя почти все пациенты в конечном итоге были переведены на ИВЛ. СМИ сообщают, что НИВЛ и HFNOТ широко используются в группе пациентов COVID-19 с легкой формой заболевания, однако точных данных нет. Данные методы найдут свое место в случае дефицита аппаратов ИВЛ. Потенциальные преимущества использования HFNOТ и НИВЛ в этих случаях, однако, должны быть сбалансированы в отношении риска образования вирусных аэрозолей. Опыта на манекенах показывают, что рассеивание жидкости при HFNOТ со скоростью потока 60 л/мин значительно меньше, чем при кашле и чихании, но при условии, что носовые канюли хорошо приспособлены под конкретного больного.
Уровень рассеивания жидкости от пациентов и, следовательно, риск аэрозолизации вируса для медицинских работников остается неясным. Риск аэрозолизации при проведении HFNOТ будет зависеть от многих факторов, включая продолжительность использования, скорость потока, кашель пациента и комплаенс, а также качество и пригодность СИЗ персонала. Другими факторами, влияющими на выбор между HFNOТ и интубацией, являются: сопутствующие заболевания пациента, прогноз, ресурсные факторы (такие как наличие аппаратов ИВЛ и другого сопутствующего оборудования), а также наличие персонала, обладающего компетенциями для проведения интубации и ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.
До тех пор, пока не появятся дополнительные данные, следует предполагать, что НИВЛ и HFNOТ являются аэрозоль образующими процедурами. Пациенты, которым проводится данная разновидность респираторной поддержки, должны находиться в изолированных комнатах с отрицательным давлением, а персонал должен носить полную экипировку СИЗ (включая маски N95/P2) во время пребывания в палате.
Из имеющихся доказательств становится очевидно, что НИВЛ и HFNOТ не следует использовать у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, а также в клинических ситуациях, где неизбежна ИВЛ. В таких обстоятельствах пациента следует незамедлительно перевести от традиционной оксигенотерапии через лицевую маску к интубации с последующей инвазивной вентиляцией легких.
Руководство SAS
В последние недели появилось небольшое количество статей, руководств и диаграмм для помощи в ведении респираторной поддержки у пациентов с COVID-19, основанных главным образом на недавнем опыте Китая, Гонконга и Италии.
В частности, Австралийское общество защиты дыхательных путей рекомендует:
Общий подход позволит проводить обучение и имитационное моделирование на ранних этапах для всего персонала. Раннее обучение имеет первостепенное значение для улучшения соблюдения техники, особенно использования СИЗ. Последовательный подход, предполагающий сотрудничество между клиницистами из разных отраслей, также улучшит безопасность и эффективность оказания респираторной поддержки.
Следует признать трудности, с которыми сталкивается медицинский персонал, занимающийся ведением дыхательных путей у пациентов с COVID-19. Примеры приведены в таблице 3.
Таблица 3
Общие комментарии
Существуют общие рекомендации по интубации пациентов в критических состояниях. Соответствующие рекомендации должны выполняться в тех случаях, когда они не противоречат частным рекомендациям для группы пациентов с COVID-19, изложенным ниже.
Существуют общие методики для облегчения ведения дыхательных путей и перехода к сценарию «не могу интубировать, не могу вентилировать» (CICO). Многие из этих алгоритмов схожи по содержанию. Этих алгоритмов следует придерживаться в тех случаях, когда они не противоречат конкретным рекомендациям для группы пациентов с COVID-19, изложенным ниже.
Существуют чек-листы по интубации пациентов в критических состояниях. Их использование не запрещено, но следует рассмотреть возможность использования контрольного списка, который был бы специально модифицирован для группы пациентов с COVID-19.
Ранняя интубация должна быть рассмотрена с целью предотвращения дополнительного риска для персонала, проводящего ее, во время тяжелой гипоксии или остановки сердца/дыхания, а также с целью предотвращения длительного использования НИВЛ и HFNOТ.
Для оптимизации безопасности персонала и пациентов при подготовке к осуществлению респираторной поддержки пациентам из группы COVID-19 требуется значительное административное участие. В дополнение к врачам и среднему/младшему медперсоналу в отделениях интенсивной терапии, операционных залах и отделениях неотложной помощи потребуется обширное взаимодействие с другими службами стационара, включая службы инфекционного контроля, инженерного обеспечения, стерилизации и утилизации оборудования, отдела закупок и обучения.
Принципы ведения дыхательных путей, изложенные ниже, должны быть одинаковыми как для группы пациентов с легким или бессимптомным течением, требующим срочного хирургического вмешательства, так и для тяжелобольных пациентов с ОРДС.
Руководящие принципы
Эти рекомендации были разработаны в соответствии с нижеописанными принципами с целью поддержания безопасности персонала при одновременном обеспечении своевременной, эффективной и результативной респираторной поддержки.
Таблица 4
«Стандартизированная практика» удовлетворяет следующим критериям:
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19
Обстановка для оказания респираторной поддержки:
Оборудование, мониторинг и медикаменты
Оборудование для доставки кислорода и вентиляции перед интубацией
Доставка кислорода и вентиляционное оборудование во время преоксигенации
Оборудование для доставки кислорода и вентиляции после интубации
Оксигенация и механическая вентиляция могут быть проведены с помощью анестезиологических наркозных аппаратов операционной или дыхательных аппаратов в ПИТ или ОНП. Хотя и те и другие имеют свои преимущества и недостатки, выбор, скорее всего, будет зависеть от их доступности и места оказания помощи пациенту, а не от их индивидуальных особенностей.
Оборудование для осуществления респираторной поддержки
Для того, чтобы основная интубационная тележка находилась вне палаты пациента, мы рекомендуем иметь заранее подготовленную «Интубационную укладку COVID-19» или специальную «Интубационную тележку COVID-19» (см. табл. 5).
Таблица 5
** С целью оптимизации процесса поддержания проходимости дыхательных путей в европейских странах и США распространены интубационные тележки. Ящики подобной тележки имеют внешнюю маркировку для уменьшения количества времени необходимого для сборки той или иной укладки в экстренной ситуации. Рекомендованы DAS и внесены в алгоритмы ведения трудных дыхательных путей от 2015 г. Подробнее можно ознакомиться по ссылке.
В тех случаях, когда есть показания для использования надгортанных воздуховодов с целью ведения дыхательных путей, рекомендуется использовать устройства второго поколения ввиду лучшей их герметичности, что в условиях вентиляции с положительным давлением снижает риск аэрозолизации вируса.
Общепризнанно, что видеоларингоскопы очень ограниченный и дорогой ресурс.
После интубации пациента следует использовать закрытые системы санации, чтобы свести к минимуму аэрозолизацию вируса.
Для измерения давления в манжете интубационной трубки необходимо иметь в наличии специальный манометр, чтобы свести к минимуму утечки и риск аэрозолизации вируса.
Оборудование вне помещения
Команда
При формировании «интубационной бригады» вам следует:
Мы рекомендуем следующий состав команды (см. рис. 1):
«Интубационные бригады» в целом могут быть наняты определенными больницами. Подобное решение будет зависеть от числа подтвержденных случаев и кадровых ресурсов. Это может повысить осведомленность персонала, приемлемость и эффективность процессов, связанных с управлением дыхательными путями в группе пациентов с COVID-19, включая надлежащее надевание/снятие СИЗ среди персонала. Доказательств в пользу этой стратегии пока нет
Рисунок 1 | Респираторная поддержка при COVID-19 (скачать)
Планирование
Коммуникация
Свободная коммуникация имеет жизненно важное значение в связи с риском заражения персонала. В то же время СИЗ могут ограничивать коммуникацию.
Методические пособия
Известно, что частота ошибок увеличивается во время возникновения стрессовых ситуаций, даже если в этом участвуют опытные специалисты (зацикливание, принятие неправильных решений, потеря контроля над ситуацией).
Средства индивидуальной защиты (СИЗ)
Процесс оказания респираторной поддержки
Чтобы максимизировать успех интубации с первой попытки, быстро обеспечить безопасность ВДП пациента и минимизировать риски для персонала, следует отдавать предпочтение знакомым, надежным методикам.
Рисунок 2 | Правильное положение рук (V-E) при вентиляции лицевой маской
Вентиляция через лицевую маску
Если требуется вентиляция при помощи маски, необходимо принять следующие меры предосторожности:
В ситуации CICO («Не могу интубировать, не могу вентилировать») рекомендовано использование техники скальпель-буж для минимизации риска вирусной аэрозолизации при инсуффляции кислорода под высоким давлением через канюлю с небольшим отверстием.
После проведения интубации
Существуют общие рекомендации по экстубации. Их следует соблюдать в тех случаях, когда они не противоречат особенностям при экстубации пациентов COVID-19, изложенным ниже. В идеале пациенты не должны быть инфицированными при проведении экстубации, но это, скорее всего, будет невыполнимо, так как ресурсы системы здравоохранения истощаются. Однако там, где это достижимо, применяются стандартные процедуры экстубации. В ситуациях, когда пациент все еще подвержен риску вирусной передачи, следует соблюдать следующие рекомендации:
Обучение
Особые условия
Уход в отделении интенсивной терапии после интубации.
Экстренная хирургия у пациентов с COVID-19
Как говорилось в самом начале, пациенты с легким или бессимптомным течением COVID-19 могут нуждаться в экстренном оперативном вмешательстве, не связанном непосредственно с коронавирусной болезнью. Пациенты данной группы не нуждаются в срочной респираторной поддержке.
Внеплановое оказание респираторной поддержки (сюда входит и управление дыхательными путями на догоспитальном этапе)
Эти сценарии представляют большой риск для персонала, особенно во время остановки сердечной деятельности. Некоторые рекомендации уже были предложены к использованию в Великобритании. Мы рекомендуем:
Рисунок 3 | Алгоритм поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов COVID-19 (скачать)