выпот при панкреатите что это
Плевролёгочные осложнения у больных острым некротическим панкреатитом
В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ, Г.В. ЖАМКОВ,
Д.Г. ЖАМКОВ, А.В. ЯКОВЛЕВА
ПЛЕВРОЛЁГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ НЕКРОТИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, Чебоксары
Приведен редкий случай развития чрезвычайно тяжелой сочетанной патологии у больного острым некротическим панкреатитом – острой дыхательной недостаточности, двустороннего экссудативного плеврита и острого респираторного дистресс-синдрома. Больному с успехом проведена реанимационная и интенсивная терапия, включая оксигенотерапию, ИВЛ, нижнюю трахеостомию, ежедневные пункции плевры, экстракорпоральную детоксикацию и др.
Ключевые слова: острый некротический панкреатит, острая дыхательная недостаточность, экссудативный плеврит, респираторный дистресс-синдром.
Введение. Острый некротический панкреатит нередко приводит к развитию острой полиорганной недостаточности с летальностью от 60 до 80% 2. Среди 7 видов полиорганной недостаточности одним из наиболее частых осложнений является острая дыхательная недостаточность. К ее развитию приводит нарастающая интоксикация, вовлекая в процесс дыхательный центр. Кроме того, на фоне активизации панкреатических ферментов могут возникать такие плевро-легочные осложнения, как экссудативный плеврит, ателектаз легких, пневмония, отек легких.
Экссудативный плеврит чаще возникает слева и обычно образуется вследствие оттока панкреатического экссудата по лимфатическим путям в плевральную полость. Количество экссудата в плевральной полости может достигать до 700-800 мл и более, у некоторых больных выпотной плеврит бывает двусторонним. По своему характеру выпот чаще бывает серозным, реже ‒ геморрагическим. В выпоте часто удается обнаружить повышенный уровень амилазы и липазы.
Клиническая картина, рентгенологические и УЗИ ‒ симптомы отека легких развиваются в течение нескольких дней заболевания острым некротическим панкреатитом, чаще у пожилых больных с ишемической болезнью сердца на фоне левожелудочной недостаточности. Причина поражения легкого, приводящего к экссудации жидкости и нарушенного газообмена в легких, не вполне ясна и, по-видимому, связана с циркулированием жирных кислот, активизацией фосфолипазы А, влиянием вазоактивных полипептидов или эндотоксинов. Известно, что фосфолипаза А разрушает фосфолипиды и может повреждать легочную ткань путем расщепления лицетина, являющегося ее нормальным компонентом [4].
В большинстве случаев острого панкреатита признаки артериальной гипоксии развиваются в первые 48 ч. Обычно нормализация газового состава крови происходит при вдыхании кислорода. Выраженность артериальной гипоксии, как правило, коррегирует с тяжестью панкреатита. При нарастании гипоксии и легочно-сердечной недостаточности контроль газового состава крови должен проводиться каждые 12 ч, начиная с появления первых симптомов острой респираторной недостаточности до полного их устранения.
Несмотря на достижения современной панкреатологии, в вопрос о патогенезе плевро-легочных осложнений у больных острым некротическим панкреатитом до настоящего времени в литературе освещен крайне недостаточно [2, 4].
Цель: уточнить роль плевро-легочных осложнений в развитии критического состояния у больных острым некротическим панкреатитом и представить некоторые рекомендации по оказанию реанимационной помощи при данной сочетанной патологии.
Результаты и их обсуждение. У одного из наблюдаемых нами больных в возрасте 59 лет клиническое течение респираторной недостаточности и экссудативного плеврита на фоне тяжелого некротического панкреатита и перитонита дополнительно осложнилось развитием респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Данный синдром ‒ это некардиогенный отек легких, характеризующийся гипоксией, образованием диффузных легочных инфильтратов (в виде «молотового стекла»), выявляемых при рентгенографии грудной клетки, снижением податливости легочной ткани и отсутствием сердечной недостаточности.
Отек легких при ОРДС обычно сопровождается повреждением эндотелиального и эпителиального слоев клеток, заполнением альвеолярных пространств геморрагической жидкостью, повышенной проницаемостью легочных капилляров с формированием застойных ателектазов. Летальность при ОРДС составляет от 27 до 60% [1, 3].
Наряду с проведением общепринятой терапии острого некротического панкреатита (санационная релапаротомия, холедохостомия, дренирование брюшной полости, антисекреторные препараты, антибиотикотерапия, инфузионная терапия и др.) с целью санации трахеобронхиального дерева, профилактики развития пневмонии у наблюдаемого нами больного произведена нижняя трахеостомия. В лечении ОРДС большое значение имеют, на наш взгляд, следующие моменты:
‒ обязательным компонентом является проведение адекватной оксигенотерапии с помощью инвазивной ИВЛ с ПДКВ, что позволяет улучшить оксигенацию крови за счет увеличения среднего давления в дыхательных путях, расправления спавших альвеол и предотвращение их спадения в конце выдоха;
‒ наложение трахеостомы с целью санации трахеобронхиального дерева и предупреждения развития вентиляционной пневмонии;
‒ проведение метода экстракорпоральной детоксикации с целью устранения при ОРДС эндотоксикоза, что достигается с помощью использования метода плазмафереза;
‒ при наличии большого количества (500-700 мл и более) выпота в обеих плевральных полостях показано проведение ежедневно плевральных пункций, что позволяет улучшить экскурсию легких;
‒ назначение антибиотиков широкого спектра действия (метрогил, меропенем, левофлюксацин, цефотаксил) с целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений;
‒ применение внутривенно глюкокортикоидных гормонов с выраженным противовоспалительным действием (дексаметазон в дозе 4-8 мг или преднизолон в дозе 30-60 мг и др.); назначение глюкокортикоидов при ОРДС тормозит процесс экссудации, уменьшает отек тканей, улучшает транскапиллярный кровоток, оказывает сильный противовоспалительный эффект, снижает давление в легочной артерии;
‒ организация правильного энтерального и парентерального питания (аминоплазмаль и др.).
Использование данной комплексной интенсивной терапии у крайне тяжелого больного с острым некротическим панкреатитом, осложненным сочетанной плевро-легочной патологией, оказалось успешным. Продолжительность такой интенсивной терапии составляла 130 койко/дней.
Наши исследования показали, что острый некротический панкреатит может являться этиологическим фактором в развитии острой дыхательной недостаточности, экссудативного плеврита и особенно острого респираторного дистресс-синдрома. Этот часто наблюдаемый в клинической практике этиологический фактор способен вызывать в легочной ткани системную воспалительную реакцию с выделением большого количества эндотоксинов, противовоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления. Это приводит к повышению проницаемости легочных капилляров, интерстициальному и альвеолярному отеку легких и резкому нарушению газообмена.
В заключении следует указать, что развившиеся на фоне острого некротического панкреатита плевро-легочные осложнения, особенно ОРДС, создают условия для развития у больных критического состояния, требующего проведения интенсивной терапии и реанимации. К сожалению, до настоящего времени отсутствуют стандарты медикаментозного лечения плевро-легочных патологий в сочетании с ОРДС. Комплекс лечебных мероприятий обычно включает в себя устранение основного повреждающего фактора, в частности некротического панкреатита и/или его терапию, ИВЛ, восстановление транспорта кислорода, создание контролируемого отрицательного водного баланса и другая поддерживающая терапия, особенно использование глюкокортикоидных гормонов с выраженным противовоспалительным действием (дексаметазон и др.) и антибиотиков широкого спектра действия. Учитывая тяжелое состояние больных, при лечении острой плевро-легочной патологии, особенно в сочетании и ОРДС, большое внимание следует уделять организации правильного энтерального и парентерального питания. В целом, проблема сочетанной острой плевро-легочной патологии у больных с тяжелыми формами острого некротического панкреатита нуждается в дальнейшей разработке. Исследования в этом направлении оправданы и перспективны.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Волков Владимир Егорович
заведующий кафедрой хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук, профессор
Волков Сергей Владимирович
профессор кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук
Жамков Геннадий Викторович
доцент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук
Жамков Дмитрий Геннадьевич
ассистент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Яковлева Алла Владимировна
интерн кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Панкреатит
Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы (органа, ответственного за выработку пищеварительного сока).
Поджелудочная железа в организме человека выполняет очень важную функцию: вырабатывает ферменты, которые, попадая в тонкий кишечник, активируются и участвуют в переваривании белков, жиров и углеводов. Орган вырабатывает гормон инсулин, который регулирует уровень глюкозы в крови.
Формы панкреатита
Острая – характеризуется острой опоясывающей болью в верхней части живота. Часто боль появляется после употребления жирной пищи или алкоголя. Неприятные ощущения могут быть как едва заметными, так и нестерпимыми с иррадиацией в лопатку или грудину. Наблюдается тошнота, рвота, нарушение стула. Из-за затрудненного оттока желчи кожа принимает желтоватую окраску.
Хроническая – основная локализация боли находится на верхней части брюшной стенки с иррадиацией в спину, грудную клетку (левую часть), нижнюю часть живота. Неприятные ощущения возникают после приема жирной тяжелой пищи, алкогольных напитков, постоянных стрессов.
Развитие хронического панкреатита характеризуется тошнотой, потерей аппетита, вздутием живота, нарушением стула, иногда рвотой.
Хроническая форма патологии отличается от острой периодами ремиссии и обострения. С течением заболевания периоды обострения становятся все чаще, возможно развитие кишечных расстройств, нарушения нормального пищеварения, снижение массы тела.
Хронический панкреатит часто дает осложнения (желудочные кровотечения, рак, кисты и абсцессы, поражение печени, сахарный диабет, энтероколит). Вот почему к заболеванию нужно относиться серьезно и при малейшем подозрении на развитие воспаления, обратиться к врачу.
Причины развития панкреатита
Болезнь развивается из-за поражения тканей поджелудочной железы. Это происходит по следующим причинам:
злоупотребление алкоголем и табаком
травмы живота, хирургические вмешательства
неконтролируемый и долговременный прием медикаментов: антибиотиков, гормональных препаратов, кортикостероидов, некоторых диуретиков
интоксикация пищевыми продуктами, химическими веществами
неправильный рацион питания с преобладанием острой и жирной еды и с большими перерывами между приемами пищи
Симптомы панкреатита
Проявления патологии различаются в зависимости от формы – острый или хронический панкреатит. При остром панкреатите наблюдаются:
Боль – интенсивная, постоянная, характер болевых ощущений описывается больными как режущий, тупой.
Высокая температура тела, высокое или низкое давление – самочувствие пациента быстро ухудшается из-за стремительного развития воспалительного процесса.
Бледный или желтоватый цвет лица.
Тошнота и рвота – появляется сухость во рту и белый налёт, приступы рвоты не приносят облегчения. Самый правильный шаг в этот момент – голодать, любой приём пищи может только ухудшить ситуацию.
Диарея или запор – стул при остром панкреатите чаще всего пенистый, частый со зловонным запахом, с частицами не переваренной пищи. Бывают и наоборот запоры, вздутие, затвердение мышц живота, что может быть самым первым сигналом начинающегося острого приступа панкреатита.
Вздутие живота – желудок и кишечник во время приступа не сокращаются.
Одышка – появляется из-за потери электролитов при рвоте.
Хронический панкреатит характеризуется следующими признаками:
Боль в животе – может быть опоясывающей или иметь чёткую локализацию с иррадиацией в спину. Появляется после принятия пищи.
Интоксикация организма – появляются общая слабость, снижение аппетита, тахикардия, повышение температуры тела, снижение артериального давления.
Эндокринные нарушения – кетоацидоз, сахарный диабет, склонность к гипогликемии. Также могут появиться ярко-красные пятна в области живота, спины, груди, которые не исчезают при надавливании.
При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.
Первая помощь при приступе панкреатита
Чтобы снизить болевые ощущения, можно использовать грелку, наполненную холодной водой. Её нужно приложить на область живота, а именно на эпигастральную область (область под мечевидным отростком, соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку). Это позволяет снизить интенсивность болей, немного убрать отек и воспаление.
Больному необходимо соблюдать больничный режим. Это позволит уменьшить приток крови к органу, а значит уменьшит воспаление.
Запрещено принимать пищу. Процесс переваривания может вызвать более сильные боли, появиться тошнота и рвота. А диета уменьшит выработку ферментов, усиливающих воспалительную реакцию и боли. Придерживаться голодания нужно 3 суток. Можно пить чистую воду без газов.
Нужно обязательно вызвать врача для осмотра, даже если больной точно не уверен, что это приступ острого панкреатита. Как мы уже знаем, эта патология может затихнуть, а затем стремительно рецидивировать. В это время можно выпить обезболивающий препарат, чтобы снизить неприятные ощущения.
Диагностика заболевания к частной медицинской клинике «Медюнион»
Диагностировать это заболевание не составляет труда, так как первые признаки говорят сами за себя. Однако, чтобы назначить адекватное лечение, нужно обязательно определить форму заболевания. Для этого врач проводит лапароскопию – метод, позволяющий осмотреть с помощью специального инструмента брюшную полость изнутри.
При подозрении на острый панкреатит проводятся лабораторные анализы:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
УЗИ, МРТ или рентгенография органов брюшной полости
Компьютерная томография по показаниям
При хронической форме проводятся те же исследования, однако анализы лучше брать в период обострения заболевания.
Лечение острого панкреатита
При обнаружении острого панкреатита пациента нужно немедленно госпитализировать. Лечение должно проходить в условиях стационара, так как это состояние является весьма опасным.
Для снятия боли принимают спазмолитики, в сложных случаях проводят откачивание содержимого желудка для снятия нагрузки на железу.
При обострении панкреатита больные нуждаются в госпитализации с ежедневным в течение первой недели контролем параметров крови, водного баланса, числа лейкоцитов, уровня ферментов в сыворотке крови. В первые 1–3 дня рекомендуются голод, прием щелочных растворов каждые 2 часа.
Во время обострения хронического панкреатита пациенту показана терапия, аналогичная острому процессу. Пациент должен на протяжении всей жизни соблюдать диету и принимать препараты из группы спазмолитиков и препараты, нормализирующие секреторную функцию органа.
Самое главное при хронической форме заболевания поддерживать диету, которая предполагает исключение из рациона жирной и жареной пищи. При малейшем нарушении режима у больного могут начаться неприятные ощущения и тошнота. При интенсивных болях врач назначает спазмолитики. Коротким курсом может применяться антисекреторная терапия.
Диета при панкреатите
При любой форме заболевания пациенту назначается строгая диета «Стол №5п», согласно которой запрещено употреблять острую и жареную пищу. Все блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещены также алкоголь и курение.
Также необходимо ограничить потребление соли, питаться небольшими порциями по 6 раз в день. Блюда всегда должны подаваться в тёплом виде. Необходимо исключить все продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ или эфирных масел (рыбные, мясные бульоны, какао, кофе и др.), свежих ягод, овощей, зелени, фруктов, плодов, кислых соков, газированных напитков, маринадов.
Где пройти лечение панкреатита в Красноярске?
Если вы или ваши близкие страдаете от воспаления поджелудочной железы, обратитесь за помощью в медицинский центр «Медюнион». Мы занимаемся диагностикой и лечением любых заболеваний в Красноярске. Мощное оборудование для проведения КТ, МРТ и рентгена, опытные врачи, которые при необходимости проведут первичный осмотр на дому, ждут вас в «Медюнион». Чтобы узнать подробности или записаться на прием, позвоните по телефону 201-03-03.
Панкреатит: причины, симптомы и лечение
В России панкреатит — один из наиболее популярных диагнозов. Им принято объяснять практически любую боль в животе, а нередко его «диагностируют» при УЗИ поджелудочной железы у человека без каких-либо симптомов. Разбираемся в тонкостях заболевания вместе с к. м. н., гастроэнтерологом GMS Clinic Алексеем Головенко.
Что такое панкреатит
Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Этот орган выделяет в 12-перстную кишку (сразу за желудком) ферменты, помогающие пище перевариваться: например, амилазу (для расщепления углеводов) и липазу (для расщепления жиров). При сильном воспалении поджелудочной железы — остром панкреатите — клетки ее разрушаются и ферменты попадают в кровь. Поэтому при любой сильной боли в животе врачи определяют содержание амилазы в крови.
Острый панкреатит — болезненное и очень опасное заболевание. Симптомы его практически невозможно перетерпеть «на ногах»: это сильнейшая непроходящая боль под ложечкой и под левым ребром, которая часто отдает в спину (возникает так называемая опоясывающая боль). Человек с острым панкреатитом часто даже занимает особенное положение на кровати — лежит на левом боку, чтобы не усиливать боль движениями ребер при дыхании. У большинства людей с острым панкреатитом возникает сильная тошнота и рвота, любой прием пищи усиливает боль: ведь поджелудочная железа при приёме пищи начинает выделять ферменты, а это усиливает кровоток, а значит и боль. У многих людей поднимается температура тела.
Диагностика острого панкреатита — удел не столько гастроэнтерологов, сколько хирургов, поскольку интенсивность боли может быть такой же, как при аппендиците и другой «хирургической» патологии.
Как возникает острый панкреатит
Около 70% всех случаев острого панкреатита возникают или из-за отравления алкоголем, или из-за желчнокаменной болезни. Избыточное употребление алкоголя (даже без предыстории в виде алкоголизма) вызывает воспаление поджелудочной железы. По этой же причине люди, систематически злоупотребляющие выпивкой, имеют все шансы не только оказаться в больнице с тяжелым острым панкреатитом, но и долгие годы снова испытывать болевые приступы. Камень желчного пузыря тоже может вызвать панкреатит: проток, выносящий желчь из пузыря в 12-перстную кишку, сливается с протоком поджелудочной железы. Такая ситуация — билиарный панкреатит — требует экстренного вмешательства, например, для рассечения большого дуоденального сосочка: это место впадения протоков в кишку.
Острый панкреатит также может вызвать токсическое действие некоторых лекарств, травма железы при операции или высокое содержание жиров в крови. Крайне редко и, как правило, при наличии других похожих заболеваний поджелудочная железа воспаляется из-за избыточного действия на нее иммунной системы.
Какая бы ни была причина начала заболевания, острый панкреатит всегда сопровождается болью в животе. Предполагать этот диагноз, если от лекарства или какого-то продукта появилось недомогание, не стоит.
С острым панкреатитом разобрались. А хронический?
Если токсическое воздействие на поджелудочную железу не прекращается (например, человек продолжает злоупотреблять выпивкой) или орган был очень сильно поврежден при первом (остром) эпизоде панкреатита, боль возобновляется вновь и вновь.
При обострениях хронического панкреатита анализы крови могут оставаться нормальными. Зато со временем могут появляться внешние признаки, которые врачи обнаруживают, обследуя поджелудочную железу при помощи ультразвука (УЗИ), рентгена (КТ, или компьютерная томография) или магнитно-резонансного исследования (МРТ). Это сужения протоков поджелудочной железы, появление в ней уплотнений — кальцинатов, а также возникновение кист — пузырьков с жидкостью на месте погибшей ткани. Обследование при подозрении на хронический панкреатит проводят ещё с одной важной целью — не пропустить рак поджелудочной железы, который может вначале сопровождаться теми же симптомами.
При постоянно возобновляющемся воспалении поджелудочной железы со временем нарушается ее функция — выделение ферментов, переваривающих пищу. В результате человека беспокоит постоянное вздутие живота, диарея, а стул становится жирным (например, плохо смывается с унитаза). Это состояние — внешнесекреторную недостаточность — удобнее всего выявить, определяя содержание панкреатической эластазы (фермента поджелудочной железы) в стуле.
Как лечить хронический панкреатит
В целом смысл лечения хронического панкреатита — устранить боль. Для этого используют противовоспалительные препараты, например парацетамол. Часто людям с хроническим панкреатитом назначают ферменты. Увы, это далеко не всегда облегчает болевые ощущения. Раньше предполагалось, что добавление в пищу ферментов уменьшит нагрузку на поджелудочную железу — ей не придется выделять собственные ферменты. На деле все не так просто: секреторная (выделительная) активность железы зависит совсем от других веществ — гормонов, например секретина. На их продукцию больше влияет жирность пищи и регулярность ее приема, чем содержание в кишке ферментов-лекарств. Тем не менее ферменты при хроническом панкреатите обязательно назначают (нередко пожизненно), если появились признаки плохой секреции собственных ферментов (вздутие, жидкий стул). Ферменты всегда пьют непосредственно вместе с едой: «между ложками». По этой же причине неграмотно назначать приём ферментов «столько-то раз в день». Правильнее предупредить человека с заболеванием, что препарат следует носить с собой и принимать при любом употреблении пищи.
Диета при хроническом панкреатите облегчает течение заболевания, хотя точно определить список возможных продуктов с первого раза сложно. Однозначно нельзя употреблять разве что алкоголь, однако традиционно рекомендуют есть меньше жирной пищи и чаще перекусывать, отдавая предпочтение медленным углеводам — фруктам и овощам. Готовка исключительно на пару — не самый подтверждённый способ облегчить течение панкреатита, гораздо важнее не злоупотреблять очень пряной пищей. Грубо говоря, от куриной котлеты, пусть и прожаренной без обильного добавления приправ, вреда, скорее всего, не будет.
Если человек страдает алкоголизмом или курит, направить его к наркологу (курение само по себе не вызывает панкреатит, но учащает обострения). Если панкреатит случился из-за камней в желчном пузыре — удалить пузырь. Если в организме нарушен обмен жиров — проконсультироваться у кардиолога и подобрать лечение препаратами, снижающими уровень липопротеидов и триглицеридов, подобрать диету.
У большинства моих знакомых поставлен диагноз «панкреатит», но они не пьют спиртное и ни разу не попадали в больницу с сильным болями. Что не так?
Скорее всего, как и многим другим россиянам, диагноз панкреатита в такой ситуации поставили исключительно по результатам УЗИ. Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике не станет устанавливать диагноз за терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Он только опишет изменения и предложит коллеге самому интерпретировать изменения поджелудочной железы. Нередко так называемые диффузные изменения поджелудочной железы становятся поводом поставить диагноз панкреатита человеку вообще без каких-либо симптомов. Это неправильно.
Да и у ультразвукового метода, как у любого способа диагностики, возможности не безграничны. При настоящем панкреатите предпочтение отдаётся магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. При этих методах получают очень точное изображение протоков поджелудочной железы.
Диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего оказываются довольно безобидным накоплением в железе жировой ткани. При отсутствии типичных симптомов хронического панкреатита — изматывающей боли после еды у человека, уже перенёсшего когда-то острый панкреатит, такая ультразвуковая картинка должна всего лишь стать поводом проверить холестерин и, возможно, активнее бороться с избыточной массой тела. Кроме того, очень часто за хронический панкреатит принимают самые частые заболевания в гастроэнтерологии — функциональные расстройства, например синдром раздражённого кишечника. Это неопасное, но очень неприятное заболевание, при котором кишка становится слишком чувствительна к растяжению газом и пищей, реагируя спазмом (коликами). Очень часто такая функциональная боль (то есть боль, не связанная с воспалением или опухолью) возникает у людей, пребывающих в постоянном стрессе. Потому и лечение функциональной боли — это не только приём лекарств-спазмолитиков и других гастроэнтерологических препаратов, но и работа с психоэмоциональным состоянием: когнитивно-поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и даже йога.