ввл в медицине что это
Ввл в медицине что это
Функциональная характеристика ВПД.
ВПД можно разделить на три фазы (17) для того, чтобы легче представить, как работает респиратор в этом режиме:
Улавливание окончания инспираторной активности и переключение на выдох. Когда скорость потока уменьшится до 12-25% от своего максимального значения, поддержка закончится, и аппарат переключится на выдох (t3-t4). Считается, что при таком соотношении инспираторная активность прекращается (39). Кроме того, в каждом аппарате необходимы меры безопасности, гарантирующие переключение на выдох, если заданное давление превышено, или вдох слишком затянут. Последнее может произойти, когда нарушена герметичность контура. Из-за возникшей утечки газа респиратор не сможет обеспечить нужное давление, вдох затянется, и произойдет перерастяжение легких (6,16). В связи с этим в аппарате должен быть предусмотрен предел продолжительности вдоха, обычно равный 5 секундам.
Таким образом, ВПД является ауторегулируемым, потокоциклическим методом вспомогательной вентиляции легких по давлению. 
По мере накопления данных о влиянии ВПД на систему дыхания, рекомендаций к ее применению становится больше. В настоящее время метод используется не только для отучения от респиратора, но и в качестве самостоятельного режима ИВЛ у больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН)
ВПД и система дыхания. Для обеспечения нормальной альвеолярной вентиляции дыхательным мышцам необходимо выполнить работу по преодолению аэродинамического и эластического сопротивления легких и грудной клетки. Во время спокойного дыхания эта работа невелика. При патологическом процессе сопротивление дыхательных путей (Raw) увеличивается, а растяжимость легких (CL) и/или грудной клетки(СTh) уменьшается. Пытаясь сохранить адекватную вентиляцию при возрастающей нагрузке, дыхательные мышцы перестраиваются на новый режим работы. Меняются градиенты транспульмонального давления (Ptpl ), частота и глубина дыханий (fR, VT), структура фаз дыхательного цикла (Tins, Texp, Ttot). Несмотря на то, что дыхательный центр стремится создать энергетически выгодный паттерн, работа дыхания увеличивается, кислородная цена ее растет. Спустя определенное время, зависящее от стадии и тяжести процесса и, в какой-то мере, от тренированности дыхательных мышц, проявится их усталость, и произойдет декомпенсация вентиляции. Нейромышечные заболевания нарушают работу дыхания по другому механизму. В этом случае мышцы по причине своей несостоятельности с самого начала не могут генерировать необходимый для газообмена градиент Ptpl при здоровых легких. 
Вентиляция поддержкой давлением «разгружает» дыхательные мышцы, модифицируя Ptpl (10,17,30,45) (рис.2). В зависимости от выбранного уровня Paw «разгрузка» может регулироваться от нулевой до практически полной. Этот эффект сравним с «разгрузкой» миокарда вазодилататорами, дозированно снижающими общее периферическое сопротивление и постнагрузку (18). В обоих случаях улучшаются индексы работы, уменьшается ишемия и усталость мышц. Являясь интерактивным режимом дыхания, ВПД изменяет паттерн вентиляции, что само по себе является интересным явлением. Больной взаимодействует с поддерживающим давлением, контролируя скорость потока, дыхательный объём, частоту дыхания, продолжительность фаз дыхательного цикла (10,40). Характерно, что минутная вентиляция (МВ) остается под контролем пациента и не меняется в большом диапазоне давлений, о чем свидетельствует относительное постоянство рСО2 и рН (56). Это, однако, не означает, что давление при ВПД можно увеличивать бесконечно. Выше определенного уровня начнется пассивное перерастяжение легких и срыв рефлекторных механизмов (17,34). Исследований, посвященных влиянию ВПД на газообмен, вентиляционно-перфузионные соотношения (V/Q), внутрилегочный шунт не так много. При сравнении ВПД, SIMV и вентиляции со сбросом давления в дыхательных путях (APRV) существенных различий в V/Q не выявлено (58). В тонком исследовании, проведенном у хирургических больных с острым повреждением легких, обнаружено, что ВПД улучшает оксигенацию, если содержание внесосудистой воды в легких не превышает 11 мл/кг (умеренно выраженная ДН, Pa02/Fi02=125-350 mmHg). Если содержание воды больше, ВПД существенно ухудшает V/Q и вызывает рост внутрилегочного шунта (65). Больные с ХОЗЛ в наибольшей степени отличаются разнообразием регионарных механических свойств легких. Даже тщательно подобранный уровень давления далеко не всегда способен устранить неравномерность вентиляции у этих больных (34,43), хотя многие авторы свидетельствуют о хорошей переносимости ВПД у взрослых и детей с декомпенсацией ХОЗЛ (9,19,33,56,63). У этих больных вполне очевидна разумная комбинация ВПД и ПДКВ для оптимизации не только вдоха, но и выдоха.
Выбор оптимального уровня ВПД.
Вентиляция поддержкой давлением преследует следующие цели:
ПРИЛОЖЕНИЕ (из 22, с дополнениями).
Некоторые практические рекомендации для проведения ВПД.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Проведение вспомогательной ИВЛ
Когда пациенту не под силу самостоятельно делать вдохи, его жизнь спасает вспомогательная искусственная вентиляция легких. Данная процедура обеспечивает в механическом режиме естественное, ритмическое нагнетание воздуха в альвеолы легких. Но выдох при этом осуществляется в пассивном режиме при помощи легких и грудной клетки пациента. Таким образом, поддерживается нормальный уровень кислорода в крови болеющего человека.
Клинические показания к ВИВЛ:
Способы вспомогательной ИВЛ
Существует два современных, аппаратных метода вспомогательной ИВЛ: триггерный и адаптационный. В зависимости от того, полностью или частично тяжелобольной может дышать, подбирают тот или иной способ.
Триггерный способ
Для применения триггерного метода необходима специальная аппаратная система с распределением устройства с вдоха на выдох (либо же, наоборот) в момент дыхательного усилия пациента. Триггерный блок (система «откликания») регулируется согласно показателям давления, интенсивности самостоятельных выдохов пациента и скорости поступления воздуха в альвеолы легких. Особенно важно «время задержки». Вспомогательный вдох системы «откликания» в строгом порядке должен соответствовать началу, а не концу самостоятельного вдоха пациента. Если триггерный блок будет плохо отрегулирован, то больному человеку придется прилагать слишком большое усилие, чтобы привести в движение автоматический вспомогательный вдох. А общее самочувствие пациента не всегда позволит сделать это. Либо же будет происходить секундная задержка активации вспомогательного вдоха. Тогда больной уже будет выдыхать воздух, но триггерный блок еще не завершит вспомогательный вдох. Вместо полноценной адаптации пациенту придется тратить значительно больше усилий, чтобы пересилить возникающие дискомфортные ощущения и приспособиться к ритму блока. И хотя в наши дни доктора профессионально настраивают триггерную систему, все же этим способом пользуются ограниченно. Потому как в бессознательном состоянии пациент даже жестами не подтвердит отсутствие затруднений в период проведения процедуры и терпимое самочувствие.
Адаптационный способ
Широко применяется на практике адаптационный метод ВИВЛ. В этом случае аппарат работает в автоматическом режиме. При этом тяжелобольной хоть и продолжает самостоятельно дышать, точнее, делать выдохи, но в тоже время подстраивается под заданный ритм дыхательного аппарата. Адаптационный период пациента проходит намного продуктивнее. Так как все параметры блока строго соответствуют «спонтанному» дыханию больного. К этому способу прибегают доктора в том случае, когда тяжелобольной способен дышать самостоятельно.
Оказание помощи методами вспомогательной ИВЛ может длиться пару часов или несколько месяцев, в зависимости от степени тяжести больного. В последнем случае, чтобы убедиться в хорошей адаптации пациента к респиратору, контролируют следующие симптомы: идентичные шумы в легких с обеих сторон, естественный окрас кожных покровов без испарины, нормальные показатели пульса и АД.
ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ВВЛ).
Вспомогательное дыхание существенно менее травматично, чем ИВЛ. Более того, по мнению многих авторов, в большинстве случаев дыхательной недостаточности больные требуют именно дыхательной поддержки, а не полного отключения самостоятельного дыхания. Такое предпочтение связано со многими преимуществами вспомогательного дыхания перед искусственным. ВВЛ сохраняет некоторые возможности самостоятельного дыхания. В частности, при ВВЛ сохраняется регуляция газообмена. Это очень важно не только потому, что без всяких газоанализаторов поддерживаются оптимальные параметры минутной вентиляции легких, а потому ещё, что сохраняющаяся активность дыхательного центра поддерживает сложные и важные связи аппарата легочной иннервации с центральными структурами. Это положительно влияет на трофику легочной ткани, на моторику бронхиального дерева, на продукцию сурфактанта, на гидратацию легочной ткани, на не дыхательные функции легких. Все это значительно снижает вероятность развития легочных осложнений. Вспомогательная вентиляция не мешает оценить динамику лечения, эффективность терапевтических мероприятий, помогает принять своевременное решение о надобности внести коррекции. Все это не означает, что вспомогательное дыхание отменяет ИВЛ. Последняя должна быть включена, когда даже сниженная с помощью ВВЛ дыхательная работа становиться для больного непосильной, когда ВВЛ не может обеспечить достаточной для данной клинической ситуации оксигенации крови.
Вспомогательное дыхание проводится, как вручную, с помощью мешка респиратора, либо мешка типа Амбу, так и с помощью дыхательных аппаратов, оснащенных режимом вспомогательной вентиляции. Дыхательные движения мешка или аппарата должны быть синхронизированы с дыхательными движениями больного. Синхронизация осуществляется за счет «откликания» аппарата (или руки анестезиолога) на попытку самостоятельного вдоха больного. Аппарат может откликаться на разные признаки начала вдоха.
Все более популярной в качестве ВВЛ становится инжекционная вентиляция легких. Применение струйной ИВЛ не требует триггерного механизма, поскольку при негерметичном дыхательном контуре инжекторная ВЧ ИВЛ не мешает самостоятельному дыханию больного. Получается сочетание самостоятельного дыхания и ВЧ ИВЛ.
Если несмотря на интенсивную терапию происходит декомпенсация функции дыхания, то проводят ИВЛ.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.
Под ИВЛ понимают перемещение воздуха между внешней средой и альвеолами под влиянием внешней силы.
Способы ИВЛ можно разделить на две группы.
1. Воздействие на грудную клетку и диафрагму:
— сжатие и расширение грудной клетки вручную или аппаратом (типа железные легкие),
— электростимуляция межреберных мышц и диафрагмы,
— с помощью специальных камер создающих перепады давления,
— гравитационный метод (движение внутренних органов и диафрагмы при изменении положения тела).
Эти методы используются редко и только по специальным показаниям или же в примитивных условиях.
2. Наиболее распространен способ вдувание воздушной смеси в легкие, который можно проводить как без аппаратов и так и с помощью аппаратов, как вручную так и автоматически.
Ручная вентиляция осуществляется либо портативными респираторами, например мешком АМБУ, либо мехом наркозного аппарата. Ручную вентиляцию осуществляют ритмично, с частотой 15-20 в мин, соотношение вдоха и выдоха 1:2. Недостатком ручной ИВЛ является невозможность регулирования параметров вентиляции.
Положительные эффекты ИВЛ.
Первый благоприятный эффект от ИВЛ у больных с ОДН связан с несколькими причинами:
1. Резкое снижение энергозатрат организма на работу дыхания, которая при выраженной ДН может порой составлять половину и больше затрат всего организма. За счет этого потребности в кислороде снижаются, следовательно, снижаются и потребности в газообмене и объёме вентиляции.
2. Вторым важным фактором, благоприятно влияющим на снижение уровня гипоксемии, нужно считать увеличение объёма альвеолярной вентиляции за счет открытия ригидных бронхов, расправления ателектазированных участков легких, уменьшения объёма экспираторного закрытия, связанных с подъёмом внутрибронхиального давления во время искусственного вдоха (и выдоха при ПДКВ).
3. ИВЛ практически всегда сопровождается повышением FiO2 во вдыхаемой больным смеси. Это тоже способствует улучшению оксигенации крови и коррекции гипоксемии.
4. Приток хорошо оксигенированной крови к сердцу приводит к увеличению сердечного выброса и, следовательно, снижает вероятность циркуляторной гипоксии, а кроме того, нормализует давление в малом круге, устраняет нарушения ВПО, что также создает условия для нормального газообмена в легких.
В большинстве публикаций на эту тему подчеркивается важность своевременного подключения к ИВЛ больных с ОДН. В противном случае, гипоксемия и гипоксия могут привести к необратимым изменениям, как в аппарате газообмена, так и в системе циркуляции, дезинтоксикации, выделения и на этом фоне благоприятные результаты ИВЛ, даже сразу после включения, не смогут быть реализованы полностью.
Отрицательные эффекты ИВЛ.
Развитие осложнений связано с не физиологичным режимом давления при ИВЛ, нарушениями ВПО, поломкой механизма образования сурфактанта, ухудшением дренажной функции бронхов.
Традиционная ИВЛ и её модификации.
Традиционная ИВЛ – это метод, когда респиратор вводит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного объема или с заданным давлением.
В практической работе у больных без сопутствующей патологии можно использовать следующую формулу:
МОВ (минутный объем вентиляции), л = масса тела/10 + 1.
Дыхательный объем подбирают чаще из расчета 10-13 мл/кг.
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ (ВЧ) ИВЛ.
Частота дыхательных циклов превышает 60 в мин. Основная её цель это уменьшение перепадов давления в легких от выдоха к вдоху.
Впервые предложена Сандерсом в 1967 г. Сущность его заключается в том, что прерывистая струя кислорода из трубки диаметром 1,5-2,0 мм. (инжектор) под давлением 1,5-3,5 атм. направляется либо в просвет интубационной трубки либо в трахею (через катетер, проведенный сквозь membrana crycotyreoidea). При этом в месте выхода струи из инжектора, согласно физическому эффекту Вентури, образуется зона разрежения и вместе с кислородом в трахею устремляется воздух (в потоке содержится около 50% воздуха, его тем больше, чем больше скорость истекающей из инжектора струи).
Регуляция объёма вентиляции производится за счет изменения: давления в кислородной магистрали, частоты перерывов струи и длительности времени открытия инжектора (аналогично соотношению времени вдоха и выдоха). В современных устройствах для проведения инж. ВЧ ИВЛ предусмотрена возможность измерения давления в дыхательных путях (трахее или интубационной трубке). Аппараты, как правило, снабжены системой подогрева и увлажнения газовой струи. Частота дыхания до 400 в мин.
Показания для ИВЛ при ОДН.
Вопрос о переводе больного на ИВЛ в каждом конкретном случае решается индивидуально. В практике ИВЛ следует начинать при максимальном напряжении компенсации.
В экстренных ситуациях показаниями к ИВЛ являются:
1. Отсутствие самостоятельного дыхания.
Методы искусственной вентиляции легких
Вентиляция легких – неотъемлемый процесс газообмена в организме. Вследствие воздействия на дыхательную систему некоторых негативных факторов, человек может утратить способность дышать самостоятельно. Во избежание смертельного исхода, ему проводится искусственная вентиляция легких, пока он не восстановит способность к автономному дыханию.
Основными задачами ИВЛ являются протезирование внешнего дыхания и нормализация показателей газообмена.
Показания и противопоказания к проведению ИВЛ
Показания делятся на относительные и абсолютные.
Под абсолютными понимают такие ситуации, когда проведение ИВЛ осуществляется немедленно, поскольку она является единственным способом спасти жизнь пациента и продолжать поддерживать в нем жизненные функции.
Абсолютные показания:
Под относительными понимают такие ситуации, при которых состояние больного резко ухудшается из-за проблем с дыханием, но незамедлительной ИВЛ не требует, поскольку угрозы жизни пациента нет.
Относительные показания:
Противопоказаний к проведению ИВЛ нет, однако относительные противопоказания могут быть связаны с методами и режимами искусственной вентиляции легких.
Методы ИВЛ
Все методы ИВЛ разделяются на 2 группы в зависимости от вида воздействия на грудную клетку: внешнего воздействия и посредством вдувания в легкие дыхательной смеси (или внутреннего воздействия).
Методы ИВЛ внутреннего воздействия делятся на виды:
Другие виды: