введение иммуноглобулина для чего
Введение иммуноглобулина (ИГ) через вену
Иммуноглобулины (ИГ, Ig, антитела) вводят в организм человека при специфических патологиях или состояниях. Они необходимы для поддержания организма при иммунодефицитных заболеваниях, во время беременности при отрицательном резус-факторе у женщины и др. Введение иммуноглобулина назначает строго лечащий врач. Для уточнения диагноза и получения качественного лечения следует обращаться только к квалифицированным специалистам. В Юсуповской больнице врачи обладают глубокими знаниями своей специализации и большим практическим опытом, что позволяет предоставлять лечение высокого качества.
Что такое иммуноглобулин (ИГ)
Иммуноглобулины или антитела, представляют собой белковые соединения плазмы крови, которые вырабатываются как ответная реакция на попадание в организм различных антигенов (бактерий, вирусов, токсинов и пр.). Антитела препятствуют размножению чужеродных организмов и блокируют выработку ими токсинов. Иммуноглобулины являются важной частью иммунной системы человека. Они используются как идентификаторы вредоносных чужеродных объектов, вызывая иммунный ответ. Выделяют пять классов иммуноглобулинов, каждый из которых имеет специфический состав и различается по функциям:
В случае дефицита или недееспособности иммуноглобулинов назначается их введение извне. Достаточно часто используют внутривенный способ введения. Иммуноглобулины получают из донорской плазмы крови более 1000 доноров. Иммунологически активная белковая фракция в обязательном порядке проверяется на отсутствие антител к первичному и вторичному иммунодефициту, вирусам гепатита С и В.
Для внутривенного введения преимущественно используют иммуноглобулины класса G. Препарат восполняет природные антитела в сыворотке крови. Он обладает иммуномодулирующим и иммуностимулирующим действиями. Иммуноглобулины эффективны при иммунодефицитных состояниях, при лечении тяжелых заболеваний вирусной и бактериологической природы.
Показания
Иммуноглобулин используют как заместительную терапию для восполнения недостающих природных антител класса G, для профилактики развития вирусных и бактериальных инфекционных заболеваний. Его применяют в следующих ситуациях:
Как происходит введение в вену?
Иммуноглобулин в вену вводят капельным путем в условиях стационара с соблюдением всех санитарных норм и правил. Дозировку препарата определяет строго лечащий врач в зависимости от состояния и возраста пациента. Одна доза может составлять 3-4 мл на одни килограмм массы тела у детей (не более 25 мл), и 25-50 мл у взрослых. Для внутривенного введения детям препарат разводят в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. У взрослых препарат используют без дополнительного разведения. Иммуноглобулин вводится со скоростью 4-8 капель в минуту у детей, 30-40 капель – у взрослых. При проявлении побочных реакций рекомендуется снизить скорость введения препарата или уменьшить дозу. Иммуноглобулин используется курсом с определенными интервалами. Возможно ежедневное введение препарата или с промежутком в несколько суток. Продолжительность курса в каждом случае назначается индивидуально.
При использовании препарата необходимо четко следовать инструкции от производителя. Использование иммуноглобулина может отличаться в зависимости от формы выпуска.
Использование иммуноглобулина редко вызывает побочные явления. К ним относятся головная боль, головокружение, тошнота, рвота, расстройство желудка, изменения показателей артериального давления, одышка, боль в грудной клетке. Препарат может вызывать аллергическую реакцию. Очень редко возникают гипотония, потеря сознания, повышенное потоотделение, коллапс, онемение, приливы жара и холода.
Противопоказания
Использование иммуноглобулина противопоказано при наличии аллергической реакции в прошлом на введенные препараты крови. Людям, склонным к аллергиям (атопический дерматит, бронхиальная астма, крапивница и пр.), препарат вводят с поддержкой антигистаминных средств. После окончания курса иммуноглобулина рекомендуется продолжить использование антигистаминных препаратов еще неделю. Иммуноглобулин не следует принимать при дефиците IgA.
С большой осторожностью препарат назначают людям с сахарным диабетом, поскольку в состав инфузионного раствора могут входить компоненты, влияющие на уровень сахара в крови. У пациентов с сердечной недостаточностью, патологией почек, у беременных иммуноглобулины используют при регулярном контроле лечащего врача.
Иммуноглобулины не совмещают с вакцинацией, поскольку снижается эффективность иммунизации. Рекомендуется проводить вакцинацию минимум через 30 дней после окончания курса иммуноглобулина.
Использование иммуноглобулина должно выполняться строго по назначению врача. Самостоятельно принимать препарат нельзя, поскольку это может иметь негативные последствия для здоровья. В Юсуповской больнице можно получить консультацию о необходимости использования иммуноглобулина у квалифицированных специалистов. На базе больницы работают клиники терапии, неврологии, онкологии, реабилитации, хирургии и интенсивной терапии, где пациенту предоставят всю необходимую информацию в зависимости от профиля и состояния. Юсуповская больница оснащена современным диагностическим центром, где пациент может пойти обследование и получить наиболее точные данные о состоянии его здоровья. На основании данных диагностики профильный специалист подбирает адекватное лечение, которое будет максимально эффективно в данном конкретном случае.
Записаться на прием к специалисту, получить информацию о работе диагностического центра можно по телефону Юсуповской больницы.
Иммуноглобулин человека нормальный : инструкция по применению
Инструкция
Препарат представляет собой концентрированный раствор иммунологически активной белковой фракции, выделенной методом фракционирования этиловым спиртом при температуре ниже 0 °C из плазмы крови здоровых доноров. Для изготовления серии иммуноглобулина используют плазму, полученную не менее чем от 1000 здоровых доноров, индивидуально проверенных на отсутствие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С и вирусам иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Концентрация белка в иммуноглобулине составляет от 9,5 до 10,5 %.
Стабилизатор глицин в концентрации (2,25±0,75) %. Препарат не содержит консервантов и антибиотиков.
Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, бесцветная или со слабо-желтой окраской. В процессе хранения допускается появление незначительного осадка, исчезающего после легкого встряхивания препарата при температуре (20 ± 2) °C.
Количественный и качественный состав
Электрофоретическая однородность: фракция иммуноглобулинов должна составлять не менее 97 % от общего белка.
Молекулярные параметры: содержание мономеров и димеров IgG должно быть не менее 85 %. Полимеров — не более 10 %, фрагментов — не более 5 %.
Фракционный состав: на иммуноэлектрофореграмме должна выявляться интенсивная дуга преципитации IgG и не более четырех дополнительных дуг, соответствующих IgA, IgM и двум другим иммунологически неактивным фракциям.
Фармакотерапевтическая группа
Иммунные сыворотки и иммуноглобулины. Иммуноглобулины человеческие нормальные для внесосудистого введения.
Действующим началом являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител различной специфичности.
Максимальная концентрация антител в крови достигается через 24-48 часов; период полувыведения антител из организма составляет 3-4 недели. Препарат обладает также неспецифической активностью, повышая резистентность организма.
Иммуноглобулин человека нормальный, производства НПО «Микроген», может предупредить или модифицировать корь у восприимчивых лиц (не вакцинированных и не болевших раньше корью) при контакте с больными Цены в аптеках
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Иммуноглобулин человека нормальный
Торговое наименование препарата
Иммуноглобулин человека нормальный
Международное непатентованное наименование
Иммуноглобулин человека нормальный
Лекарственная форма
раствор для внутримышечного введения
Состав
Активное вещество: иммуноглобулин;
вспомогательные вещества: глицин, натрия хлорид, вода для инъекций.
Описание
Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, бесцветная или слабо желтой окраски, без посторонних включений. В процессе хранения допускается появление незначительного осадка, исчезающего при встряхивании препарата при температуре (20±2°С).
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакодинамика:
Препарат представляет собой иммунологически активную белковую фракцию содержащую широкий спектр антител выделенную из человеческой плазмы или сыворотки доноров проверенных на отсутствие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1 ВИЧ-2) вирусу гепатита С и поверхностного антигена вируса гепатита В.
Активным компонентом препарата являются иммуноглобулины обладающие активностью антител различной специфичности. Препарат повышает также неспецифическую резистентность организма.
Фармакокинетика:
Максимальная концентрация антител в крови достигается через 24 часа период полувыведения антител из организма составляет 4-5 недель.
Показания:
Препарат применяют только по назначению врача для профилактики гепатита А кори гриппа коклюша менингококковой инфекции полиомиелита лечения гипо- и агаммаглобулинемии для повышения резистентности организма в периоде реконвалесценции инфекционных заболеваний.
Противопоказания:
Противопоказано введение иммуноглобулина лицам имевшим в анамнезе аллергические реакции или тяжелые системные реакции на препараты крови человека.
В случае тяжелого сепсиса единственным противопоказанием для введения иммуноглобулина является анафилактический шок на препараты крови человека в анамнезе.
Гиперчувствительность (в т.ч. к мальтозе и сахарозе) иммунодефицит IgA.
С осторожностью:
Тяжелая сердечная недостаточность сахарный диабет почечная недостаточность беременность период лактации.
Способ применения и дозы:
Иммуноглобулин вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или в наружную поверхность бедра. Запрещается вводить препарат внутривенно.
До начала инъекции ампулы с препаратом выдерживают в течение 2 часов при комнатной температуре 20±2°С. Во избежание образования пены препарат набирают в шприц с широким просветом.
Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит.
Доза препарата и кратность его введения зависят от показаний к применению.
Профилактика гепатита А
Повторное введение иммуноглобулина в случае необходимости профилактики гепатита А показано не ранее чем через 2 мес.
Препарат вводят однократно с 3-месячного возраста не болевшим корью и не привитым против этой инфекции не позднее 6 суток после контакта с больным. Дозу препарата детям (15 или 30) устанавливают в зависимости от состояния здоровья и времени прошедшего с момента контакта. Взрослым а также детям при контакте со смешанными инфекциями препарат вводят в дозе 30 мл.
Профилактика и лечение гриппа
При лечении тяжелых форм гриппа показано повторное (через 24-48 час.) введение иммуноглобулина в той же дозировке.
Препарат вводят двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3 мл детям не болевшим коклюшем в возможно более ранние сроки после контакта с больным.
Профилактика менингококковой инфекции
Препарат вводят однократно в дозах детям в возрасте от 6 мес. до 7 лет не позднее 7 суток после контакта с больным генерализованной формой менингококковой инфекции в дозах 15 мл детям до 3-х лет и 3 мл детям старше 3-х лет.
Препарат вводят однократно в дозе 30-60 мл не привитым или неполноценно привитым полиомиелитной вакциной детям в возможно более ранние сроки после контакта с больным паралитической формой полиомиелита.
Препарат вводят в дозе 10 мл на кг массы рассчитанную дозу можно ввести в 2-3 приема с интервалом 24 часа. Последующие введения иммуноглобулина проводят по показаниям не ранее чем через 1 мес.
Повышение резистентности организма в период реконвалесценции острых инфекционных заболеваний с затяжным течением и при хронических и затяжных пневмониях
Препарат вводят в разовой дозе 015-02 мл на 1 кг массы. Кратность введения (до 4-х инъекций) определяет врач интервалы между инъекциями составляют 2-3 суток.
Побочные эффекты:
Взаимодействие:
Терапия иммуноглобулином может сочетаться с другими лекарственными средствами в частности с антибиотиками.
Введение иммуноглобулина может ослаблять (на протяжении 15-3 месяцев) действие живых вакцин против таких вирусных заболеваний как корь краснуха эпидемический паротит и ветряная оспа (прививки указанными вакцинами следует повторить не ранее чем через 3 месяца). После введения больших доз иммуноглобулина его влияние может длиться в отдельных случаях до одного года. Временное повышение содержания введенных антител в крови пациента после введения иммуноглобулина может обуславливать ложноположительные реакции серологических проб.
Не применять одновременно с кальция глюконатом у грудных детей.
Особые указания:
Введение иммуноглобулина и профилактические прививки. Лечение препаратами иммуноглобулина снижает эффективность вакцинации поэтому прививки проводят не ранее чем через 2-3 месяца после введения иммуноглобулина.
Лицам страдающим аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма атопический дерматит рецидивирующая крапивница) или склонным к аллергическим реакциям в день введения иммуноглобулина и в течение последующих 8 дней рекомендуется назначать антигистаминные препараты. В период обострения аллергического процесса введение препарата осуществляется по заключению аллерголога.
Лицам страдающим аутоиммунными заболеваниями (болезни крови соединительной ткани нефриты и т.д.) препарат следует вводить на фоне соответствующей терапии.
Иммуноглобулин проникает в грудное молоко и может способствовать передаче защитных антител новорожденному.
Временное повышение антител в крови после введения приводит к ложноположительным данным анализа при серологическом исследовании (реакция Кумбса).
Иммуноглобулины для в/м введения категорически запрещено вводить в /в. После введения препарата следует наблюдать за состоянием пациента не менее 30 минут. В помещении где вводят препарат должны иметься средства противошоковой терапии. При развитии анафилактоидных реакций применяют антигистаминные препараты глюкокортикостероиды и адреномиметики.
При беременности вводят только по строгим показаниям когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Форма выпуска/дозировка:
Упаковка:
В ампулах по 15 мл (1 доза) и 30 мл (2 дозы).
10 ампул упаковывают в пачку из картона для потребительской тары вместе с инструкцией по применению.
Условия хранения:
Препарат хранят в сухом и темном месте при температуре от 2 до 10 °С.
Не пригодны к применению препараты в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой при изменении физических свойств (изменении цвета помутнение раствора наличие не разбивающихся хлопьев) при истекшем сроке годности при неправильном хранении.
Препарат следует хранить в местах недоступных для детей.
Транспортировку проводят любым видом крытого транспорта при температуре от 2 до 10 °С.
Срок годности:
Препарат нельзя применять по истечению срока годности.
Условия отпуска
Производитель
Государственное учреждение здравоохранения «Вологодская областная станция переливания крови №1» (ГУЗ «ВОСПК №1»), 160011, Вологодская область, г. Вологда, ул. Ветошкина, д.55, Россия
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ для внутривенного введения в педиатрии
Что является критерием эффективности иммуномодуляторов? Каковы показания к применению ИГВВ? Стремительное развитие фундаментальной и прикладной иммунологии сопровождается интенсивным внедрением в практику здравоохранения методов иммунокоррекции. В нас
Что является критерием эффективности иммуномодуляторов?
Каковы показания к применению ИГВВ?
Стремительное развитие фундаментальной и прикладной иммунологии сопровождается интенсивным внедрением в практику здравоохранения методов иммунокоррекции. В настоящее время врачи достаточно широко используют иммуномодуляторы различных фармакологических групп и механизмов действия.
Иммуномодуляция в широком понимании этого термина подразумевает воздействие на различные звенья иммунной системы, приводящее к увеличению или уменьшению параметров иммунного ответа в целях поддержания или восстановления иммунного гомеостаза. В настоящее время установлено, что иммунокорригирующим действием обладают сотни лекарственных препаратов различных классов. Причем препаратами, воздействующими на те или иные звенья иммунной системы, являются не только специальные вещества, но и лекарства, давно и широко используемые в практической медицине, такие, как витамины, аминокислоты, ферменты, адаптогены, эндокринные средства, некоторые сердечно-сосудистые и ноотропные препараты и др.
Несмотря на длительный опыт использования иммуномодуляторов, оценка их эффективности — один из наиболее сложных вопросов современной медицины. И прежде всего потому, что изменения иммунного статуса чрезвычайно лабильны во времени и индивидуальны, а многие из выявленных отклонений не столько отражают нарушение функционирования иммунной системы, сколько свидетельствуют об адаптационном ответе организма на патологическое воздействие. Кроме того, нельзя забывать, что мы еще реально не можем идентифицировать весь спектр имеющихся поломок иммунного ответа организма. Вот почему на сегодняшний день критериями эффективности действия иммуномодуляторов являются медико-статистические показатели, такие, как уровни заболеваемости и смертности, частота возникновения осложнений и перехода в хроническую патологию, сроки выздоровления и т. д.
Среди многочисленных видов иммуномодулирующей терапии следует отметить иммунозаместительную, которая включает в себя использование препаратов иммуноглобулинов, свежезамороженной плазмы, лейкоконцентрата, препаратов рекомбинантных колониестимулирующих факторов (КСФ), интерлейкинов, интерферонов, тимических факторов и т. д.
Из этих препаратов иммуноглобулины для внутривенного введения (ИГВВ) занимают заметное место, особенно в лечении детей, хотя многие вопросы, связанные с их применением, остаются еще нерешенными. Необходимо подчеркнуть: весьма распространенное среди врачей мнение, что основная сфера применения ИГВВ — это тяжелая инфекция, совершенно не соответствует терапевтическим возможностям этих средств.
Как известно, иммуноглобулины для внутривенного введения пришли на смену иммуноглобулинам для внутримышечного введения, при использовании которых доза вводимого препарата значительно варьировала в зависимости от соотношения скорости всасывания и инактивации его в месте введения. В настоящее время иммуноглобулины для внутримышечного введения практически утратили свое значение.
ИГВВ первоначально были предложены для лечения первичных иммунодефицитов, при которых их эффективность доказана. Такие заболевания, как Х-связанная агамма- и гипогаммаглобулинемия, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, иммунодефицит с гипергаммаглобулинемией M, синдромы Вискотта-Олдридча, Луи-Бара, Х-связанный лимфопролиферативный синдром, тяжелые комбинированные иммунодефициты всех типов, являются прямым показанием к терапии внутривенными иммуноглобулинами. Наряду с этим доказана эффективность ИГВВ при транзиторной гипогаммаглобулинемии у детей, при болезни Кавасаки, а также для профилактики цитомегаловирусной инфекции при пересадке костного мозга [2].
Со времени появления в начале 80-х годов прошлого столетия сандоглобулина, содержащего интактную молекулу с активной Fc-функцией и обладающего иммуномоделирующим эффектом, сфера применения ИГВВ значительно расширилась [2]. В настоящее время доказан терапевтический эффект ИГВВ при острой и хронической иммунной тромбоцитопении и иммунной нейтропении, а также при хронической демиелинизирующей воспалительной полинейропатии. Стоит отметить, что при иммунной патологии используются высокие дозы препаратов.
Большое число исследований свидетельствует о высокой эффективности ИГВВ в лечении тяжелых бактериальных инфекций, в том числе у детей раннего возраста и при сепсисе новорожденных [4]. Предлагается также использовать иммуноглобулины у новорожденных высокого риска для профилактики развития инфекции [4], однако убедительных данных о профилактической эффективности этого метода терапии получить пока не удается.
Использование ИГВВ в терапии тяжелой бактериальной и вирусно-бактериальной инфекции у детей имеет убедительное патогенетическое обоснование. Известно, что при тяжелой, особенно генерализованной, инфекции в организме больного образуется избыток продуктов нормального или нарушенного обмена веществ, продуктов клеточного реагирования. Эти вещества, накапливаясь, становятся для организма эндогенными токсическими субстанциями, вызывающими интоксикацию. Наличие одновременно бактериальной антигенемии и токсемии у больного усугубляет интоксикацию и приводит к нарушению нормальных межклеточных взаимодействий в иммунном ответе. Эта ситуация усиливается при развитии полиорганной недостаточности, сопровождающей тяжелую инфекцию и сепсис. А у новорожденных и детей первого полугодия жизни, кроме того, имеет место физиологическая гипогаммаглобулинемия, которая также способствует усилению этого механизма.
Межклеточные взаимодействия, реализуемые в процессе иммунного ответа, играют ключевую роль в его адекватности, а следовательно, и в возможности выздоровления. Интенсивная интоксикация при инфекционном заболевании сопровождается снижением содержания антигенсвязывающих лимфоцитов. Снижается также аффинность их рецепторов в связи с их блокировкой и угнетением экспрессии медиаторами воспаления, то есть, по сути, наблюдается депрессия клеточного звена иммунитета.
Кроме того, инфекционный токсикоз в той или иной степени сопровождается повышением уровня R-белка в плазме, продукта катаболизма клеточных рецепторов, обладающего лигандсвязывающими и иммунорегуляторными свойствами. Повышение концентрации R-белков также способствует иммуносупрессии. Причем отмечено, что их уровень коррелирует с тяжестью заболевания и степенью выраженности метаболических сдвигов в организме.
Медикаментозная терапия, в том числе и антибактериальная, при выраженных метаболических нарушениях может дать только минимальный эффект, так как эффективность лечения больного в конечном счете даже при абсолютно правильном подборе препаратов зависит от способности клеток организма реагировать на проводимую терапию. ИГВВ, связывая и элиминируя многие компоненты, вызывающие интоксикацию, способствуют деблокировке рецепторов, нормализации экспрессии антигенов. Эти препараты также способствуют восстановлению способности фагоцитов и эффекторов естественной цитотоксичности (натуральные киллеры, Т-лимфоциты и др.) осуществлять противоинфекционную защиту, увеличивают количество соответствующих рецепторов различных клеточных популяций, способных отвечать адекватной реакцией на влияние бактериальных индукторов, гормонов, интерферонов и других биологически активных веществ. Другими словами, ИГВВ способствуют повышению чувствительности иммунокомпетентных клеток макроорганизма к лекарственной терапии и повышают противоинфекционную защиту.
Таким образом, для достижения максимальной эффективности противоинфекционной терапии при тяжелой инфекции и сепсисе наиболее целесообразно сочетать антибактериальную терапию с внутривенным введением иммуноглобулина [5, 9]. Причем, если речь идет о детях, то, учитывая наличие у новорожденных, а особенно у недоношенных новорожденных, и детей раннего возраста тенденции к гипогаммаглобулинемии, целесообразно введение ИГВВ до достижения уровня Ig G в крови не менее 800 мг%. Рекомендуемая суточная доза при этом составляет от 500 до 800 мг/кг массы, а длительность курса введения — от 3 до 6 суток.
Введение иммуноглобулина должно проводиться в максимально ранние сроки после постановки диагноза инфекционного заболевания и в достаточном объеме. Исследования, проведенные на нашей кафедре [1], показали, что введение стандартных иммуноглобулинов (т. е. иммуноглобулинов с преимущественным содержанием Ig G, таких, как интраглобин F и др.) новорожденным детям в первую неделю тяжелого инфекционного заболевания (менингит, сепсис) сопровождалось улучшением в 57% случаев. Причем при суммарной дозе ИГВВ в пределах 5-6 мл/кг массы эффект отмечался лишь в 33-40% наблюдений. Если суммарная доза препарата достигала 9-10 мл/кг массы, положительный эффект регистрировался в 70% случаев. При этом последующее увеличение суммарной дозы до 15-18 мг/кг массы тела не сопровождалось достоверным повышением эффективности. Назначение ИГВВ в более поздние сроки — на 3-5-й неделе болезни — также было малоэффективным (34-32%). Возможно, это связано с тем, что повышенные дозы внутривенно вводимых препаратов человеческого Ig G обладают способностью угнетать продукцию интерлейкинов и снижать уровень экспрессии рецепторов к ИЛ-2 из-за наличия в препаратах антител против соответствующих интерлейкинов и блокады Fc-рецепторов [6]. Кроме того, ИГВВ содержат ряд биологически активных протеинов, например растворимые молекулы HLA I и II класса, что также небезразлично для реализации иммунного ответа.
Как уже отмечалось выше, иммуномодулирующий эффект ИГВВ тесно связан с наличием Fc-функции молекулы иммуноглобулина, а также с содержанием субпопуляций Ig G (в первую очередь субпопуляции Ig G2, синтез которой у детей первого года жизни снижен) и Ig M. Сохранность Fс-функции, в свою очередь, в значительной мере зависит от используемых методов инактивации вирусов в препарате и может существенно различаться в разных препаратах иммуноглобулинов.
В настоящее время имеется около 10 препаратов ИГВВ различных производителей, зарегистрированных в России. Прежде всего, следует отметить, что среди всех ИГВВ принято выделять наиболее обширную группу так называемых стандартных поливалентных иммуноглобулинов, к которым относятся все препараты нормального донорского иммуноглобулина G: сандоглобулин, альфаглобин, эндобулин, интраглобин F, октагам, отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения и др. Механизм их действия и клинический эффект примерно одинаковы. Однако препараты отличаются по вирусбезопасности, способности вызывать побочные реакции и требованиям, предъявляемым к их хранению и применению.
Первые стандартные ИГВВ, или стандартные ИГВВ первого поколения, проходили обработку алкилированием, в связи с чем они утрачивали Fc-фрагмент и не обладали (или обладали слабым) иммуномодулирующим эффектом. Поэтому и использовались эти ИГВВ сугубо с заместительной целью при иммунодефицитах. В настоящее время они устарели и имеют скорее историческое значение.
В конце 70-х годов прошлого столетия был создан сандоглобулин, названный препаратом второго поколения. Принципиальным отличием его явилось наличие интактной молекулы иммуноглобулина с сохраненной активной Fc-функцией (70-75% от Европейского стандарта). Именно появление этого ИГВВ позволило значительно расширить показания к клиническому применению иммуноглобулинов.
Препараты третьего поколения (например, интраглобин) были разработаны в 80-х годах. Они характеризуются высокой степенью очистки (5 стадий очистки), высокой вирусбезопасностью, почти 100-процентной активностью Fc-фрагмента. Препараты выпускаются в жидком виде и хранятся в холодильнике. Иммуноглобулины этого класса характеризуются высоким клиническим эффектом при лечении тяжелых бактериальных инфекций, особенно обусловленных грамположительной микрофлорой, а также при терапии иммунных патологий.
Иммуноглобулины, появившиеся в 90-х годах (в частности, октагам, альфаглобин), также обладают высокой степенью чистоты (4 стадии очистки), вирусбезопасностью и активностью Fc-фрагмента. Соотношение подклассов иммуноглобулинов в них характеризуется более высоким содержанием подкласса Ig G3, то есть подкласса вируснейтрализующих антител. Отсюда высокая эффективность данных ИГВВ не только при бактериальной инфекции, но и при генерализованных вирусных (например, энтеровирусных) и вирусно-бактериальных заболеваниях (например, болезни Кавасаки). В то же время использование этого ИГВВ не дает убедительной эффективности при генерализованной цитомегаловирусной инфекции [3]. К достоинствам октагама можно отнести то, что хранение этого иммуноглобулина возможно при комнатной температуре, поэтому препарат можно использовать сразу, как только возникнет необходимость.
Стандартные иммуноглобулины различаются также по уровню осмолярности и величине pH. Эти параметры в какой-то мере определяют возможность возникновения побочных проявлений и должны учитываться при введении больших доз препарата у детей с полиорганной недостаточностью и нарушениями гомеостаза. Так, гиперосмолярные по отношению к плазме крови препараты с большей вероятностью могут вызывать нарушения функции почек, что следует учитывать при их назначении. Препараты с низким pH влияют на кислотно-основный баланс организма. Среди широко используемых ИГВВ наиболее высокой осмолярностью обладает сандоглобулин, а наиболее низким pH (5,4-6,0) — альфаглобин и октагам.
Вторую группу ИГВВ составляют препараты, обогащенные Ig M. Но эта группа иммуноглобулинов представлена в России одним препаратом — пентаглобином («Биотест Фарма», Германия). Он содержит 12% Ig M, или 6 г/л. В других препаратах ИГВВ содержание Ig M не превышает 0,1 г/л. Исключение составляет иммуноглобулин Venimmun N (США), где содержание Ig M достигает 5% [10], но этот препарат в России не зарегистрирован.
Наличие в препарате иммуноглобулина класса М, который первым образуется в ответ на антигенное раздражение и несет антитела к эндотоксину и капсулярным антигенам грамотрицательных бактерий, сделало пентаглобин чрезвычайно эффективным в лечении тяжелых инфекционных заболеваний. Кроме того, Ig M-антитела лучше, чем другие классы Ig, фиксируют комплемент и соответственно улучшают опсонизацию, то есть подготовку бактерий к фагоцитозу. Особо следует подчеркнуть, что пентаглобин значительно повышает опсонизацию E. coli, K. pneumoniae, Ps. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae. Отмечено, что увеличение уровня Ig M в организме способствует ограничению продукции, повышению ингибирования провоспалительных цитокинов и соответственно ограничению общей воспалительной реакции организма, лежащей в основе развития полиорганной недостаточности при инфекционно-токсическом шоке и сепсисе.
Внутривенное введение пентаглобина сопровождалось достоверно значимым повышением уровня Ig M на 3-5-й день после введения [5, 9]. Метаанализ 20 клинических исследований применения пентаглобина в лечении сепсиса новорожденных показал, что использование препарата достоверно (более чем в 2 раза) снижает летальность от этого заболевания, в то время как введение стандартных иммуноглобулинов приводит к снижению смертности лишь в 1,37 раза [11].
Наконец, особую группу составляют иммуноглобулины, обогащенные специфическими антителами. Примерами таких препаратов служат цитотект, особенностью которого является повышенный титр антицитомегаловирусных антител, и гепатект, содержащий антитела к вирусу гепатита В.
Использование цитотекта показано при профилактике и лечении цитомегаловирусной инфекции, например при трансплантации тканей и органов, медикаментозной иммуносупрессии, вторичном иммунодефиците. При неонатальной ЦМВИ — это единственный препарат противовирусной терапии, так как применение ганцикловира возможно только в более старшем возрасте. Обычно используется доза 50 МЕ/кг массы тела в сутки. Кратность введения составляет от 3 до 6 раз в зависимости от клинической картины и состояния больного.
Гепатект — препарат ИГВВ, обогащенный вируснейтрализующими антителами к вирусу гепатита В. Препарат используется для активно-пассивной иммунизации (одновременное применение вакцины против гепатита В и иммуноглобулина у новорожденных), а также самостоятельно, когда из-за тяжести состояния невозможна вакцинация ребенка, рожденного от матери — носительницы вируса гепатита А. Активно-пассивная иммунизация с использованием гепатекта проводится только тем детям, которые родились от матерей с текущим острым гепатитом, от матерей — ранних реконвалесцентов гепатита и Hbs Ag-носительниц. Обычная доза составляет 20 МЕ/кг массы ребенка [12].
Общим основным преимуществом использования препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения является возможность быстро и беспрепятственно достигать высоких сывороточных концентраций иммуноглобулинов. Получены данные о высокой степени безопасности внутривенного введения обычных терапевтических доз иммуноглобулинов при инфекционных заболеваниях у новорожденных детей; так, применение ИГВВ у недоношенных детей в дозах до 1000 мг/кг в сутки не имело каких-либо побочных эффектов [7, 8]. Но расширение сферы применения ИГВВ, особенно увеличение доз, практикующееся для достижения иммуномодулирующего эффекта, позволило обнаружить ряд новых побочных проявлений и нежелательных эффектов препаратов.
Ранее основные побочные проявления ИГВВ были связаны с несоблюдением требований к скорости введения — слишком быстрое введение. Обычно это проявлялось болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лихорадкой, ознобом и изменением АД.
С увеличением дозы ИГВВ отмечался такой побочный эффект, как обратимая острая почечная недостаточность, обусловленная создаваемой при введении препарата гиперосмолярностью плазмы. Обычно острая почечная недостаточность наблюдается при использовании иммуноглобулина в концентрации выше, чем 3%-ный и 5%-ный раствор.
Описано также возникновение асептического менингита, механизм развития которого связывают с воздействием молекул человеческого лейкоцитарного антигена и действием цитокинов. Не исключено и воздействие специфических аутоантител. Асептический менингит не имеет ничего общего с инфекционным и требует лишь чисто симптоматического лечения.
Использование сверхвысоких доз ИГВВ (при иммунной патологии) может сопровождаться гемолизом и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, описаны и случаи гемолитической анемии. Эти осложнения связывают с конфликтом по системе АВ0 (первые два) и наличием анти-D-изоагглютининов (гемолитическая анемия). Поэтому при использовании сверхвысоких доз рекомендуется проверка ИГВВ на совместимость по группам крови и наличие анти-D-агглютининов.
Необходимо отметить, что в большинстве случаев побочные проявления при терапии ИГВВ протекают в легкой форме и вполне обратимы. Однако, несмотря на это, необходим строго обоснованный подход к их назначению.