вторичная депрессия что это
ПОЧЕМУ ДЕПРЕССИЯ ВОЗВРАЩАЕТСЯ
Пережившим депрессию и сами депрессивные симптомы (чувство тоски, апатии, тревоги, ощущения тяжести в груди, отсутствие чувства сна и др.) оцениваются как мучительные трудноописуемые страдания, «гораздо более тяжелые чем боль от какого-то телесного (физического) страдания».
Поэтому возвращение депрессии для них это важный и болезненный вопрос. Повториться ли это? Почему депрессия возвращается? Что определяет, вернется или нет депрессивное состояние? Как предотвратить возвращение депрессии?
Ниже коротко постараемся донести до Вашего внимания взгляд врача психиатра на эту тему.
Реактивные депрессии возникают в ответ на психотравмирующие события, и чаще всего, не требуют лечения, для их преодоления требуется психологическая поддержка (психотерапия) и время.
Развитие эндогенной депрессии определяется «внутренними механизмами»: нарушения биохимических и физиологических процессов в головном мозге. Эндогенные депрессии необходимо лечить, более того, от качества и своевременности лечения будет зависеть вернется ли болезненное депрессивное состояние или нет.
Факторы, способствующие возвращению депрессивного состояния
Как оценить риск повторения депрессивного состояния
Вероятность повторения депрессивного состояния может оценить лечащий врач исходя из особенностей протекания депрессивного эпизода, его податливости (или устойчивости) к проводимой терапии, физиологических, социальных и психологических особенностей организма.
Каких либо анализов, достоверно показывающих вероятность повторения депрессии не существует. Поэтому с таким вопросом следует идти к своему врачу в клинику, или, если нет такой возможности, к другому психиатру на консультацию.
Как можно защитить себя от возвращения депрессии
Прежде всего слушаться своего доктора, который уже помог Вам выйти из депрессивного состояния. В большинстве случаев после того как симптомы депрессии окончательно ушли врач психиатр будет рекомендовать продолжить прием фармакотерапии еще несколько месяцев, это делается как раз для защиты от повторения депрессии.
Укрепление своего психического здоровья является важным фактором предотвращения рецидива депрессивного эпизода. Подробнее о том, что может укреплять или разрушать наше психическое здоровье читайте в нашем материале укрепление психического здоровья.
Что такое депрессия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Магонова Е. Г., психотерапевта со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Согласно определению ВОЗ, депрессия (depression) — это распространенное психическое заболевание, для которого свойственно стойкое уныние и потеря интереса к тому, что обычно доставляет удовольствие, неспособность выполнять повседневные дела, сопровождаемая чувством вины, снижением самооценки на протяжении 14 или более дней.
Признаки депрессии: чувство нерешительности, нарушение концентрации внимания, психомоторная заторможенность или возбуждение, нарушения сна, изменение аппетита и веса.
В психологии депрессия (от лат. depressio — подавление) определяется как аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных (связанных с познанием) представлений и общей пассивностью поведения.
Важно отличать депрессию как клинически выраженное заболевание от депрессивной реакции на психологически понятную ситуацию, когда каждый из нас в течение нескольких минут или часов испытывает сниженное настроение в связи с субъективно значимым событием. Около 16% людей в течение своей жизни хотя бы раз перенесли депрессию. [1]
Мужчины обычно реже обращаются за помощью к психиатру или психотерапевту, так как им мешают социальные стереотипы: мужчины должны быть рациональными, сильными, «настоящие мужчины не плачут», при этом депрессивные состояния у мужчин находятся в прямой связи с зависимыми формами поведения (алкоголизм, наркомания, игромания, экстремальные виды спорта).
Значительно возрастает риск развития депрессивного расстройства в следующих случаях:
В настоящее время общепризнанной является биопсихосоциальная модель развития депрессии, согласно которой причинами депрессии являются социальные, психологические и биологические провоцирующие факторы.
Социальные факторы, приводящие к депрессии:
Психологические причины депрессии:
Биологические причины депрессии:
Симптомы депрессии
Как человек чувствует себя при депрессии:
Кроме того, к признакам депрессии относятся:
Повторяющиеся мысли о смерти и самоубийстве, попытки суицида — опасный симптом депрессии.
Мышление человека, страдающего депрессией, отличается наличием иррациональных представлений, когнитивных ошибок:
Патогенез депрессии
На основании имеющихся исследований доказано, что в развитии депрессии ключевую роль играют нарушения нейромедиаторной активности в нейронах лимбической системы головного мозга — изменяется выделение и взаимодействие с рецепторами постсинаптической щели таких медиаторов, как серотонин, норадреналин, дофамин, ацетилхолин, гистамин и др.
Что происходит в орагнизме при депрессии
Недостаток серотонина проявляется в повышенной раздражительности, агрессии, нарушениях сна, аппетита, сексуальной активности, понижении порога болевой чувствительности. Снижение концентрации норадреналина в нейронах головного мозга приводит к ощущению повышенной утомляемости, нарушению внимания, апатии, снижению инициативы.
Дефицит дофамина проявляется в нарушении двигательной и мыслительной активности, снижении удовлетворения от деятельности (от еды, секса, отдыха, общения), потере интересов к познанию, обучению.
Поэтому, медикаментозный подход в лечении депрессии заключается в назначении антидепрессантов, регулирующих выделение и взаимодействие нейромедиаторов с рецепторами нейронов лимбической системы.
Классификация и стадии развития депрессии
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) депрессию классифицируют по степени тяжести и типу течения.
Виды депрессии по степени тяжести:
По типу течения:
До 30-35 % пациентов имеют хроническую форму течения депрессии, с длительностью депрессивного расстройства от двух и более лет.
Также в психиатрии принято различать депрессию по происхождению:
В американской классификации DSM-5 учитывают феноменологические особенности депрессивного расстройства.
К ним относятся депрессивные симптомы:
Осложнения депрессии
Во всем мире велики экономические потери в связи с нетрудоспособностью и затратами на лечение людей, страдающих депрессией.
Сосуществование депрессии с соматической патологией (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, заболевания органов ЖКТ, онкология, аутоиммунные расстройства) утяжеляет течение соматических заболеваний, при этом усиливается выраженность болевого синдрома, соматические расстройства переходят в хроническую форму, в результате повышается смертность от основного заболевания.
Чем опасна депрессия
Одной из самых серьёзных проблем является высокая вероятность суицидов при депрессии (8%). При этом из общего числа суицидов до 60% составляют лица, страдавшие депрессией. [5] [6]
Поэтому так важна своевременная диагностика и оказание адекватной лечебной помощи людям, страдающим депрессией.
Диагностика депрессии
Обследование при депрессии
Своевременное обращение к психиатру и психотерапевту помогает установить правильный диагноз депрессии и подобрать эффективное лечение.
В диагностике депрессии используются клинические шкалы – шкала депрессии Гамильтона, шкала Занга, Бека и др., [12] [13] [14] определяющие наличие и степень выраженности депрессии и отдельных ее проявлений.
К сожалению, до сих пор не существуют точных лабораторных тестов и исследований, которые могли бы показать, дисбаланс каких именно медиаторов привел к развитию депрессии у конкретного пациента.
Дифференциальная диагностика депрессии
Лечение депрессии
Депрессивные расстройства легкой степени тяжести могут достаточно хорошо поддаваться психотерапевтическому лечению.
Поддерживающее лечение при депрессии
Медикаментозная терапия депрессии
При депрессиях умеренной и тяжёлой степени более эффективно применение комбинации психофармакотерапии (антидепрессанты) и психотерапии.
Сегодня широко используются серотонинергические антидепрессанты и так называемые антидепрессанты двойного действия (влияющие на обмен серотонина и норадреналина), которые применяются от 3-х месяцев и более (средние сроки терапии 6-12 месяцев).
Прием антидепрессантов должен происходить под наблюдением врача и, несмотря на длительное применение, обычно не приводит к зависимости, достаточно хорошо переносится.
Если депрессия не поддается лечению, перешла в хроническую форму, склонна к рецидивированию, терапию антидепрессантами можно дополнить другими психотропными средствами – транквилизаторами, нейролептиками, антиконвульсантами.
Кроме амбулаторного лечения депрессии легкой и умеренной степени, тяжёлые депрессии подлежат лечению и наблюдению в условиях стационара.
Психотерапия при лечении депрессии
Электрошоковая терапия при депрессии
Фототерапия при депрессии
Фототерапия применяется при лечении сезонного аффективного расстройства в специализирующихся на такой терапии клиниках. В этом случае используются мощные искусственные источники света с режимом облучения 10 000 люкс в течение 30 мин дважды — утром и вечером.
Как самостоятельно избавиться от депрессии
В случае депрессивной реакции на стрессовую ситуацию или при депрессии лёгкой степени тяжести можно не обращаться к врачу, так как проявления депрессии не приводят к дезадаптации. Человеку поможет, если он отвлечётся от стрессовой ситуации и погрузится в работу или хобби. Также облегчить состояние может поддержка близкого окружения или посещение психолога. Но если состояние затягивается, утяжеляется и ведёт к социальной дезадаптации, то в этом случае необходима помощь специалиста — врача-психиатра, психотерапевта.
Что делать, если депрессией болен близкий человек
От близкого окружения для человека, страдающего депрессией, важными будут искренние поддержка, сопереживание, сочувствие и предложение прибегнуть к помощи специалиста.
Прогноз. Профилактика
Значительная часть пациентов не получают должного улучшения от приема антидепрессивной терапии, имеют резистентность или плохую переносимость лекарственного лечения. [17] В этих случаях альтернативой выступают нелекарственные методы биологической терапии (например, за рубежом при резистентных депрессиях нередко применяют электро-судорожную терапию), а также психотерапия. [18]
Без адекватного лечения депрессивное расстройство имеет высокий риск к рецидивированию, утяжелению течения и появлению суицидальной настроенности у пациента.
Профилактикой депрессии являются:
Депрессия
Депрессия – определенная форма разочарования в мире и людях. Более научным языком, расстройство психики, сопровождающиеся апатией (ангедонией, или тоской), а также деструкциями мышления и двигательной статичностью.
По статистике каждый второй хоть раз в жизни испытывал набор симптомов, свойственных депрессивному состоянию. Что же это за болезнь такая и является ли она действительно невротическим расстройством или просто следствием распущенности характера. Что же такое депрессия: грех или болезнь? Давайте разбираться.
Выбирая подобное садомазохистическое состояние, человек параллельно получает для себя время подумать, переоценить свою жизнь, отдохнуть от спешки и наскучившей рутины бытия. И наконец, человек ничего не должен в бытовом плане, ведь он в депрессии. И многие, кстати, испытывают удовольствие от этого. Другая сторона медали – это повышенное внимание со стороны близких. Ведь, порой, действительно, рассматриваемое состояние позволяет сорвать свою долю любви, ласки и внимания. В общем, в ангедонии больной может позволить себе любые чувства (боль, обида, ревность, печаль) и даже действия.
Основная симптоматика
Любой признак данного заболевания проявляется либо излишне либо отсутствует вовсе. Например, либо человек страдает бессонницей, либо постоянно спит, либо аппетит отсутствует, либо наоборот наблюдается переедание и так далее.
Стандартный набор симптомов следующий, на эмоциональном уровне у пациента могут наблюдаться:
Упадок сил, и перманентная грусть, граничащие с чувством вины, наряду с агрессией и нервозностью, потеря былых интересов, а также деконцентрация, рассеянность и трудности с принятием решений, беспричинные тревога и страх, социопатия. Безусловно, описанное выше психическое состояние проявляется и на уровне физиологии. Больной может испытывать усталость, астению, головные боли, проблемы со сном и аппетитом, сжатость в груди или «ком в горле». Порой наблюдаются искаженное восприятие вкуса и цвета, нарушения интимной сферы, сухость во рту, тахикардия, расстройства кишечного тракта. Как было отмечено выше, на серьезных стадиях больного могут посещать мысли суицидального характера.
Причины депрессии
Первопричиной специалисты выделяют психотравму или психотравмирующий стрессовый фактор. На втором плане лежит инфантилизм или, другими словами, – неумение человека принимать на себя ответственность и справляться с трудностями, которое ведет к такому психическому явлению, как когнитивный диссонанс или фрустрация (несовпадение ожиданий человека с реальностью, ведущее к рефлексии). Стоит заметить, что основополагающий триггер – это проблемные ситуации, возникшие в «здесь и сейчас», но на бэкграунде в любом случае лежат детские травмы и модель воспитания. Другими причинами могут выступать: органический фактор (нарушения в работе нейромедиаторов, нейрохимических процессов), а также употребление психостимуляторов или других химических веществ. Но чаще всего развитие депрессии обусловлено комплексным воздействием факторов психологического, биологического и социального.
Психологический фактор связан с типом личности, попадающей в зону риска. Это могут быть люди статотимического характера, которым свойственна гиперболизированная совестливость и аккуратность, например. Меланхолики, отличающиеся скрупулезностью, педантизмом и высокими требованиями к себе, а также гипертимные личности с заниженной самооценкой и постоянно испытывающие тревогу и переживания.
Биологический фактор включает в себя генетиечкую предрасположенность, любые травмы головного мозга, а также гормональные нарушения, сезонные расстройства, связанные с погодными изменениями, употребление определенных препаратов либо авитаминоз различного патогенез.
Виды депрессии
Психиатрическое сообщество выделяет довольно обширный спектр депрессивных состояний. Один из ключевых видов – это реактивная или ситуативная депрессия, которая вызвана психогенными (социальными преимущественно) факторами. В аспекте данного вида рассматривается как раз-таки «инфантилизм», детская реакция индивида на психотравмирующую ситуацию. Итак, реактивное состояние вызвано психотравмирующей ситуацией, являющейся, как было отмечено выше, первопричиной.
С другой стороны, это один из методов демонстративного поведения, цель которого привлечь себе внимание. С детского периода у таких людей заложен рефлекс, что обида или расстройство ведут к повышенному вниманию со стороны родителей или других близких людей, например.
Другими распространенными формами являются:
Отдельного внимания заслуживает «Послеродовая депрессия», являющаяся одной из самых опасных, так как в данном случае к социальным и психологическим фактороам присоединяется мощнейший гормональный дисбаланс, который испытывает женщина после родов и в процессе лактации.
Логично, что данная форма встречается только у женщин и развивается сразу или в первые месяцы после родов. Причем, длиться это состояние может довольно долго до года и больше. Стоит учитывать и такие физиологические ситуации, как выкидыш или рождение мертвого плода, которые являются мощнейшим триггером для развития депрессии. Базовая симптоматика расстройства данного типа включает глубокое ощущение безысходности, чувство грусти, потерю радости жизни. К психологическим проявлениям добавляются физические, спровоцированные усталостью, недосыпом и общей истощенностью организма. Впрочем, не нужно путать обычную женскую усталость, обусловленную переменами в жизни и депрессию. Различие между ними одно – наличие либо отсутствие радости от появления малыша. Усталость обычно проходит в течении нескольких недель или в крайнем случае месяцев после родов, депрессивное же расстройство, как было отмечено, может растянуться на более долгий период. В депрессивном состоянии женщина крайне остро нуждается в поддержке и понимании, классические, но по факту «жестокие» фразы: «все рожали», «сама хотела» и другие только усугубят состояние. Важно заметить, что при сложившихся обстоятельствах в опасности оказывается не только сама женщина, но и ребенок. По статистике именно послеродовая депрессия насчитывает максимальное количество суицидальных исходов, и это тип, которые требует обязательного наблюдения у специалиста.
Факторами риска развития послеродовой депрессии считаются: подростковый возраст роженицы; генетические предпосылки, наличие психопатии, неблагополучная обстановка в семье, длительный стресс, а также проблемы в пренатальном периоде.
Выраженная депрессия. Причины и признаки
Именно так обозначается стадия депрессии, перешедшая в форму психического расстройства. Также ее еще называют клиническая депрессия или большое депрессивное расстройство (Большая депрессия). В отличии от умеренной депрессии основополагающим признаком здесь является длительный период течения болезни, в процессе которого наблюдаются плохое настроение, апатия, пессимизм, снижение самооценки. В физиологическом аспекте могут присутствовать такие симптомы, как расстройства сна и аппетита, астения, заторможенность. В крайних случаях парализует психическую, умственную, двигательную сферы деятельности человека. По сути причины развития выраженной депрессии остаются прежними и носят эндогенный характер: это стресс или психотравма, изменения условий жизни, жестокое обращение в детском или подростковом периодах, тяжелое заболевание, прием препаратов, а также ряд биологических факторов. На фоне перечисленных симптомов при большой депрессии у человека снижается иммунитет, что является предпосылкой для развития инфекционных заболеваний. В целом, происходит дисбаланс в функционировании всего организма. По большому счету глубокая депрессия является основным симптомом меланхолического психоза, который также относится к кластеру расстройств настроения. Она не подвержена самостоятельному регрессу и является той формой, которая требует обязательного вмешательства специалистов и назначения медикаментозной терапии.
Как лечить выраженную депрессию
Первое, что нужно сделать при обнаружении ярко-выраженных симптомов расстройства – это обратиться к специалисту. Важную функцию в преодолении этого синдрома играют родственники и близкие больного, способные проявить понимание, оказать поддержку и помощь в сохранении бытовой социальной стабильности. К сожалению, преодолеть это заболевание без межикаментозной терапии невозможно. Специалист, обязательно, назначит курс антидепрессантов, а если ситуация усугублена еще и эндогенными факторами (обстановка в семье), то будут подключены препараты группы нормотимиков с целью повышения эффективности и создания профилактического эффекта.
Прогнозы на успех
При правильно подобранной терапии и поддержке со стороны ближайшего окружения шансы на полное выздоровление в «здесь и сейчас» довольно высоки. С помощью специалистов депрессию, даже ярко-выраженный ее синдром, можно преодолеть без каких-либо глобальных последствий. Печальная новость заключается в том, что никакая временная терапия не дает гарантий в плане рецидива.
Классификация депрессии по МКБ 10
По международной классификации болезней депрессивному синдрому присвоены коды F30-F39, и как бы то ни было удивительно, но она относится к разделу, включающему конкретно расстройства психической сферы человека. Основным критерием данного кластера являются заболевания, влияющие на изменение настроения и эмоций человека в сторону депрессии. Также болезни этого блока отличаются рецидивным характером и сложным прогнозированием, так как преимущественно зависят от самого человека, а не от окружающей среды. К этому же разделу, кстати, относятся: Биполярное расстройство и маниакальные эпизоды, аффективные и прочие расстройства настроения.
Стадии депрессии
Как и многим психопатическим состояниям, депрессии присущи определенные стадии развития.
Женская и мужская депрессии
В течении долгого периода времени считалось, что депрессии подвержены только женщины, и в этом есть существенная доля правда, так как сама психическая и физическая конституция женщины обуславливает больше возможностей для возникновения расстройства данного типа. По статистике женщины страдают депрессией в три раза чаще в отличие от мужчин. Тем не менее, современная медицина выявила предпосылки для развития этого синдрома и у мужчин, который чаще всего проявляется в комплексе с иными заболеваниями психопатической сферы. Мужская форма может наблюдаться в рамках биполярного, аффективного или обсессивно-компульсивного расстройств, в неврозах тревоги, например. Почему же слабый пол намного чаще подвержен этому недугу? Помимо клинических общих причин, которые были рассмотрены выше, в данном аспекте стоит обратить на такие женские предпосылки, как правополушарное мышление, ярко-выраженное функционирование эмоциональной сферы (способность к более глубокому переживанию событий и вещей), но прежде всего – это гормональный фон и наличие множества влияющих на него факторов. Женщинам постоянно приходиться переживать колебания уровня гормонов в организме, что, безусловно, оказывает определенное воздействие на психическую, эмоциональную, и как следствие соматическую сферы. Также стоит отметить и более долгий период женского выхода из депрессии, который также обусловлен изменением гормонального фона в стрессовых ситуациях. Именно поэтому в терапии женских депрессивных состояний очень важно обращать внимание и на гормональную стабилизирующую терапию.
Скрининг депрессии
Поставить подобный диагноз может только специалист: психотерапевт или психиатр.
Существует ряд тестов – опросников для более глубокого специализированного понимания психического и эмоционального состояния больного.
Лечение депрессии
Как и в терапии любого другого невротического расстройства, в случае с депрессией применяется комплексный подход, включающий психотерапевтические и медикаментозные методики. Если ситуация не запущена, то шансы избежать применения лекарственных средств – довольно высоки.
Немедикаментозные методы лечения
Профилактика и методы самопомощи
Осознанность, образ жизни и состояние психики человека – это те составляющие, которые существенно влияют на его способность противостоять стрессовым факторам и самостоятельно не допустить развития подобных состояний. Депрессию часто называют расстройством инфантилизма, для предотвращения которого необходимо принять тот факт, что каждый из нас сам ответственен за свое состояние, и нам выбирать быть счастливым или несчастным. Как только пациенту удается принять ответственность за себя и свое состояние – депрессия отступает сама собой.
Психотерапия депрессивных состояний
Первоочередная задача психотерапии – это помочь человеку осознать то, что то он сам завел себя в депрессию. Один из популярных методов – «прорисовывание». Пациенту предлагается нарисовать, как выглядит именно его подавленное настроение (оно может визуализироваться в виде шкафа, двери в никуда, черной дыры и других образов). А потом решить для себя, куда он хочет двигаться. Идти ему в черную дыру или нет – только его выбор. Депрессивное настроение по сути не случается само собой, и не мир привел человека к депрессии – все эти осознания принимаются с помощью специалиста. Следующий известный метод – это помощь пациенту с сохранением социального статуса и бытовой активности. Психотерапевт обычно прорабатывает программу по созданию автоматических действий для возвращения к обычной жизни: привести себя в порядок, пойти в спортзал, встретиться с друзьями, приготовить еду. Порой выполнять эти нехитрые обычные манипуляции больному приходиться через не могу и не хочу, но имеенно они запускают физиологические процессы в организме, способствующие выработке гормона серотонина и налаживанию химических процессов.
Виды психотерапии
Лечение депрессии народными средствами
На определенных незапущенных стадиях в дополнение к психотерапевтическим методикам можно подключить и фитотерапию, хуже от нее точно не будет. Все-таки мудрость веков не проходит бесследно, и стоит отметить, что наши предки не особо страдали неврозами. Растительная медицина, действительно, предлагает большое количество натуральных препаратов, оказывающих общеукрепляющее воздействие на человека.
Итак, как мы выяснили, депрессивное состояние во многом вызвано нарушениями в работе мозга, для питания которого необходимы витамины, микроэлементы, белки и аминокислоты. Большинство этих важных веществ содержатся в таких растительных препаратах, как: зверобой, китайский лимонник, ромашка, корень душицы, цветки лаванды и многие другие. Применять эти травы можно в виде настоек и отваров, как по отдельности, так и комплексно. Другим прекрасным средством являются вечерние успокаивающие ванны с добавлением череды или цветков мирта. Кстати, многие из таких средств продаются в аптеках и косметических магазинах в уже готовом для применения виде.
Помните, что образ жизни и здоровое сбалансированное питание, включающее фрукты, овощи и злаки – также является отличным методом профилактики срессовых состояний и депрессий.
Медикаментозная терапия
Если все предложенные способы не оказывают должного эффекта либо стадия уже довольно запущенная (большое депрессивное или биполярное расстройство), то без курса медикаментов не обойтись. Назначить препараты антидепрессантного спектра может только специалист. На определенном этапе выравнивания прием препаратов можно отменить, но для вывода из пика, если он произошел, – начинать нужно с них. Лекарственные средства в тяжелых случаях служат вспомогательным средством, но не основным, об этом нужно помнить.
Какие препараты назначают при депрессии?
Антидепрессанты по сути стабилизируют содержание медиаторов в мозге, благодаря чему улучшают настроение. В отличие от бензодиазениновых транквилизаторов («Феназепам», «Реланиум», «Элениума», «Валокордин») к антидепрессантам не возникает привыкание и развитие синдрома отмены. Наиболее популярные на сегодняшний день: «Имипрамин», «Анитриптилин», «Аттаракс» и многие другие. Нет смысла освещать полный спектр здесь, так как назначение лекарства может быть проведено только лечащим врачом. Самостоятельный же прием препаратов может быть крайне опасен. Любой из медикаментов может привести к побочным эффектам, а также многие из них требуют соблюдения определенных ограничений в питании или приеме других лекарств.
Что делать тем, кто стал жертвой депрессии
В борьбе с недугом, человеку, прежде всего, нужно осознать неэффективность и бесполезность своего состояния, а также принять необходимость лечения. Личное осознанное намерение пациента выбраться из своего состояния и начать жить нормальной жизнью – главный фактор любой терапии.