вторая фаза овуляции что это
Признаки овуляции
Овуляция и время оплодотворения
Признаки овуляции
Субъективными признаками овуляции могут быть кратковременные боли внизу живота. Объективными признаками овуляции являются увеличение слизистых выделений из влагалища и снижение ректальной (базальной) температуры в день овуляции с повышением её на следующий день, повышение содержания прогестерона в плазме крови и др. Нарушение овуляции обусловлено дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и может быть вызвано воспалением гениталий, дисфункцией коры надпочечников или щитовидной железы, системными заболеваниями, опухолями гипофиза и гипоталамуса, стрессовыми ситуациями. Отсутствие овуляции в детородном возрасте (ановуляция) проявляется нарушением ритма менструаций по типу олигоменореи (менструация продолжительностью 1-2 дня), аменореи, дисфункциональных маточных кровотечений. Отсутствие овуляции (ановуляция) всегда является причиной бесплодия женщины. Методы восстановления овуляции определяются причиной, вызвавшей ановуляцию, и требуют обращения к гинекологу и специального лечения.
Овуляция и контрацепция
Физиология цикла овуляции
Длительность менструации и цикла
Идеальная менструация длится 3-5 дней и повторяется каждые 28 дней. Однако у отдельных женщин этот цикл занимает 19 дней и даже еще меньше, а у других он длится от 35 до 45 дней, что является особенностью их организма, а не нарушением менструальной функции. Продолжительность менструации также в зависимости от организма может изменяться в пределах недели. Все это не должно вызывать тревогу у женщины, а вот задержка более двух месяцев, носящая название опсометрии или свыше полугода – аменорея, должны насторожить женщину и заставить обязательно выяснить причину с врачом-гинекологом.
Продолжительность менструального цикла
Желтое тело, эстроген, прогестерон
На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело. Эти морфологические изменения в яичнике сопровождаются выделением половых стероидных гормонов – эстрогенов и прогестерона. Эстрогены выделяются созревающим фолликулом, а прогестерон – желтым телом.
Выделение эстрогенов имеет два максимума – во время овуляции и в период максимальной активности желтого тела. Так, например, если нормальное содержание эстрогенов составляет около 10 мкг/л, то во время овуляции оно составляет около 50 мкг/л, а во время беременности, особенно к концу ее, содержание эстрогенов в крови возрастает до 70-80 мкг/л за счет резкого увеличения биосинтеза эстрогенов в плаценте.
Совместно с прогестероном эстрогены способствуют имплантации (внедрению) оплодотворенной яйцеклетки, сохраняют беременность и способствуют родам. Эстрогены играют важную роль в регуляции многих биохимических процессов, участвуют в углеводном обмене, в распределении липидов, стимулируют синтез аминокислот, нуклеиновых кислот и белков. Эстрогены способствуют отложению кальция в костной ткани, задерживают выделение из организма натрия, калия, фосфора и воды, то есть повышают концентрацию их как в крови, так и в электролитах (моча, слюна, носовые выделения, слеза) организма.
Выделение эстрогенов контролируется передней долей гипофиза и его генадотропными гормонами: фолликулостимулирующим (ФСГ) и лютеинизирующим (ЛГ).
Под влиянием эстрогенов в первой фазе менструального цикла, называемой фолликулиновой, в матке происходит регенерация, то есть восстановление и разрастание ее слизистой оболочки – эндометрия, рост желез, которые вытягиваются в длину и становятся извитыми. Слизистая оболочка матки утолщается в 4-5 раз. В железах шейки матки увеличивается выделение слизистого секрета, шеечный канал расширяется, становится легко проходимым для сперматозоидов. В молочных железах происходит разрастание эпителия внутри молочных ходов.
Лютеиновая фаза
Если беременность не наступает, желтое тело погибает, функциональный слой эндометрия отторгается, наступает менструация. Месячные кровотечения варьируются в пределах от трех до семи дней, количество теряемой крови составляет от 40 до 150г.
Сроки наступления овуляции
Овуляция, зачатие и пол ребенка
Вероятность зачатия максимальна в день овуляции и оценивается примерно в 33%. Высокая вероятность также отмечается в день перед овуляцией – 31%, за два дня до нее – 27%. За пять дней до овуляции вероятность зачатия по оценкам составляет 10% за четыре дня до овуляции – 14% и за три дня – 16%. За шесть дней до овуляции и на следующий день после овуляции вероятность зачатия при половых сношениях очень мала.
Признаки овуляции
Овуляция и время оплодотворения
Признаки овуляции
Субъективными признаками овуляции могут быть кратковременные боли внизу живота. Объективными признаками овуляции являются увеличение слизистых выделений из влагалища и снижение ректальной (базальной) температуры в день овуляции с повышением её на следующий день, повышение содержания прогестерона в плазме крови и др. Нарушение овуляции обусловлено дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и может быть вызвано воспалением гениталий, дисфункцией коры надпочечников или щитовидной железы, системными заболеваниями, опухолями гипофиза и гипоталамуса, стрессовыми ситуациями. Отсутствие овуляции в детородном возрасте (ановуляция) проявляется нарушением ритма менструаций по типу олигоменореи (менструация продолжительностью 1-2 дня), аменореи, дисфункциональных маточных кровотечений. Отсутствие овуляции (ановуляция) всегда является причиной бесплодия женщины. Методы восстановления овуляции определяются причиной, вызвавшей ановуляцию, и требуют обращения к гинекологу и специального лечения.
Овуляция и контрацепция
Физиология цикла овуляции
Длительность менструации и цикла
Идеальная менструация длится 3-5 дней и повторяется каждые 28 дней. Однако у отдельных женщин этот цикл занимает 19 дней и даже еще меньше, а у других он длится от 35 до 45 дней, что является особенностью их организма, а не нарушением менструальной функции. Продолжительность менструации также в зависимости от организма может изменяться в пределах недели. Все это не должно вызывать тревогу у женщины, а вот задержка более двух месяцев, носящая название опсометрии или свыше полугода – аменорея, должны насторожить женщину и заставить обязательно выяснить причину с врачом-гинекологом.
Продолжительность менструального цикла
Желтое тело, эстроген, прогестерон
На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело. Эти морфологические изменения в яичнике сопровождаются выделением половых стероидных гормонов – эстрогенов и прогестерона. Эстрогены выделяются созревающим фолликулом, а прогестерон – желтым телом.
Выделение эстрогенов имеет два максимума – во время овуляции и в период максимальной активности желтого тела. Так, например, если нормальное содержание эстрогенов составляет около 10 мкг/л, то во время овуляции оно составляет около 50 мкг/л, а во время беременности, особенно к концу ее, содержание эстрогенов в крови возрастает до 70-80 мкг/л за счет резкого увеличения биосинтеза эстрогенов в плаценте.
Совместно с прогестероном эстрогены способствуют имплантации (внедрению) оплодотворенной яйцеклетки, сохраняют беременность и способствуют родам. Эстрогены играют важную роль в регуляции многих биохимических процессов, участвуют в углеводном обмене, в распределении липидов, стимулируют синтез аминокислот, нуклеиновых кислот и белков. Эстрогены способствуют отложению кальция в костной ткани, задерживают выделение из организма натрия, калия, фосфора и воды, то есть повышают концентрацию их как в крови, так и в электролитах (моча, слюна, носовые выделения, слеза) организма.
Выделение эстрогенов контролируется передней долей гипофиза и его генадотропными гормонами: фолликулостимулирующим (ФСГ) и лютеинизирующим (ЛГ).
Под влиянием эстрогенов в первой фазе менструального цикла, называемой фолликулиновой, в матке происходит регенерация, то есть восстановление и разрастание ее слизистой оболочки – эндометрия, рост желез, которые вытягиваются в длину и становятся извитыми. Слизистая оболочка матки утолщается в 4-5 раз. В железах шейки матки увеличивается выделение слизистого секрета, шеечный канал расширяется, становится легко проходимым для сперматозоидов. В молочных железах происходит разрастание эпителия внутри молочных ходов.
Лютеиновая фаза
Если беременность не наступает, желтое тело погибает, функциональный слой эндометрия отторгается, наступает менструация. Месячные кровотечения варьируются в пределах от трех до семи дней, количество теряемой крови составляет от 40 до 150г.
Сроки наступления овуляции
Овуляция, зачатие и пол ребенка
Вероятность зачатия максимальна в день овуляции и оценивается примерно в 33%. Высокая вероятность также отмечается в день перед овуляцией – 31%, за два дня до нее – 27%. За пять дней до овуляции вероятность зачатия по оценкам составляет 10% за четыре дня до овуляции – 14% и за три дня – 16%. За шесть дней до овуляции и на следующий день после овуляции вероятность зачатия при половых сношениях очень мала.
Топографические и временные характеристики овуляции у человека.
Последнее десятилетие ознаменовалось существенным прогрессом в раскрытии молекулярных и клеточных механизмов предовуляторных изменений фолликулов и самого процесса овуляции [1, 2, 4, 5, 23, 36, 57, 58, 77], однако для понимания ее закономерностей у человека большой интерес представляют также сведения о ее топографических и временных характеристиках, краткое обсуждение которых представлено в настоящем обзоре.
По некоторым данным, в 75% случаев повышение уровня ЛГ происходит в полночь или до 1 ч 30 мин. Этот выброс обусловлен возникновением временной положительной обратной связи между высоким уровнем эстрогенов, секретируемых преовуляторным фолликулом, и концентрациями ЛГ. В действительности, поскольку секреция ЛГ является импульсной, преовуляторный подъем уровня ЛГ в крови представляет собой результат серии частых импульсных выбросов этого гормона гипофизом. Выброс ЛГ обычно происходит не ранее достижения фолликулом диаметра 15 мм и (или) критического уровня эстрадиола в крови 500-600 пмоль/л [5, 6, 20, 56, 63, 83].
С приближением менопаузы наступает перестройка эндокринных механизмов, контролирующих репродуктивную функцию, проявляющаяся изменчивой активностью яичника с периодической ановуляцией вследствие неспособности к формированию секреторной волны ЛГ при адекватной секреции эстрогенов [78].
Наиболее часто высказывается мнение, что в физиологических условиях процесс овуляции обычно происходит попеременно в каждом из яичников. В подтверждение этого положения приводятся данные гистологического иследования яичников здоровых женщин с регулярными менструальными циклами, полученных при овариэктомии по медицинским показаниям, которое показало, что чаще всего (в 87,6% случаев) яичники попеременно участвуют в овуляторном процессе, т.е. каждая следующая овуляция развивается в яичнике, расположенном контрлатерально по отношению к тому яичнику, в котором происходила предшествующая овуляция. При этом не отмечается большей частоты овуляции в правом или левом яичниках [37].
По данным серии исследований, выполненной с использованием УЗИ, овуляция происходит попеременно в каждом из яичников у 80% здоровых женщин с регулярным менструальным циклом [54]. По другим сведениям (результаты анализа данных УЗИ), овуляция развивается чаще в том же яичнике, в котором происходила предшествующая овуляция (ипсилатерально), в отсутствие заметной латеральной асимметрии [86].
В связи с теорией, согласно которой овуляция увеличивает риск развития рака яичника [87], высказывались предположения о том, что вследствие преобладающей роли в овуляции правого яичника он служит более частым местом развития рака яичника, чем левый. Вместе с тем, анализ данных о преобладании стороны развития рака яичника в США за 1973-1989 гг. (более 25 000 случаев) показал, что рак развивается одинаково часто в правом и левом яичниках [39].
Приведенные сведения, однако, отличаются от результатов других авторов, не выявивших латеральной асимметрии при суперовуляции. Так, при индукции овуляции у женщин с одним яичником не отмечено различий в результатах в зависимости от того, получали ли ооциты для последующего искусственного оплодотворения из правого или левого яичника [51]. Не выявлено различий и в реакции правого и левого яичников у 200 пациенток, которым производили стимуляцию яичников в программе ЭКО [84].
У женщин с интактными яичниками или после односторонней овариэктомии в правом и левом яичниках установлено присутствие примерно равного числа фолликулов и ооцитов. В условиях индукции овуляции с использованием аналога ГнРГч/МГ/ФСГ также не выявлено преобладания правого или левого яичников [61]. Высказывается, однако, предположение, что, возможно в физиологических условиях имеется асимметрия яичников, которая исчезает при резких гормональных воздействиях [68].
Причина описанной функциональной асимметрии яичников остается в значительной мере неясной. В части работ этот феномен связывается либо с генетическими факторами, либо с различиями васкуляризации яичников [26, 67].
Вместе с тем многими специалистами вообще не разделяется представление о существовании достаточно выраженной асимметрии овуляции в яичниках ни в физиологических условиях, ни при стимуляции [25, 51]. Существует также мнение о том, что такая асимметрия может проявляться лишь у части женщин, возможно, в связи с их индивидуальными или физиологическими особенностями. Среди здоровых женщин она имеется примерно у 20% обследованных [54].
Некоторые авторами асимметрию овуляции связывают с параметрами менструального цикла. Так, замечено, что продолжительность фолликулярной фазы коррелирует со стороной расположения яичника: предполагается, что в циклах с короткой (менее 13 сут) фолликулярной фазой желтое тело, остающееся от предыдущего цикла, вследствие своего локального влияния может препятствовать развитию доминирующего фолликула в данном яичнике. В результате этого более вероятна овуляция в яичнике, противоположном тому, в котором происходила предыдущая овуляция. Напротив, в циклах с продолжительной (более 14 сут) фолликулярной фазой благодаря сниженной активности желтого тела овуляция обычно возникает произвольно в любом из яичников [22, 25, 30-32, 67].
Интересно, что искусственное оплодотворение дает значительно лучшие результаты при получении ооцита из преовуляторного фолликула, который развивается в яичнике, контрлатеральном по отношению к месту предшествующей овуляции. Этот эффект, как предполагают, обусловлен угнетающим влиянием желтого тела на развивающиеся рядом с ним фолликулы [30]. Этой же причиной объясняют то, что ановуляция в яичнике в течение двух менструальных циклов увеличивает вероятность развития беременности при оплодотворении ооцита, полученного из этого яичника в течение последующего третьего цикла [33].
Вместе с тем в правом и левом яичниках женщин, подвергнутых стимуляции гонадотропинами и ГнРГ, не выявлено различий в содержании гранулезных клеток, претерпевающих апоптоз, а также концентрациях различных стероидных гормонов в фолликулярной жидкости [59].
Отсутствие единых взглядов на вопросы асимметрии овуляции у человека, по-видимому, связано с различиями контингентов обследованных женщин (здоровые или страдающие бесплодием, молодые или различных репродуктивных возрастов, немногочисленные или большие группы, продольное наблюдение или одноразовое обследование) и использованных методов (УЗИ, гормональные исследования, гистологический анализ).
Число фолликулов, одновременно подвергающихся овуляции
Как правило, овуляция у человека происходит в одном фолликуле; при овуляции в двух фолликулах или большем числе фолликулов (полиовуляция) возникает возможность развития многоплодной беременности разнояйцовыми близнецами. Поскольку прямые данные о возникновении полиовуляции могут быть получены только при проведении динамического наблюдения с использованием УЗИ, обычно пользуются данными ретроспективного анализа, основанного на учете сведений о многоплодной беременности. Вместе с тем при экстраполяции таких данных на частоту полиовуляции следует учитывать, что у человека функционирует некий физиологический механизм редукции числа эмбрионов при многоплодной беременности, особенно активный на ранних ее сроках, вследствие чего частота многоплодной беременности значительно выше, чем частота рождения близнецов [15, 73, 79]. Так, по данным C.Boklage [15], из двух оплодотворенных яйцеклеток только 2% достигнут конца внутриутробного развития и родятся как двойни; примерно в 12% родится только один ребенок. Сведения об особенно частой внутриутробной гибели одного из близнецов (естественная редукция числа близнецов) привели к созданию представления об «исчезающем близнеце» [50].
Наиболее частым фактором, обусловливающим увеличение частоты овуляции, происходящей более чем в одном фолликуле, следствием чего является нарастание частоты рождения разнояйцовых (преимущественно двуяйцовых) близнецов, служит связанное с возрастом повышение уровня гонадотропинов. Это явление отчетливо обнаруживается у матерей старших возрастных групп (особенно старше 35 лет). Показано, что частота рождения двуяйцовых близнецов возрастает более чем в 4 раза (на 300%) у матерей в возрасте от 15 до 37 лет [9, 16, 18, 19].
Рождение двуяйцовых близнецов часто наблюдается в определенных семьях, что указывает на существование какой-то врожденной особенности в регуляции овуляции, которая предрасполагает к двойной овуляции [64]. Как показали исследования с использованием эндокринологических тестов и УЗИ, у матерей двуяйцовых близнецов отмечена усиленная тенденция к овуляции двух фолликулов в отсутствие изменений уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и ингибина на протяжении всех фаз менструального цикла по сравнению с матерями, рожавшими по одному ребенку. Получены сведения о том, что у таких матерей по сравнению с матерями, имеющими одного ребенка, снижена (в среднем на 50%) скорость атрезии фолликулов на поздних стадиях развития и изменен интрафолликулярный стероидогенез. В этой связи предполагается, что двойная овуляция обусловлена не гормональными сдвигами в системе гипоталамус-гипофиз-яичник, а изменениями в механизмах внутрияичниковой паракринной регуляции [35].
Вместе с тем другими исследователями у матерей двуяйцовых близнецов выявлены признаки гиперстимуляции ФСГ, связанной с нейроэндокринными, гипоталамическими или гипофизарными механизмами. Повышена частота импульсной секреции ФСГ; при неизмененной частоте секреции ЛГ [49]. По некоторым наблюдениям, матери близнецов характеризуются более высокой плодовитостью (с поправкой на свой возраст) и более продолжительным репродуктивным периодом, чем остальные матери (см. ниже). Различия плодовитости наиболее выражены в той возрастной группе, в которой наиболее часто возникает беременность близнецами (четвертое десятилетие жизни) [10, 41, 88]. Описаны сезонные ритмы частоты рождения близнецов (в особенности двуяйцовых), которые зарегистрированы в различных странах мира [28, 42, 43, 62, 66] (см. ниже).
На частоту рождения двуяйцовых близнецов оказывает влияние расовая и этническая принадлежность матери, ее возраст, питание и наличие ранее имевшихся беременностей. Наибольшая частота беременности двойней (1 на 70 беременностей) характерна для женщин некоторых западно-африканских племен, у которых повышенный уровень ФСГ связывают не только с генетическими факторами, но и с особенностями питания [16]. В отличие от двуяйцовых близнецов, образование однояйцовых близнецов считают случайным процессом, на который не оказывают влияния ни генетические, ни этнические факторы. Однако и одно-яйцевые близнецы чаще рождаются у более старых матерей.
В программах вспомогательных репродуктивных технологий используются схемы оваpиальной стимуляции, основанные на применении аналогов ГнРГ, ФСГ и/или антиэстрогенов, что позволяет вызвать рост и развитие группы больших антральных фолликулов и «спасти» их от атретических изменений [1, 4-6, 24, 38].
При множественной овуляции, возникающей вследствие искусственной стимуляции экзогенными гонадотропинами (суперовуляции), количество овулирующих фолликулов может достигать нескольких десятков. С 80-х годов отмечено повышение частоты рождения двуяйцевых близнецов, которое связывают с широким использованием индукторов овуляции. Влияние последних, по-видимому, комбинируется с эффектами, возникающими в связи с тенденцией к более позднему возрасту вступления в брак и рождения ребенка [16, 24, 38]. В нашей стране частота многоплодной беременности резко повысилась за последние 15 лет, приобретая, по оценке специалистов, масштабы эпидемии. Если до 1983 г. в России одна двойня приходилась на 101 одноплодную беременность, то после 1984 г. это соотношение стало равно 1 : 50 [7].
Хорошо известно, что в физиологических условиях не все циклические изменения яичника завершаются образованием зрелого фолликула и овуляцией; значительная часть циклов протекает без овуляции (ановуляторные циклы). Наиболее высокая частота ановуляторных циклов характерна для начального и конечного этапов репродуктивного периода (в пубертатный и перименопаузальный периоды). Овуляция у эндокринологически здоровой женщины может угнетаться в условиях стресса, ограничения пищевого рациона. На нее могут оказывать влияние и природные условия, в особенности продолжительность светового дня и температура [5, 6, 56, 65, 80].
Возможный механизм влияния температуры среды на овуляцию связан с колебаниями энергетического баланса; действие фактора освещенности и продолжительности светового дня (фотопериодичности) опосредовано сдвигами активности секреции мелатонина [45, 76, 82].
Имеющиеся данные о сезонных колебаниях процесса овуляции достаточно противоречивы. С одной стороны, сообщается о том, что в северных странах (например, в Финляндии) в естественных условиях частота овуляции у женщин достигает максимума в летнее время (примерно в июне), совпадая с наибольшей продолжительностью светового дня и умеренно повышенной температурой; напротив, в осенне-зимний период частота овуляторных циклов снижается [85].
У женщин, живущих в Индии, частота овуляторных циклов, напротив, снижается в летние месяцы, когда температура воздуха достигает максимальных значений, однако на влияние этих факторов, по-видимому, накладывается эффект изменения баланса между потреблением и расходом энергии [69].
В целом, полученные данные позволили сформулировать гипотезу о том, что частота овуляции и температура воздуха связаны отрицательной зависимостью в экваториальных регионах (с жарким летом) и положительной зависимостью в регионах с холодной зимой и умеренно теплым летом [17, 47, 69, 74, 75, 85].
Частично противоречивость полученных данных обусловлена косвенными приемами регистрации овуляции. Исследования, проведенные в Голландии, основанные на данных непосредственного выявления овуляции (с использованием УЗИ и определением уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла) у 407 женщин с нормальной менструальной функцией в условиях сравнительно постоянного энергетического баланса и в отсутствие резких перепадов температур, не выявили различий частоты овуляции в зависимости от месяца года. Отмеченные авторами небольшие месячные колебания со снижением частоты овуляции в декабре-феврале, апреле и сентябре не достигали уровня статистической значимости. Более того, на изученные колебания показателей овуляторного процесса не оказывали влияния ни возраст, ни энергетический баланс обследованных [82]. При рассмотрении этих результатов следует, однако учитывать, что контингент женщин состоял из пациенток, обследованных в связи с субфертильностью.
Сезонность рождения детей и сезонный ритм зачатий (как и ритмы с более длительным периодом, например, цирканнуальные или 11-летние, связанные с цикличностью солнечной активности) также в значительной мере отражают цикличность процесса овуляции, которая, однако, не является их единственным определяющим фактором, поскольку на эти показатели влияют также ритмические сезонные изменения частоты половых сношений, рецептивности эндометрия, частоты перимплантационной гибели эмбрионов, качественные и количественные характеристики спермы, а также социальные, культурные факторы и др. [12, 29, 46-48, 55, 60, 70-72, 76].
Описаны сезонные ритмы частоты рождения двоен и троен в различных странах (см. выше), показатели которых не только достоверно отличаются от ритма рождения детей в общей популяции, но и различаются в зависимости от этнической принадлежности [28, 29, 43, 62, 66].
Очевидно, что исследования, посвященные сезонным колебаниям плодовитости человека в настоящее время при их детальном анализе ставят больше вопросов, нежели дают ответов и не позволяют ни дать четкую характеристику механизмам этого явления, ни оценить относительное значение в них циклических сдвигов параметров овуляции. Вместе с тем эти явления имеют важное значение для повышения эффективности лечения ряда нарушений, в частности при оплодотворении in-vitro и переносе гамет в маточную трубу (GIFT).
Необходимость разработки единой концепции о пространственно-временных параметрах процесса овуляции у человека диктуется потребностями клиники, поскольку нарушения овуляторных механизмов являются одной из наиболее частых причин расстройств репродуктивной функции женщин. Более того, знание этих параметров и понимание механизмов их контроля необходимы для эффективного осуществления целенаправленных воздействий на процесс овуляции: его стимуляции (для коррекции ановуляции или получения ооцитов) либо блокирования (в целях контрацепции).
В.Л. Быков
Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова