Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Гнойный гидраденит: обзор с особым вниманием к данным по лечению
Гнойный гидраденит: обзор с особым вниманием к данным по лечению
Введение
Эпидемиология
Обзор более 846 случаев ГГ в Германии выявил, что такие факторы как мужской пол, длительный анамнез заболевания, ожирение, курение и травматизация кожи в подмышечной, перианальной и околомаммарной областях, являются усугубляющими течение процесса.
Патогенез
Патогенез ГГ довольно сложный. Если ранее предполагалось, что ГГ представляет собой воспаление апокриновых потовых желез, то на сегодняшний день в развитии заболевания доказана ведущая роль окклюзии фолликулов. Независимо от того, являются ли иммунные нарушения причиной этого или следствием, закупорке фолликулов отводится решающая роль в патогенезе ГГ. Тем не менее оба фактора являются патогенетически важными для развития патологического процесса.
Кроме того имеют место другие факторы, играющие роль в патогенезе ГГ, такие как: бактериальные биопленки, неправильная секреция апокриновых потовых желез, патологические разрастания эпидермиса, ведущие к формированию свищевых ходов, и недостаточное количество сальных желез. В настоящее время не доказана роль гиперандрогении и дефицита витамина Д при ГГ, хотя замечено, что эти факторы могут влиять на данный патологический процесс.
Клиника
ГГ характеризуется появлением рецидивирующих воспалительных узлов, кист, абсцессов и свищевых ходов в местах локализации апокриновых потовых желез, таких как подмышечная область, пах, перианальная область и/или молочные железы. Элементы часто сопровождаются непрерывным отделяемым. Клиническая картина ГГ очень разнообразна, в зависимости от степени поражения кожи, распространенности процесса, наличия кожных осложнений (образование свищей, отёк тканей, обусловленный лимфостазом, слоновость мошонки), внекожных проявлений (артрит, паренхиматозный кератит) и сопутствующих системных реакций (например, лихорадка и недомогание).
ГГ аногенитальной области трудно дифференцировать от Болезни Крона, особенно в указанной взаимосвязи между этими заболеваниями, учитывая схожую клиническую картину в виде свищей и фистул и аналогичные гистологические характеристики гранулематозного воспаления.
Так как при ГГ имеется хронический воспалительный процесс, то в клинической картине могут быть признаки анемии и гипопротеинемии. Проявления ГГ могут распространяться на прямую кишку, влагалище, уретру и/или мочевой пузырь с образованием свищей. У пациентов с ГГ описаны случаи реактивного артрита и синдрома SAPHO. Помимо этого в очагах хронического воспаления может развиваться плоскоклеточный рак кожи, что служит неблагоприятным прогнозом заболевания.
Стадии ГГ описаны в классификации Херли (Таблица 1) и более новой схеме Сарториуса (Таблица 2). Классификация Херли более клинически удобна, в то время как система Сарториуса используется в основном в исследовательских целях.
Были предприняты поиски биологичксих маркеров, которые помогли бы диагностировать и/или установить зависимость тяжести ГГ. Аналогично клиническим стадиям Сарториуса данные тесты главным образом используются для исследовательских целей, так как диагноз нетрудно устанавливается посредством клинических и топографических данных.
Таблица 1. Стадии ГГ по Херли
Формирование единичных или множественных абсцессов без свищевых ходов и рубцевания
Единичные или множественные изолированные рецидивирующие абсцессы, сопровождающиеся образованием свищей и рубцов
Множественные сообщающиеся свищи и абсцессы на всей площади поражения
Таблица 2. Шкала оценки ГГ по Сарториусу основывается на подсчете пораженных участков, узлов и свищевых ходов
Оценочная шкала ГГ Сарториуса
Пораженная анатомическая область (3 балла за каждую локализацию)
Подмышечная область Паховая область Гениталии Ягодичная область Область молочных желез Другая локализация
2 балла за каждый узел 4 балла за каждый свищевой ход 1 балл за каждый рубец 1 балл за другое повреждение
Менее 5 см (2 балла) Менее 10 см (4 балла) Более 10 см (8 баллов)
Да (0 баллов) Нет (6 баллов)
Лечение
Лечение ГГ варьирует от тяжести процесса, при чем многие методы далеки от научно-доказательной базы. Обычно используется местная и системная терапия часто в комплексе с хирургическим лечением. Ниже в таблице 3 авторами приведена схема лечения ГГ. Нефармакологические средства терапии включают: исключение плотно- прилегающей одежды, покой, уменьшение курения, коррекция сопутствующей депрессии и тревожных расстройств, специализированные группы поддержки и снижение веса.
Антибиотики
Местные и системные антибактериальные препараты широко используются в лечении ГГ. Рандомизированное контролируемое исследование 30 пациентов, пролеченных в течение 3-х месяцев 1% раствором клиндамицина местно, показало значительное улучшение течения процесса по сравнению с группой плацебо. В другом рандомизированном исследовании Jemec и др. доказали, что эффект применения топического клиндамицина не уступает 3-х месячному системному приему тетрациклина в дозе 500 мг дважды в день.
Тетрациклины обычно используются при легкой и средней степени тяжести ГГ, хотя опубликованные данные (экспериментального характера) относительно их эффективности довольно малочисленны. Обычно при ГГ мы назначаем 100 мг доксициклина один-два раза в сутки с постепенным снижением дозы в зависимости от эффективности терапии. Два проспективных исследования, которые изучали комбинированное применение системного рифампицина и клиндамицина, свидетельствуют о положительных результатах данной комбинации. Однако, большей части пациентов пришлось отменить лечение из-за тяжелых побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Таблица 3. Перечень лечебных мер ГГ согласно классификации Херли
Лечение ГГ по стадиям Херли
I-II стадии по Херли
Местное, иньекционное и внутриочаговое лечение
· Местные антибиотики (например, 1% клиндамицин)
• Внутриочаговое введение кортикостероидов
· Антибактериальные препараты (например, тетрациклин, рифампицин плюс клиндамицин, дапсон)
•Гормональная терапия (например, комбинированные оральные контрацептивы, финастерид, спиронолактон)
· Минимально инвазивная хирургия
• Лазерная терапия (например, Nd:YAG, СО2)
· Более широкий доступ в хирургическом лечении (например, широкое радикальное иссечение)
• Системные ретиноиды (ацитретин)
•Биологические препараты (например, адалимумаб, инфликсимаб, устекинумаб, анакинра)
• Обезболивание (местное и системное)
• Восполнение дефицита цинка
• Антимикробное мыло (например, с хлоргексидином, бензоил пероксидом)
Дапсон считается относительно малоэффективным препаратам для лечения ГГ. В результате лечения дапсоном 24 пациентов с ГГ улучшение отмечалось только у 9 (38%), в то время как 15 больных (62%) не отметили положительного эффекта.
Несмотря на недостаточность научно-доказательной базы об эффективности таких антимикробных агентов как хлоргексидин и бензоил пероксид, они часто назначаются специалистами для ежедневного ухода за пораженной кожей.
Гормональная терапия
Для пациенток с гормональными нарушениями, которые не отвечают на традиционные методы терапии, допускается назначение таких антиандрогенов как спиронолактон, ципротерона ацетат и комбинированных оральных контрацептивов. Рандомизированное контролируемое исследование 18 женщин, получающих в течение 6 месяцев ежедневно комбинацию 50 мг этинилэстрадиола/500 мг норгестрела или 50 мг этинилэстрадиола/50 мг ципротерона ацетата, продемонстрировало улучшение процесса у 5 пациенток, отсутствие динамики у 4 и ухудшение у 2.
В качестве другого метода гормонального лечения ГГ рекомендуется финастерид. Группа из 3 пациентов детского возраста, получающих финастерид для лечения ГГ, отметила значительное уменьшение воспаления и тяжести процесса. Аналогичное исследование 7 пациентов с ГГ выявило полное разрешение процесса у 3 больных и видимое облегчение течения заболевания у оставшихся 4.
Биологические препараты
Адалимумаб в отличие от инфликсимаба пациенты принимают самостоятельно. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 15 пациентов применяли адалимумаба подкожно (п/к) в первоначальной дозе 80 мг с последующим уменьшением до 40 мг один раз в две недели в течение 12 недель. К 12 неделе терапии было выявлено значительное уменьшение количества баллов тяжести ГГ по системе Сарториуса по сравнению с группой пациентов, применявших плацебо. Последнее крупное многоцентровое исследование продемонстрировало большую эффективность еженедельного применения адалимумаба по сравнению с приемом 2 раза в месяц.
Другие биологические препараты
Иммунодепрессанты
Циклоспорин используется при тяжелом течении ГГ, трудно поддающемся лечению другими методами, хотя исследования по этому вопросу очень ограничены и относятся к описаниям единичных клинических случаев. В двух сообщениях предлагается применять преднизон у пациентов с сопутствующей гангренозной пиодермией или артритом. Метотрексат также имеет недостаточный уровень доказательности при ГГ. На нашей практике внутриочаговое введение триамцинолона в дозе 5-10 мг/см³ довольно эффективно разрешало воспалительные узлы и кисты, а также препятствовало образованию рубцов. Очень важно убедиться в том, что иньекции не проводятся в места непосредственных гнойных очагов и абсцессов.
Ретиноиды
Изотретиноин продемонстрировал неоднозначные результаты в терапии ГГ. В ретроспективном анализе данных 68 пациентов только 48 из них закончили исследование (29.4% прекратили прием препарата из-за побочных эффектов и/или недостаточной эффективности). У 16 больных (23.5%) произошло разрешение очагов, 14 человек (20.6%) отметили явное улучшение течения процесса, у одиннадцати пациентов (16.2%) замечена положительная динамика и в 7 случаях (10.3%) отсутствовал эффект от проводимой терапии. Из 88 пациентов, наблюдаемых в ходе последнего ретроспективного исследования, только 14 (16.1%) заметили улучшение, у 67 больных (77%) лечение было неэффективным, а у 6 человек (6.9%) была отрицательная динамика. Многие специалисты считают, что ацитретин более эффективен чем изотретиноин при лечении ГГ, возможно на основании первоначальных положительных отзывов. Boer и соавт. в своем ретроспективном исследовании 12 пациентов выявили значительное улучшение или даже полное разрешение процесса у 10 больных и положительную динамику у 2. В то же время Mutasiak и соавт. в проспективном анализе 17 больных отметили менее благоприятные исходы терапии: у 8 пациентов было отмечено уменьшение индекса тяжести ГГ вдвое, однако 8 человек (47%) вынуждены были прекратить исследование из-за недостаточной эффективности или возникновения побочных эффектов. Алитретиноин имеет аналогичный фармакологический механизм как и ацитретин, но отличается более коротким периодом полувыведения и следовательно меньшим тератогенным риском. В одном из исследований 14 женщин детородного возраста, которые получали ежедневно 10 мг алитретиноина на протяжении 24 недель, было зарегистрировано значительное улучшение течения ГГ согласно оценочной системе Сарториуса и Дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) в 78.5% случаев.
Хирургия
Хирургический методы лечения обычно применяются в лечении умеренных и тяжелых случаев ГГ. Вид хирургического вмешательства зависит от тяжести и локализации процесса и подразумевает 6использование минимального или широкого хирургического доступа. В исследовании 73 пациентов в течение 34 месяцев, перенесших хирургическую фенестрацию, при которой сначала хирургически удаляется поверхностно расположенная воспаленная ткань, а дно очага остается интактным для заживления вторичным натяжением, в 83% рециивов отмечено не было.
Alharabi с соавт. провели ретроспективный анализ 50 операций с широким хирургическим доступом у 32 пациентов. 26 больных (81.25%) не отметили рецидивов после лечения.
Лазеоро- и светотерапия
Для лечения ГГ рекомендуются различные виды лазеро- и светолечения, как в виде монотерапии так и в комбинации с хирургическими и/или системными методами. Неоднократно сообщалось об использовании фотодинамической терапии (ФДТ). С точки зрения эффективности терапии результаты лечения варьировались от хороших до посредственных. В целом, фактические данные относительно применения ФДТ при ГГ настолько ограничены и недостоверны, что на их основании невозможно сделать какие- либо убедительные выводы.
В ретроспективном исследовании 13 пациентов было изучено применение ванн с псораленом и УФА (ПУВА) терапии два раза в неделю. У 5 больных отмечено полное или почти полное разрешение патологического процесса, у 4 удалось добиться частичного регресса и 4 практически не ответили на терапию или результаты были минимальные. При этом среди 5 больных подтвержденные положительные результаты лечения были подкреплены как минимум 3-х месячным периодом последующего наблюдения за испытуемыми.
Лечение с помощью длинноимпульсного неодимового диодного лазера на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG лазер) продемонстрировало обнадеживающие результаты в одном из рандомизированных исследований. Mahmoud и соавт. отобрали 22 пациента, получающих ежемесячную Nd:YAG лазер терапию на протяжении 4 месяцев, и сообщили о положительной динамике кожного процесса в зоне лечения лазером на 72.7% по сравнению с 22.9% контрольной зоны. Последующее наблюдение 19 пациентов показало, что индекс распространенности и тяжести поражения во всех подвергнутых терапии анатомических зонах в течение дальнейшего 2-х месячного лечения уменьшился в среднем на 31.6%.
Также изучалась эффективность использование интенсивного импульсного излучения. Проспективное рандомизированное исследование эффективности лечения ГГ в подмышечной и паховой области, а также в области молочных желез заключалось в применении интенсивного импульсного излучения с одной пораженной стороны два раза в неделю в течение месяца. Результаты испытания подтвердили заметное уменьшение тяжести процесса по шкале оценки Сарториуса на 55% по сравнению с 10% контрольной, не подвергнутой терапии, области. Последующие 12 месяцев у больных отмечалось уменьшение тяжести течения заболевания согласно балльной системе Сарториуса на 55% по сравнению с 3% нелеченной стороны.
Последние несколько работ продемонстрировали довольно высокую эффективность абляции лазером на диоксиде углерода (CO2). В исследовании, проведенном Hazen и соавт., пациентам проводилась абляция очагов ГГ лазером на диоксиде углерода с последующей марсупиализацией, в итоге достигнуто разрешения патологического процесса. Заслуживает внимания то, что у 17 больных (28%) через 5 недель после лечения отмечалось возникновение постхирургических гипертрофических грануляций.
Другие методы лечения
Ботулинотерапия. Описан случай применения 50 единиц ботулинического токсина типа А для лечения ГГ средней степени тяжести (100 единиц ботулотоксина разводятся 4 мл 0.9% р-ра хлорида натрия), который вводился в кожу подмышечной зоны (на протяжении более 3 лет), в результате чего было достигнуто разрешение очагов после повторного введения (через 6 месяцев) с последующей ремиссией в течение года после завершения полного курса терапии.
Таблица 4. Анализ результатов исследований применения биологических препаратов для лечения ГГ.
Исследование, в котором приняли участие 22 пациента с легкой и средней степенью тяжести ГГ, ежедневно получавшие 90 мг глюконат цинка в течение не менее 6 ме сяце в с по след ующем кон тролем в среднем в те чение 23.7 ме сяце в, продемонстрировало положительный результат терапии и последующую полную ремиссию процесса у 8 испытуемых и частичную ремиссию у 14 больных.
Метформин
18 из 25 (72%) пациентов, получающих метформин в дозе от 500 мг ежедневно до 500 мг 3 раза в день, отметили значительное уменьшение тяжести процесса по шкале Сарториуса на 12.7 баллов к 24 неделе терапии. У 7 больных лечение было неэффективно.
Вывод
ГГ характеризуется довольно тяжелым течение и значительными затратами на лечение. Существует множество методов, чтобы помочь пациентам с ГГ, тем не менее необходимо оценить все результаты и данные, чтобы определить оптимальный алгоритм терапии данного заболевания. Необходим индивидуальный подход к лечению каждого пациента с акцентом на улучшение качества жизни больных и терапии сопутствующих заболеваний.
Гидраденит – это воспаление апокриновых потовых желез, расположенных в подмышечной области, по окружности сосков, в паху, на мошонке и больших половых губах у женщин, в околопупочной области, вокруг заднего прохода. Крайне редко встречается гидраденит волосистой части головы. Апокриновые железы имеют особое строение – верхушечные их клетки постоянно разрушаются и смешиваются с потом. В выделяемом секрете этих желез много холестерина и жира, густота его повышена, в запах своеобразный, индивидуальный. Чаще всего гидраденит развивается в подмышечной области, где потовые железы большого размера, ходы их извилистые. Заболевание относится к пиодермии или гнойным поражениям кожи.
У кого гидраденит бывает чаще всего?
У женщин среднего возраста чаще развивается подмышечный гидраденит, как следствие травмы во время эпиляции или бритья. У мужчин страдает паховая зона. В целом заболевание развивается у людей возрастом от 15 до 55 лет, поскольку апокриновые железы активно функционируют именно в детородном периоде. Нередко развитию воспаления способствуют нарушения правил личной гигиены. Заболевание может принимать рецидивирующую форму.
В группе риска люди с темной кожей, поскольку протоки желез у них широкие и короткие, бактериям легко по ним проникнуть внутрь.
Причины гидраденита
Возбудителем гидраденита чаще всего являются стрептококк и стафилококк, но может быть кишечная палочка и другие микробы.
Наиболее частые причины гидраденита и провоцирующие факторы:
Как проявляется гидраденит?
Симптомы гидраденита типичны, их трудно спутать с другими заболеваниями. Первоначальное проявление – упорный зуд, далее возникают мелкие подкожные узелки, которые с каждым днем увеличиваются. Процесс сопровождается болью, дискомфортом и даже ограничением движений. Узелки постепенно увеличиваются, начинают выступать над уровнем кожи. Окружающие ткани отекают, приобретают багрово-синюшный оттенок. Далее следует размягчение нескольких узелков, открываются отверстия, выделяющие гной, иногда с примесью крови.
Народное название («сучье вымя») болезнь получила из-за характерного внешнего вида пораженного участка: отечной покрасневшей окружности с выделениями белого цвета.
Общее состояние страдает мало, лихорадки обычно не бывает. Ощущается дискомфорт и незначительное недомогание. Присоединение симптомов общей интоксикации говорит либо о распространении инфекции, либо о развитии осложнений.
Вскрытие гнойника улучшает общее состояние, боль стихает, подвижность увеличивается. Если нет осложнений, то гнойники полностью опорожняются и заживают с образованием втянутого рубца. Весь цикл развития болезни при своевременной помощи составляет 2 недели.
Иногда течение болезни становится хроническим, когда воспаляются расположенные рядом потовые протоки. В этом случае на пораженной области чередуются старые рубцы от заживших язв и свежие участки нагноений. Образуется болезненный инфильтрат, кожа над которым бугристая и воспаленная. Такое состояние может длиться месяц и дольше. В этом случае может понадобиться стационарное лечение.
Осложнения гидраденита
У ослабленных людей или у оставленных без медицинской помощи может развиться абсцесс или флегмона, крайне редко – сепсис. Нередко провоцирующим фактором развития осложнений становится ВИЧ/СПИД.
Наиболее вероятная причина развития осложнений – отсутствие ухода за кожей, окружающей воспаленную железу. На грязной, мацерированной или мокнущей коже инфекция распространяется очень быстро, захватывая все новые участки. Для формирования абсцесса достаточно, чтобы воспалились несколько рядом расположенных желез. При этом гнойники сливаются, расплавляя соседние ткани, разрушая подкожную клетчатку, иногда достигая мышц.
Флегмона – следующая стадия развития гнойника. Это разлитое воспаление, которое наиболее бурно развивается в подкожной клетчатке. Флегмона может развиться как вблизи места первичного воспаления, так и на отдаленном участке.
Абсцесс и флегмона сопровождаются признаками общей интоксикации, резко утяжеляющими состояние пациента.
Сепсис возникает при попадании патогенных микробов в общий кровоток. При этом гнойники могут образовываться в любом органе, это крайне опасное состояние.
Особенности диагностики
Характерная клиника, как правило, не оставляет сомнений. При гидрадените нет некротического стержня, как у фурункула. При сомнениях относительно возбудителя (туберкулез, лимфогранулематоз) выполняют бактериальный посев отделяемого, устанавливая чувствительность к антибиотикам. В общем анализе крови может быть воспалительный сдвиг (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). При хроническом и рецидивирующем течении определяют иммунный статус.
Консервативное лечение
Наиболее успешно лечение гидраденита на ранних стадиях, когда воспаление только начинается или затронуты 1-2 железы. Пациент может обратиться за помощью к дерматологу.
Терапевтическая тактика зависит от многих факторов: места расположения гидраденита, возраста, пола, сопутствующих болезней, общего уровня здоровья.
При воспалении единичной железы или далеком расположении друг от друга, самое главное – тщательно ухаживать за окружающей кожей, многократно протирать ее любым спиртом (борным, салициловым, камфарным). Постоянное удаление выделений вкупе с дубящим действием спирта поможет предотвратить расползание инфекции. Волосы вокруг места воспаления нужно аккуратно выстричь.
Принимать ванны в разгар болезни не следует, купание способствует распространению инфекции. Место воспаления нужно закрыть плотной повязкой, закрепить ее пластырем и воспользоваться душем.
Чтобы окончательно выздороветь, нужно хотя бы 3 месяца соблюдать диету с ограничением сладостей, алкоголя, пряностей и приправ. Рекомендуется лечебное питание, укрепляющее защитные силы. Нужно есть много овощей и фруктов, богатых природными соединениями: капуста, яблоки, цитрусовые, морковь, шиповник, грецкие орехи. Полезны такие природные стимуляторы, как настойки элеутерококка и женьшеня, сок подорожника, отвар шиповника. Желательно дополнить питание аптечными поливитаминами.
Консервативное лечение назначает врач. Чаще всего это антибиотики – полусинтетические тетрациклины или других групп, которые подбираются по результатам бактериального обследования. В случае обнаружения стафилококков может применяться соответствующий гамма-глобулин или вакцина.
До тех пор, пока гнойники окончательно не сформировались, требуется обработка кожи различными антисептиками: крепким (96%) спиртом, бриллиантовым зеленым, настойкой йода. Если площадь воспаления обширная, ее обкалывают растворами антибиотиков с новокаином. Иногда требуются полуспиртовые повязки, которые меняют по мере высыхания. Мази использовать нельзя, они увеличивают площадь нагноения.
Хирургическое лечение гидраденита
Хирургическое вмешательство требуется тогда, если центр воспаления уже размягчился или произошло самопроизвольное вскрытие гнойника. При этом вскрывать и дренировать один гнойник не имеет смысла, потому что в толще тканей находится множество мелких формирующихся нагноений. Выполняют широкий разрез, дающий доступ ко всему воспалительному инфильтрату. Разрез должен доходить до границы здоровой ткани. Удаляют весь гной, а следом – всю жировую клетчатку в зоне воспаления. Устанавливают дренажи, заживление всегда происходит вторичным натяжением.
При рецидивирующем или хроническом течении, когда воспаления повторяются многократно, требуется радикальная операция. Такое лечение проходит в два этапа.
Вначале область хронического воспаления раскрывают широким разрезом и убирают всю пораженную подкожную клетчатку. Операционную рану залечивают открытым способом, используют необходимые антибиотики.
Когда рана очистится, и в ней появятся здоровые грануляции, производят полное удаление больной кожи и подкожной клетчатки. Образовавшийся дефект закрывают собственным кожным лоскутом пациента, полученным с другого участка. Сохраняют кровоснабжение пересаживаемого лоскута, что значительно ускоряет заживление. Такой прием носит название аутодермопластики.
Разбивка операции на два этапа нужна для того, чтобы добиться полного оздоровления тканей. Если выполнять такую операцию за один этап, кожный лоскут не приживется из-за нагноения, образуется грубый рубец.
Дополнительные методы лечения
В некоторых случаях используется рентгенотерапия, при которой потовые железы разрушаются. Для лечения затяжных и рецидивирующих форм может использоваться ультразвуковая терапия, электрофорез и другие физиотерапевтические методы. Все определяет конкретная клиническая ситуация.
Врачи ЦЭЛТ используют все возможные методы для того, чтобы полностью избавить человека от страданий. От пациента требуется только своевременное обращение к врачу-дерматологу или хирургу.
