Часто отекает область живота? Кажется, что вес увеличивается буквально на глазах? Без причины побаливает живот? Сделайте УЗИ брюшной полости, возможно у вас асцит!
СТОИМОСТЬ УСЛУГ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Брюшная полость – анатомическая отдельная область. В ней систематически вырабатывается влага, необходимая для повышения эффективности скольжения брюшных висцеральных листков. При нормальной деятельности образовавшийся выпот достаточно быстро впитывается.
Однако бывает так, что в области брюшной полости начинает собираться свободная жидкость. Причиной этой аномалии может стать сбой кровообращения и лимфатического оттока или наличие воспалительных процессов. Такой недуг носит название «асцит», который более известен как «водянка».
Водянка живота относится к сложно излечимым и приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Ведь жидкость, скопившаяся в зоне брюшины, создает идеальные условия для формирования болезнетворной микрофлоры. К ней относятся возбудители таких опасных болезней: синдром гепаторенальный, перитонит, грыжа пупочная, энцефалопатия печеночная и пр.
К счастью, сегодня можно определить начальную стадию развития асцита посредством применения неинвазивного, очень точного и совершенно безопасного метода – УЗИ брюшной полости. Благодаря процедуре появляется возможность начать своевременную борьбу с недугом с помощью лекарств.
Что приводит к накоплению свободной жидкости?
Первая и основная причина возникновения асцита — появление в органах малого таза какой-либо патологии. Вначале брюшная влага собирается в относительно небольшом количестве (от 40 мл до 1 литра). Внешне это выглядит как отек без воспаления.
Также влиять на формирование недуга может секреторное нарушение белков, основная задача которых — повышение степени непроницаемости путей и тканей, обеспечивающих прохождение циркулирующей крови и лимфы.
Подобные проблемы приводят к развитию следующих заболеваний:
Нередко проблема появляется при наличии новообразований в зоне яичников, молочных желез, на серозных стенках брюшной полости и плевры, а также органах пищеварения.
Помимо этого, накапливание свободной жидкости может быть спровоцировано осложнениями амилоидной дистрофии, гипотиреоидной комы, псевдомиксомы и послеоперационного периода.
Какие признаки «говорят» об асците?
В начале своего развития патология никаким образом не проявляется. О наличии проблемы можно узнать исключительно с помощью проведения УЗИ брюшной полости.
Свои первые отрицательные признаки асцит начинает показывать после того, как количественный показатель брюшной влаги превысит полтора литра. В этом случае с больным происходят следующие изменения:
Когда в брюшине собирается слишком много выпота, заболевший может даже ощущать его движение и слышать плеск.
После обнаружении патологии на УЗИ врач ставит диагноз «водянка», но нужно понимать, что это всего лишь симптом одной из истинных причин образования жидкости в животе. Поэтому далее последует новое обследование.
Как правильно подготовиться к УЗИ брюшной полости
Одно из основных достоинств УЗ-исследования — оно не располагает какими-либо ограничениями и противопоказаниями. При этом ультразвук позволяет продиагностировать наличие или отсутствие множества патологических процессов в органах. Но для получения точных результатов нужно правильно подготовиться к обследованию.
Необходимо придерживаться следующих правил:
Благодаря современным методам УЗИ специалист обнаружит место скопления свободной жидкости в брюшной полости. Чаще всего это:
УЗИ на сегодняшний день — один из самых информативных и эффективных способов обнаружения опасного недуга. Физические особенности жидкости не дают ей возможности отразить ультразвуковую волну, следовательно на снимке в этом месте образуется пятно. Вернее выпот, даже в небольшом количестве, на мониторе выглядит, как подвижный темный очаг. Если человек здоров, время процедуры не превышает пяти минут.
Однако бывает и такое, что по тем или иным причинам не получается найти транссудат. Поэтому врач использует дополнительные методики обследования:
Какие существуют виды асцита?
Как было сказано выше, водянка — это не самостоятельная болезнь, а признак одной из патологий, говорящий о том, что процесс находится на последних стадиях развития. В зависимости от причины асцит делится на несколько форм, каждая из которых отличается индивидуальной выраженностью симптоматики:
Состояние относится к опасным: у пациента нарушается работа дыхательной и сердечной систем, брюшные стенки напрягаются, свободная жидкость инфицируется.
Во время бактериологической проверки транссудата, которая осуществляется в обязательном порядке, специалисты различают:
Своевременно обнаруженный асцит можно вылечить лекарствами. Однако существует и так называемый патологический устойчивый недуг, который вылечить невозможно.
С чем предстоит столкнуться пациенту после подтверждения диагноза?
Если УЗИ подтвердило асцит, ход лечебного процесса будет напрямую зависеть от причины, вызвавшей скопление лишней жидкости в зоне брюшной полости. Чтобы поставить точный и достоверный диагноз врач назначит дополнительную диагностику. Пациентом проходится:
В случае наличия у пациента цирроза печени ему дополнительно необходимо провести портосистемное внутрипеченочное шунтирование. Осуществляется манипуляция с помощью сетчатого металлического стента. Стент оказывает воздействие на пространство между печеночной и воротниковой венами. Если наблюдается запущенная форма недуга, тогда не обойтись без трансплантации органа.
Что будет если не лечить
Скопление транссудата не болезнь, а негативное проявление осложнений, связанных с другими патологиями. Если не приступить к лечению вовремя, то водянка станет причиной нарушения функций селезенки и сердца. Также нередко проблема провоцирует начало внутреннего кровотечения, отека головного мозга и формирование перитонита.
И самое страшное, это статистика смертности от водянки – пациенты погибают в 50% случаев. Поэтому не стоит халатно относиться к здоровью: нужно вовремя проходить обследование и обращаться за медицинской помощью. Воспаления и инфекции должны лечиться в срочном порядке и только в клинике. Также очень важно систематически осматриваться у врача в целях профилактики и точно следовать всем его рекомендациям.
Асцит – это вторичное состояние, характеризующееся накоплением экссудата или транссудата в свободной брюшной полости. Клинически проявляется увеличением объема живота, тяжестью, чувством распирания и болями в брюшной полости, одышкой. Диагностика асцита включает проведение УЗИ, КТ, УЗДГ, диагностической лапароскопии с исследованием асцитической жидкости. Для патогенетического лечения необходимо установить причину, вызвавшую скопление жидкости; к симптоматическим мероприятиям при асците относятся назначение мочегонных средств, пункционное удаление жидкости из брюшной полости.
МКБ-10
Общие сведения
Асцит или брюшная водянка может сопровождать течение самого широкого круга заболеваний в гастроэнтерологии, гинекологии, онкологии, урологии, кардиологии, эндокринологии, ревматологии, лимфологии. Накопление перитонеальной жидкости при асците сопровождается повышением внутрибрюшного давления, оттеснением купола диафрагмы в грудную полость. При этом значительно ограничивается дыхательная экскурсия легких, нарушается сердечная деятельность, кровообращение и функционирование органов брюшной полости. Массивный асцит может сопровождаться значительной потерей белка и электролитными нарушениями. Таким образом, при асците может развиваться дыхательная и сердечная недостаточность, выраженные обменные нарушения, что ухудшает прогноз основного заболевания.
Причины асцита
Асцит у новорожденных часто встречается при гемолитической болезни плода; у детей раннего возраста – при гипотрофии, экссудативных энтеропатиях, врожденном нефротическом синдроме. Развитие асцита может сопровождать различные поражения брюшины: разлитой перитонит неспецифической, туберкулезной, грибковой, паразитарной этиологии; мезотелиому брюшины, псевдомиксому, перитонеальный карциноз вследствие рака желудка, толстого кишечника, молочной железы, яичников, эндометрия.
Асцит может служить проявлением полисерозита (одновременного перикардита, плеврита и водянки брюшной полости), который встречается при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, уремии, а также синдрома Мейгса (включает фиброму яичника, асцит и гидроторакс).
Частыми причинами асцита выступают заболевания, протекающие с портальной гипертензией – повышением давления в портальной системе печени (воротной вене и ее притоках). Портальная гипертензия и асцит могут развиваться вследствие цирроза печени, саркоидоза, гепатоза, алкогольного гепатита; тромбоза печеночных вен, вызванного раком печени, гипернефромой, заболеваниями крови, распространенным тромбофлебитом и т. д.; стеноза (тромбоза) воротной или нижней полой вены; венозного застоя при правожелудочковой недостаточности.
К развитию асцита предрасполагает белковая недостаточность, заболевания почек (нефротический синдром, хронический гломерулонефрит), сердечная недостаточность, микседема, болезни ЖКТ (панкреатит, болезнь Крона, хроническая диарея), лимфостаз, связанный со сдавлением грудного лимфатического протока, лимфоангиоэктазиями и затруднением лимфооттока из брюшной полости.
Патогенез
В норме серозный покров брюшной полости – брюшина продуцирует незначительное количество жидкости, необходимое для свободного движения петель кишечника и предупреждения склеивания органов. Этот экссудат всасывается обратно самой же брюшиной. При целом ряде заболеваний секреторная, резорбтивная и барьерная функции брюшины нарушаются, что приводит к возникновению асцита.
Таким образом, в основе патогенеза асцита может лежать сложный комплекс воспалительных, гемодинамических, гидростатических, водно-электролитных, метаболических нарушений, вследствие чего происходит пропотевание интерстициальной жидкости и ее скопление в брюшной полости.
Симптомы асцита
В зависимости от причин патология может развиваться внезапно или постепенно, нарастая на протяжении нескольких месяцев. Обычно пациент обращает внимание на изменение размера одежды и невозможность застегнуть пояс, увеличение веса. Клинические проявления асцита характеризуются ощущениями распирания в животе, тяжестью, абдоминальными болями, метеоризмом, изжогой и отрыжкой, тошнотой.
По мере нарастания количества жидкости живот увеличивается в объеме, пупок выпячивается. При этом в положении стоя живот выглядит отвисшим, а в положении лежа становится распластанным, выбухающим в боковых отделах («лягушачий живот»). При большом объеме перитонеального выпота появляется одышка, отеки на ногах, затрудняются движения, особенно повороты и наклоны туловища. Значительное повышение внутрибрюшного давления при асците может приводить к развитию пупочной или бедренной грыж, варикоцеле, геморрою, выпадению прямой кишки.
Асцит при туберкулезном перитоните вызван вторичным инфицированием брюшины вследствие генитального туберкулеза или туберкулеза кишечника. Для асцита туберкулезной этиологии также характерны похудание, лихорадка, явления общей интоксикации. В брюшной полости, кроме асцитической жидкости, определяются увеличенные лимфоузлы вдоль брыжейки кишечника. Экссудат, полученный при туберкулезном асците, имеет плотность >1016, содержание белка 40-60 г/л, положительную реакцию Ривальта, осадок, состоящий из лимфоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток, содержит микобактерии туберкулеза.
Асцит, сопровождающий перитонеальный карциноз, протекает с множественными увеличенными лимфоузлами, которые пальпируются через переднюю брюшную стенку. Ведущие жалобы при данной форме асцита определяются локализацией первичной опухоли. Перитонеальный выпот практически всегда имеет геморрагический характер, иногда в осадке обнаруживаются атипичные клетки.
При синдроме Мейгса у пациенток выявляется фиброма яичника (иногда злокачественные опухоли яичника), асцит и гидроторакс. Характерны боли в животе, выраженная одышка. Правожелудочковая сердечная недостаточность, протекающая с асцитом, проявляется акроцианозом, отеками голеней и стоп, гепатомегалией, болезненностью в правом подреберье, гидротораксом. При почечной недостаточности асцит сочетается с диффузным отеком кожи и подкожной клетчатки – анасаркой.
Асцит, развивающийся на фоне тромбоза воротной вены, носит упорный характер, сопровождается выраженным болевым синдромом, спленомегалией, незначительной гепатомегалией. Вследствие развития коллатерального кровообращения нередко возникают массивные кровотечения из геморроидальных узлов или варикозно увеличенных вен пищевода. В периферической крови выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Асцит, сопровождающий внутрипеченочную портальную гипертензию, протекает с мышечной дистрофией, умеренной гепатомегалией. На коже живота при этом хорошо заметно расширение венозной сети в виде «головы медузы». При постпеченочной портальной гипертензии стойкий асцит сочетается с желтухой, выраженной гепатомегалией, тошнотой и рвотой.
Асцит при белковой недостаточности, как правило, небольшой; отмечаются периферические отеки, плевральный выпот. Полисерозиты при ревматических заболеваниях проявляются специфическими кожными симптомами, асцитом, наличием жидкости в полости перикарда и плевры, гломерулопатией, артралгиями. При нарушениях лимфооттока (хилезном асците) живот быстро увеличивается в размерах. Асцитическая жидкость имеет молочный цвет, пастообразную консистенцию; при лабораторном исследовании в ней выявляются жиры и липоиды. Количество жидкости в брюшинной полости при асците может достигать 5-10, а иногда и 20 литров.
Диагностика
В ходе осмотра гастроэнтеролога исключаются другие возможные причины увеличения объема живота – ожирение, киста яичника, беременность, опухоли брюшной полости и т. д. Для диагностики асцита и его причин проводится перкуссия и пальпация живота, УЗИ брюшной полости, УЗДГ венозных и лимфатических сосудов, МСКТ брюшной полости, сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия, исследование асцитической жидкости.
Перкуссия живота при асците характеризуется притуплением звука, смещением границы тупости при изменениях положения тела. Прикладывание ладони к боковой поверхности живота позволяет ощутить толчки (симптом флюктуации) при постукивании пальцами по противоположной стенке живота. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет идентифицировать асцит при объеме свободной жидкости более 0,5 л.
Из лабораторный тестов при асците проводится исследование коагулограммы, биохимических проб печени, уровней IgA, IgM, IgG, общего анализа мочи. У пациентов с портальной гипертензией показано выполнение ЭГДС с целью обнаружения варикозно измененных вен пищевода или желудка. При рентгеноскопии грудной клетки может выявляться жидкость в плевральных полостях, высокое стояние дна диафрагмы, ограничение дыхательной экскурсии легких.
В ходе УЗИ органов брюшной полости при асците изучаются размеры, состояние тканей печени и селезенки, исключаются опухолевые процессы и поражения брюшины. Допплерография позволяет оценить кровоток в сосудах портальной системы. Гепатосцинтиграфия проводится для определения поглотительно-экскреторной функции печени, ее размеров и структуры, оценки выраженности цирротических изменений. С целью оценки состояния спленопортального русла проводится селективная ангиография – портография (спленопортография).
Всем пациентам с асцитом, выявленным впервые, выполняется диагностический лапароцентез для забора и исследования характера асцитической жидкости: определения плотности, клеточного состава, количества белка и бактериологического посева. При сложно дифференцируемых случаях асцита показано проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии с прицельной биопсией брюшины.
Лечение асцита
Патогенетическое лечение требует устранения причины скопления жидкости, т. е. первичной патологии. Для уменьшения проявлений асцита назначаются бессолевая диета, ограничение приема жидкости, мочегонные препараты (спиронолактон, фуросемид под прикрытием препаратов калия), проводится коррекция нарушений водно-электролитного обмена и снижение портальной гипертензии с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ. Одновременно показано применение гепатопротекторов, внутривенное введение белковых препаратов (нативной плазмы, раствора альбумина).
При асците, резистентном к проводимой медикаментозной терапии, прибегают к абдоминальному парацентезу (лапароцентезу) – пункционному удалению жидкости из брюшной полости. За одну пункцию рекомендуется эвакуировать не более 4-6 л асцитической жидкости ввиду опасности развития коллапса. Частые повторные пункции создают условия для воспаления брюшины, образования спаек и повышают вероятность осложнений последующих сеансов лапароцентеза. Поэтому при массивных асцитах для длительной эвакуации жидкости производят установку постоянного перитонеального катетера.
К вмешательствам, обеспечивающим условия для путей прямого оттока перитонеальной жидкости, относятся перитонеовенозный шунт и частичная деперитонизация стенок брюшной полости. К косвенным вмешательствам при асците относятся операции, снижающие давление в портальной системе. В их число входят вмешательства с наложением различных портокавальных анастомозов (портокавальное шунтирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, редукция селезеночного кровотока), лимфовенозное соустье. В некоторых случаях при рефрактерном асците производится спленэктомия. При резистентном асците может быть показана трансплантация печени.
Прогноз и профилактика
Наличие асцита существенно утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз. Осложнениями самого асцита могут стать спонтанный бактериальный перитонит (СБП), печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечения. К неблагоприятным прогностическим факторам у пациентов с асцитом относят возраст старше 60 лет, гипотонию (ниже 80 мм рт. ст), почечную недостаточность, гепатоцеллюлярную карциному, сахарный диабет, цирроз печени, печеночноклеточную недостаточность и др. По данным специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, двухлетняя выживаемость при асците составляет около 50%.
В брюшной полости здорового человека всегда присутствует жидкость. В норме ее не больше 150 мл. В сутки ее вырабатывается до 1,5 литра, но она всасывается и не копится. Однако при некоторых заболеваниях количество жидкости увеличивается — она начинает вырабатываться в избыточном количестве, либо перестает всасываться.
Вместе с хирургом Алиной Прибытковой разбираемся, что такое асцит и как его лечат.
Что такое асцит?
Асцит — это скопление свободной жидкости в брюшной полости. Причины могут быть разные: чаще всего это онкология, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени или заболевания почек.
При онкологии развитие асцита чаще всего провоцирует метастатическое поражение брюшины, которое вызывает избыточную продукцию жидкости и/или нарушает ее обратное всасывание.
Есть еще одна причина асцита при циррозе. В норме печень синтезирует белки, которые помогают удерживать жидкость внутри сосуда. При поражении печени эта функция страдает, и жидкость легче просачивается через стенки сосудов.
При хронической сердечной недостаточности происходит застой крови в большом круге кровообращения, в сосудах возникает повышенное давление и жидкость из них пропотевает в брюшную полость. Также при данной патологии происходит задержка натрия в организме, что тоже способствует развитию отеков.
При заболеваниях почек происходит чрезмерное выведение белков с мочой (протеинурия). Потеря белка ведет к тому, что жидкая часть крови не удерживается в сосудах и просачивается через их стенки.
Асцит говорит об ухудшении состояния и прогрессировании болезни. На ранних этапах заболевания жидкость в брюшной полости накапливаться не будет. Это случается только на поздних стадиях болезни, когда способности организма к компенсации исчерпаны.
Какие асциты бывают?
Асциты делят на ненапряженные и напряженные.
Малый или умеренный асцит (ненапряженный) — это состояние, когда внутри брюшной полости жидкость уже скопилась, но этого недостаточно для назначения процедуры удаления асцита: нет признаков напряжения, брюшная стенка мягкая, податливая при пальпации — «продавливается». В таком случае эвакуация жидкости хирургическим путем (лапароцентез) не применяется из-за высокого риска травмировать внутренние органы, так как при ненапряженном асците расстояние между внутренними органами и передней брюшной стенкой недостаточно для проведения манипуляции из-за небольшой прослойки жидкости между ними.
При напряженном асците живот сильно увеличивается, кожа туго натянута, лоснится, может происходить выпячивание пупка как при беременности. При пальпации передней брюшной стенки ощущается большое сопротивление, которое создается за счет давления жидкости изнутри.
В количественном выражении напряженным асцит становится при скоплении жидкости ориентировочно свыше 7 литров, но все люди разные: телосложение, параметры, конституция тела, размер брюшной полости. Поэтому врачи не ориентируются на объем жидкости: они проводят УЗИ брюшной полости, осматривают и пальпируют живот.
У человека с небольшим ростом и астеническим телосложением асцит может быть напряженным и при скоплении 5 литров жидкости. При этом у человека высокого роста с гиперстеническим телосложением и 10 литров свободной жидкости могут не давать признаков напряженного асцита.
Характерные симптомы появляются при напряженном асците: большой живот с выпирающим, как у беременных женщин, пупком, чувство распирания в животе и давления на желудок, тянущая боль в животе, одышка, проблемы с приемом пищи из-за давления жидкости на желудок — отрыжка, тошнота или даже рвота, ограничение физической активности. Накопление жидкости ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость. В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких (вплоть до развития дыхательной недостаточности), нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются. При длительно существующем асците нарушается отток лимфы из нижних конечностей и органов брюшной полости, возникает отек нижних конечностей. Люди отмечают значительное нарастание общей слабости.
Стоит ли бить тревогу? Когда?
Асцит не возникает за один день, жидкость копится постепенно. Человек может даже не замечать этого, думать, что набирает вес. Обычно подозрения появляются, когда возникает специфическая симптоматика: увеличенный живот, чувство распирания в животе и давления на желудок, тянущая боль в животе, одышка, отрыжка, тошнота или даже рвота, ограничение физической активности, отеки нижних конечностей, общая слабость.
Если человек заметил у себя признаки асцита, нужно обратиться к врачу и сделать УЗИ брюшной полости: дальше врач даст рекомендации и расскажет, нужно ли удалять асцит оперативным путем.
Если человек систематически наблюдается у врача, то асцит может быть выявлен при плановых инструментальных обследованиях (УЗИ, КТ), при осмотре. Врач при необходимости назначит дополнительные обследования и даст рекомендации.
Как убирают асцит?
Для лечения ненапряженного асцита могут быть назначены мочегонные препараты, которые наиболее эффективны в случаях асцита, возникших вследствие хронической сердечной недостаточности или цирроза печени. Однако следует помнить, что существуют рефрактерные, то есть устойчивые к мочегонной терапии асциты, когда применение медикаментов не дает положительного эффекта. При длительном, бесконтрольном применении диуретиков у больного развиваются водно-электролитные нарушения, обезвоживание, падает артериальное давление. При асците онкологической природы мочегонные чаще всего неэффективны.
При напряженном асците врачи проводят лапароцентез: под местной анестезией выполняется прокол передней брюшной стенки и эвакуируется жидкость.
Частота проведения процедуры зависит от того, как быстро копится жидкость, от имеющейся патологии и степени ее прогрессирования. У кого-то напряженный асцит может вновь возникать за несколько месяцев, у кого-то — за неделю/месяц.
При асцитах, причиной которых является хроническая сердечная недостаточности или цирроз печени, мочегонные назначаются и после хирургического удаления жидкости, если позволяет состояние человека.
Как проходит процедура?
При наличии клинической картины напряженного асцита проводится УЗИ брюшной полости — для оценки уровня свободной жидкости и определения наиболее безопасной точки для прокола передней брюшной стенки.
С человеком беседуют: объясняют ему принцип планируемой манипуляции, возможные, как и при любом инвазивном вмешательстве, риски. После чего, в случае согласия на манипуляцию, человек подписывает информированное согласие на вмешательство. Если человек дееспособен, он должен подписать документ сам, если нет, то это делает его официальный представитель.
Область планируемой пункции передней брюшной стенки обрабатывается раствором антисептика и далее послойно с помощью шприца объемом 5-10 мл обезболивается раствором местного анестетика (лидокаин, новокаин — если у больного имеется аллергия на эти препараты, сообщите врачу!). Одновременно проводится контроль за местонахождением иглы — при вхождении с брюшную полость в шприце появляется асцитическая жидкость.
Затем длинной полой иглой — либо специальным инструментом — стилетом с троакаром, в зависимости от выбранного для манипуляции оснащения, — врач прокалывает переднюю брюшную стенку в ранее намеченной точке и проникает в брюшную полость, получая ток жидкости по игле. Через иглу в брюшную полость проводится пластиковый катетер, а сама игла извлекается. Пластиковый катетер подшивается к коже, чтобы он не сместился или не выпал. По катетеру отток жидкости идет в вакуумный пакет, присоединенный к нему (для лучшего оттока пакет должен находиться ниже уровня постели — на полу или прикреплен к бортику кровати).
Наиболее благоприятным является дробное удаление жидкости — по 3-4 литра в день, так как это поможет избежать резкого падения давления внутри брюшной полости.
Дренаж в брюшной полости находится в течение нескольких дней, поскольку он фиксирован к коже с помощью шва — можно поворачиваться, есть, двигаться, трубка никуда не денется. Место прокола необходимо раз в день обрабатывать антисептиком, закрывать асептической повязкой. Обычно дренаж не доставляет болевых ощущений, в первый вечер после пункции может быть несильная боль в зоне прокола брюшной стенки, тогда, если нет плановой обезболивающей терапии, можно принять обезболивающее из группы НПВС (при отсутствии противопоказаний). Но дренажная трубка может задевать брюшину, которая выстилает переднюю брюшную стенку изнутри и внутренние органы, а это в свою очередь может вызывать дискомфорт.
После удаления асцита дренаж из брюшной полости извлекается. На область прокола можно наложить шов, чтобы не просачивалась оставшаяся жидкость. Все «досуха» убрать невозможно, так как жидкость в остаточном количестве остается в полости малого таза и между петель кишечника, к тому же ее накопление не останавливается после проведенного лапароцентеза. Если же шов не был наложен, то через некоторое время ткани «слипаются» и жидкость перестает подтекать.
Если после удаления дренажа был наложен шов, то его нужно обрабатывать раствором антисептика, менять повязки раз в день, заживление обычно происходит за 7-10 дней. Если шов не накладывался, принцип ухода тот же самый, отличием является то, что в первые сутки-двое после удаления дренажа может быть потребность в более частой смене повязки из-за небольшого подтекания жидкости.
Бывают сложные для эвакуации асциты: жидкость может иметь гелеобразный характер, неоднородную структуру, что может закупорить дренаж или в редких случаях жидкость может вовсе не поступать по дренажу из-за своей чрезмерной вязкости. В случае закупорки дренажа врач промывает его стерильным физиологическим раствором для возобновления оттока.
Пациентка Н., 56 лет. Диагноз: Рак яичников, прогрессирование заболевания, канцероматоз брюшины, напряженный асцит. По данным УЗИ асцит носит гелеобразный характер, объемом около 10 литров. Принято решение о проведении лапароцентеза. В результате проведенной манипуляции по установленному пластиковому катетеру жидкость практически не поступает вследствие чрезмерно густой консистенции по типу желе, активной аспирации не поддается (то есть удалению с помощью присоединения к катетеру шприца). Далее был проведен повторный лапароцентез с применением троакара (полая металлическая трубка) большого диаметра, с помощью которого удалось эвакуировать не более 3-х литров секрета. Пациентке рекомендована симптоматическая терапия, дальнейшие попытки эвакуации секрета нецелесообразны в связи с риском осложнений.
Процедура лапароцентеза не очень длительная, при типичных случаях занимает не более 15-20 минут. Бывают технически сложные случаи, которые требуют больше времени: если у человека избыточно развитая подкожная жировая клетчатка, имелись операции на органах брюшной полости в прошлом, массивное разрастание метастазов по брюшине, наличие объемных опухолей в брюшной полости. В таких случаях пункция может проводиться непосредственно под УЗ-наведением.
Можно ли проводить процедуру дома? Можно ли сразу после процедуры поехать домой?
Удаление асцита — это хирургическое вмешательство, на дому оно не проводится, как и любая другая хирургическая операция: нет необходимого оснащения, условий, нельзя обеспечить стерильность.
Отправиться домой с дренажом тоже не получится, так как это инородное тело. Его нужно удалить в медицинском учреждении. Дома при неправильном обращении с дренажом может возникнуть его смещение/выпадение, может быть спровоцировано занесение инфекции. А удалять асцит «одним днем» не рекомендуется, лучше делать это постепенно, за несколько дней, так как одномоментное удаление большого количества жидкости может провоцировать резкое падение давления внутри брюшной полости, что повлечет за собой и падение системного артериального давления человека и ухудшение общего самочувствия.
Есть ли противопоказания к процедуре? Когда врачи могут отказать в проведении процедуры?
Процедуру не проводят, когда асцит не напряжен или напряжен недостаточно, так как в этих случаях можно повредить внутренние органы. При ненапряженном асците нет той тягостной симптоматики, которая и является причиной к тому, чтобы провести лапароцентез. Необходимо помнить, что эвакуация жидкости не лечит заболевание, а лишь облегчает тягостные проявления, которые возникают при большом скоплении жидкости.
Эвакуацию жидкости не проводят, если человек в крайне тяжелом состоянии, иными словами, когда жизненный прогноз исчисляется часами или днями, а это означает полное истощение компенсаторных сил организма. И потеря белка, электролитов, понижение внутрибрюшного давления при общей гипотонии (которая всегда есть в последние дни и часы жизни) может только ухудшить состояние больного, после проведения манипуляции он может не испытать облегчения, а стресс от вмешательства добавит дополнительные тягостные ощущения к и без того крайне тяжелому состоянию. И мы помним, что манипуляция имеет инвазивный характер, то есть как любое хирургическое вмешательство может иметь ряд осложнений.
Отказать в проведении процедуры могут, когда критическое скопление жидкости совпадает с переходом в терминальную стадию заболевания. Конечно, жидкость можно эвакуировать: технически это возможно при почти любом состоянии пациента, но общее состояние человека будет продолжать становиться хуже на фоне прогрессирования основного заболевания, а жидкость даже в процессе эвакуации может снова быстро копиться. Как уже указывалось выше, нужно помнить, что лапароцентез не лечит заболевание, а лишь облегчает тягостные проявления, которые возникают при большом скоплении жидкости, и необходимо сопоставить предполагаемую пользу проводимой манипуляции и существующие риски доставить дополнительный дискомфорт человеку в конце жизни.
Например, — по данным УЗИ брюшной полости объем асцита — 8 литров. Врач ставит дренаж, но жидкость копится каждый день. Человеку убирают 8 литров, 10 литров, 12 — так проходит неделя, а дренаж все еще стоит. Облегчения от проведенной манипуляции он не испытывает, а дренаж, находящийся в брюшной полости, доставляет дискомфорт, осложняет проведение мероприятий по уходу за больным.
Мы уже знаем, что при удалении асцитической жидкости человек теряет ценные вещества — белки и электролиты. Концентрация белка в серозной асцитической жидкости обычно относительно невелика, но при массивном асците общие его потери могут быть значительными, особенно при частых повторных удалениях большого количества жидкости, при этом потеря белка сочетается с потерей солей, что приводит к развитию тяжелой белковой и электролитной недостаточности.
Частое проведение лапароцентеза или дробное откачивание жидкости из брюшной полости в течение длительного времени принесет больше вреда, чем пользы, поэтому переход в терминальную стадию болезни — это противопоказание к проведению процедуры.
Лапароцентез не проводят, если:
Можно ли умереть от асцита или от процедуры его удаления?
Асцит, как и процедура удаления жидкости из брюшной полости, не может стать причиной смерти. Асцит не является самостоятельным заболеванием, а обычно выступает как симптом того или иного тяжелого нарушения в организме.
Следует помнить, что при лапароцентезе, как и при любом хирургическом вмешательстве, даже при отсутствии противопоказаний существует низкий риск развития осложнений.
Могут ли асциты возникать из-за приема препаратов?Химиотерапии?
Препараты и химиотерапия не могут стать причиной появления асцита.
Людям с асцитом перед проведением химиотерапии рекомендуется его эвакуация — для повышения эффективности.
Чтобы жидкость не копилась, нужно пить меньше воды?
Необходимо соблюдать водно-питьевой режим, пить по потребности. Отказ в питье может ухудшить общее состояние и спровоцировать появление дополнительных тягостных симптомов на фоне обезвоживания организма.
Что будет, если не удалять асцит?
Жидкость при напряженном асците механически не повреждает внутренние органы, но может давить на желудок, кишечник, диафрагму, лимфатическую систему и нарушать их функции. Это может вызвать нарушение дыхания, запоры, тошноту, рвоту, икоту, отрыжку, изжогу, потерю аппетита, отеки нижних конечностей вплоть до лимфореи («пропотевание» жидкости через кожу). На фоне основного заболевания могут усиливаться боли, появляется чувство напряжения и распирания в брюшной полости.
Бывает, что при очень большом скоплении жидкости в брюшной полости (20 литров и более) давление на ткани настолько высокое, что жидкость начинает находить «слабые места» в брюшной стенке и просачиваться сквозь них (рубцы после операций и даже пупок).
Могут ли во время процедуры повредить внутренние органы?
При ненапряженном асците велика вероятность повредить внутренние органы, поэтому в этом случае лапароцентез противопоказан. При выраженном количестве жидкости и признаках напряжения риск травм минимальный. Осложнения возможны при любой операции, но при правильно выставленных показаниях и с учетом всех противопоказаний в подавляющем большинстве случаев лапароцентез проходит без осложнений и травм.
Может ли дренаж повредить внутренние органы?
Дренажная трубка мягкая, она не повредит внутренние органы, но может задевать брюшину, выстилающую переднюю брюшную стенку изнутри и внутренние органы, а это в свою очередь может вызывать дискомфорт.
Лежать на животе человеку с напряженным асцитом крайне неудобно, но это не запрещено. Чаще всего человек принимает положение на боку. Какие-либо удары по животу в быту тоже не опасны: это жидкость, она «обтекает» внутренние органы. Удары же чрезмерной силы одинаково опасны для внутренних органов независимо от наличия жидкости в брюшной полости.
Проводятся ли экстренные операции при асците?
Если по неотложным показаниям человек с асцитом вдруг оказывается на операционном столе — это не является противопоказанием к неотложному хирургическому вмешательству, хирурги одновременно удаляют и свободную жидкость, все операционные оснащены электрическими аспираторами.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Благодарим за помощь в подготовке материала волонтеров фонда помощи хосписам «Вера».
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
