внутрикостное напряжение что это
Внутрикостные блокады в лечении болевого синдрома при рассеянном склерозе
ВНУТРИКОСТНЫЕ БЛОКАДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН.
Москва. 117198, ул. Миклухо- Маклая, д.8. Медицинский факультет
Болевой синдром является довольно частой жалобой у пациентов рассеянным склерозом (РС). Причина боли при рассеянном склерозе довольно разнообразна. Терапия болевого синдрома представляет трудности в связи кратковременностью положительного эффекта, множеством побочных реакций и постоянным прогрессированием процесса. Нами изучена эффективность применения внутрикостных блокад (ВКБ) при алгических явлениях рассеянного склероза. Результаты проведенного исследования выявили положительный эффект внутрикостных блокад в виде снижения интенсивности боли, чувствительных расстройств, спастичности и стабилизации эмоционально-личностного профиля пациентов с рассеянным склерозом. Также показано несомненное влияние внутрикостной рецепции (ВКР) на формирование афферентных и эфферентных реакций у пациентов с рассеянным склерозом с болевым синдромом.
Болевой синдром является довольно частой жалобой у пациентов рассеянным склерозом 9. Он может проявить себя не только как симптом рассеянного склероза, но и как симптом сопутствующих коморбидных заболеваний [1, 6, 10]. Хотя лечению болевого синдрома при рассеянном склерозе посвящено немало работ, основными проблемами в терапии остаются кратковременность достигаемого положительного эффекта, множество побочных реакций и постоянное прогрессирование основного процесса [7, 10].
В доступной литературе данных о применении метода внутрикостных блокад (ВКБ) при болях у пациентов рассеянным склерозом мы не встретили. В то же время внутрикостные блокады применяются с выраженным терапевтическим эффектом при болях в спине, артралгиях, тригеминальной невралгии, вертебрально-висцеральных болевых синдромах, КРБС. Эффективность внутрикостных блокад обусловлена воздействием на внутрикостные рецепторы, которые оказывают модулирующее, а в условиях их раздражения под действием повышенного внутрикостного давления, облегчающее влияние на сегментарные реакции, что приводит к формированию болевого синдрома [4].
В связи с этим мы применили и изучили эффективность внутрикостных блокад при различных болевых синдромах у пациентов с рассеянным склерозом.
Критериями включения в клиническое исследование были: 1) достоверный диагноз рассеянного склероза по общепринятым критериям Ч.Позер (1983), подтвержденный исследованием головного и спинного мозга; 2) цереброспинальная форма рассеянного склероза по классификации О.А.Хондкариана и др. (1983); 3) наличие в течение 1 месяца болевого синдрома в виде сильной и максимально возможной боли по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), не купируемой или малокупируемой другими методами лечения.
До начала лечения больные наряду с неврологическим обследованием проходили общеклинические и биохимические исследования крови, нейровизуализационные и нейрофизиологические исследования ЦНС.
Неврологическое и альгологическое обследования пациентов выявили высокую интенсивность боли по ВАШ, выраженные негативные и позитивные признаки нейропатических болей, клинически проявлявшихся полной или частичной потерей чувствительности, дизестезией, гипералгезией и гиперпатией. Эти боли были постоянными при хронической болевой дизестезии и пароксизмальными при тригеминальной невралгии.
Соматогенные алгические явления описывались как боли с выраженной интенсивностью, возникающие спонтанно или провоцирующиеся движением, ходьбой.
Психологическое тестирование также обнаружило у больных высокий уровень реактивной (48,8±9,1 баллов) и личностной (47,7±9,7 баллов) тревожности, а также депрессии (16,9±6,3 баллов).
Внутрикостные блокады проводились в процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При детальном клинико-анамнестическом обследовании пациенты не имели ни возрастных, ни клинических, ни аллергологических противопоказаний для проведения внутрикостных блокад.
После курса лечения внутрикостными блокадами пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома, что представлено на рис.1.
Как видно из рис. 1, после лечения отмечается достоверное снижение интенсивности боли с 7 баллов до 4,9 баллов по данным визуальной аналоговой шкалы (р=0,012). После окончания лечения у 7 больных постоянные боли трансформировались в периодические болевые ощущения и стали их значительно меньше беспокоить.
Все пациенты заполняли РМБО до и после окончания курса лечения ВКБ. Результаты этих исследований представлены на рис.2.
По данным клинико-неврологического обследования пациентов с болевым синдромом до и после лечения внутрикостными блокадами наблюдалось достоверное улучшение чувствительных расстройств с 2,6±0,8 балла до 1,4±1,0 баллов (р=0,005), что клинически проявилось исчезновением онемения (2 больные), уменьшением гиперестезий (3 пациента) и дизестезий у 5 пациентов. Но полного регресса симптоматики в случаях гиперестезии и дизестезии не наблюдалось. По данным проведенного исследования, внутрикостные блокады статистически значимо уменьшали (р=0,027) повышенный спастический тонус мышц с 1,7±1,4 балла до 1,2±1,1 баллов. Так, у одной пациентки нормализовался мышечный тонус, у 55% больных отмечено уменьшение спастичности и нарастание силы в дистальных отделах ног, что выразилось в увеличении длительности ходьбы. Но у двух пациентов после лечения сохранился выраженный спастический мышечный тонус.
Также у пациентов до и после лечения был определен психологический профиль, результаты которого представлены на рис.3.
По данным теста Спилбергера после лечения внутрикостными блокадами достоверно снизились уровни реактивной (р=0,003) и личностной (р=0,003) тревожности, а по опроснику Бека понизился и уровень депрессии (р=0,005).
Катамнестические исследования показали, что через 6 месяцев среди больных, прошедших лечение внутрикостными блокадами, положительный эффект сохранился у 45% больных.
Таким образом, эффект от применения метода внутрикостных блокад у пациентов с рассеянным склерозом выражался в виде уменьшения болевого синдрома (по данным ВАШ и РМБО), спастичности и чувствительных расстройств (по шкале FS ), стабилизации эмоционально-личностной сферы (снижение РТ, ЛТ, депрессии), что позволило на относительно длительное время избавить пациентов от выраженных болей. Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности внутрикостных блокад при лечении болевых синдромов и о несомненном влиянии внутрикостных рецепторов на процессы формирования не только афферентных, но и эфферентных реакций при рассеянном склерозе. Эффект внутрикостных блокад, возможно, связан с механизмом уменьшения афферентации от медленнопроводящих внутрикостных волокон и рецепторов под действием местного анестетика и повышения болевого порога на сегментарном уровне [3, 5].
3. Соков Е.Л. Патогенетические основы эффективности внутрикостных блокад. //Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием, 15-16 мая.- Москва, 2001.-С.19.
INTRAOSSEUS BLOCKADES IN THE TREATMENT OF PAIN SYNDROME IN MULTIPLE SCLEROSIS
Department of Nervous Diseases and Neurosurgery PFUR. Moscow. 117198. M-Maklaya, 8.
Pain occurs frequently in multiple sclerosis (MS) and is usually multifactorial, refractory to treatment. We report the results of use intraosseus blockade in 11 patients with high intensity of pain (neuropathic pain-6 patients, musculoskeletal pain-5 patients). The intensity of pain, some neurological disorders, anxiety and affective distress in patients with MS significantly decreased (p
Key words: multiple sclerosis, pain syndrome, intraosseus blockade
Минусы имплантации
Имплантация зубов – современный метод восстановления утраченных зубов, возвращающий комфорт жевания, нормальную дикцию и притягательную улыбку. Суть его заключается во вживлении в челюстную кость искусственного металлического корня, на который устанавливается коронка, по форме, виду и функциям неотличимая от природных зубов. Но, как и во всех иных случаях, у преимуществ этого метода есть своя оборотная сторона.
Некоторые люди, изучающие вопрос перед принятием решения о том, какому виду протезирования отдать предпочтение, подозревают, что от них что-то скрывают, поэтому везде пишут только о плюсах имплантации, а о минусах – коротко и невнятно. Мы постараемся честно и объективно разобраться в плюсах и минусах имплантации зубов вместе с вами.
Честно о минусах имплантации
Несмотря на весомые плюсы – восстановление жевательной нагрузки на кость и остановку атрофии костной ткани, ощущение имплантата как своих собственных зубов, великолепный внешний вид, долговечность и надежность, отсутствие необходимости обтачивать соседние зубы, – у имплантации имеются и своеобразные недостатки, которые мы подробно рассмотрим.
1. Боль после имплантации. Установка имплантата (или импланта – иностранное слово все произносят по-разному) – это хирургическая операция со всеми вытекающими последствиями – в числе которых и боль в течение некоторого времени после операции. При нормальном течении процесса боль проходит в течение нескольких (3-5) дней.
2. Возможные осложнения. К числу самых серьезных осложнений можно отнести отторжение материала – организм не воспринимает чужеродный предмет и старается избавиться от него. Воспаление, боли, опухоль, подвижность имплантата, выделение жидкости и даже повышение температуры тела. Справедливости ради, скажем, что вероятность такого исхода очень невысока – она составляет всего 2-3 % от общего числа людей, которым установлены имплантаты.
3. Наличие противопоказаний. У имплантации, как и большинства всех лечебных процедур имеются противопоказания – ситуации, в которых невозможно установить имплантаты. К их числу относятся: возраст до 20 лет, сахарный диабет (второго типа), гепатит, СПИД, другие иммунные, а также сердечно-сосудистые заболевания, нарушения свертываемости крови, бруксизм и некоторые другие. Одни из противопоказаний можно обойти, другие нет.
4. Долгий процесс установки. Сама установка может быть проведена буквально за 1-2 посещения стоматолога, но общий период приживления искусственного корня может занимать от 6 месяцев до 1-2 лет. Зато в случае благоприятного исхода (а это, напоминаем – 97-98 % всех случаев) – вы будете иметь такой же зуб, как и ранее, который прослужит вам без всяких проблем 10-20 лет, а то и более.
5. Уход за имплантатами более сложен по сравнению с обычными зубами, хотя и ненамного. Их необходимо более тщательно чистить, а также регулярно ходить на прием к стоматологу, который должен контролировать состояние имплантата и своевременно принять меры, если вдруг возникнут какие-либо проблемы.
6. Стоимость имплантации весьма высока. Цены установки одного имплантата начинаются от 18000 рублей – и это не включая стоимости коронки. В других клиниках (особенно столичных) суммарная стоимость нового зуба может превышать 100000 рублей и более.
И все же плюсы в большинстве случаев перевешивают минусы. В противном случае имплантация не применялась бы столь широко, а этой технологии, на минуточку – уже более 55 лет. Первая операция была с успехом проведена разработчиком этой технологии и основателем фирмы Nobel Biocare (которая до сих пор лидирует в научной разработке и производстве имплантатов) Пером-Ингваром Бранемарком еще в далеком 1965 году.
С тех пор были проведены миллионы операций во всем мире, появилось еще несколько крупных компаний, занимающихся производством имплантатов, инструментов и комплектующих, были предложены импланты более совершенной формы и из новейших, биосовместимых материалов, технология отработана до совершенства, а исследования последствий имплантации приобрели самый масштабный характер, включая многие тысячи пациентов, наблюдаемых на протяжении десятков лет. Но все же, вернемся к минусам имплантации и разберем их более тщательно.
Боль после имплантации зубов
Первый минус, который пугает многих – это боль после установки импланта. Она появляется сразу после прекращения действия анестезии и продолжается несколько дней. Вызвана она тем, что хирургическая процедура имплантации подразумевает некоторое повреждение мягких тканей и кости, которые должны в дальнейшем регенерировать, а также помещение в челюсть металлического штифта – искусственного корня – который должен прижиться.
В подавляющем большинстве случаев повреждения заживают в течение трех-пяти дней, а боль после имплантации зубов, которая является тупой, ноющей, неярко выраженной, постепенно прекращается. Эти неприятные ощущения сравнимы с болью после удаления зуба и проходят полностью в течение недели после операции.
Если боль является сильной, носит режущий, давящий или дергающий характер, плохо устраняется анальгетиками и не проходит в течение 3-5 (максимум – 7) дней после операции – это может быть признаком начала патологического процесса и почти всегда (за очень редкими исключениями) свидетельствует об ошибках, допущенных во время имплантации.
Причины болевых ощущений после имплантации
Наиболее частой причиной развития патологии является проникновение инфекции в рану во время операции, или после нее – например, при использовании недостаточно стерильного инструмента или материалов, проникновении болезнетворных бактерий через края неплотно ушитой раны или при расхождении швов. В некоторых случаях при недостаточно квалифицированной имплантации происходит повреждение нервных структур соседних тканей, что вызывает интенсивную ноющую боль, практически неустраняемую анальгетиками.
Еще одна возможная причина – формирование кровяного сгустка между имплантатом и десневой тканью, возникающее вследствие повреждения кровеносного сосуда или нарушения свертываемости крови у пациента. В норме после операции пациент испытывает неявную ноющую боль, которая проходит в течение 3-х дней, а также небольшое кровотечение, отечность и припухлость в месте проведения операции.
Все это является следствием хирургического вмешательства и реакции на него иммунной системы организма и проходит за 3-5 дней. Если же боль сильная, острая, наблюдается сильный отек десны, из-под установленной конструкции выделяется жидкость, и все это продолжается более 5 дней – это сигнал о том, что надо обратиться за помощью врача.
Как уменьшить боль после имплантации?
Необходимо понимать, что после операции организму нужно время и силы на восстановление, поэтому важно внимательно прислушаться к рекомендациям врача и строго соблюдать их – отказаться от твердой пищи на время восстановления, жевать на другой стороне челюсти, не употреблять алкоголь и не курить, не посещать баню и сауну в первый месяц после имплантации.
Чистить зубы необходимо осторожно, щеткой с мягкой щетиной, стараться не травмировать ткани ротовой полости, избегать физических воздействий (ударов, сотрясений), соблюдать правила гигиены, своевременно употреблять медикаментозные средства (в т.ч. антибактериальные), назначенные врачом, не принимать других лекарств без консультации с врачом.
Для уменьшения болевых ощущений можно применять холодные примочки (со льдом) – в первые часы после имплантации. Их применяют не дольше 20-30 минут, чтобы избежать переохлаждения тканей.
Регулярно (особенно после приема пищи) ополаскивать рот водой и антисептическими растворами (например, на основе хлоргексидина).
На участок десны, где находятся швы, можно наносить заживляющие гели (типа Метрогил Дента) или ватные тампоны, смоченные антисептическим раствором (хлоргексидин).
Можно применять анальгетики (кетанов, парацетамол, ибупрофен, нимесил), соблюдая дозировки и интервалы между приемами. Их эффективность повышает прием обильного питья.
Из народных средств допускается применять отвар ромашки, эвкалипта, календулы, подорожника, а также кашицу свежего листа алоэ. Отварами (или разведенной в воде настойкой) можно полоскать рот или смачивать ватные тампоны и прикладывать к больному месту.
Внимание! Любые средства применяются только по назначению врача или по согласованию с ним! Тщательно соблюдайте требования и рекомендации имплантолога и не занимайтесь самолечением. А если боль слишком сильная – обратитесь к врачу.
Осложнения при имплантации зубов
Имплантация – хорошо отработанная за десятки лет процедура, изученная во всех деталях, исследованная не только в ближних последствиях, но и в дальней перспективе. Поэтому при правильном планировании лечения и соблюдении всего протокола имплантации зубов осложнения возникают крайне редко.
В большинстве случаев возникновения осложнений или отторжения материала причиной являются нарушения технологии операции или ошибка врача, связанная с недостатком опыта, приводящая к неправильному выбору инструментов и оборудования, нарушению правил соблюдения асептических и антисептических требований, ошибкам подготовительных процедур, проведению имплантации при недостатке костной ткани, допущению травм во время операции.
С другой стороны, ошибка или небрежность может быть допущена пациентом, и осложнения могут возникнуть и по этой причине. Например, нарушение ограничений по приему пищи (излишне твердой или травмирующей), употребление алкоголя, физические воздействия, несоблюдение гигиены или требований антибактериальной терапии, прием лекарств, снижающих эффективность лечения и т.д.
Некоторые осложнения могут возникать непосредственно после операции, а другие – спустя какое-то время. К числу послеоперационных осложнений можно отнести сильное кровотечение, гайморит или повреждение лицевых нервов.
При наличии у пациента гипертонической болезни или сердечной патологии, связанной с нарушением ритма (тахикардии), может развиться обильное кровотечение. Повреждение гайморовой пазухи при неудачной имплантации на верхней челюсти может вызвать воспалительное заболевание – гайморит.
Из-за прямого повреждения, или давления гематомы на расположенные рядом нервы, может развиться нарушение передачи нервных импульсов, признаком которого может быть боль, или непроходящее онемение части челюсти. Более отдаленными последствиями имплантации являются периимплантит и отторжение установленной конструкции.
Периимплантит – это воспаление тканей вокруг имплантата, вызванное, как правило, инфекцией, попавшей в рану либо с нестерильными инструментами, самим материалом, частичками слюны в процессе операции, либо позднее, через не слишком качественно наложенные или разошедшиеся швы. Другими причинами могут быть несоблюдение пациентом правил гигиены или приема пищи после имплантации, нарушение режима лечения, или травма.
При развитии воспалительных процессов вокруг искусственного корня не может образоваться (или разрушается) новая костная ткань и мягкие ткани вокруг имплантата. Процесс сопровождается болями, отеком, неприятным гнилостным запахом изо рта, выделением гноя, а также подвижностью установленного импланта, и даже повышением температуры тела. Такое состояние приводит к выпадению искусственной конструкции – зуба или протеза.
Это может происходить спустя год после имплантации. И при появлении таких признаков следует немедленно обратиться к врачу. Лечение в этих случаях всегда индивидуально – оно полностью зависит от причины осложнений и клинической картины. В одних случаях требуется удаление имплантата и установка на его место нового, в других – приходится использовать иные способы протезирования.
Как уже говорилось, риск возникновения таких осложнений крайне мал – на уровне 2-3 %. Минимизировать его позволяет выбор квалифицированного опытного врача, не допускающего ошибок, а также строгое соблюдение всех его рекомендаций пациентом.
Противопоказания к имплантации зубов
К сожалению, установить имплантаты можно далеко не всегда. Среди противопоказаний к имплантации зубов выделяют относительные и абсолютные.
К абсолютным относится наличие серьезных хронических заболеваний:
Кроме того, противопоказаниями являются детский возраст, аллергические реакции на анестетики, болезни, нарушающие свертываемость крови, бруксизм (скрежетание зубов).
В число относительных (или временных) противопоказаний входят:
В то же время необходимо отметить, что многие заболевания в стадии ремиссии позволяют провести имплантацию, правильно подобрав технологию и лекарственные средства.
Плюсы имплантации зубов
Как мы уже говорили, имплантация имеет не только минусы, но и весьма существенные плюсы. Они во многих случаях перевешивают минусы зубных имплантов, кроме того, встречаются ситуации, когда имплантация оказывается единственным выходом – например, когда зубной протез вызывает рвотный рефлекс, или в случае утраты всех зубов, когда для ортопедической конструкции нет другой опоры.
Эстетика
Это первый важнейший плюс: искусственные зубы на имплантатах по внешнему виду никак невозможно отличить от натуральных, в то время как протезы часто заметны внимательному взгляду.
Естественность ощущений
После имплантации искусственные зубы ничем не отличается от своих собственных – к ним даже привыкать особенно не нужно, т.к. они полностью воспроизводят форму и функции природных зубов. К протезам придется привыкать намного дольше, а некоторые люди вообще не могут привыкнуть к ним полностью.
Естественный контур десны
Формирователь десны восстанавливает ее первоначальную форму и в дальнейшем десневой контур полностью совпадает с природным, в отличие от протезов, которые постоянно воздействуют на десну, меняя ее форму.
Остановка атрофии кости
При потере зуба жевательная нагрузка, которую он оказывал на кость челюсти, исчезает, а это влечет за собой атрофию (рассасывание) костной ткани, что рано или поздно повлияет на соседние зубы, приводя к их смещению и расшатыванию. Имплантат передает нормальную нагрузку на кость, как и обычный зуб, поэтому атрофии не происходит и соседним зубам ничего не грозит.
Беспроблемное питание
Ограничения по питанию устанавливается только на период сразу после имплантации – пока искусственный корень не приживется полностью. После этого имплантаты по своим функциям ничем не отличаются от природных, поэтому ими можно пережевывать любую пищу, даже твердую. Имплантаты не пострадают от этого и не выпадут, как протезы.
Сохранение соседних зубов
Типичный случай протезирования – обточка соседних зубов, на которые опирается протез. Это приводит к их постепенному изнашиванию и последующей утрате. Имплантат не требует обработки соседних зубов и позволяет сохранить их полностью.
Долговечность
Все ведущие производители дают пожизненную гарантию на свои имплантаты. Это означает, что они будут служить много лет. Только коронку по мере изнашивания потребуется менять примерно раз в 10 лет. Сам имплантат будет служить до конца жизни. А если вдруг с ним что-то случится, производитель предоставляет бесплатную замену.
Полная функциональность
Протезы не всегда удается хорошо подогнать, так чтобы они не портили дикцию и не мешали пережевыванию пищи. С имплантатами такой проблемы не существует. Они полностью воспроизводят и эстетику, и дикцию, и жевательную функцию без всяких ограничений. И в случае полной утраты зубов протез на имплантах – единственная альтернатива постоянно выпадающей вставной челюсти.
Профилактика
Предотвращая атрофию костной ткани и препятствуя смещению и расшатыванию соседних зубов, имплантаты предупреждают развитие поражения их корней – пародонтоза.
Мы рассмотрели плюсы и минусы зубных имплантов в целом и, как мы видим, в ряде случаев альтернативы установке имплантов просто нет. При этом важнее всего для пациента – не выбирать определенные модели или производителя, а выбрать хорошего врача. Потому что имплантаты всех ведущих производителей обеспечивают один и тот же высочайший уровень качества, а вот врачи имеют разные способности и опыт.
В клинике Дэнтал Мастер вы найдете опытную команду врачей, обладающих большими знаниями и квалификацией, позволяющей проводить любые виды имплантации. Врач-имплантолог подберет наиболее подходящий к вашему случаю материал, спланирует все этапы лечения, проведет необходимую диагностику и установку имплантов, с которыми у вас не будет никаких проблем.
Научная электронная библиотека
4.5. Внутрикостные блокады в лечении болевого синдрома и спастичности у пациентов с рассеянным склерозом
Рассеянный склероз (PC) является одним из наиболее тяжелых органических заболеваний центральной нервной системы. Среди людей, страдающих PC, много лиц молодого трудоспособного возраста. Очень часто в типичных случаях заболевание быстро прогрессирует и приводит к глубокой иивалидизации пациентов.
В последнее время отмечено увеличение частоты случаев PC во всех странах. Высокая распространенность PC и связанные с этим экономические потери привлекают внимание к изучению патогенетических механизмов развития заболевания, клинических особенностей, стимулируют поиск новых терапевтических подходов. Наряду с патогенетическим лечением чрезвычайно важной является симптоматическая помощь, учитывающая особенности течения заболевания у конкретного пациента [1, 3, 5, 10].
Одним из малоизученных клинических разделов PC является проблема болевого синдрома (БС), расцениваемого чаще всего как нетипичные проявления демиелинизирующего процесса при PC [1, 8, 9]. Причины возникновения, особенности клинического проявления и методы лечения болевого синдрома исследовались крайне мало.
Исследования частоты встречаемости различных болевых синдромов при PC выявили преобладание хронических болей, проявляющихся в среднем у 50 % больных. Ими могут быть хронические болезненные дизестезии, болезненные тонические спазмы, боли в позвоночнике и в крупных суставах, хронические головные боли мышечные и миофасциальные боли, абдоминалгии, комплексный регионарный болевой синдром II типа, и боли, обусловленные коморбидными состояниями.
Хронический болевой синдром часто выявляется на позднем этапе заболевания, в развернутой стадии PC и почти всегда ассоциируется с поражением спинного мозга, в частности с миелопатией.
Выделяют 4 вида боли при PC, различающиеся по своему происхождению:
1) нейропатические боли, непосредственно связанные с поражением нервной системы;
2) соматогенные боли в мышцах, костях, суставах, соединительной ткани;
3) висцерогенные боли;
4) психогенные боли.
Нейропатические боли при PC возникают при поражении как спинного, так и головного мозга. Их клинические проявления могут имитировать любое другое неврологическое заболевание. Из нейропатических болей при PC наиболее изученным, но редким и чрезвычайно ярким болевым проявлением является невралгия тройничного нерва (НТН).
В редких случаях острая боль и неприятные трудно локализуемые ощущения могут быть следствием крупного очага в области таламуса. Также описаны острые табетические боли, возникающие при массивном распределении очагов демиелинизации в проводниках глубокой чувствительности [1].
Нередко встречаются острые радикулярные боли, как следствие демиелинизирующего процесса, затрагивающего интрамедуллярную порцию заднего корешка спинномозгового нерва.
Особый интерес представляет феномен пароксизмального появления и/или усиления сенсорных симптомов болезни, в частности симптома Лермитта.
Симптом Лермитта – это один из острых проявлений сенсорных пароксизмов в виде болезненных неприятных ощущений покалывания, напряжения, прохождения электрического тока сверху вниз вдоль позвоночника, а также в верхние конечности при механической провокации: форсированном сгибании головы, кашле и чихании. Феномен наблюдается у 5–25 % больных PC [1, 9].
Доказана эффективность карбамазепина при невралгиях. Наряду с карбамазепином предлагают использовать ламотриджин и габапентин. Обращается внимание на побочное действие антиконвульсантов в виде ингибирующего влияния на проводимость нервных волокон, что вызывает гиперсомнию, усугубляет симптомы слабости и атаксии у больных PC [8].
Из трициклических антидепрессантов часто применяют амитриптиллин.
Наиболее частыми причинами их возникновения считают двигательные расстройства, нарушение мышечного тонуса и длительная иммобилизация. Кроме того, их развитию может способствовать остеопороз как следствие длительной медикаментозной терапии кортикостероидами.
Гусев Е.И. и др. (1987) отмечают, что боли в спине могут быть обусловлены остеохондрозом или аномалиями развития позвоночника и не иметь прямого отношения к основному заболеванию.
Боли, связанные с нарушением моторики кишечника наблюдаются у небольшого числа больных. Следует учитывать, что боли в желудке часто возникают на фоне лечения кортикостероидами.
Психогенные боли при PC в литературе практически не обсуждаются. Чисто психогенные боли наблюдаются редко и идентифицируются, когда не найдена их причина или, когда реакция на боль не адекватна имеющейся причине. В некоторых публикациях обращается внимание на депрессивные и тревожные состояния, приводящие к снижению болевой толерантности и требующие коррекции психотропными средствами.
Другим соматогенным болевым синдромом являются мышечнотонические спазмы. Они проявляются медленными, мучительными, болезненными движениями и носят характер стягивающих, сжимающих, тянущих, ноющих, могут быть длительными или кратковременными. Продолжительные боли обычно наблюдаются в ногах; пациенты их оценивают, как терпимые, но нудные. Они чаще выявляются у спастичных больных и в период ремиссий. Многие пациенты замечают их связь с напряжением при ходьбе и с усилием, необходимым для удержания равновесия, что позволяет видеть причину болей в мышечном утомлении.
Болезненные кратковременные тонические спазмы и судорожные сведения возникают как в руках, так и в ногах, имеют значительную интенсивность, часто беспокоят больных ночью, могут провоцироваться простым тактильным раздражением или ирритативными очагами, такие как пролежень или инфекции мочевыводящих путей, и, как правило, усиливаются в периоды обострения заболевания.
Для облегчения соматогенных болей используют нестероидные противовоспалительные средства и физиотерапевтические процедуры с коррекцией патологической позы и укреплением паравертебральных мышц. При обнаружении триггерных миофасциальных точек можно применять локальное введение анестетика. Болезненные тонические спазмы купируют бензодиазепинами, габапентйном, баклофеном и антиконвульсантами. Следует учитывать возможность побочных явлений в виде головокружения и усиления слабости. Также используются миорелаксанты центрального действия и антиаритмики (мексилетин), при грубой спастичности – препараты ботулинистического токсина. Спазмы, возникшие впервые или усилившиеся в период обострения заболевания, уменьшаются при назначении высоких доз кортикостероидов.
Применение ВКБ при болевом синдроме у пациентов с PC в доступной литературе нет. Хотя известно, что внутрикостное введение препаратов в губчатую ткань кости широко распространено и является разновидностью внутривенного введения [5, 6].
Клинический пример 1. Пациентка Б.О.А., 38 лет, домохозяйка, инвалид III группы. Находится под нашим наблюдением с 2002 года.
Обратилась с жалобами на постоянные мучительные боли в позвоночнике и в конечностях. Наблюдается их периодическое усиление, провоцируются прикосновением, длительным стереотипным движением, особенно лежа и в ночное время.
Заболела в 1993 году, когда на фоне полного здоровья ощутила жжение, боли в руках. Обратилась в НИИ неврологии, где проводилась сосудисто-метаболическая терапия. На фоне лечения наступило улучшение.
В январе 1995 года появились эпизоды редкого недержания или задержки мочеиспускания.
В середине 1995 года отмечалась пошатывание и неустойчивость при ходьбе.
В 1998 г. новая экзацербация PC в виде почти полной потери зрения на оба глаза. Пациентка была госпитализирована в стационар, где проводилась терапия преднизолоном. Зрение восстановилось.
В 2001 году вновь появились болевые ощущения мучительного характера, переходящие на обе руки. Лечение домашними средствами облегчения не принесло, и больная обратилась к врачу. Проведенно амбулаторное лечение без эффекта: медикаментозное (карбамазепин по 100 мг 2 раза в день в течение 3 недель, трамал по 50 мг 1 раз в день в течение 2 недель), физиотерапия, массаж. Перед госпитализацией боли усилились. Неоднократно проводилось МРТ обследование.
При поступлении: соматически практически здорова.
Неврологический статус: менингеальных симптомов нет. Сознание ясное. Движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазного яблока.
Повышение болевой чувствительности, гиперпатия в руках и ногах, парестезии.
Мышечная сила снижена в левых конечностях до 4 баллов. Сухожильные рефлексы в конечностях высокие s > d.
Брюшные рефлексы отсутствуют. Вызывается патологический рефлекс Бабинского с 2-х сторон.
В позе Ромберга неустойчива. Пальценосовую и коленопяточную пробы выполняет с интенцией, больше слева. Нейрогенный мочевой пузырь виде редкого недержания мочи.
Алгологический статус. Болевой синдром по ВАШ оценивает в 7 баллов. Боль описывалась пациенткой, как схватывающая, выкручивающая, ноющая, сводящая, подобная электроразряду, локализовалась на уровне нижнешейных, нижнегрудных и поясничных отделов позвоночника, в дистальных отделах верхних конечностей, больше в левой ноге.
Резко болезненны паравертебральные точки и остистые отростки нижнешейных, нижнегрудных и поясничных позвонков. Данные РМБО: ЧВД общий – 8, ЧВД сенсорный – 5, ЧВД аффективный – 2, РИБ общий – 15, РИБ сенсорный – 9, РИБ аффективный – 3, РИБ эвалютивный.
Психологический статус. По данным теста Спилбергера отмечен высокий уровень реактивной тревоги (49 баллов), умеренная личностная тревога (45 баллов) и умеренная степень депрессии (13 баллов) по опроснику Бека.
МРТ от 2004: Срединные структуры головного мозга не смещены. Боковые желудочки не расширены, асимметричны (R > L). Перивентрикулярно и в левой доле мозжечка множественные полиморфные (до 77 мм в диаметре) участки сигналов высокой интенсивности на Т2 (низкая – на Т1) ВИ. III желудочек не расширен. Базальные цистерны дифференцированы. Конвекситальные борозды лобно-теменной области равномерно расширены. Гипофиз не увеличен, однородной структуры. Стволовые структуры без особенностей. Заключение. При сравнительном анализе с данными МРТ от 1999 г. – отрицательная динамика в виде увеличения размеров перивентрикулярных участков демиелинизации. Степень атрофии вещества головного мозга без видимой динамики.
Зрительные вызванные потенциалы: Ответы зрительных вызванных потенциалов с двух сторон стабильные, четкие. Форма ответов сохранена. Латентный период пика Р100 слева удлинен до 153 мс. Справа латентный период пика Р100 в пределах нормы. Амплитуда несколько снижена слева. Заключение. Нарушение зрительной афферентации в кору слева. По сравнению с данными от 2002 г. – отрицательной динамики не выявлено.
Акустико-стволовые вызванные потенциалы стабильные, четкие с сохраненной формой. Латентные периоды пиков, межпиковые периоды, амплитуды в пределах нормы.
Диагноз. Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремиттирующее течение, вне обострения. Выраженный болевой синдром.
Лечение. На фоне комплексного лечения пациентке всего проведено 12 внутрикостных блокад через каждые 1–2 недели.
После применения ВКБ у пациентки уменьшилась интенсивность боли до 3 баллов, улучшились данные РМБО: ЧВД общий – 6, ЧВД сенсорный – 3, ЧВД аффективный – 2, РИБ общий – 6, РИБ сенсорный – 3, РИБ аффективный – 2, РИБ эвалютивный – 1. Боль трансформировалась в тупую, тянущую разлитую слабую. Также отмечалась большая устойчивость при ходьбе, расширилась двигательная активность в виде увеличения продолжительности ходьбы. Нормализовался психоэмоциональный статус, что проявился снижением реактивной тревоги до 31 балла, личностной тревоги до 28 баллов и депрессивных расстройств до 6 баллов.
За два года клинического наблюдения заболевание протекает без обострений. За это время пациентка перенесла три эпизода простудных заболеваний с высокой температурой, на фоне которых наблюдалось некоторое ухудшение неврологической симптоматики в виде усиления атаксии, нарастания спастичности, ухудшения походки, усиления болевого синдрома.
После окончания простудного заболевания в течение 2–3 недель неврологическая симптоматика возвращалась до прежнего уровня, наблюдавшегося до простудного заболевания.
Обсуждение. Применение ВКБ в данном случае (постоянная, периодически усиливающаяся сильная мучительная боль) оказало положительный терапевтический эффект в купировании алгических явлений и стабилизации демиелинизирующего процесса.
Клинический пример 2. Пациентка Б.Т.А., 48 лет, инвалид I группы. Находится под нашим наблюдением с 2003 года.
Обратилась с жалобами на периодические мучительные боли в икроножных мышцах и вдоль спины, усиливающиеся движением.
Заболела рассеянным склерозом более 20 лет назад, который дебютировал ретробульбарным невритом.
В 1986 году очередное обострение PC в виде слабости правой ноги, по поводу которого проходила стационарное лечение.
Через год наблюдалось двоение в глазах, также получала стационарное лечение. Неоднократно проводилась гормональная терапия, 2 раза в год – сосудисто-метаболическая поддерживающая терапия.
С 1996 года – заболевание приняло прогредиентное течение, усиливалась мышечная спастичность.
В 2000 году проведены нейрохирургические операции на двух уровнях по поводу удаления грыж дисков С5-С7, Th9-Thl0 и краевых костных разрастаний, проводилось лечение ботулинистическим токсином «Ботокс». Неоднократно обследовалась МРТ.
При поступлении. Состояние средней тяжести. Активна в пределах постели.
Неврологический статус. Любые движения вызывают сильные мышечные боли в нижних конечностях и вдоль спины. ЧМН интактны. Трипарез – правой руки до 4 баллов, нижний спастический парапарез до 1 балла, клонусы стоп и коленных чашечек. Гипестезия болевой чувствительности с уровня Th8-Th9. Нейрогенный мочевой пузырь. Координаторные пробы выполняет с интенцией с двух сторон.
Болевой синдром по ВАШ – 10 баллов. Боль описывалась как мучительная, сжимающая, выкручивающая, жгучая, изматывающая, локализовалась на нижних конечностях и на уровне нижне-поясничного отдела позвоночника. Сильная боль в конечностях приводила пациентку в отчаяние.
Резко болезненны паравертебральные точки и остистые отростки нижне-поясничных позвонков.
Данные РМБО: ЧВД общий – 8, ЧВД сенсорный – 3, ЧВД аффективный – 3, РИБ общий – 20, РИБ сенсорный – 6, РИБ аффективный – 11, РИБ эвалютивный – 3.
Психологический статус. По данным теста Спилбергера отмечен высокий уровень реактивной (55 баллов) и личностной тревоги (67 баллов), а также выраженная степень депрессии (30 баллов) по опроснику Бека.
МРТ: в белом веществе полушарий головного мозга паравентрикулярно в области подкорковых ядер, в левой средней ножке мозжечка, в ножках мозга, мозолистом теле определяется множество очагов повышенного МР-сигнала различной формы и размеров от 2–3 до 12 мм в левой теменной доле со склонностью к слиянию. Отмечается изъеденность нижнего контура мозолистого тела. Желудочки мозга расширены, симметричны, форма не изменена. Субарахноидальное пространство несколько расширено в лобно-теменной области. При контрастном усилении отмечается неярко выраженное накопление контраста мозолистым телом и единичными паравентрикулярными очагами. Заключение. Многоочаговое поражение белого вещества головного мозга демиелинизирующего характера (PC).
Вызванные потенциалы: Ответы зрительных вызванных потенциалов с двух сторон стабильные, четкие. Форма ответов сохранена. Латентный периоды пика Р100 как слева, так и справа удлинен до 158 и 130 мс соответственно. Амплитуда ЗВП несколько снижена слева. Заключение. Нарушение зрительной афферентации в кору с двух сторон.
Акустические стволовые вызванные потенциалы стабильные, четкие с сохраненной формой. Латентные периоды пиков, межпиковые периоды, амплитуды в пределах нормы.
Диагноз. Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, вторично-прогрессирующее течение, выраженный мышечно-тонический болевой синдром.
Лечение: За время наблюдения проведены 4 ВКБ в крыло подвздошной кости, в большой вертел бедренной кости. После проведенного лечения болевой синдром у пациентки сохранился, интенсивность боли не уменьшилась.
Обсуждение. В данном случае неэффективность ВКБ может быть обусловлена выраженной гиперафферентацией ноцицептивных проводников на сегментарном уровне вследствие нейрохирургического вмешательства с повреждением проводников с одной и грубой спастичностью, с другой стороны.
Обращает на себя внимание, что в первые 30 секунд введения под давлением лекарственного раствора в губчатую ткань подвздошной кости, пока лидокаин не начал действовать как химический денервант, у пациентки наблюдался клонус стопы. После начала местного действия анестетика на внутрикостные рецепторы дальнейшее введение препарата в кость уже не вызывало клонуса стопы. Это можно объяснить участием внутрикостных рецепторов в процессах формирования моторных реакций.
Заключение. В патогенезе рассеянного склероза определенную роль играет нарушение гемоцитологических барьерных функций организма. Известно, что увеличивается проницаемость ГЭБ для аутоиммунных комплексов, что создает условия для патологического их воздействия на миелиновую оболочку нервных проводников и образования вокруг них бляшек. Однако в патогенезе рассеянного склероза преимущественно изучен ГЭБ и не исследованы другие гемоцитологические барьеры, в частности костной ткани. А, как известно, гемоцитологические барьеры костной ткани сравнимы с ГЭБ, хотя бы по степени проницаемости лекарственных веществ в головной мозг и костный мозг – эту цитадель иммунитета и репарации. В условиях же дегенеративно-деструктивных процессов в костной ткани, когда происходит склерозирование кортикального слоя, замедление венозного оттока, повышается внутрикостное давление, микроциркуляция в костном мозге ухудшается, по-видимому, замедляется выход из него в общий кровоток иммунных и недифференцированных стволовых клеток, что может приводить к нарушению иммунных реакций, в том числе, и аутоиммунной атаке на миелиновые оболочки нервных проводников при рассеянном склерозе. Клинический эффект от применения метода ВКБ выражается в виде уменьшения болевого синдрома, спастичности и чувствительных расстройств стабилизации эмоционально-личностной сферы, что позволяет на относительно длительное время избавить пациентов от выраженных болей. Более длительные ремиссии и замедление прогрессирования заболевания после ВКБ подтверждает положительное влияние на иммунный статус пациента.
Данные клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности ВКБ при лечении болевых синдромов и о несомненном влиянии ВКР на процессы формирования не только афферентных, но и эфферентных реакций при PC. Эффект ВКБ, возможно, связан с механизмом уменьшения афферентации от медленнопроводящих внутрикостных волокон и рецепторов под действием местного анестетика и повышения болевого порога на сегментарном уровне. Требует дальнейшего детального изучения иммунологический статус пациентов рассеянным склерозом в процессе лечения внутрикостными блокадами.
1. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и др. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России // Журн. неврол. и психиатр. – 2002. – Приложение 1. – С. 3–6.
2. Данилов А.Б. Комплексный регионарный болевой синдром // Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна. – М.: Медпресс-Информ, 2001. – 346–364 с.
3. Жученко Т.Д., Завалишин И.А. Лечение рассеянного склероза: современные возможности и перспективы // Рассеянный склероз (избранные вопросы теории и практики). – Москва, 2000. – С. 604.
4. МакДональд В.Я., Фазекас Ф., Томпсон А.Д. Диагностика рассеянного склероза // Журн. неврол. и психиатр. – 2003. – Приложение 2. – С. 4–9.
5. Соков Е.Л. Патогенетические основы эффективности внутрикостных блокад // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием, 15–16 мая. – Москва, 2001. – С.19.
6. Шевелев О.А., Соков Е.Л., Ходорович Н.А. и др. Внутрикостная рецепция в патогенезе вертебрально-кардиального синдрома // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2000. – № 3. – С.139–140.
7. Clifford D.B., Trotter J.L. Pain in Multiple sclerosis // Arch. Neurol. – 1984. – Vol. 41 (12). P. 1270–1272.
8. Fryze W., Zaborski J., Czlonkowska A. Pain in the course of multiple sclerosis // Neurol Neurochir Pol. – 2002. –Vol. 36 (2). – P. 275–284.
9. Kalia L., O’Connor P. The prevalence and significance of pain in multiple sclerosis // The Canadian Journal of Neurological Sciences. – 2003. – Vol. 30: Suppl.2. – p. 62.