внутриклеточная инфекция что это

Возможности лечения простатитов и уретритов, вызванных внутриклеточной инфекцией

В последние годы заболеваемость хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта растет. Неправильное лечение острого или одного из первых обострений уретрита, простатита или цистита приводит к возникновению резистентных форм не только вызвавших обострение возбудителей, но и сопутствующей инфекции. В дальнейшем это приведет к рецидивам заболевания. Причинами низкой эффективности терапии могут быть устойчивость возбудителя к антибиотикам, низкое качество последних, недостаточная продолжительность курса лечения. В то же время неоправданно длительная антибактериальная терапия, высокие дозы препаратов угнетают иммунную систему и осложняют течение заболевания.

Сейчас во всем мире отмечается тенденция к повышению заболеваемости хламидиозом. Особенно это касается молодых людей, недавно вступивших в период половой активности. В настоящее время особенностью течения всех урогенитальных инфекций является их ассоциация друг с другом, малосимптомность клинических проявлений. В результате пациенты, не получая адекватной терапии, зачастую обращаются к врачу на стадии развития осложнений и инфицируют здоровых половых партнеров. Установлено, что хламидийная инфекция является самым распространенным бактериальным заболеванием в странах Северной Америки и Европы. В США и странах Скандинавии распространенность хламидийной инфекции составляет 5 %, в России – 19 %. Источником инфекции являются лица с клинически проявляющейся или бессимптомной инфекцией.

Этиологическая роль внутриклеточных инфекций доказана для уретрита и цервицита. Считается, что хламидийная инфекция и другие атипичные микроорганизмы (уреаплазма, микоплазма) играют важную роль в развитии хронического простатита и других воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. В то же время некоторые авторы высказывают мнение о преувеличении значения урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, а также антибактериальной резистентности этих инфекций в развитии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

К основным факторам, способствующим персистенции, относятся применение антибактериальных препаратов, малоактивных или неактивных в отношении Chlamydia trachomatis, а также нарушение состояния иммунной системы организма хозяина. На фоне имеющегося иммунодефицита происходит адаптация возбудителей и селекция штаммов, резистентных ко многим антибактериальным препаратам, применяемым ранее. К причинам возникновения иммунных нарушений при хроническом урогенитальном хламидиозе относятся, с одной стороны, прямое воздействие токсинов длительно персистирующих микроорганизмов на костный мозг, вилочковую железу, Ти В-лимфоциты, а с другой – длительная антибактериальная и химиотерапия, угнетающая иммунную систему. Кроме того, хроническое персистирование инфекционных агентов (в частности, хламидий) в клеточных структурах урогенитального тракта приводит к изменению структуры эпителия, активации иммунокомпетентных клеток и развитию иммунного воспаления.

Основное место в лечении хронического урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза принадлежит противомикробным лекарственным средствам. К препаратам выбора относятся тетрациклины и макролиды. Пациенты должны быть предупреждены о том, что их половые партнеры также подлежат обследованию, а при необходимости и лечению. Рекомендовано воздерживаться от половых контактов без предохранения барьерным методом до микробиологически доказанного излечения.

В группе тетрациклинов предпочтение отдается доксициклину. При неосложненном хламидиозе нижних отделов мочеполовых органов его назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки (первый прием – 200 мг) в течение 7–10 дней.

Наибольшую эффективность при хламидийной инфекции показали макролидные антибиотики второго поколения. К ним относятся азитромицин, джозамицин, рокситромицин. Все макролиды нарушают синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов.

Азитромицин обладает большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с эритромицином, более стабилен в кислой среде желудка, что обеспечивает полноту его всасывания.

Джозамицин – еще один макролидный антибиотик, который быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта после приема внутрь. Пик концентрации в сыворотке крови отмечается примерно через 1 ч после приема препарата, а период полувыведения составляет около 2 ч.

Рокситромицин – кислотоустойчивый полусинтетический 14-членный макролид. После приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (стабилен в кислой среде желудка), обнаруживается в крови через 15 мин.

В последнее время было опубликовано довольно много работ, касающихся эффективности рокситромицина в отношении хронических инфекций урогенитального тракта, в частности хламидийной этиологии. В исследовании M. Rosales et al. у женщин с бессимптомным цервицитом в дозе 150 мг 2 раза в день он оказывал сходный бактериологический эффект с доксициклином (100 мг 1 раз в день). Эрадикация возбудителя наблюдалась у 91,7 % пациентов, получавших макролид, и у 92 % лечившихся тетрациклином. Желудочно-кишечная непереносимость была отмечена лишь в группе доксициклина.

В исследовании J. van Schouwenburg, O. de Bruyn, включавшем 45 женщин с положительной эндоцервикальной культурой в отношении Chlamydia trachomatis, 86 – Ureaplasma urealyticum и 11 – Mycoplasma hominis, рокситромицин, так же как и доксициклин, вызывал эрадикацию возбудителя в 100 % случаев хламидиоза. Его эффективность при инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum, составила 73 % (против 87 %), а Mycoplasma hominis – 85 % (против 100 %). Побочных эффектов было меньше в первой группе.

Согласно результатам исследования P. Lidbrink, S. Bygdeman, включавшего 200 мужчин и 11 женщин с генитальной хламидийной инфекцией или неспецифическим уретритом (мужчины), рокситромицин (300 мг 1 раз в день) проявлял равную эффективность с доксициклином (200 мг в 1-й день и 100 мг – со 2-го по 10-й день).

Выбор антибиотика для лечения уретрита в основном определяется его способностью к внутриклеточной кумуляции и минимальным количеством побочных реакций, связанных с приемом данного препарата (диспепсия, дисбактериоз, фотодерматит и др.). Всем этим требованиям отвечает группа антибиотиков-макролидов. Одним из самых современных представителей макролидов является Эспарокси® (рокситромицин).

К антибактериальным препаратам второго ряда при лечении хламидийной инфекции относят фторхинолоны. Фторхинолоны являются синтетическими антимикробными средствами с широким спектром антимикробного действия. Фармакокинетические свойства фторхинолонов (высокая степень проникновения в ткани и клетки организма, быстрое развитие бактерицидного эффекта, создание высоких концентраций в макрофагах, стимуляция фагоцитоза) позволяют использовать их для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. При неосложненном урогенитальном хламидиозе фторхинолоны назначаются в течение 7–10 дней.

Существует мнение, что при персистирующей хламидийной инфекции назначение противомикробных препаратов в качестве монотерапии нецелесообразно, так как, во-первых, в этом состоянии Chlamydia trachomatis не проявляют метаболическую активность, а эффективные в отношении этих микроорганизмов антибиотики обладают лишь бактериостатическим действием, а во-вторых, доказано, что хронический урогенитальный хламидиоз сопровождается нарушениями состояния иммунной системы.

Критерий излечения урогенитального хламидиоза – отрицательные результаты лабораторного исследования при отсутствии клинических проявлений заболевания. Контрольное обследование должно проводиться обоим половым партнерам. Из-за риска получения ложноотрицательных результатов это исследование должно проводиться не ранее чем через 14 сут после завершения терапии; методы прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции следует применять не ранее чем через 4–6 нед после окончания терапии.

Выявление Chlamydia trachomatis при контрольном обследовании требует назначения повторного курса антибактериальной и иммуномодулирующей терапии препаратами других фармацевтических групп.

Материал подготовлен по статьям, предоставленным Е. А. Султановой

Источник

Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Вернуться к номеру

Хронические внутриклеточные инфекции и сердечно-сосудистая патология

Авторы: Е.И. ЮЛИШ, Н.В. НАГОРНАЯ, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Версия для печати

В настоящее время науке известно не более 3 % микроорганизмов, населяющих нашу планету, остальные же обитатели микромира еще не выявлены. «Появление» каждого нового возбудителя скорее свидетельствует о разработке технологии его диагностики. Несомненно, микроорганизмы играют одну из первостепенных ролей как в развитии жизни, так и в формировании ее патологии, вплоть до изменения генома. Отношения инфекционных агентов, в частности вирусов с клетками, сложны и многообразны. В одних случаях быстро развивается болезнь, которая закономерно заканчивается гибелью клеток, в других — вирус, проникший внутрь клетки, может длительное время не проявлять своего вредоносного действия. Первый тип взаимодействия — литический и является явной или острой инфекцией, второй — латентный, или маскированный. В первом случае болезнь протекает быстро, во втором наблюдается ее длительное хроническое течение. Клетки при этом сохраняют внешне здоровый вид, и поэтому такое заболевание трудно распознать. При латентной инфекции вирусы могут оставаться в клетке неопределенно долгое время, не оказывая характерного патогенного действия. Более того, они могут передаваться потомству этой клетки и переходить из поколения в поколение. Вместе с тем «дремлющая» инфекция, особенно внутриклеточная, является раздражающим фактором для «наблюдательных» систем организма — иммунной, нервной и эндокринной, вызывая их напряженность и постоянную повышенную функциональную активность. В этой связи стрессовые ситуации — травмы, переохлаждения, интеркуррентные заболевания, обострения хронической патологии и т.д., с одной стороны, могут активизировать дремлющий инфекционный процесс с обострением его течения, с другой — привести к декомпенсации систем адаптации, иммунному дисбалансу с развитием тяжелых заболеваний. Этим, по-видимому, и определяется вывод экспертного комитета ВОЗ о росте числа аллергических, аутоиммунных и онкологических болезней, связанных с персистирующими «скрытыми» инфекциями.

Только в последние годы обнаружены инфекционные факторы возникновения и развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы, некоторых злокачественных новообразований и т.д. Поэтому значение инфекций в генезе заболеваний человека, в том числе относящихся к так называемым соматическим, еще не определено до конца.

Среди инфекций, которые сегодня рассматриваются как важные участники патогенеза хронических соматических заболеваний, большая роль отводится так называемым медленным инфекциям. Термин «медленные инфекции» был введен Сигурдсcоном (В. Sigurdsson) в 1954 г., когда он впервые сформулировал основные положения учения о медленных инфекциях.

Исследования последних лет свидетельствуют, что высокая частота инфекционных заболеваний в раннем детском возрасте, а затем резкий рост соматических и онкологических заболеваний у детей старшего возраста и пожилых людей могут быть следствием хронического рецидивирующего течения воспалительных, иммунопатологических и деструктивно-дистрофических процессов в органах и тканях, обусловленных персистенцией инфекционных агентов. Как правило, эти инфекции характеризуются внутриклеточной жизнедеятельностью с использованием ресурсов клеток-мишеней хозяина, антибиотикоустойчивостью, выраженными иммуносупрессивными свойствами. Клетка обычно предохраняет находящиеся в ней микроорганизмы от воздействия антибактериальных средств, в связи с чем факторы иммунной системы, разрушая расположенные в ней инфекционные агенты, уничтожают вместе с ними и собственные скомпрометированные клетки. Учитывая, что одним из характерных свойств этих инфекций является длительность, а возможно, и пожизненность персистенции с рецидивами на фоне нарушения функционирования систем адаптации, воспалительный процесс также становится хроническим, персистирующим. К данной категории инфекций относят и группу герпесвирусов (герпес 1-го, 2-го типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр и др.), вирус гепатита В, токсоплазмы, хламидии и др.

Значимость внутриклеточных инфекций в патологии человека еще до конца не изучена, однако именно они являются главными факторами, определяющими внутриутробное поражение плода, нарушение течения беременности и родов, выкидыши, фетопатии, формирование врожденных аномалий.

Клинические проявления внутриутробных инфекций зависят от многих причин, в том числе от срока беременности, в котором был инфицирован плод. При внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности нередко наблюдаются выкидыши, мертворожденность, формируются инфекционные эмбриопатии. Генерализованные формы внутриутробной инфекции чаще развиваются в раннем фетальном периоде (I триместр беременности), так как плод еще не способен локализовать воспалительный процесс. Поэтому исходами беременности в эти сроки могут быть эмбриопатии с развитием грубых пороков развития плода, часто несовместимые с жизнью.

Результаты многих вирусологических и клинико-эпидемиологических обследований детей с врожденными пороками сердца свидетельствуют, что почти у 75 % детей заболевание этиологически связано с трансплацентарной передачей инфекционных агентов от матерей с персистирующей формой соответствующей инфекции. По данным И.М. Охотниковой (2004), у более 50 % детей с врожденными пороками развития выявлено активное течение энтеровирусной, цитомегаловирусной (ЦМВ), герпетической и гриппозной инфекций, у 70 % из них выявлены аномалии развития сердца, при которых наблюдались значимые, обусловленные, в том числе персистенцией вирусов, нарушения функций иммунной системы.

Согласно исследованиям, проведенным в Украине Н.В. Нагорной с соавт. (2005), у 25 % детей с пороками сердца в интраоперационных биоптатах выявляются ДНК герпесвирусных инфекций, что подтверждает их значимость во внутриутробных нарушениях органогенеза.

Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, его локальными и генерализованными поражениями, тяжелыми заболеваниями новорожденного или его смертью. Во II–III триместре воспалительные изменения носят пролиферативный характер, вызывая сужение или обтурацию каналов и отверстий, приводя к аномальному развитию уже сформировавшихся органов — псевдоуродствам (фиброэластоз сердца, дилатационная кардиомиопатия, гидроцефалия, гидронефроз и т.д.), а также другим признакам поражения (гепатит, миокардит, менингит, менингоэнцефалит).

Огромную роль персистирующая внутриклеточная инфекция играет в развитии миокардитов и формирующихся на их фоне кардиомиопатий. Причем инфекция, перенесенная в I–II триместрах беременности, когда еще отсутствует стандартный воспалительный ответ на инфекционный процесс (в частности, в итоге воспаления нет разрастания фиброзной ткани, а в большей мере наблюдается эластоз), вызывает формирование дилатационной кардиомиопатии; в более поздних сроках внутриутробного развития при сформировавшихся воспалительных реакциях — фиброэластоз сердца.

Перечень этиологических факторов, ответственных за развитие миокардита, включает множество инфекционных, а также ряд неинфекционных агентов. Вызвать миокардит может практически любой инфекционный агент, однако последние данные свидетельствуют, что с каждым годом вирусиндуцированный миокардит встречается все чаще (табл. 1).

Проведенный молекулярно-биологический анализ эндомиокардиальных биоптатов показывает, что кроме энтеровирусов возбудителями миокардита могут быть также цитомегаловирус, простой герпес 2-го типа, герпесвирус человека 6-го типа, вирус гепатита C, аденовирусы, парвовирус B19. Важная роль, особенно у детей, отводится цитомегаловирусам, способным длительно существовать в организме и активироваться при нарушениях в состоянии иммунитета. Все большее распространение имеют случаи миокардита, ассоциированного с ВИЧ и вирусным гепатитом С. Протозойные и риккетсиозные миокардиты характеризуются рядом особенностей, хотя и встречаются в странах Европы, Северной Америки и Азии крайне редко.

При вирусных миокардитах выделяют фазу репликации вируса (I фаза) с вирусным поражением кардиоцитов. В эту фазу возбудитель может быть выделен из крови и сердечных биоптатов. Далее при хронизации процесса вирусные частицы могут и не обнаруживаться. Основное же значение в патогенезе вирусного поражения миокарда придается следующему за репликацией вируса клеточному и гуморальному ответу, приводящему к гистиолимфоцитарной инфильтрации и повреждению элементов сердечной мышцы (II фаза — аутоиммунная). Доказано, что нарушения иммунной системы приводят либо к длительной персистенции вирусов (до 20 % случаев) с развитием хронического воспаления, либо к формированию вирусобусловленного аутоиммунного процесса в генезе миокардитов и дилатационной кардиомиопатии у детей. В дальнейшем отмечается преобладание дистрофических и фиброзных изменений с формированием дилатационной кардиомиопатии (III фаза). Иногда вирусиндуцированный миокардит развивается в течение нескольких дней и осложняется угрожающей для жизни аритмией или быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. О вирусной природе миокардита следует думать в случаях тотального или регионального нарушения биомеханики стенок сердца, а также при сохранении клинических признаков заболевания, отсутствии положительной динамики в течение нескольких недель или месяцев (табл. 2).

Гистологическое исследование при этом выявляет воспалительную инфильтрацию миокарда, повреждение и некроз кардиомиоцитов с замещением их фиброзной тканью. Инфильтрат обычно состоит из различных типов клеток: лимфоцитов, полиморфонуклеаров, макрофагов, эозинофилов, плазматических и гигантских клеток, причем при вирусном поражении преобладают лимфоциты, а при бактериальном — полиморфноядерные клетки.

Процессы в сердце и сосудах обычно сопровождаются развитием многих признаков иммунного воспаления и могут осложняться инфекцией, вызываемой, в частности, Chlamydia pneumoniae и цитомегаловирусами. Многие виды микробов обладают кардиотропными свойствами за счет токсических либо других факторов.

Инфекционные заболевания, вызываемые аденовирусами, энтеровирусами и цитомегаловирусами, во многих случаях (от 3 до 23, 40 и более 50 % соответственно) сопровождаются поражениями сердца и сосудов: миоперикардитами, кардиомиопатиями и васкулитами. Участие вирусов в патологии сердца и сосудов определяется их тканевым тропизмом, способностью вызывать коагулопатию, геморрагию на фоне формирования иммунодефицитных состояний разной степени выраженности. Кардиотропные вирусы нередко служат причиной миокардита, а при персистенции вирусов и вторичном иммунном ответе на антигенную мимикрию — последующего развития кардиомиопатии, т.е. миокардита, ассоциированного с дисфункцией сердца. Миокардит и кардиомиопатия обычно рассматриваются как фазы острого и хронического органного аутоиммунного заболевания.

Вирусные миокардиты характеризуются преимущественно диффузными поражениями ткани сердца, при которых наряду со снижением сократительной способности сердца и развитием сердечной недостаточности наблюдаются различные виды нарушений ритма и проводимости сердца. Среди причин их возникновения отмечают отек и воспаление мышечной ткани с вторичными изменениями нервных элементов, в последующих стадиях миокардита — склероз с вовлечением в процесс нервных волокон и т.д. В клинико-функциональных исследованиях Н.В. Нагорной с соавт. (2003–2006) у большинства детей с нарушениями ритма сердца и аритмогенными кардиопатиями выявлено рецидивирующее течение различных герпесвирусных инфекций, причем активно текущие инфекции и особенно их ассоциации (вирусы герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр) были характерны для больных с тяжелым течением кардиальных проявлений заболевания.

Проведенные нами (Е.И. Юлиш с соавт., 2004–2006) исследования нервных элементов различных органов, в том числе и сердца, при генерализованной цитомегаловирусной инфекции выявили изменения, свидетельствующие о первичности поражения вирусами нервной ткани.

При нейрогистологическом исследовании сердца детей различного возраста, умерших от врожденной цитомегаловирусной инфекции, определялись значимые повреждения нервных волокон, характер и выраженность которых коррелировали со степенью органного поражения и возрастом умершего ребенка. Так, у детей, умерших в первые шесть месяцев после рождения, изменения нервных элементов были преимущественно реактивными: гипо- и гиперимпрегнация, набухание и разволокнение нервных волокон с пролиферацией леммоцитов, извитость нервных стволов (рис. 1–3).

С возрастом ребенка и увеличением длительности активной персистенции ЦМВ-инфекции реактивные изменения становились более глубокими и разнообразными, вплоть до лизиса нервного волокна. У детей, умерших в возрасте 1,5–2 года, в миокарде не только отмечалось увеличение числа измененных нервных проводников (практически все нервные волокна подвержены изменениям, интактных элементов не выявлено), но и менялся характер этих изменений. Значительная часть нервных волокон была некротизирована, причем по самому тяжелому — коагуляционному — типу. Наблюдался распад нервных элементов на отдельные фрагменты, которые подвергались лизису, и на их месте определялись пустые капсулы, выявлялись глиозные узелки, состоящие из клеток леммоцитов, определяющих защиту нервных элементов и при необходимости — их разрушение. Обычно подобная морфологическая картина наблюдается при развитии локального аутоиммунного процесса (рис. 4, 5).

Таким образом, результаты проведенного нейрогистологического исследования цитомегаловирусного поражения нервного аппарата различных органов, в том числе и сердца, а также данные многих авторов о дегенеративном поражении нервных элементов проводящей системы сердца вследствие вирусной персистенции свидетельствуют о возможности первичности инфекции в развитии сердечных аритмий.

Точная диагностика вирусного поражения миокарда возможна лишь при подтверждении вирусного генома путем проведения полимеразной цепной реакции или гибридизации in-situ. Проведение нескольких биопсий (более трех) позволяет снизить вероятность ошибки при исследовании образцов. Uwe Kuhl, один из руководителей Европейского общества кардиологов, отмечает (рис. 6), что комбинация гистологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического методов анализа начала новую эру классифицирования миокардита, основанного по этиопатологическому принципу.

Данный подход позволяет значительно улучшить качество лечения пациентов с заболеваниями сердца. Высокая значимость персистирующих вирусных инфекций в развитии осложнений при миокардитах определили новые подходы и в лечении заболевания. По современным представлениям, лечение вирусного миокардита должно строиться с учетом фазы патологического процесса. В настоящее время изучается возможность использования для лечения вирусных кардитов новых противовирусных и иммуномодулирующих препаратов — специфических иммуноглобулинов, ациклических нуклеозидов, интерферонов, иммуномодуляторов. Мы вправе ожидать обнадеживающих результатов.

Сегодня все чаще диагностируются случаи инфарктов у детей. Считается, что это заболевание встречается значительно чаще, чем принято думать. Известно, например, что при врожденных пороках сердца даже при отсутствии структурных аномалий коронарных сосудов на аутопсии инфарктные участки в миокарде выявляются в 75 % случаев, при этом половина из них могла быть диагностирована клинически. Наиболее частыми причинами инфаркта миокарда являются воспалительные заболевания коронарных артерий — коронариты, часто связанные с неревматическими кардитами при инфекционных заболеваниях, обусловленных в большинстве случаев внутриклеточными инфекционными агентами — вирусами.

Человеческий организм ввиду своей относительной эволюционной молодости еще не успел образовать ни с одним из этих инфектов равновесной системы, что делает их в разной степени патогенными. Однажды заразившись, человек фактически никогда с ними не расстается и всю жизнь носит в себе «неразорвавшуюся бомбу». Даже неактивное, латентное течение «медленных» инфекций таит в себе разной степени патологическое воздействие на организм. В большей степени это касается детского организма, где несформировавшиеся в полной мере системы адаптации легко подвержены неблагоприятным факторам как внешней, так и внутренней среды.

Так, у детей, относящихся к группе часто и длительно болеющих и имеющих латентное течение герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна — Барр, хламидиоза, нами выявлены выраженные изменения в состоянии цитокинового статуса: даже в период клинического благополучия у них наблюдается значимый дисбаланс в соотношении про- и противовоспалительных цитокинов с преобладанием первых, что расценивалось как иммунная напряженность с риском формирования хронического воспалительного процесса.

Наблюдается «омоложение» атеросклероза, происходящее по различным причинам. Атеросклероз сердечно-сосудистой системы является основной причиной смертности населения в развитых странах. Выявлен ряд факторов риска атеросклеротического поражения сосудов, к числу которых относятся наследственность, гиперхолестеринемия, нарушенный обмен веществ, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение и гиподинамия. Кроме того, есть определенные основания предполагать, что одним из таких факторов может являться инфекционный процесс. Бактериальная теория атеросклероза, впервые выдвинутая еще более ста лет назад, вновь приобретает все больший научный и практический интерес и имеет ряд доказательств. По данным многих исследований, атеросклероз может быть результатом хронической персистентной инфекции, вызванной Сhl.pneumonia. Главным аргументом в пользу хламидийной этиологии этого заболевания является корреляция сердечно-сосудистой патологии и других атеросклеротических поражений с динамикой выявления специфических антител против Сhl.pneumonia, что было показано в сероэпидемиологических исследованиях, проведенных в Финляндии, Швеции, США, Германии, Великобритании и Нидерландах и основанных на определении IgG и IgA или специфических иммунных комплексов. К настоящему времени проведено около 50 сероэпидемиологических исследований по выявлению противохламидийных антител при различных атеросклеротических заболеваниях. Более чем в 40 исследованиях обнаружена связь между присутствием специфических антител и заболеванием. Частота выявления антител к Сhl.pneumonia у лиц с доказанной сердечно-сосудистой патологией составляла в проведенных исследованиях 80–85 % (рис. 7).

Данный возбудитель удается выявить различными методами (ПЦР, иммуногистология, электронная микроскопия, культуральный метод) из тканей атеросклеротических бляшек стенок артерий при отсутствии такового в нормальной ткани стенок сосудов. Определена возможность инфицирования и размножения Сhl.pneumonia в клетках-мишенях атеросклероза (эндотелий, макрофаги, мышечные клетки) в опытах in vitro при исследовании эндотелиальных клеток сосудов человека, а также при моделировании инфекции у животных (рис. 8).

Отмечено, что хламидийный белок обнаруживается в атеросклеротической бляшке в значительном количестве. Этот белок может являться активным, играя важную роль в атерогенезе, стимулируя выработку макрофагами фактора некроза опухоли альфа и экспрессию металлопротеиназ, желатиназы 92 кДа и способствуя разрушению тканей сосудов. Показано, что эндотелиальные клетки в ответ на проникновение Сhl.pneumonia увеличивают экспрессию генов цитокинов (интерлейкин-1), хемокинов (интерлейкин-8 и моноцитарный хемотоксический протеин-1), клеточных факторов роста (гепаринсвязанный эпидермальноподобный фактор, основной фибробластный фактор и т.д.), внутриклеточных киназ и поверхностных клеточных рецепторов с сигнальной трансдуцирующей активностью. Цитокиновый ответ на проникновение Сhl.pneumonia, по-видимому, может играть важную роль в развитии локального воспаления в местах инфекции (сосуды). Сhl.pneumonia способна инфицировать несколько типов клеток, включая моноцитпроизводные макрофагов, играющих существенную роль в развитии атеросклероза.

Хроническая хламидийная инфекция кардиоваскулярной системы может быть связана с васкулитами. Японскими исследователями показана взаимосвязь между развитием артериальной гипертензии у людей и наличием Сhl.pneumonia. В отличие от пневмоний, вызванных другими возбудителями, при хламидийной пневмонии отмечено снижение количества высоконасыщенных липопротеинов и увеличение триглицеридов, что свидетельствует о значении хламидий в нарушениях липидного обмена. Возможно, изменения в липидном профиле могут лежать в основе связи Сh.pneumonia с ишемической болезнью сердца, что было продемонстрировано в случаях ангиографически подтвержденной ишемической болезни сердца. Как показали исследования, сердечно-сосудистая патология, опосредованная Сhl.pneumonia, индуцируется антигенной мимикрией возбудителя к специфическому протеину сердечной мышцы. Установлено, что Сhl.pneumonia может индуцировать аутоиммунные процессы в сердечной мышце. Нарушение гомеостаза эндотелия в ответ на инфекцию по отношению к прокоагулянтам может приводить к увеличению локального тромбообразования и коронарной болезни сердца.

Отмечено частое присутствие Сhl.pneumonia в живой, репликативной форме в измененных тканях брюшной аорты при аневризме. У изолятов Сhl.pneumonia установлена протеазная активность, которая способствует деструктивному действию данного возбудителя на стенки сосудов.

В настоящее время проводятся по крайней мере два клинических испытания, которые могут дать ответ на вопрос, может ли применение антибиотиков замедлить развитие коронарной патологии. Это WIZARD-испытания, спонсируемые «Pfizer Co», и ACES-испытания, проводимые «National Heart Lung and Blood Institute». В испытаниях участвуют 4000 пациентов с доказанной сердечно-сосудистой патологией, которые наблюдаются на протяжении четырех лет с момента начала испытаний. В качестве антибиотика в обоих испытаниях используется азитромицин.

Таким образом, исследования различных авторов показывают, что колонизация Сhl.pneumonia стенок артерии при хроническом инфекционном процессе приводит к дисфункции и нарушению гомеостаза эндотелия сосудов, способствуя развитию атеросклеротического процесса и хронической сердечно-сосудистой патологии. Этому, возможно, способствует неоднократное в течение жизни реинфицирование человека Сhl.pneumonia, которое приводит к активации вялотекущего аутоиммунного процесса, поддерживая таким образом интрамуральный хронический воспалительный процесс.

Возможно, что не только Сhl.pneumonia, но и другие возбудители в атеросклеротической бляшке, такие как цитомегаловирус, вирус герпеса, Porphyromonas gingivalis и Streptococcus sanguis, могут вызывать повреждение клеток сосудов, приводя в дальнейшем, в ассоциации с классическими факторами риска, к развитию сердечно-сосудистой патологии и появлению атеросклеротических изменений в сосудах. По данным отечественного ученого И.М. Ганджа, значительно более выраженное развитие атероматоза аорты наблюдается у кроликов, предварительно зараженных вирусом простого герпеса. По его мнению, разрушению атеросклеротической бляшки способствует возникшая воспалительная реакция в стенке бляшки, связанная с вирусной инфекцией, которая приводит к разрыву стенки с последующим в этом месте тромбообразованием, в результате чего развивается инфаркт миокарда. Академик Е.И. Чазов придает цитомегаловирусной инфекции большую роль в процессах атерогенеза. В знаменитой Robbins Pathologic basis of disease (2000), по которой учится большинство врачей Запада, декларируется: «Атеросклероз есть хронический воспалительный ответ артериальной стенки, инициированный некоторыми формами повреждения эндотелия».

Далеко не все в приложениях теории воспаления к атеросклерозу очевидно, многое непонятно, еще больше спекуляций. Но сам факт признания явления эпохален. Он объясняет смелые гипотезы и накопившиеся эмпирические факты, в том числе в успехах лечения больных. С ним связаны надежды и планы на более успешное продвижение в ближайшем будущем.

Немалое значение придается сегодня персистирующей внутриклеточной инфекции в развитии системных заболеваний соединительной ткани, васкулитов, артритов и т.д. Не умаляя роли факторов наследственности, иммунных дефектов, структурных и биохимических изменений соединительной ткани, обнаруживаются тесные причинно-следственные связи между персистенцией внутриклеточных инфекций и коллагенозами. Это может быть связано с тем, что в результате взаимодействия микоплазм, хламидий, герпесвирусов с клетками соединительной ткани наблюдаются изменения антигенного профиля структур взаимодействующих мембран и, как следствие, индукция различных аутоиммунных реакций. Кроме того, наши исследования иммунного профиля больных с генерализованной формой этих инфекций у детей раннего возраста и данные морфологического изучения органов иммуногенеза свидетельствуют о формировании не только иммунодефицита, но и начальных стадий аутоиммунного процесса.

В исследованиях, проведенных в Институте ревматологии РАМН (Москва), получены данные о значимой роли герпесвирусов в развитии диффузных заболеваний соединительной ткани – коллагенозов. В частности, вирус запускает каскад биохимических реакций и таким образом оказывает влияние на важнейшие звенья иммунной системы — неспецифическую резистентность и антигенспецифический иммунный ответ, что может быть причиной развития аутоиммунных реакций и формирования аутоиммунных заболеваний. В этих случаях специфический антиген (вирус) рассматривается как запускающий фактор прямого или опосредованного взаимодействия с иммунокомпетентными клетками с дисрегуляцией в иммунной системе. При этом вирусы могут модулировать продукцию цитокинов, например ИЛ-6, продукция которого при коллагенозах значимо повышена. При этом нуклеарный фактор, контролируемый ИЛ-6 (NF-IL6), вовлеченный в транскрипторную регуляцию генов белков острой фазы, распознает элементы капсидной оболочки вирусов, как и ИЛ-6. Кроме того, воздействие вирусов на иммунную систему способно индуцировать синтез интерферона (ИФН)g и других провоспалительных цитокинов, например TNF, на фоне сниженной продукции эндогенного ИНФ. Совместно они усиливают экспрессию МНС 1-го класса, которая в связи с аутореактивными Т-клетками может приводить к расширенному повреждению ткани, вызванному CD+8 цитотоксическими Т-лимфоцитами. Получены данные об индукции вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ) синтеза IgM-ревматоидного фактора у здоровых лиц и в значительно большей степени — у больных ревматоидным артритом. Повышенный уровень антител к вирус-капсидному антигену ВЭБ в сыворотке и синовиальной жидкости при ревматоидном артрите и системной красной волчанке отражает усиленную пролиферацию инфицированных ВЭБ клонов В-клеток, возникающую в результате активации латентной инфекции.

Еще один механизм, по которому вирусы могут запускать аутоиммунный процесс, заключается в синтезе антивирусных антител, которые, являясь основной защитой организма, при определенных ситуациях могут оказывать повреждающее действие по отношению к клеткам хозяина (перекрестные реакции между вирусными и собственными антигенами, т.е. молекулярная мимикрия). Многие вирусы имеют сходные антигенные (пептидные) последовательности с клетками хозяина, что может быть в итоге случайным совпадением или результатом инкорпорации части вирусного белка при вирусной репликации в ДНК хозяина.

При хроническом воспалении, обусловленном персистенцией латентной инфекции, в периоде репарации наблюдается формирование соединительной ткани в основном за счет коллагена III типа, значительно реже — I типа, иногда — V типа. Коллаген IV типа, характерный для нормальной базальной мембраны эпидермиса, при этом не формируется. Развитие таких процессов в различных органах и структурах (сердце, сосуды, печень, почки, нервная система и т.д.) может привести к склерозированию, дистрофическим процессам и т.д. Изменения в сосудах, их эндотелиальной выстилке, структурах соединительной ткани на фоне перманентного воздействия персистирующей внутриклеточной инфекции и явились основанием инфекционной теории возникновения многих так называемых соматических заболеваний, в том числе и патологии сердечно-сосудистой системы. Так, при электронной микроскопии сосудистой стенки артериол и венул детей, умерших вследствие генерализованной цитомегаловирусной инфекции, выявляются продуктивный васкулит в стенках сосудов, пролиферация и дисфункции эндотелия в более крупных сосудах, вплоть до облитерации их просвета, деструкция эндотелия и нередко — процессы некробиоза.

Таким образом, накоплено немало данных об участии персистирующей внутриклеточной инфекции не только в формировании врожденных пороков сердца и сосудов, в развитии постмиокардических воспалительных, в том числе и аритмогенных, кардиомиопатий, атеросклеротических поражений сосудов, но и в генезе системных заболеваний соединительной ткани. Это определяет необходимость включения дополнительных методов диагностики при сердечно-сосудистой патологии у детей, особенно в случаях ее торпидного и резистентного к лечению течения, и включения в комплекс реабилитации специфической этио- и иммунотропной терапии.

Источник