внутренний и внешний геморрой в чем разница
Откровенный разговор с проктологом: страшного в геморрое ничего нет!
25.08.2020 г. Башанкаев Бадма Николаевич
Башанкаев Бадма Николаевич с журналом DNAhealth обсуждают такое заболевание, как геморрой.
Геморрой в определённом смысле можно назвать уникальным заболеванием. расположения в районе ануса обсуждать эту болезнь с другими людьми, даже с врачом, нелегко большинству людей. В результате про геморрой существует огромное количество слухов, не имеющих никакого отношения к действительности.
— Сегодня нам хотелось бы обсудить с вами такую проблему, как геморрой. Существуют данные о том, что в течение жизни геморрой развивается у 70–80% людей, хотя за медицинской помощью обращается не более 10–15%. Насколько верны эти цифры? В чём причины возникновения геморроя?
— В США считается, что около 4–10% населения страдает той или иной формой геморроя. В России иногда появляются данные, что у нас 80% людей страдает геморроем. Слыша такие цифры, я всё время повторяю стандартную шутку: может быть это «ментальный геморрой», «геморрой задумчивости и рефлексии»? Бывает так: заходит человек, и видно, что у него «геморрой» по жизни, причём физического геморроя у него нет, а ментальный есть. Так что данные о том, что геморроем страдает 80% населения действительности не соответствуют истинной заболеваемости. Хотя, конечно, если мы говорим о людях старше 50 лет, то среди них число лиц, страдающих от геморроя, действительно высоко. К этому возрасту такие геморроидальные жалобы, как кровь из заднего прохода, зуд возле заднего прохода, дискомфорт, выпадение узлов, в Европе имеет примерно 30–40% зрелых людей.
Напомню, что в дистальной части прямой кишки (верхняя часть хирургического анального канала), покрытой слизистой прямой кишки и не имеющей болевой чувствительности, располагаются внутренние геморроидальные сплетения — внутренний геморрой, а в её нижней части, покрытой кожей, богато иннервированной болевыми рецепторами, расположены наружные геморроидальные сплетения — наружный геморрой. Наружные и внутренние узлы разделены «зубчатой» линией. Это место слияния слизистой и анодермы. Высота всего анального канала у женщин около 2–3 см, у мужчин — до 5 см, поэтому при значительных отёках, тромбозах или длительном стаже заболевания наружные и внутренние сливаются (комбинированная форма), даже хирургам сложно дифференцировать группы узлов. В этой связи есть особенности проявления геморроидальной болезни: наружный геморрой почти всегда лишь болит во время того, как отекает или тромбируется, а внутренний выпадает из заднего прохода и кровит, вызывая зуд и дискомфорт.
Причины возникновения геморроя до конца неизвестны. Есть несколько теорий (как минимум три). Одна из них, которая мне нравится, объясняет, что базисной, основополагающей особенностью формирования геморроя является наше прямохождение, а уж затем все остальные факторы. Дело в том, что у животных нет геморроя, потому что они на четырёх лапах ходят и у них кровь туда не приливает, нет сочетания натуживания и гидростатического давления. А мы, люди, стали ходить, и у нас появились заболевания позвоночника, вен нижних конечностей и геморроя, вызванные прямохождением. Например, структура анального канала — это две мышцы (внутренний и наружный сфинктеры), которые обхватили друг друга для того, чтобы предотвратить нечаянный «пук» или «как». Однако сделали они это всё равно несколько неплотно. Поэтому геморроидальные узлы возможно являются уплотнительной мембраной, подобно лепесткам, закрывающим диафрагму в фотоаппарате. При натуживании происходит их соскальзывание внутрь анального канала. Соответственно, чаще всего считается, что у человека геморрой возникает в результате сочетания, помимо прямохождения, разных предрасполагающих факторов, таких как наследственность, малоподвижный образ жизни, беременность, хронические запоры, натуживание, подъём тяжестей, ожирение. Однако мы не знаем на 100%, от чего возникает геморрой. А если ты не знаешь причины болезни, то и не можешь её предотвратить на 100%.
— Насколько серьёзной проблемой является геморрой? Каковы его симптомы и какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие осложнения могут развиться при геморрое?
— В большинстве случаев это просто снижение качества жизни: зуд, выпадение узлов и кровотечение приносят определённые неудобства.
Очень многое зависит от стадии геморроя. Обычно мы используем английскую классификацию для внутреннего геморроя. Для наружного есть свои степени.
Итак, для первой стадии внутреннего геморроя характерно выбухание узлов и периодические кровотечения. На второй стадии узлы увеличиваются, добавляются выпадения (но узлы вправляются самостоятельно). Третья стадия проявляется так же, как и начальные, однако узлы при выпадении сами уже не вправляются и надо помогать рукой или пальцем. На четвёртой стадии происходит постоянное выпадение кровоточащих узлов, которые уже не вправляются в задний проход.
Чаще всего встречается первая и вторая стадия, поэтому обычно геморрой — это просто периодическое кровотечение, выпадение узлов, дискомфортное ощущение, зуд. Иногда в тяжёлых случаях, когда человек долго не идёт на приём к врачу, то возможно развитие анемии.
В то же время хочу сказать, что даже при отсутствии жалоб у людей должна быть культура посещения проктолога, поскольку даже если человек совершенно здоров и у него нет родственников с заболеваниями толстой кишки. заднего прохода, то всё равно надо в 45 лет прийти к проктологу на приём, обсудить с врачом необходимость проведения колоноскопии и сделать её. А при наличии геморроидальных жалоб поход к проктологу неизбежен, поскольку основным методом диагностики для геморроя является осмотр и аноскопия: мы заводим короткую пластиковую или железную трубочку в задний проход и на выходе смотрим, как выпадают узлы. Это несложно.
— Что вы думаете об утверждении, что геморрой приводит к раку и является одной из ведущих причин смерти?
— Геморрой снижает качество жизни, но он никогда не перерастает в рак. Сам истинный геморроидальный узел не может трансформироваться в рак. На нём может вырасти полип, но в самом артериовенозно измененном геморроидальном узле рак никогда не возникает.
По сути, геморрой — это социальное заболевание, которое прежде всего меняет настроение человека. Понятно, что когда человек постоянно видит кровь в туалете или на туалетной бумаге, то начинает беспокоиться вплоть до того, что появляются панические мысли о смерти. Но геморрой не может быть ведущей причиной смерти, если только ментально, в виде депрессии. А так, страшного в геморрое ничего нет.
Но иногда геморрой может маскировать рак. И даже проктолог может допустить ошибку и начать лечить геморрой. Но проходит 4 недели, 8 недель, а кровотечение продолжается. Таким образом, никогда нельзя расслабляться. Нужно обязательно делать колоноскопию, чтобы быть уверенным не на 99%, а на 100%, что это именно геморрой, а не рак. Нужно всегда помнить о том, что рак прямой и толстой кишки — самый распространённый вид онкологического заболевания и всегда сохранять настороженность по поводу этого заболевания.
— Как лечить геморрой и можно ли замедлить развитие уже возникшего геморроя? Когда возможно консервативное лечение геморроя, а когда приходится говорить об операции?
— Первое, с чего нужно начинать лечение геморроя, — это поверить своему доктору. У каждого врача своё видение больного, и если вы будете постоянно переходить от одного врача к другому, то каждый из них будет давать свои рекомендации, что будет уменьшать ваши шансы на успех лечения.
Здравое и обоснованное лечение очень хорошо описано во всех колопроктологических руководствах мира. Оно заключается в банальном изменении качества стула, устранении запоров, нормализации диеты, в том числе увеличении объёма пищевой клетчатки в рационе, обильном питье, ограничении алкоголя, обоснованном приёме препаратов в острых ситуациях. Например, если кровит внутренний геморрой, то мы предлагаем для лечения свечи, чтобы лекарственное средство попало внутрь анального канала. Если отекает наружный узел, то правильней использовать лишь мази или кремы.
Если консервативная терапия не помогает, то нужно задумываться об операции. Но это через 4–12 недель подготовительного лечения, а не сразу на приеме с аноскопом в заднем проходе у пациента. Не надо торопиться в этом вопросе. Я крайне редко говорю сразу при первичном осмотре, что нужна операция. Для немедленной операции должно быть веское основание.
У хорошего проктолога из 100 человек, которые пришли к нему с жалобами на геморрой, на операцию уходит около 5–17%, в среднем всего лишь 10% больных с диагнозом геморрой, а не 100%. Пациенту спокойно объясняешь, что от этого не умирают, что если он будет мягко какать, если никогда не будет запоров и он перестанет выполнять резкие силовые упражнения со штангой, то ему понравится такое качество жизни. И уточняешь, как пациент представляет себе операцию по геморрою, какие ожидания по выздоровлению, болевому синдрому, способам и методам операций. А после этого рассказываешь, что в первую неделю после операции его может ждать такой болевой дискомфорт, что он будет думать, что какает «ёжиками», что заживление может идти 4-6 недель, и многие пациенты задумываются о том, нужна ли им эта операция на самом деле. Да, мы стали использовать чаще лазер, у него отличные результаты по малому болевому синдрому, срокам заживления, но опыт показал, что при первой и частично третьей стадии он сопряжён с риском рецидива, который в 5–10 раз больше, чем у традиционной операции по Миллигану — Моргану.
В основе принятия решения об операции должно лежать информированное согласие пациента: не формальное, когда дают подписать бумажку с таким названием и при этом убеждают пациента, что всё будет хорошо, а реальное, когда пациент действительно понимает, каковы преимущества лечения, чем ему грозит операция, чем он рискует и что будет, если согласится или откажется от неё.
— Какие операция проводятся по поводу геморроя? Расскажите о возможностях малоинвазивного лечения геморроя?
— Существует огромное количество операций по поводу геморроя, и каждая из методик нужна для разных ситуаций. Двух одинаковых геморроев не бывает, и к каждому пациенту нужно подходить индивидуально.
Основная идея при внутреннем геморрое состоит в том, что нам нужно контролировать ножку, питающую геморроидальный узел, по которой поступает кровь к увеличенному узлу. Поэтому самая распространённая и, наверное, самая радикальная операция — это операция Миллигана — Моргана, в ходе которой мы иссекаем комплекс и наружных, и внутренних узлов. В результате этой операции остаётся 2–4 значительные раны в заднем проходе, однако в запущенных случаях это может быть единственным выходом. Если коротко, то операция Миллигана — Моргана — это болезненно для пациента, но она позволяет вылечить даже сложные случаи и гарантирует почти полное отсутствие больших рецидивов.
На начальных же стадиях заболевания широко применяется амбулаторное лигирование и склерозирование. Эти процедуры очень малоинвазивны, проводятся в кабинете у проктолога. По сути, операции выглядят так: пациент пришёл, лёг на кресло, ему сделали процедуру, не требующую наркоза, через минут он ушёл домой. Но такие процедуры применимы не позднее 1–2 стадии. При третьей стадии риск возврата заболевания или неудачного результата высок.
Также многие клиники как в России, так и за рубежом предлагают при геморрое проводить дезартеризацию геморроидальных узлов (методика ). Она позволяет провести оперативное вмешательство при геморрое быстро и безболезненно, однако результаты такой операции сильно зависят от хирурга и часто процент рецидивов при достигает 30–50%.
К популярным ранее методикам оперирования при геморрое относится и операция Лонго. Итальянский профессор Антонио Лонго, наш большой друг, в 1993 году предложил новую методику радикальных операций, которая получила название геморроидопексия. В России, как и во всём мире, был определённый энтузиазм и любовь к процедуре, однако теперь это единичные операции. Причины стандартны: изощрённые осложнения и неимоверный процент рецидива жалоб.
Впрочем, как всегда, выбор врача, его квалификация и опыт являются важнейшими слагаемыми успеха при любой операции наряду с доверием пациента к своему лечащему врачу и готовностью больного чётко следовать полученным рекомендациям. Если все эти требования выполнены, то вылечить геморрой не составит особого труда и он никак не повлияет на ваш образ жизни, планы, мысли и настроение.
Мне очень импонируют японские национальные рекомендации по лечению геморроя от 2017 года, где в основном уделяется внимание изменению образа жизни (Everyday Lifestyle Guidance), которые заключаются:
Внутренний геморрой: причины, симптомы, лечение
Почему-то заболевания толстого кишечника, заднего прохода, области ануса считаются чем-то постыдным. О них не принято говорить. Часто больные тянут с обращением к врачу, предпочитая из-за каких-то выдуманных правил приличия, ухудшать состояние своего здоровья и качество жизни.
Таким неприличным заболеванием считается геморрой. Не стоит считать это наказанием божьим или прерогативой женской половины человечества. Патология не выбирает рост, возраст и пол пациента. Внутренний геморрой встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Какие признаки внутреннего геморроя?
Геморрой: классификация
Геморрой может быть как внутренним так и внешним.
Среди обывателей эта болезнь четко ассоциируется с выпадением геморроидальных узлов во время дефекации или тяжелой работы. Врачи разделяют эту патологию на 3 группы:
Как отличить от внешнего?
По сути, этот тип патологии мало отличается от внешнего привычного заболевания. Но образуются узелковые уплотнения внутри прямой кишки. Поэтому внешних проявлений у этой разновидности не бывает. Самостоятельно диагностировать у себя это заболевание не получится. Только опытный врач-проктолог может установить правильный диагноз.
Причины, вызывающие заболевание
Врачи выделяют несколько основных причин этой патологии:
Беременность у женщин – это вид тяжелой физической нагрузки на тазовые вены. К тому же во время ожидания малыша нарушается перистальтика кишечника, женщины мучаются запорами. Роды также не добавляют здоровья.
От развития геморроя никто не застрахован. Но в ваших силах обезопасить себя от неприятных симптомов.
Внутренний геморрой 1 степени
Очень важно начать лечение на 1 стадии геморроя.
Общее состояние человека с геморроем может меняться в зависимости от тяжести заболевания. Признаки 1 степени внутреннего геморроя:
Если не начато лечение, то заболевание переходит в следующую стадию.
Внутренний геморрой 2 стадии
Ситуация усугубляется. Основная симптоматика 2 стадии:
Эта неприятная симптоматика начинает беспокоить после физических нагрузок, кашля, чиха, даже в состоянии покоя. Это свидетельствует о запущенности заболевания.
Диагностические мероприятия
Аноскопия — метод диагностики геморроя.
На ранних стадиях диагностировать самостоятельно это заболевание невозможно. Только опытный врач способен определить вид недуга и его стадию. Для диагностики внутреннего геморроя используются инструментальные методы:
Подготовка к ректороманоскопии заключается в следующем:
Лечебная тактика
Инфракрасная фотокоагуляция — процедура для устранения геморроя.
Лечение пациента зависит от диагноза и степени тяжести заболевания. Врач может предложить вам следующие методы:
Консервативный способ подразумевает использование различных лекарственных препаратов. Оптимальный вариант при внутреннем геморрое – это ректальные суппозитории и таблетированные формы. В качестве местного лечения используются препараты группы НПВС, облепиховые суппозитории, свечи с красавкой. Для приема внутрь назначают венотоники – Детралекс, Флебодия и им подобные препараты. Малоинвазивные процедуры при внутреннем геморрое:
Другие методы – лазерная коагуляция, криодеструкция – подобные фотокоагуляции проводятся по показаниям и по выбору лечащего врача.
Геморроидэктомия – когда другие методы не помогают
Пшеничная каша разрешена к употреблению перед оперативным вмешательством.
Хирургическое вмешательство проводится в том случае, когда другие методы уже не работают. Чаще всего подобную процедуру назначают пациентам старше 40 лет, так как в более раннем возрасте возможны рецидивы. Оперативное вмешательство проводят под общим наркозом.
Пациент находится или лежа на спине со специальными креплениями для ног, или на животе с приподнятым тазом. Суть операции – врач вытаскивает узел, перекрывает кровоток и удаляет образование. Кровотечение купируется с помощью электрокоагуляции. Противопоказания к проведению вмешательства:
В послеоперационный период следует придерживаться специальной диеты:
Что разрешено к употреблению:
Во избежание осложнений нужно выполнять все назначения и рекомендации врача. Период нахождения в стационаре занимает от 1 до 2 недель. Все зависит от степени заболевания, хода операции, наличие осложнений. Внутренний геморрой – это неприятное, но и не постыдное заболевание. Конечно, лучше до него не доводить. А если уж случилась беда, то обратитесь к врачу, проведите лечение и наслаждайтесь жизнью.
Геморрой
Опубликовано в журнале:
«Медицинский совет», 2010, №9-10, с. 13-18
А.И.ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва
Геморрой — гипертрофия кавернозных вен прямокишечного сплетения прямой кишки — является наиболее частым проктологическим заболеванием и проявляется болью, кровотечениями из прямой кишки. Термин «геморрой» обозначает кровотечение. Этим названием издревле называют заболевания прямокишечных вен, наиболее типичное проявление которых — варикозное расширение вен прямокишечного сплетения и истечение крови из прямой кишки.
Ключевые слова: прямая кишка, вены, воспаление, боль, кровотечение, тромбоз, геморрой, лечение
Геморрой одинаково часто встречается у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста. Распространенность геморроя составляет приблизительно 120 случаев на 1000 взрослого населения, что позволяет его считать наиболее частым заболеванием. Среди проктологических заболеваний на долю геморроя приходится от 34 до 41%.
К заболеванию предрасполагают такие факторы, как малоподвижный образ жизни, беременность и роды, длительный запор, тяжелая физическая работа, связанная с поднятием тяжестей, привычка к употреблению острой и пряной пищи, заболевания органов малого таза, обусловливающие сдавление отводящих вен, а также отсутствие клапанов у отводящих вен прямокишечного сплетения.
В патогенезе геморроя ведущую роль играют гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы. В основе нарушений гемодинамики лежит превышение притока артериальной крови над венозным оттоком по кавернозным венам. В результате последние увеличиваются, что приводит к формированию узлов. Большое значение имеет дистрофия продольной мышцы подслизистой основы прямой кишки и связки Паркса, расположенных в межсфинктерном пространстве анального канала. Эти структуры образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии. Под действием вышеперечисленных неблагоприятных факторов происходит увеличение размера геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении, а в конечном итоге выпадение из анального канала.
Геморрой может быть первичным и вторичным. Возникновение первичного геморроя объясняется врожденной предрасположенностью. Причиной вторичного геморроя является нарушение оттока крови из прямокишечных венозных сплетений при портальной гипертензии, застое в нижней полой вене, сердечной недостаточности, длительном запоре, сидячем образе жизни, тяжелой физической работе.
Различают наружный и внутренний геморрой. При наружном геморрое происходит расширение вен наружного прямокишечного сплетения, лежащего под кожей вокруг заднего прохода. В результате образуются геморроидальные узлы, которые в виде кожных складок (бахромок) свисают снаружи по краю анального кольца. Такие узлы могут увеличиваться и приобретать форму крупных лепестков. Набухая, они создают неудобства при ходьбе, могут вызывать раздражение кожи заднего прохода, мацерацию и зуд. Кроме того, наружные геморроидальные узлы (особенно, если они располагаются по задней полуокружности заднего прохода) часто способствуют образованию трещин. Обычно трещина начинается в основании узла и, как правило, не поддается консервативному лечению.
При наружном геморрое может развиться острый тромбофлебит геморроидального узла. При этом в области заднего прохода появляется округлое плотное образование в форме лесного ореха (рис. 1). Острая боль держится 7—10 дней, затем постепенно стихает. Однако уплотнение (тромб) иногда остается на долгое время.
Рисунок 1. Аноскопия. Острый тромбофлебит геморроидального узла
При внутреннем геморрое происходит варикозное расширение вен прямокишечного сплетения, которое располагается под слизистой оболочкой самого нижнего отдела прямой кишки выше заднепроходно-кожной линии.
Внутренние геморроидальные узлы, если они не выпадают из заднепроходного отверстия, можно обнаружить, лишь проводя специальный осмотр прямой кишки. Как правило, они имеют округлую или веретенообразную форму, широкое основание, покрыты гладкой слизистой оболочкой и при сдавлении пальцем опорожняются (рис. 2).
Рисунок 2. Аноскопия. Внутренний геморрой
Лишь в сравнительно редких (запущенных) случаях геморроидальные узлы имеют мелкобугристую поверхность, напоминая по виду тутовую ягоду или малину. Внутренние геморроидальные узлы даже при выраженном расширении безболезненны, боль появляется только при их ущемлении и инфицировании. Наружные геморроидальные узлы чаще болезненны, так как в зоне их формирования имеются нервные окончания.
У лиц пожилого возраста вены внутреннего прямокишечного сплетения почти всегда варикозно расширены. Однако такая возрастная особенность еще не является геморроем и лишь демонстрирует явную предрасположенность к его развитию.
Основными симптомами геморроя являются: кровотечения из прямой кишки при дефекации (51%), выпадение узлов наружу через задний проход (37%), зуд и дискомфорт в заднем проходе (5—7%), боль и периодически возникающее воспаление с отеком узлов, их тромбозом, а иногда и гангреной. Кровотечение при дефекации — наиболее типичный и частый признак геморроя. Преимущественно оно происходит из внутренних геморроидальных узлов. Количество крови, выделяемой во время дефекации, может варьировать в широких пределах — от скудного окрашивания туалетной бумаги до обильных кровопотерь, требующих подчас неотложного переливания крови. Обычно кровь имеет ярко-красный цвет, однако изредка может быть фиолетовой и даже темной (если скапливается в кишке до начала дефекации).
Выделение темной крови в виде сгустков может происходить в самом начале дефекации. Некоторые больные отмечают, что кровотечение при дефекации происходит у них в виде брызжущей струи (что характерно для внутреннего геморроя).
Геморрой может протекать хронически или в виде острого приступа. Острый геморрой развивается при тромбозе геморроидальных узлов, после чего в узле и окружающих тканях развивается воспалительный процесс.
Клиническое течение острого геморроя имеет три стадии (Воробьев Г.И. и др., 2001).
1. Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.
При обострении геморроя первично поражаются внутренние узлы, а наружные вовлекаются в процесс вследствие распространения воспалительной инфильтрации на область заднего прохода. Гораздо реже встречается изолированное воспаление отдельных наружных геморроидальных узлов. При этом в области одного из наружных узлов можно наблюдать округлый или овальный тромб, весьма болезненный при надавливании.
Приступ обострения геморроя характеризуется резкой болью при дефекации, ходьбе, а иногда даже при незначительных движениях. Некоторые больные настолько страдают от боли, что им приходится принимать болеутоляющие средства. Интенсивная боль в заднем проходе свидетельствует об ущемлении геморроидальных узлов, осложнении тромбозом или о появлении анальной трещины.
Воспаление внутренних геморроидальных узлов обычно сопровождается яркой клинической картиной. Выпавшие геморроидальные узлы набухают, увеличиваются, в связи с чем заднепроходный канал расширяется, а задний проход зияет. Больного беспокоит сильная пульсирующая боль. Может повыситься температура тела и появиться озноб. Наружные геморроидальные узлы сами по себе воспаляются редко, но почти всегда вовлекаются в процесс при воспалении внутренних узлов.
Выпадение внутренних узлов происходит довольно часто. Они могут выпадать во время испражнения и вправляться самостоятельно или с помощью пальца. В дальнейшем выпадение узлов происходит даже при легком натуживании. Следует отметить, что выпадение узлов нередко сопровождается расслаблением тонуса наружного сфинктера. Затем причиной выпадения узлов является уже его расслабление. Последующее нарушение тонуса наружного жома приводит к тому, что узлы начинают выпадать при малейшем физическом напряжении, даже при ходьбе.
Появление при внутреннем кровоточащем геморрое жалоб на боль во время и после дефекации позволяет предположить наличие трещины заднего прохода.
У большинства больных отмечается продолжительный анамнез заболевания — до 20 лет и более. Пациентов, осведомленных о характере своего недуга, не очень беспокоят периодически возникающие кровотечения. Лишь в случаях обильной кровопотери или частых обострений заболевания они соглашаются на проведение операции.
В зависимости от степени увеличения узлов и сопровождающих симптомов Ж.М.Юхвидова (1984 г.) выделила следующие стадии геморроя.
I стадия — узлы слегка возвышаются над слизистой оболочкой прямой кишки, исчезают при надавливании (рис. 3). При дефекации узел может выпадать из заднего прохода, но самопроизвольно вправляется. Боль, как правило, отсутствует, но кровотечения возможны.
Рисунок 3. Аноскопия. Геморрой, I стадия
II стадия — геморроидальные узлы выпадают после каждого акта дефекации, их приходится вправлять руками. Узлы часто травмируются, воспаляются, иногда некротизируются (рис. 4). Характерны рецидивирующая боль, снижение тонуса сфинктера заднего прохода.
Рисунок 4. Аноскопия. Геморрой, II стадия
III стадия геморроя отличается большим размером узлов и невозможностью их самостоятельного вправления при выпадении (рис. 5). Они появляются при кашле, натуживании, чихании. Узлы постепенно подвергаются фиброзным изменениям, часто кровоточат.
Диагноз устанавливают на основании проктологического исследования с использованием ректального зеркала и ректоскопа. Одного пальцевого исследования недостаточно, так как неосложненные внутренние геморроидальные узлы не пальпируются. Необходимо выяснить возможную связь геморроя с основным заболеванием, попутно оценив состояние сердечно-сосудистой системы и печени.
Причину любого кишечного кровотечения необходимо выяснить при инструментальном исследовании. Только после исключения у больного полипов, рака, язвенного колита и других заболеваний толстой кишки врач имеет право связать причину ректальных кровотечений с выявленным геморроем. Для рака прямой, сигмовидной кишки более типично выделение грязной кровянистой слизи или темных сгустков как до начала дефекации, так и смешанных с калом. Учитывая то, что рак прямой и ободочной кишки довольно распространен, во всех случаях кровотечений из прямой кишки следует обязательно провести детальное пальцевое исследование, колоноскопию или рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопию).
В случае спавшихся наружных геморроидальных узлов дифференциальную диагностику проводят с пролапсом слизистой оболочки заднего прохода и прямой кишки. Иногда геморроидальный узел может быть похож на полип.
Неосложненный геморрой. Начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания являются показанием для консервативного лечения. Местное лечение должно быть направлено на устранение боли, связанной с тромбозом или воспалением геморроидальных узлов, и кровотечения. Для этого применяют флеботропные препараты, улучшающие тонус вен и микроциркуляцию в кавернозных тельцах. Хороший эффект дает детралекс. По наблюдениям Г.И.Воробьева и соавт. (2001), лечение этим препаратом позволяет более чем в 2 раза сократить продолжительность обострений и в 1,5 раза уменьшить тяжесть обострений.
Боль при геморрое чаще связана с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины.
При остром воспалении геморроидальных узлов лечение проводят по следующей схеме. Необходимо соблюдение строгого постельного режима в течение 7—14 дней. Стул желательно задержать на 4—5 дней. Для этого при склонности к запору достаточно назначить бесшлаковую диету: белковый омлет, мясной говяжий бульон, отварное мясо, провернутое через мясорубку, слизистую рисовую или продельную кашу (на воде с небольшим кусочком масла), белые сухари (3—4 сухаря в день) и обильное питье (4—6 стаканов едва подслащенного чая).
В первые 2 дня к месту воспаленных узлов прикладывают холодные примочки из слабого раствора перманганата калия. Ватные тампоны, смоченные в этом растворе, прикладывают к воспаленным узлам через каждые 15 минут в течение 1,5—2 часов (3—4 сеанса в день). Для устранения воспаления назначают нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен и др.). На область заднего прохода и воспаленных узлов накладывают широкий компресс с мазью Вишневского, который оставляют на 2 дня. Начиная с 4—5 дня делают ежедневные ванночки с перманганатом калия (34°С), свечи и компрессы с мазью Вишневского.
Для устранения неприятных симптомов показаны суппозитории, обладающие местным обезболивающим и противовоспалительным эффектом (Ультрапрокт, Интендис). В состав Ультрапрокта входит 2 компонента — противовоспалительный и обезболивающий. В отличие от ряда других препаратов, Ультрапрокт оказывает как быстрое действие, устраняя неприятные симптомы уже в течение первого часа после применения, так и стойкий длительный эффект, тем самым обеспечивая купирование симптомов на долгое время. Этот эффект обусловлен противовоспалительным компонентом. Второй компонент — цинхокаин — местный анестетик, специально созданный для эпителия заднего прохода. При этом, в отличие от препаратов, содержащих другие анестетики цинхокаин практически не всасывается в системный кровоток, тем самым риск побочных эффектов минимален.
В зависимости от локализации заболевания применяются различные формы Ультрапрокта. Суппозитории применяются при локализации процесса непосредственно в прямой кишке: внутреннем геморрое и проктите. При наружном геморрое, поверхностных трещинах заднего прохода, анальном зуде, перианальном нейродермите можно использовать мазь Ультрапрокт перианально. Для анального использования существует специальная насадка с аппликатором. Ультрапрокт очень удобен в применении — свечи — 1 раз в сутки, мазь 2 раза в сутки, что повышает взаимопонимание между пациентом и врачом.
Препарат можно применять всем, за исключением детей до 4-х лет и в I триместре беременности, для которых в принципе острые проблемы с прямой кишкой не характерны. Наличие двух лекарственных форм Ультрапрокта (свечи и мазь), позволяет выбрать именно ту форму препарата, которая наилучшим образом подходит для пациента. Чрезвычайно важно следить за работой кишечника. Если акт дефекации сопровождается некоторым натуживанием, необходимо рекомендовать больному принять перед сном чайную ложку лактулозы (дюфалак), вазелинового масла. В случаях упорного запора следует прибегнуть к очистительной клизме. Следует помнить, что обильно смазанный вазелином наконечник клизмы должен быть проведен в заднепроходный канал по здоровой стенке заднепроходного отверстия, чтобы не задеть плотный болезненный узел. Очистительная клизма в этих случаях имеет определенные преимущества перед слабительными средствами, так как она способствует расслаблению сфинктера и лучшему очищению кишечника.
Геморроидальные кровотечения. Непрекращающееся в течение 1 часа кровотечение является признаком острого процесса. Для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Кроме того, Г.И.Воробьев и соавт. (2001) рекомендуют местные гемостатические средства, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в задний проход они рассасываются, образуя фибриновую пленку. Свечи вводят 2 раза в сутки (на ночь и после стула). Внутрь назначают 10%-ный раствор кальция хлорида (по 1 ст. л. 4—5 раз в сутки).
Малоинвазивные методы лечения геморроя. Типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют относительно редко. В основном применяют малоинвазивные способы лечения (склеротерапию, инфракрасную фотокоагуляцию геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляцию и др.).
Острый тромбофлебит геморроидальных вен. При остром тромбофлебите геморроидального узла лечебные мероприятия должны быть направлены на рассасывание тромба. В течение первых 3—4 дней заболевания больной должен соблюдать постельный режим. Пища должна быть не раздражающей. Необходимо полностью исключить алкоголь.
При тромбозе геморроидальных узлов назначают антикоагулянты местного действия: гепатромбин Г, нигепан, левосин, левомеколь. Особенно хорошо зарекомендовал себя гепатромбин Г, состоящий из гепарина, преднизолона и анестетика полидоканола. По наблюдениям Г.И.Воробьева и соавт. (2001), полидоканол оказывает местное анестезирующее действие, аналогичное лидокаину, но реже вызывает аллергические реакции.
Тромбоз геморроидальных узлов часто осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. В этих случаях дополнительно назначают водорастворимые мази, обладающие противовоспалительным свойством (левосин, левомеколь).
Для рассасывания тромба назначают сидячие теплые (34—35°С) ванночки с перманганатом калия продолжительностью 10—15 минут.
При отсутствии эффекта рекомендуется хирургическое лечение.
Наружный геморрой, не вызывающий мацерации, зуда, мокнутия и не сопровождающийся воспалением и тромбозом, не требует специального лечения. Для предотвращения осложнений рекомендуют проводить тщательный туалет после стула и регулярно делать ванночки с перманганатом калия.
В случае, когда узлы достигают большого размера, часто воспаляются или вызывают зуд и мацерацию, показано их иссечение. Хирургическое лечение также показано, если геморрой осложняется трещиной заднего прохода.
ПРОГНОЗ
Прогноз заболевания зависит от своевременности проведения хирургического лечения. После перевязки узлов и геморроидэктомии у некоторых больных наблюдается временное, постепенно исчезающее после лечения анальное недержание.
ПРОФИЛАКТИКА
Во избежание развития геморроя необходимо проводить профилактические мероприятия. Нередко родители приучают ребенка часами сидеть на горшке, что приводит к усиленному кровенаполнению прямой кишки и создает предпосылки к образованию геморроидальных узлов. Поэтому еще с детства необходимо воспитывать у ребенка рефлекс на стул в одни и те же часы и добиваться, чтобы акт дефекации осуществлялся как можно быстрее.
Для профилактики геморроя и его осложнений большое значение имеет диета. Пациента необходимо предупредить о вреде даже незначительных злоупотреблений алкогольными напитками и острой пищей. Иногда бывает достаточно исключить из рациона питания даже самые легкие алкогольные напитки и острые блюда, чтобы практически излечить заболевание. Если больной не будет следовать этим рекомендациям, то геморрой будет прогрессировать, несмотря на проводимое лечение.
Важным компонентом профилактики геморроя является предупреждение запора с помощью потребления гидрофильных коллоидов (пищевых волокон) и достаточного количества жидкости. Для этого применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме лекарственных средств, обладающих высокой водоудерживающей способностью. Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.
При работе, связанной с длительным сидением, рекомендуется 2—3 раза в сутки делать гимнастику в течение 5—7 минут. Для профилактики геморроя существует следующий комплекс эффективных гимнастических упражнений: 1) ходьба с высоким подъемом ног, согнутых в коленях; 2) маховые движения попеременно правой и левой ногой вперед, назад и в сторону; 3) наклоны в стороны (ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища); 4) напряжение ягодиц с одновременным втягиванием заднего прохода (руки на поясе, пятки и носки вместе); 5) приседание на носках с широко разведенными коленями.
Заканчивают комплекс повторением первого упражнения.