вмиг при рассеянном склерозе что это такое
Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза — ПИТРС. Базовая терапия
ПИТРС (препараты, изменяющее течение рассеянного склероза) получают все большее распространение и клиническое обоснование при лечении рассеянного склероза. В каждом конкретном случае ПИТРС подбираются индивидуально, с учетом характера течения заболевания, уже имеющейся симптоматики и ранее назначенной терапии. На сегодняшний день врачи выработали алгоритм применения ПИТРС при рассеянном склерозе. Он предусматривает повод для назначения, коррекции и отмены препарата, а также схему перевода пациента на другой препарат этой группы. Как правило, препараты ПИТРС назначаются сразу, как только диагноз установлен, чтобы предельно сдержать развитие рассеянного склероза.
ПИТРС воздействуют на патологический процесс демиелинизации. Применение ПИТРС может позволить снизить частоту или полностью предотвратить возникновение обострений, делая их менее выраженными, а также замедлить нарастание инвалидизации.
Продолжительный период времени лечение рассеянного склероза сводилось к гормонотерапии и сопутствующей терапии, направленными на снижение выраженности симптомов, улучшения обмена веществ нервной ткани, укрепление сосудов и реабилитации. Все эти способы лечения приносили пациенту лишь временное облегчение, подчас очень значимое, но существенно не влияющее на развитие рассеянного склероза.
Применение ПИТРС позволяет пациенту:
Но клинический эффект ПИТРС при рассеянном склерозе развивается не сразу, пациент может перестать принимать препарат, рассудив, что не испытывает никакого улучшения. Стоит помнить, что прогресс становится заметен лишь в период от 1 до 6 месяцев от начала приема препарата.
Комментарий врача
Комментарий о принципах лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС) и о целях терапии дает ведущий специалист в области рассеянного склероза, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова Тотолян Наталья Агафоновна
Различают ПИТРС первой и второй линии.
ПИТРС первой линии назначаются, как только диагноз рассеянный склероз подтвердился. Они замедляют прогрессирование болезни и уменьшают проявления симптомов.
ПИТРС второй линии применяются, когда течение рассеянного склероза становится активным. А препараты первой линии — недостаточно эффективны.
ПИТРС первой линии
Бетаферон ® («Байер АГ»)
Инфибета ® (АО «ГЕНЕРИУМ»)
(п/к введение)
Ребиф ® («Мерк Сероно С.п.А»)
Генфаксон ® («Лаборатория Тютор С.А.С.И.Ф.И.А.»)
(в/м введение)
Тимексон ® 40 мг (ЗАО «БИОКАД»)
Копаксон ® («Тева Фармацевтические Предприятия Лтд»)
Копаксон 40 ® («Тева Фармацевтические Предприятия Лтд»)
Глатират ® (АО «Р-Фарм»)
Аксоглатиран Ф ® (ООО «Натива»)
Терифлуномид (ЗАО «БИОКАД»)
ТЕРИФЛУНОМИД-ХИМРАР (АО «ИИХР»)
Феморикс ® (ООО «Технология лекарств»)
интерферон бета-1а
ПИТРС второй линии
Гилениа ® («Новартис Фарма АГ»)
Несклер ® (ООО «БиоИнтегратор»)
Модена ® (АО «Фармасинтез»)
Финголимод Натив ® (ООО «Натива»)
Лифеспан (АО «Новосибхимфарм»)
Лемтрада ® («Джензайм Европа Б.В.»)
Основные эффекты ПИТРС:
В настоящее время разработаны:
К ним относятся:
В любом случае, решение о назначении или отмене ПИТРС принимается лечащим врачом и зависит от состояния пациента.
Международным медицинским сообществом принято, что ПИТРС являются первоочередными и наиболее эффективными препаратами для лечения рассеянного склероза.
Комментарий врача Е. В. Поповой о ПИТРС
Екатерина Валерьевна расскажет о том, какие виды ПИТРС существуют, чем отличаются различные ПИТРС и о том, что влияет на выбор врача в назначении того или иного препарата при терапии рассеянного склероза. Рассмотрим показания для назначения ПИТРС при различных видах течения РС
Роль ПИТРС
Клинический эффект ПИТРС при рассеянном склерозе развивается, как правило, от 1 месяца до полугода от начала приема. Для оценки эффективности препарата результаты лечения рассматриваются в период от 6 месяцев до 1 года.
Пациенты, которым впервые были назначены ПИТРС часто задают следующие вопросы:
Зачем принимать препарат, если я не чувствую улучшения?
Механизмы действия ПИТРС таковы, что ощутимый эффект от терапии, как правило, наступает в течение 1-6 месяцев. Продолжительность этого периода индивидуальна и зависит от ряда факторов, таких как характер течения болезни, состояние пациента до назначения препаратов, прием сопутствующей терапии, индивидуальные реакции на препарат и т.д. Кроме того, стоит помнить, что эффект от лечения ПИТРС проявляется не какими-либо специфическими ощущениями, а длительным отсутствием обострений.
А нужны ли мне ПИТРС, если у меня ни разу не было обострения?
Бывают случаи, когда диагноз рассеянный склероз ставят пациенту, у которого никогда не было проявлений заболевания. Чаще всего это происходит, когда очаги обнаруживаются по результатам МРТ еще до появления симптоматики. Тогда пациенту ставится диагноз радиологически изолированный синдром (РИС). С другой стороны, у пациента мог произойти лишь один клинический эпизод — клинически изолированный синдром (КИС). И, поскольку симптомы РС неспецифичны и могут проявляться при различных неврологических заболеваниях, пациент может не понять, что у него произошло обострение. И в том и в другом случае, по решению лечащего врача, пациенту может быть назначена терапия ПИТРС. Такой подход обоснован.
Может ли стать хуже на фоне приема ПИТРС?
Как правило, терапия ПИТРС останавливает развитие обострений РС. Чаще на фоне лечения могут проявиться различные побочные эффекты препарата. Субъективно эти ощущения могут расцениваться пациентом как ухудшение состояния. Со временем эти реакции могут становиться менее выраженными и уже не приносят столь выраженного беспокойства пациенту. В каждом случае необходимо обсуждать возникновение побочных эффектов препарата и варианты их коррекции с лечащим врачом.
Я почувствовал эффект от терапии/мне стало лучше, когда можно отменять препарат?
Если получен хороший результат на назначенную терапию и обострения не возникают, лечение ПИТРС прекращать не стоит. Некоторые пациенты прекращают лечение ПИТРС самостоятельно, при этом, как правило, у большинства из них симптомы РС возобновляются в течение двух лет после отмены терапии или ранее. Долгосрочное лечение препаратами часто вызывает беспокойство у пациентов. Можно сравнить ПИТРС с препаратами для снижения артериального давления или нормализующими сахар крови, которые также принимаются в течение длительного времени. Расценивать это лечение стоит как помощь организму в том, с чем он не может справиться самостоятельно. В любом случае необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
Каковы риски при длительном приеме ПИТРС?
При длительном приеме назначенных препаратов группы ПИТРС проводится обязательный мониторинг клинических показателей крови, оценивается функция печени, почек и других жизненно важных органов. Если определяются серьезные отклонения в каком-либо из показателей, препарат может быть на время отменен или заменен лечащим врачом. Если при регулярном мониторинге изменения не выявляются, риск для организма отсутствует.
Побочные эффекты мешают мне в повседневной жизни, можно ли отменить препарат?
Критериями смены лечения ПИТРС являются:
Перечисленные ситуации достаточно редки, за исключением возможной беременности и побочных реакций. Как правило, нежелательные реакции чаще беспокоят пациента в начале терапии. Со временем они становятся менее выраженными или проходят совсем. В случае, если лечащий врач подтверждает тяжесть побочных явлений, а терапия, назначаемая для снижения их выраженности, не помогает, препарат следует заменить.
Какова тактика лечения ПИТРС при планируемой беременности?
При беременности и родах, а также во время грудного вскармливания принимать препараты ПИТРС не рекомендуется. Продолжение терапии обязательно следует обсудить с лечащим врачом, который оценит пользу и возможные риски терапии. После окончания грудного вскармливания пациентка, как правило, возвращается к прежней терапии. Препарат для каждого пациента должен подбираться индивидуально, с учетом формы рассеянного склероза и особенностей течения заболевания. Выбор должен зависеть также от наличия определенных симптомов и переносимости тех или иных лекарств. ПИТРС способны сохранить здоровье больного и продлить период трудоспособности и активности пациентов с рассеянным склерозом
Лекция доктора медицинских наук Н. В. Хачановой о беременности при РС
Наталья Валерьевна расскажет о самых важных вещах, которые следует знать при планировании и течении беременности. Врач объясняет, как рассеянный склероз влияет на репродуктивное здоровье у женщин и мужчин, дает общую характеристику ПИТРС при планировании беременности и рассказывает об особенностях течения рассеянного склероза во время беременности и после родов.
Медицинские мифы. Девять мифов о рассеянном склерозе
Примечание Лахта Клиники. Ежегодно с 1 марта в мире проводится Месяц осведомленности о рассеянном склерозе (Multiple Sclerosis Awareness Month, причем многозначное слово «Awareness» в данном контексте можно понимать и как «бдительность», и как «узнавание», «осознание» и т.п.). На момент публикации данного материала очередная кампания подходит к концу, и мы считаем целесообразным дополнить статью «Рассеянный склероз», размещенную на нашем сайте, анализом некоторых ложных представлений об этом тяжелом заболевании.
Рассеянный склероз (множественный склероз) – хроническое заболевание центральной нервной системы, при котором поражается как головной, так и спинной мозг. На сегодняшний день не существует способов обратить процесс или, тем более, обернуть его вспять, поэтому применяется эффективное паллиативное лечение, задачей которого является замедление развития болезни, смягчение ее многочисленных неврологических симптомов, отдаление сроков инвалидизации.
По данным на 2016 год, как сообщал ведущий медицинский журнал мира The Lancet, рассеянный склерозом страдали на земном шаре 2.2 миллиона человек. Известно, что это иммуно-опосредованный процесс, и большинство экспертов относят его к аутоиммунным заболеваниям. С другой стороны, рассеянный склероз относится к рубрике демиелинизирующих заболеваний, поскольку разрушается защитная и электроизолирующая белковая (миелиновая) оболочка нервных волокон. Это приводит к нарушениям связей между центральной нервной системой и прочими системами организма.
Поэтому клинические проявления рассеянного склероза могут обнаруживаться где угодно и, в частности, включать:
— онемения, покалывания и другие парестезии;
— проблемы со зрением;
— мышечные спазмы и слабость;
— тревожные и/или депрессивные расстройства;
— боли различного характера;
— нарушения речи и глотания, и т.д.
В некоторых случаях симптоматика с течением времени медленно нарастает, что называют первичным прогрессирующим рассеянным склерозом. Другие пациенты переживают приступы, «атаки», обострения, в ходе которых имевшиеся проявления болезни усугубляются или появляются новые симптомы. Этот тип течения называют возвратно-ремиттирующим.
Общее состояние некоторых пациентов с возвратно-ремиттирующей формой постепенно ухудшается, что определяется как вторичный прогрессирующий рассеянный склероз.
К настоящему времени остается неясным, почему у одних людей это заболевание развивается, а у других нет. Предполагается, что патогенетическую роль могут играть средовые (экологические) и наследственные факторы. А поскольку механизмы развития неизвестны, то в отношении рассеянного склероза (и многих других этиопатогенетически неясных болезней) существует масса устойчивых мифов и заблуждений. В данной статье рассмотрим девять основных из них.
Это именно миф. В действительности, как разъясняет Общество изучения рассеянного склероза, все наоборот: большинство пациентов обходятся без инвалидного кресла.
По данным PubMed Central (база данных Институтов здравоохранения США. – прим. Лахта Клиники), через 15 лет от момента установления диагноза лишь 20% больных рассеянным склерозом вынуждены пользоваться креслом-каталкой, костылями или подпоркой для хоьбы. Этим медико-статистическим исследованием занималась, в частности, врач-невролог Лорен А. Ролак.
В материалах Общества изучения рассеянного склероза отмечается: «Когда болезнь начинает ограничивать вашу подвижность, возможно, будет трудно решиться на использование палочки для ходьбы, специального скутера или кресла-каталки. Но когда вы начнете пользоваться чем-то из этих средств, то быстро убедитесь, – как убедились многие люди до вас, – насколько это просто и насколько это помогает сохранить свою независимость».
И это – миф. Многие пациенты с рассеянным склерозом годами остаются незаменимыми членами своих рабочих коллективов и команд. Да, проблемы возможны, и некоторые люди могут столкнуться с необходимостью пересмотра дальнейших карьерных путей и планов. Однако это вовсе не является неизбежным для каждого. Сегодня «…люди с диагностированным рассеянным склерозом продолжают работать в течение длительного времени». Национальное общество изучения рассеянного склероза допускает, однако, что «некоторые заболевшие сразу решают оставить работу, услышав диагноз или пережив первое серьезное обострение; к такому решению человека нередко подталкивает семья либо лечащий врач».
Вместе с тем, этот выбор во многих случаях оказывается слишком поспешным: решение нельзя принимать на высоте симптоматики. Существует масса вариантов паллиативной терапии, постоянно разрабатываются новые технологии, стратегии контроля болезни, а также ресурсы правовой защиты и общественной поддержки. В совокупности все это поможет вам сохранять за собой рабочее место как можно дольше.
Действительно, привычная работа идет больным на пользу, что также было подтверждено специальными исследованиями: «Вдобавок к обеспечению финансовой безопасности, трудоустройство способно внести значительный вклад в физическое и психическое благополучие людей, страдающих рассеянным склерозом, поскольку является источником социального взаимодействия и поддержки, чувства идентичности, наличия целей и перспектив».
Прим. Лахта Клиники. С 2019 года в Российской Федерации реализуется проект «Неограниченные возможности», задачей которого выступает обеспечение трудоустройства пациентов с рассеянным склерозом. Программу осуществляет Межрегиональное Московское общество рассеянного склероза при активном участии ряда общественных и коммерческих организаций.
В действительности у большинства пациентов с рассеянным склерозом первые симптомы появились в возрасте от 20 до 40 лет. И хотя процесс может начаться на любом этапе жизни, случаи манифестации после 50 лет являются сравнительно редкими. Вместе с тем, авторы одного из исследований обращают внимание на то, что дифференцировать начало рассеянного склероза от других подобных заболеваний у людей пожилого возраста может быть очень непросто, поэтому такие случаи на самом деле могут оказаться гораздо более частым явлением, чем принято считать.
Неправда. Физическая активность помогает контролировать симптомы, продлевая баланс и силу.
Миф о том, что при рассеянном склерозе любые упражнения невозможны или противопоказаны, очень распространен. В базе PubMed есть публикации, авторы которых отмечают: некоторые больные с диагностированным рассеянным склерозом сворачивают всякую физическую активность, опасаясь, что она может спровоцировать усугубление симптоматики. На самом же деле: «Физические упражнения должны рассматриваться как безопасное и эффективное средство реабилитации больных рассеянным склерозом. Полученные доказательства свидетельствуют о том, что индивидуализированные и контролируемые врачом комплексы упражнений позволяют поддерживать и улучшать форму, функциональные возможности и качество жизни в целом, равно как и редуцировать те симптомы, которые при данном заболевании поддаются редукции».
В прошлом году Национальное общество изучения рассеянного склероза в сотрудничестве с группой экспертов опубликовало подробные рекомендации для пациентов, касающиеся физической активности. Кроме прочего, в рекомендациях подчеркивается:
«Работники здравоохранения должны разъяснять больным необходимость уделять [как минимум] 150 минут в неделю физическим упражнениям, и столько же – активному отдыху. […] Выходить на этот уровень следует постепенно, отталкиваясь от индивидуальных возможностей, предпочтений и безопасности пациента».
Совершенно необходимо проконсультироваться с врачом, прежде чем приступать к новому образу жизни и осваивать системы упражнений.
Согласно современным публикациям экспертов, лечение при рассеянном склерозе должно проводиться даже в тех случаях, когда болезнь протекает малосимптомно.
На ранних этапах развития заболевания симптоматика и в самом деле может не причинять ощутимых проблем. Однако безотлагательное начало лечения под долгосрочным постоянным наблюдением врача способно замедлить прогрессирование симптомов.
Этот эффект также был специально исследован, и в 2016 году были опубликованы данные, согласно которым «Имеются статистические ассоциации между ранним начало лечения и более благоприятным клиническим исходом».
Еще одно распространенное заблуждение заключается в том, что рассеянный склероз может снижать фертильность и создавать проблемы с вынашиванием беременности. Это именно заблуждение.
Как поясняют специалисты Multiple Sclerosis Trust, «беременность не должна связываться с высоким риском на том лишь основании, что у будущей матери выявлен рассеянный склероз. Если вы страдаете этим заболеванием, вероятность выкидыша или врожденных аномалий не отличается от среднестатистического уровня в общей популяции».
Более того, при возвратно-ремиттирующем типе течения беременные пациентки переживают рецидивы и обострения реже, чем обычно. Риск обострения возвращается к исходному уровню лишь полгода спустя после родов.
В 2019 году Association of British Neurologists опубликовала консенсусное руководство по ведению беременности у женщин с рассеянным склерозом, – на всем протяжении, начиная от консультирования на этапе планирования семьи и до послеродового сопровождения. Кроме прочего, авторы рекомендуют не прерывать поддерживающую медикаментозную терапию в связи с тем, что планируется деторождение в будущем.
Наследственный фактор имеет определенное значение, однако рассеянный склероз не является собственно генетической болезнью и не передается напрямую, сколько-нибудь предсказуемым образом, от родителей к детям.
Накопленные наблюдения показывают, что если у одного из гомозиготных близнецов начинается рассеянный склероз, риск развития той же болезни у второго близнеца варьирует в пределах 20-40%. Для гетерозиготных близнецов риск и того меньше: 3-5%.
Иными словами, гены как-то вовлечены в развитие болезни, однако главный пусковой механизм все же не в них.
Согласно актуальным данным Общества по изучению рассеянного склероза, при наличии этого заболевания у одного из родителей ребенок тоже заболевает в 1 случае из 67. Для детей со здоровыми обоими родителями аналогичный показатель составляет примерно 1:500.
Таким образом, риск действительно выше, однако это никоим образом не является абсолютным противопоказанием.
Да, жизнь в т.н. «ситуации хронического стресса» в некоторых случаях может утяжелять течение болезни. Правда и то, что люди с рассеянным склерозом более предрасположены к повышенной тревожности.
Однако полностью исключить стрессы с тревогами невозможно.
Специалисты рекомендуют искать более эффективные способы совладания и преодоления стрессов. В недавно опубликованной брошюре говорится о том, что «Стрессов нельзя, – и не нужно, – панически избегать. Другое дело, что хорошее овладение способами снижать интенсивность переживаний будет работать на нас, а не против».
Похожий миф состоит в том, что стрессогенная жизнь может увеличить риск развития рассеянного склероза. До сих не получено никаких подтверждений этого.
Этот вопрос также изучался специалистами.
Рассеянный склероз – хроническое, пожизненное заболевание. Средняя продолжительность жизни у заболевших меньше примерно на 7 лет, чем популяционный показатель. Но сама по себе эта болезнь не является летальной. Более того, в выборках людей, заболевших много десятилетий назад, средняя продолжительность жизни меньше, чем в когортах заболевших в более поздние годы. Это говорит о том, что продолжительность жизни у больных рассеянным склерозом, в среднем, постепенно увеличивается.
И она все меньше будет отличаться от среднестатистического уровня – по мере появления новых научных данных и разработки новых терапевтических стратегий.
По материалам сайта Medical News Today
Вмиг при рассеянном склерозе что это такое
1. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, клиника нервных болезней, Санкт-Петербург; 2. Московский городской центр рассеянного склероза
Кафедра и клиника нервных болезней ГБОУ ППО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия
Перспективы применения внутривенных иммуноглобулинов при рассеянном склерозе
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(8-2): 36-43
Бисага Г. Н., Скулябин Д. И., Попов А. Е. Перспективы применения внутривенных иммуноглобулинов при рассеянном склерозе. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(8-2):36-43.
Bisaga G N, Skulyabin I D, Popov A E. Intravenous immunoglobulins: perspectives in multiple sclerosis (a literature review with own results). Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(8-2):36-43.
https://doi.org/10.17116/jnevro20151158236-43
1. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, клиника нервных болезней, Санкт-Петербург; 2. Московский городской центр рассеянного склероза
В обзоре освещены аспекты применения иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ) при рассеянном склерозе (РС). Указаны основные механизмы действия ВВИГ. Проанализированы результаты наиболее крупных исследований по применению ВВИГ при РС, в соответствии с которыми в рамках дискуссии определена роль ВВИГ как терапии второй линии данного заболевания. Представлены результаты собственного использования ВВИГ при лечении 41 пациента с рецидивирующе-ремиттирующим и вторично-прогрессирующим РС с обострениями, которые продемонстрировали значимое снижение числа обострений (в 2—3 раза), снижение скорости нарастания степени тяжести заболевания и, в части случаев, уменьшение выраженности симптомов в процессе лечения со снижением степени тяжести в среднем на 0,38—0,48 балла по шкале EDSS. Установлены определенные различия в клинической эффективности комплексных препаратов ВВИГ и препаратов, содержащих исключительно IgG, обсуждены вероятные причины преимущества первых. Подтверждены высокая безопасность и хорошая переносимость терапии ВВИГ (у 14% больных наблюдались только легкие кратковременные побочные эффекты).
1. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, клиника нервных болезней, Санкт-Петербург; 2. Московский городской центр рассеянного склероза
Кафедра и клиника нервных болезней ГБОУ ППО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия
Иммуноглобулины для внутривенного введения или, иначе, внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) начали применяться в практической медицине с 70-х годов в качестве средства противоинфекционной терапии, в частности при септических заболеваниях. Особый интерес препараты вызвали у педиатров при лечении сепсиса у детей ввиду безопасности и хорошей переносимости, а также способности тормозить инфекционный процесс при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии. После появления сообщений об эффективности ВВИГ при широком спектре аутоиммунных заболеваний, первым из которых была тромбоцитопеническая пурпура у детей, в последние годы проведены исследования эффективности ВВИГ при десятках аутоиммунных заболеваний. При большинстве таких заболеваний в неврологии ВВИГ рассматриваются как 1-я линия терапии ввиду высокой эффективности и безопасности (табл. 1).
Таблица 1. Место ВВИГ в современной неврологии1 [1] 1По I. Elovaara и соавт. [1] с изменениями.
ВВИГ относятся к препаратам, получаемым из плазмы крови доноров, поэтому вопросы инфекционной безопасности при использовании ВВИГ стоят на первом месте. Существует ряд международных требований и рекомендаций по составу коммерческих ВВИГ, которых придерживаются и в России. В специальных исследованиях в США и Великобритании установлено, что донорская кровь, сданная за плату, содержит в несколько раз чаще вирусы СПИД и гепатита С, по сравнению с бесплатной. Поэтому, вероятно, одним из направлений усовершенствования системы производства ВВИГ в России и повышения безопасности отечественных ВВИГ может стать постепенный отказ от коммерческого донорства.
Механизмы действия ВВИГ не полностью установлены. Существующие представления приведены в табл. 2.
Таблица 2. Механизмы действия ВВИГ1 1По A. Durandy и соавт. [2] с изменениями.
Как это ни удивительно, но значение ВВИГ для лечения РС окончательно не установлено. Большинство специалистов [12—22], за редким исключением, рассматривают ВВИГ в качестве терапии 2-й линии лишь при одном типе течения заболевания — при рецидивирующе-ремиттирующем РС (РРРС). При других формах РС — вторично-прогрессирующем (ВПРС), первично-прогрессирующем (ППРС), прогрессирующе-ремиттирующем (ПРРС), а также в дебюте РС — при клинически изолированном синдроме (КИС) демиелинизирующего заболевания — применение ВВИГ не признано достаточно эффективным. Фактически, только в одной публикации [1] ВВИГ рассматриваются как терапия 2-й или 3-й линии, абсолютное же большинство авторов ставят ВВИГ на более высокую позицию — на 2-ю линию. При этом необходимо отметить, что в относящемся к этой группе исследовании М.В. Давыдовской и соавт. [22] участвовали небольшое число пациентов с РС, большинство из которых были не чувствительны к лечению другими ПИТРС, и некоторые имели вторично-прогрессирующее течение.
Рекомендации EFNS по применению ВВИГ при РС [1], ставящие под сомнение целесообразность применения ВВИГ как терапии 2-й линии при РС, заслуживают отдельного обсуждения. Дело в том, что ВВИГ активно исследовались при РС до 2008 г., после чего интерес к ним пропал. В то же время по статистике в ряде стран Европы от 3 до 12% пациентам назначались или продолжают назначаться ВВИГ ввиду достаточно их высокой эффективности и хорошей переносимости. Результаты соответствующих доказательных исследований представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты репрезентативных клинических исследований ВВИГ при РС Примечание. По дизайну все приведенные исследования были рандомизированными двойными слепыми плацебо-контролируемыми.
Как следует из табл. 3, до 2002 г. во всех доказательных исследованиях был получен значимый позитивный результат при лечении ВВИГ больных РРРС в сравнении с плацебо. Первая осечка случилась при анализе результатов исследования ESIMS в 2004 г. [26], но посчитали, что ее причиной был вторично-прогрессирующий тип течения РС, более резистентный к лечению. Однако позднее анализ другого большого контролируемого исследования PRIVIG [15], в которое были включены только пациенты с ремиттирующим РС, также показал отсутствие клинического эффекта при лечении ВВИГ по сравнению с плацебо — 0,1% раствором альбумина. После этого отношение исследователей к применению ВВИГ при РС стало более сдержанным. Их стали относить к терапии 3-й или 2-й линии, что было позже отражено в рекомендациях EFNS [1].
Однако при последующем анализе стала очевидна не обнаруженная ранее закономерность: в неэффективных исследованиях в качестве плацебо использовался 0,1% раствор альбумина, который, как оказалось, имеет собственную эффективность, способную затушевать эффект самих ВВИГ. Он обладает сильными антиоксидантными свойствами [27, 28], и при этом при РС уровень антиоксидантной емкости сыворотки крови, обусловленный в значительной степени свойствами альбумина, снижен на 30% по сравнению с контролем, что может коррелировать со снижением при РС содержания мочевой кислоты и витамина D.
В связи с вышеизложенным было рекомендовано провести дополнительное исследование, которое бы устранило указанную методическую ошибку и в котором вместо альбумина использовался бы физиологический раствор. Однако такое исследование до сих пор не было проведено. Это можно объяснить несколькими причинами: 1) появление за последние годы ряда препаратов, в частности моноклональных антител, эффективность которых существенно превышает эффективность первого поколения ПИТРС, к которым относят интерфероны и глатирамера ацетат; 2) расширение спектра заболеваний, при которых показано назначение ВВИГ, что в условиях уменьшения числа доноров в развитых странах привело к определенному дефициту таких препаратов. Предполагают, что этот дефицит будет нарастать в ближайшие годы, что может поставить под сомнение возможность обеспечить всех нуждающихся пациентов препаратами ВВИГ и делает коммерчески неперспективным проведение исследований, направленных на расширение показаний к применению ВВИГ.
Большинство ВВИГ представляют собой на 99% IgG. Однако IgM, который может содержаться в повышенных количествах в некоторых коммерческих препаратах ВВИГ, может усиливать иммуномодулирующие свойства ВВИГ. Это обусловлено тем, что антиидиотипические антитела, блокирующие аутоантитела, относятся преимущественно к IgM, что позволяет IgM наиболее эффективно подавлять аутоиммунный процесс [29]. В то же время IgG легче проникает через гематоэнцефалический барьер.
Сказанное выше обусловило проведение собственных исследований, целью которых было изучение эффективности ВВИГ при Р.С. Их результаты были опубликованы [17, 30]. В данной обзорной статье мы представляем их обобщение.
Было проведено открытое рандомизированное моноцентровое исследование применения ВВИГ у пациентов с РС, у которых в анамнезе отмечены обострения (РРРС и ВПРС с обострениями). В момент включения в исследование все пациенты более 1 мес находились в состоянии ремиссии или стабилизации и получали один из препаратов интерферонов или глатирамера ацетат более 1 года, либо не получали никакого лечения. Одна группа пациентов получала препарат ВВИГ, содержащий 99% IgG (ВВИГ-G), другая — ВВИГ, в состав которых входил комплекс антител — IgG (76%), IgA (12%) и IgM (12%) (ВВИГ-G, A, M) (табл. 4).
Таблица 4. Характеристика пациентов, получавших лечение ВВИГ-G и ВВИГ-G, A, M
Режим введения ВВИГ в обеих группах пациентов был 0,4 г/кг сухого вещества в течение 3 дней и затем ежемесячно 0,15—0,20 г/кг в течение 3—36 мес. Препараты вводили внутривенно капельно в разведении на 400 мл физиологического раствора со скоростью из расчета 1 флакон (50 мл, 2,5 г сухого вещества) в течение 80 мин.
Было установлено, что при использовании обоих типов ВВИГ наблюдается отчетливое снижение частоты обострений, более значительное и быстрее возникающее при применении ВВИГ-G, A, M — фактически в 3 раза (табл. 5). Снижение степени тяжести по шкале EDSS в случаях использования ВВИГ-G, A, M составляло в среднем 0,48 балла, ВВИГ-G — 0,38 балла. В целом при лечении ВВИГ-G, A, M положительный эффект (снижение частоты обострений и/или уменьшение балла EDSS не менее чем на 0,5) наблюдался у 62,5% пациентов, ВВИГ-G — у 59%.
Таблица 5. Клинические результаты лечения иммуноглобулинами Примечание. Различия между группами недостоверны.
При оценке эффективности всех ВВИГ вместе в зависимости от типа течения РС установлено, что эффективность ВВИГ (снижение частоты обострений и/или уменьшение степени тяжести по шкале инвалидизации) в целом при РРРС составила 68%, при ВПРС — 37% (p 1 повышение содержания IgM в сыворотке больных РС коррелировало с уровнем BDNF (r=0,56), наиболее важного эндогенного нейротрофического фактора, что может быть связано с репаративным и ремиелинизирующим действием IgM.
Установлен позитивный эффект ВВИГ на частоту обострений у беременных и кормящих грудью. При ретроспективном анализе [36] 108 беременных с РРРС установлено достоверное снижение частоты обострений в группе, получавшей ВВИГ после родов, и особенно в группе пациенток, получавших ВВИГ во время беременности и после родов (в 4 раза), по сравнению с не получавшими никакого лечения. Это позволило рекомендовать ВВИГ в качестве терапии 1-й линии у данных категорий пациентов, так как никакие другие методы лечения не разрешены во время беременности и при кормлении грудью.
В литературе имеется также единственное исследование [16], касающееся эффективности ВВИГ при КИС (дебюте РС), в котором были убедительно показаны достоверное снижение вероятности повторной атаки заболевания и удлинение временно́го интервала между 1-м и 2-м приступами РРРС. Однако для других препаратов ПИТРС 1-й линии (глатирамера ацетат, интерферон β-1а) таких исследований было выполнено существенно больше, что в итоге вылилось в рекомендации применять при КИС именно эти препараты, но никак не ВВИГ.
Следует упомянуть также небольшое контролируемое исследование [37], в которое были включены больные с РРРС в стадии обострения, и сравнивался эффект пульс-терапии метипредом в суммарной дозе 3 г (5 пациентов) и ВВИГ (12 пациентов) в дозе 0,4 г/кг в течение 5 дней. При оценке спустя 3 нед после проведенного лечения значимое снижение размеров Т2-очагов, числа контраст-накапливающих очагов обнаружено только в группе, получавшей ВВИГ. Снижение степени тяжести по шкале EDSS наблюдалось в равной степени в обеих группах. Полученные результаты позволили авторам констатировать, что ВВИГ не уступают глюкокортикостероидам при лечении обострений РРРС, и ВВИГ необходимо использовать при лечении обострений РС в случае наличия противопоказаний к назначению глюкокортикостероидов или плазмафереза.
Таким образом, ВВИГ можно рассматривать как ПИТРС с уникальными механизмами действия, но с еще не полностью подтвержденной с позиций доказательной медицины эффективностью. Однако безопасность ВВИГ, отчетливое влияние на частоту обострений, длительный опыт их применения в Европе и России, в том числе у детей, беременных и кормящих грудью, позволяют уверенно отнести ВВИГ к препаратам 2-й линии. Это означает возможность назначать ВВИГ в случае непереносимости или неэффективности препаратов ПИТРС 1-й линии (β-интерфероны и глатирамера ацетат). ВВИГ имеют преимущество перед другими препаратами ПИТРС 1-й линии при назначении детям (до 12-летнего возраста не существует разрешенных препаратов при РС), беременным и кормящим грудью при наличии у них обострений (этим пациентам также не разрешены никакие препараты, кроме ВВИГ).
ВВИГ не признаны в мире в качестве стандарта терапии РС вследствие недостаточного числа успешно завершенных клинических исследований, что в свою очередь обусловлено сомнительной коммерческой перспективностью ВВИГ из-за невозможности существенно наращивать объемы их производства ввиду необходимости использовать в качестве сырья донорскую кровь. Тем не менее число пациентов с РС, получающих ВВИГ в течение многих лет, в нашей стране исчисляется сотнями, в странах Европы — тысячами. Гораздо более высокая приверженность пациентов терапии ВВИГ по сравнению с другими ПИТРС 1-й линии обусловлена не только существенно меньшим числом побочных эффектов, но также удобством в применении ВВИГ: внутривенное капельное введение каждые 1—2 мес.
Перспективы применения ВВИГ, несомненно, обусловлены гипотетическими возможностями существенно повысить их клиническую действенность, чтобы превысить пресловутую эффективность, равную 1/3 (33%), характерную для всех ПИТРС I поколения. В этой связи в настоящее время проводится международное клиническое исследование, в котором предложенные генетические маркеры будут использоваться как предикторы эффективности терапии ВВИГ. Успешная реализация этого проекта может позволить существенно (в 2—2,5 раза) повысить эффективность ВВИГ, что с учетом замечательного профиля безопасности может вывести ВВИГ на ведущие позиции среди других ПИТРС.
Наш собственный опыт позволяет заключить, что по сравнению с другими иммуномодулирующими ПИТРС ВВИГ при одинаковой клинической эффективности имеют следующие преимущества: 1) они превосходят другие препараты по безопасности и переносимости; 2) лучше переносятся субъективно, что существенно повышает приверженность пациентов данной терапии; 3) потенциально обладают ремиелинизирующими свойствами. Последнее нуждается в дополнительных доказательствах.
Препараты ВВИГ, обогащенные IgM, очевидно, имеют более высокий клинический потенциал в отношении торможения обострений и стимуляции ремиелинизации по сравнению со стандартными ВВИГ. Однако наличие IgM (который обычно сочетается в препарате с IgA) может приводить к повышению частоты случаев непереносимости и аллергических реакций, а также требует более осторожного (медленного) введения препарата.