вллу очаг что это
Рекомендации общества Fleischner 2017
Введение
При выполнении КТ грудной полости легочные узелки визуализируются довольно часто.
Роль радиолога заключается в том, чтобы данные находки отдифференцировать между доброкачественным и злокачественным процессом, а также определить дальнейшую тактику ведения пациента.
В данной статье изложены основные принципы тактики ведения пациентов с легочными узлами, рекомендованные обществом Фляйшнер (Fleischner).
Узел/узелок
Узлы/узелки представлены на КТ овальными или неправильной формы структурами, хорошо или плохо отграниченными.
В зависимости от строения выделяют следующие типы легочных узлов/узелков:
В зависимости от размеров, наиболее широко в зарубежной литературе используется следующая терминология:
Рекомендации Fleischner 2017
В 2017 году обновились рекомендации Fleischner. В 2005 году поменялись рекомендации в отношении солидных узлов/узелков, а в 2013 в отношении суб-солидных узлов/узелков. Современные рекомендации направлены на снижение количества ненужных повторных исследований, регламентируя их четкими критериями.
На КТ оценивать узел/узелок лучше при срезах ≤1,5 мм так, как солидный узел/узелок при более толстых срезах будет визуализироваться, как частично солидный узел/узелок или узел/узелок по типу матового стекла, что обусловлено частичным объемным эффектом.
Солидные узлы/узелки
Солидные узлы/узелки – это узлы/узелки с солидным содержимым.
Этиология солидных узлов/узелков различна. Ниже представлены основные причины:
Узлы/узелки, расположенные по ходу плевры, чаще всего являются внутрилегочными лимфоузлами и являются доброкачественными. Данные узлы/узелки не нуждаются в дальнейшем наблюдении. Материал об узлах/узелках данного типа разобран в конце статьи.
Субсолидные узел/узелки
Большинство субсолидных узлов/узелков являются транзиторными, и их присутствие связанно либо с перенесенной инфекции, либо кровоизлиянием.
Однако, при персистирующем субсолидном узле/узелке в первую очередь думают об аденокарциноме.
Дифференциацию между доброкачественным и злокачественным узлом/узелком возможно провести радиологически так, как большинство исследований доказало, что большие размеры и солидный компонент в узле/узелке в большей степени соответствует злокачественному процессу.
По сравнению с солидными узлами/узелками персистирующий субсолидный узел растет более медленными темпами, но при этом имеет более высокий риск малигнизации,
В исследовании Henschke и соавторов частично солидные узлы/узелки малигнизировались в 63%, узлы/узелки по типу матового стекла в 18%, а солидные узлы/узелки лишь в 7% [4].
Одиночный легочный узел: доброкачественный или злокачественный. Дифференциальный диагноз при помощи КТ и ПЭТ/КТ
Введение
Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.
КТ: доброкачественный узел vs злокачественный узел
Кальцификация
Типы кальцификации, присущие доброкачественному процессу:
Выше перечисленные кальцификаты характерны для таких доброкачественных процессов, как гамартома и гранулематозная болезнь.
Остальные типы кальцификации не следует рассматривать, как доброкачественную кальцификацию. Исключения из правил составляют случаи, когда у пациента в анамнезе есть первичная опухоль. К примеру, диффузный тип кальцификации возможно встретить у пациентов с остеосаркомой и хондросаркомой, а кальцификации центрального типп или по типу попкорна визуализируются у пациентов с гастроинтестинальной опухолью или у пациентов, которые прошли курс химиотерапии.
Размер
Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.
Swensen и соавт. изучали взаимосвязь между размером одиночного легочного узла и риском малигнизации у пациентом с высоким риском развития рака легкого (1).
Результат исследования приведен в таблице слева:
Соответственно, вывод из результатов данного исследования следующий, чем меньше узел в размерах, тем больше вероятность, что процесс доброкачественный. Более, чем 2000 узлов размером в диаметре менее, чем 4 мм, оказались доброкачественными и ни одного среди них злокачественного.
Увеличение в размерах или рост
Оценка роста одиночного легочного узла в динамике является важным для дифференциального диагноза. Если в течении 2 лет размеры узлы не изменились то, это более характерно для доброкачественного узла.
Системный подход по наблюдению за узлами в легком наиболее полно разобран в статье Рекомендации общества Fleischner 2017
Форма
Японские исследования, которые проводились во время скрининга, доказали, что многоугольная форма узла и пространственный коэффициент более 1.78 (three-dimensional ratio) является признаком доброкачественного узла (2,3).
Узел с периферийной субплевральной локализацией авторы данного исследования также относят к доброкачественным.
Вллу очаг что это
1. Сокращения:
• Солитарный легочный узелок (СЛУ)
• Узелок с изменениями по типу «матового стекла» (УМС)
2. Определения:
• Узелок: единичное затемнение сферической или овоидной формы
9 мм о Различные характеристики контура: спикулообразный, дольчатый
о Сопутствующие изменения при раке легких
— Лимфаденопатия, плевральный выпот
(а) У женщины 48 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в базальных отделах правого легкого определяется неоднородный узелок с нечетким контуром.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого визуализируется узелок с дольчатым, умеренно спикулообразным контуром, содержащий гиподенсные участки, которые могут соответствовать полостям или поперечным срезам просветов бронхов. При операции была выявлена инвазивная преимущественно ацинарная аденокарцинома.
• Нативная КТ:
о Локализация узелка:
— Центральная, окружен легочной тканью; субплевральная; может выявляться связь с дыхательными путями
— Рак легких чаще поражает правое легкое и преимущественно верхние доли
о Морфология:
— Спикулообразный контур и тяжи к плевре позволяют заподозрить злокачественную опухоль
Могут выявляться и при доброкачественных воспалительных процессах, особенно на фоне эмфиземы
— Дольчатый контур позволяет заподозрить злокачественную опухоль
Дольчатый контур отражает гистологическую гетерогенность опухолевого узла при первичном раке легких
о Структура:
— Кальцификация: встречается почти в 13% случаев рака легких
Эксцентрическая, точечная, хаотичная
— Образование полостей: визуализируются почти в 15% случаев рака легких
Вероятность образования полости выше в патологических участках большего размера
Неравномерное узловое утолщение стенок полости толщиной > 1 б мм позволяет заподозрить злокачественную опухоль
о Плотность:
— Солидный узелок:
в 15% случаев соответствует злокачественной опухоли; при увеличении размера риск наличия рака легких повышается
— Узелок с изменениями по типу «матового стекла» (несолидный):
в 34% случаев соответствует злокачественной опухоли; аденокарцинома с преимущественно стелющимся типом роста; атипичная аденоматозная гиперплазия
— Частично солидный узелок (полусолидный):
в 40-50% случаев соответствует злокачественной опухоли (размер 2 лет узелки считают доброкачественными
• КТ с контрастным усилением:
о Динамический контроль СЛУ посредством КТ; проведение исследования до и после контрастного усиления:
— Усиление 15 ед.Н
(а) У женщины 90 лет без жалоб при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется узелок со спикулообразным контуром, к которому подходит бронх (симптом бронха). Наличие спикулообразного контура позволяет заподозрить первичный рак легких. При биопсии был выявлен плоскоклеточный рак.
(б) На рисунке показан легочный узелок со спикулообразным контуром и наличием тяжей к плевре. При выявлении данной картины следует заподозрить злокачественную опухоль. Первичный рак легких поражает преимущественно верхнюю долю правого легкого.
4. Признаки при ПЭТ/КТ:
• ПЭТ/КТ:
о Оценка метаболической активности в неопределенных СЛУ; для большинства злокачественных новообразований характерно интенсивное поглощение ФДГ
о Узелок >1 см:чувствительность-97%;специфичность-78%; высокая доля истинно отрицательных результатов в общем числе отрицательных результатов теста о Ложноположительные результаты: при инфекционном воспалительном процессе
о Ложноотрицательные результаты: при медленно растущем и мелкоклеточном раке легких, карциноиде
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод
о Нативная КТ представляет собой метод выбора для оценки узелков
• Выбор условий исследования
о Нативная КТ:
— Тонкие срезы: 1 мм
— Использование MIP для лучшей визуализации узелков о Рентгенография:
— Субтракция костных структур, использование компьютерных систем диагностики
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гранулема:
• Могут визуализироваться сателлитные узелки
• Доброкачественный характер кальцификации: диффузный, слоистый, центральный
2. Внутрилегочный лимфатический узел:
• Удлиненная, треугольная форма
• Локализация в периферических отделах легкого, прилежит к плевре (расположен в междолевой щели), под бифуркацией трахеи
3. Карциноид:
• Опухоль низкой степени злокачественности
• Четкие контуры, связь с бронхами
4. Метастаз:
• Редко солитарный; саркомы, меланома, тестикулярный рак
г) Клинические аспекты солитарного легочного узелка (СЛУ). Факторы риска:
• Курение
• Воздействие канцерогенных веществ, в том числе радона и асбеста
д) Диагностические пункты:
1. Следует подозревать:
• Рак легких у пожилых курильщиков при выявлении нового СЛУ или его роста
• Рак легких при выявлении субсолидных узелков вне зависимости от наличия в анамнезе сведений о курении
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Следует подозревать рак легких при выявлении СЛУ со спикулоо-бразным или дольчатым контуром
• СЛУ со спикулообразным контуром на фоне эмфиземы может быть воспалительной этиологии
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Узелки классифицируют как
о Определенно доброкачественные: отсутствие увеличения размеров, доброкачественный характер кальцификации, включения жира; не требуют динамического контроля
о Вероятно злокачественные: требуется динамический контроль и проведение биопсии/резекции о Неопределенные: использование соответствующих рекомендаций флейшнеровского общества в соответствии с типом узелка (солидный или субсолидный)
о Частично солидный узелок: указывается общий размер узелка и размер его солидного компонента
е) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the Solitary Pulmonary Nodule. Clin Chest Med. 36(2):1 61-178, 2015
2. Winer-Muram HT: The solitary pulmonary nodule. Radiology 239(1):34-49, 2006
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2019
Поражение легких по типу матового стекла на КТ
Благодаря мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки, или МСКТ, которая считается наиболее информативным методом обследования легких, врачи могут диагностировать инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания на ранних стадиях.
«Матовые стекла» характерны для пневмонии, туберкулеза, рака легких и других опасных состояний. Какие именно и по каким признакам их различают? Рассмотрим подробнее в этой статье.
Что такое «матовое стекло»?
«Матовые стекла» — это участки уплотнения легочной ткани, которые хуже пропускают X-Ray лучи. По-другому их называют очагами уплотнения ткани легких. На томограммах такие области напоминают светлые пятна или мутноватый налет. Очаги по типу «матового стекла» свидетельствуют о том, что альвеолы легких заполнены жидкостью (транссудатом, кровью), а не воздухом. Также они могут свидетельствовать о снижении пневматизации легких из-за фиброзных изменений. Альвеолы участвуют в газообмене, снабжают клетки кислородом и выводят углекислый газ, поэтому заполнение их полости жидким веществом или клетками соединительной ткани недопустимо.
Если общая площадь «матовых стекол» увеличивается, это свидетельствует о прогрессирующем инфекционно-воспалительном заболевании. Пациента начинает беспокоить нехватка воздуха, одышка, кашель.
При каких заболеваниях «матовое стекло» проявляется на томограммах?
По данным кафедры лучевой диагностики ММА им. Сеченова, картину «матовости» чаще всего дают пневмонии (вирусные, бактериальные, грибковые), однако инфильтрация легких характерна и для других патологических состояний. Вот только некоторые из них:
Оценивая данные КТ легких, врач-рентгенолог дифференцирует заболевания по специфической картине «матовых стекол»: их количеству, локализации, наличию других признаков, по которым возможно определить причину патологических изменений ткани легких. Например, для двусторонней вирусной пневмонии характерно наличие «матовых стекол», расположенных периферически в нижних и задних отделах легких. В более поздней стадии наблюдается консолидация очагов инфильтрации с утолщением перегородок альвеол.
«Матовые стекла» при туберкулезе могут быть расположены рядом с бронхами или диссеминированы — в этом случае наблюдается множество маленьких светлых участков (инфильтратов), хаотично расположенных во всей полости легких. Также при туберкулезе на КТ легких можно обнаружить характерные фиброзные тяжи, ведущие к корню легкого — это перибронхиальное воспаление, признаки лимфостаза с увеличением лимфатических узлов. Единичные участки «матового стекла» малого размера без четкого паттерна какого-либо заболевания могут указывать на новообразование, развивающийся фиброз, аденокарциному (рак) легких.
Иногда «матовые стекла» указывают на сосудистые патологии, которые приводят к сдавливанию альвеолярного пространства. У пациентов с ожирением могут появится в гравитационно-зависимых (нижних) областях легких под воздействием лишнего веса. У здоровых пациентов эффект «матового стекла» может проявиться на томограммах в случае, если сканирование грудной клетки проведено на выдохе (правильно — на глубоком вдохе).
Не принимая в расчет эти погрешности и говоря об истинном синдроме «матового стекла» на КТ легких, отметим, что это признак нефункциональных участков легких. В норме уплотнений и препятствий для дыхания быть не должно, а легочная ткань представлена на томограммах однородным темным цветом. Очень редко «матовые стекла» указывают на индивидуальные особенности организма пациента, например, на нетипичное расположение диафрагмы у новорожденных. Но это единичные случаи, поэтому давайте рассмотрим наиболее распространенные паттерны заболеваний, при которых на томографии встречаются «матовые стекла».
«Матовые стекла» на КТ при пневмонии
Чаще всего «матовое стекло» на КТ проявляется при воспалении легких, причем это может быть абсолютно любая пневмония: вирусная, бактериальная, с атипичным развитием симптомокомплекса, очень редкая интерстициальная и так далее. Поскольку спектр возбудителей пневмонии чрезвычайно широк, а дифференцировать заболевания легких по одному эффекту «матового стекла» не всегда представляется возможным, пациенту рекомендуется лабораторная диагностика — анализ крови или отделяемого из дыхательных путей на предмет микоплазм, пневмококков, коронавируса и других возбудителей.
Общим признаком острых пневмоний на КТ является наличие инфильтратов («матовых стекол») разной формы и протяженности. «Матовые стекла» расположены вокруг очагов или диффузно, как при туберкулезе. Однако в отличие от туберкулеза, их размер обычно больше, есть тенденция к консолидации инфильтратов и образованию рисунка по типу «булыжной мостовой». В отдельных случаях визуализируются просветы бронхов, содержащих газ. Это называется синдромом «воздушной бронхографии». В сочетании с эффектом «матового стекла», он также относится к явным признакам пневмонии.
Для пневмонии, вызванной коронавирусом COVID-19, характерно периферическое расположение очагов поражения под плеврой. Наиболее уязвимы билатеральные нижние доли и задние отделы легких. Отмечается тенденция к консолидации «матовых стекол» и утолщению перегородок альвеол, иногда — признаки фиброза легких.
Тяжелым формам коронавирусной пневмонии сопутствует острый респираторный дистресс-синдром. ОРДС — это обширное двухстороннее воспаление, при котором наблюдается множество инфильтратов и отек легких. На томограммах фрагментарные участки «матового стекла» кортикальной формы присутствуют с двух сторон и имеют вид «лоскутного одеяла».
При пневмоцистной пневмонии, вызванной дрожжеподобным грибом Pneumocystis Jirovecii, наблюдается несколько иная картина. Участки уплотнения легких по типу «матового стекла» обычно расположены с двух сторон симметрично (но иногда диффузно и неравномерно). Уплотнения преобладают в прикорневых областях легких, а диффузные изменения — в верхних и нижних отделах. Для пневмоцистной пневмонии, как и для вирусной, ассоциированной с COVID-19, характерны эффект консолидации и симптом «лоскутного одеяла», но на томограммах легких видны и другие признаки: воздушные кисты, пневмоторакс.
Отдельную группу заболеваний представляют идиопатические интерстициальные пневмонии, причину которых не удается установить. Помимо «матового стекла» на сканах КТ легких можно обнаружить симптом «сотового легкого», бронхоэктазы, ретикулярные изменения. Идиопатические пневмонии требуют гистологического обследования.
На основании данных компьютерной томографии легких и анамнеза пациента врач-рентгенолог сможет определить поражение легких, характерное для пневмонии. В рамках дифференциальной диагностики учитывается плотность и форма «матовых стекол», их количество, в целом оценивается рисунок. Однако определить возбудителя пневмонии и тактику лечения можно после дополнительной лабораторной диагностики.
«Матовое стекло» на КТ при туберкулезе
Очаги инфильтрации по типу «матового стекла» встречаются и при туберкулезе. Его вызывает бактерия Mycobacterium tuberculosis. Считается, что все взрослые люди, достигшие возраста 30 лет, являются носителями микобактерии в «спящем» виде. Когда иммунитет подавлен, бактерии туберкулеза могут активизироваться, и человек заболеет.
При туберкулезе на КТ легких обычно видны множественные мелкие (милиарные) очаги, диссеминированные по легким. Возможна их концентрация в определенной доле. Часто присутствует инфильтрат в форме «дорожки», ведущей к корню легкого. Отмечается увеличение лимфатических узлов. Окончательно отличить туберкулез от пневмонии возможно по результатам ПЦР-диагностики — анализа крови на предмет возбудителя инфекционного воспаления легких.
«Матовое стекло» на КТ при отеке легких
Отёк легких — это осложнение массивного воспаления, сепсиса, токсического отравления. Отек часто возникает как осложнение хронических и острых заболеваний легких, следствие коронарной ишемии, сердечной недостаточности, патологических сбоев в работе других органов и их систем.
При кардиогенном отеке легких наряду с «матовыми стеклами» наблюдается утолщение междолевой плевры, сетчатая деформация легочного рисунка, а контуры корней легких расширенные и нечеткие.
К дополнительным признакам отека легких на КТ относится увеличение диаметра легочных сосудов, расширение камер сердца и жидкость в плевральной полости.
«Матовое стекло» при аденокарциноме (раке) легкого
По эффекту «матового стекла» на КТ легких определяют злокачественные новообразования — рак легких. Аденокарцинома — самый распространенный вид опухоли; существенным «спусковым механизмом» для ее образования является курение, наследственность, возраст (старше 40 лет).
Опухоль аденокарцинома формируется из клеток железистого эпителия. На томограмме представлена единичным обычно небольшим (от 2 мм) участком уплотнения по типу «матового стекла». В отдельных случаях у пациента наблюдается несколько «матовых стекол» диффузного или диффузно-мозаичного типа. Аденокарцинома представлена различными морфологическими подтипами и требует динамического наблюдения.
Не пытайтесь самостоятельно интерпретировать изображения. Выявить «матовые стекла» и дать им дифференцированную оценку может только профильный врач специалист, прошедший обучение и имеющий соответствующий сертификат.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Вллу очаг что это
Величину тенеобразования легких, так же как и просветления, целесообразнее выражать в линейных единицах — миллиметрах и сантиметрах. Тени в легочных полях подразделяют на очаги, фокусы или инфильтраты, субтотальные и тотальные затенения.
Процессы, которые локализуются в пределах дольки легочной паренхимы и обусловливают затенение не более 1 см в диаметре, следует называть очаговыми затенениями.
Очаговые тени в свою очередь подразделяются на крупные (от 0,5 до 1 см), средние (от 0,3 до 0 5 см) и мелкие очаги (до 0,3 см в диаметре). Мелкие очаговые тени, особенно туберкулезного происхождения, которые бывают величиной менее 2—3 мм, когда они не обызвествлены и обычно не видны при просвечивании на экране, определяются лишь на качественных рентгенограммах. О мелкоочаговой диссеминации при просвечивании можно судить по косвенному признаку: диффузное затенение с плохой видимостью легочного рисунка, а также некоторая рябь, выявляемая при поворотах (А. Е. Прозоров).
Среднеочаговые тени определяются не только на снимках, но также выявляются и при просвечивании.
Рентгенограмма органов грудной полости в атипичной проекции (в положении лордоза). Справа, в нижнем легочном поле, в медиальной и средней зонах определяется четко очерченное, гомогенное затенение, имеющее треугольную форму, основанием прилегающее к тени сердца. Правосторонний междолевой плеврит.
Крупноочаговые тенеобразования представляют в большинстве своем уплотнения легочной ткани чаще типа инфильтративно-пневмонических реакций как туберкулезного, так и воспалительного происхождения, а также опухолевого характера.
Тени, размеры которых больше чем 1 см в поперечнике, носят название фокусы затенения или инфильтраты. Это наиболее часто выявляемые тенеобразования в легочных полях, которые могут быть обусловлены весьма разнообразными пато-морфологическими изменениями как в самой легочной ткани, так и в органах и системах, расположенных в грудной полости или связанных с грудной стенкой.
Тотальное затенение. При этом легочное поле бывает затемнено интенсивной тенью на всем протяжении. В основе тотального затенения чаще всего лежат тотальный ателектаз, тотальный плеврит, врожденное недоразвитие легкого, удаленное целое легкое. Такое затенение, как правило, является односторонним.
Субтотальное затенение. Как видно из названия, при этом типе на снимке будет выявляться затенение, охватывающее не менее 2/3 всего светлого легочного поля. Анатомо-морфологическим субстратом указанных тенеобразований чаще всего являются воспалительные процессы легочной ткани: выпоты в плевральной полости, ателектаз, пневмосклероз, распространенные спаечные изменения плевры, диафрагмальные грыжи. Иногда субтотальные затенения бывают двухсторонними.