витальное окрашивание твердых тканей зуба это что
Реминерализирующая терапия с использованием Tooth Mousse и MI Paste Plus (GC)
Проблема столь распространенного заболевания, как кариес зубов, занимает одно из ведущих мест в терапевтической стоматологии [8]. На сегодняшний день арсенал средств реминерализирующей терапии разнообразен как по составам, так и по способам применения. Для введения в ткани зуба активных компонентов используют: аппликации, полоскания, гели, лаки, пасты, пленки, электрофорез и фонофорез и т. д.
Химический состав и направленность профилактического воздействия данных средств определены процессами, происходящими в области кариозного поражения. Главной целью патогенетического воздействия является восстановление состава и структуры основного минерального компонента эмали. Достигается это несколькими путями: созданием условий для рекристаллизации гидроксиапатита или выращиванием его аналогов, обладающих меньшей растворимостью [5—7].
Большей динамической устойчивостью, чем гидроксиапатит, обладает фторапатит, что обусловливает его большую резистентность. Образование фторапатита из гидроксиапатита происходит при определенном соотношении кальция и фосфора в минерализирующем растворе и при низких концентрациях фтора [1, 3, 10, 12]. Подбор оптимального соотношения активных компонентов в минерализирующих растворах — задача очень сложная. Облегчить ее можно, используя натуральные минерализованные продукты. Так, в качестве реминерализирующих средств предложен всем известный гидролизатор костной ткани «Ремодент» [11], который отлично зарекомендовал себя в качестве реминерализирующего препарата.
Учитывая вышесказанное, наше внимание было сосредоточено на выборе натуральных минерализирующих продуктов. Из всего многообразия современных средств нас заинтересовали биодоступные реминерализирующие препараты Tooth Mousse и MI Paste Plus (GC Corporation, Япония).
Tooth Mouss
Tooth Mousse (GC Corporation, Япония) — «Мусс для зубов», или «Жидкая эмаль». Активный компонент «жидкой эмали» — Recaldent®, содержащий комплекс СРР-АСР (казеин фосфопептид — аморфный кальций фосфат). CPP-ACP разработан в School of Dental Science, University of Melbourne Victoria/Australia (Recaldent® используется по лицензии Recaldent® Pty. Limited).
Комплекс CPP-ACP вырабатывается из казеина молока. Казеин молока — это носитель действующих веществ, свободно связывается с эмалью, биопленкой, зубным налетом и мягкими тканями, доставляя кальций и фосфат туда, где они больше всего необходимы. Аморфный кальцийфосфатный комплекс — идеально сбалансированная комбинация, которая идентична утраченным составляющим эмали зубов и обеспечивает зубную эмаль свободными ионами кальция и фосфата.
Мусс для зубов — аппликационный препарат восстановления минерального баланса в полости рта и реминерализации. Применяется для снижения чувствительности зубных тканей после отбеливания, профессиональной чистки, кюретажа, ортодонтического лечения, профилактики кариеса на ранних стадиях и для нормализации слюноотделения.
MI Paste Plus
MI Paste Plus (GC Corporation, Япония) — это крем на водной основе, содержащий Recaldent® с добавлением фторида СРР-АСРF: казеин фосфопептид — аморфный кальций фосфат фторид. Уровень содержания фторида составляет 0,2 % (900ppm), что приблизительно соответствует его концентрации в зубных пастах для взрослых пациентов. В полости рта молекулы СРР-АСРF связываются с биопленкой, зубным налетом, кристаллами гидроксиапатита эмали зубов и оседают на мягких тканях, локализуя биодоступные кальций, фосфат и фторид.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить реминерализирующую эффективность мусса Tooth Mousse и крема MI Paste Plus.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Действие препаратов изучено путем оценки эффективности реминерализирующей терапии, проведенной пациентам стоматологического отделения клиники РостГМУ. Всего в клиническом наблюдении участвовали 16 пациентов — студентов РостГМУ, обратившихся за санацией полости рта.
Средний возраст пациентов составил 23±2,0 года. Всем обратившимся требовалась санация полости рта, 5 человек предъявляли жалобы на гиперестезию эмали, у 11 из наблюдаемых были выявлены очаги начального кариеса зубов. В объем клинических стоматологических исследований и лечений были включены: опрос, внешний осмотр, оценка гигиены полости рта и твердых тканей зубов. Оценка состояния зубов включала в себя индексы интенсивности кариеса зубов (КПУз) и КПУ полостей (КПУп). Начальный кариес определяли путем подсчета и окрашивания очагов деминерализации пятен.
Обследование полости рта начинали с выявления жалоб и сбора анамнеза. Оценку гигиены полости рта проводили при помощи индекса Ю. А. Федорова — В. В. Володкиной.
Оценку процессов реминерализации эмали зубов проводили при помощи теста эмалевой резистентности (ТЭР) и по минерализирующему потенциалу слюны (МП).
В объем клинических стоматологических исследований и лечений были включены: опрос, внешний осмотр, оценка гигиены полости рта и твердых тканей зубов. Оценка состояния зубов включала в себя индексы КПУз и КПУп
ТЭР-тест (В. Р. Окушко и Л. И. Косарева) оценивает устойчивость эмали зубов к действию кислот [10, 12]. Методика: центральный резец верхней челюсти очищали от мягкого зубного налета раствором перекиси водорода, высушивали ватным тампоном и изолировали от слюны. На середину вестибулярной поверхности зуба на 5 сек. наносили протравочную кислоту диаметром 2—3 мм. Затем протравленный участок окрашивали 1%-ным водным раствором метиленового синего. Стирающими движениями краситель снимали сухим ватным тампоном, тщательно прижимая его к поверхности зуба. Краситель полностью снимается с непротравленной поверхности эмали, оставляя окрашенным участок протравки.
Для оценки интенсивности окрашивания использовали оттеночную 10-польную типографическую шкалу синего цвета с 10 до 100 % интенсивности цвета. При интенсивности окрашивания 30 % — эмаль зубов, устойчивая к кислотным факторам, при окрашивании от 30 до 60 % — эмаль зубов, среднеустойчивая к действию кислот, при интенсивности от 60 до 100 % — эмаль зубов, неустойчивая к действию кислот.
Минерализующий потенциал слюны (П. А. Леус) дает представление о насыщенности ротовой жидкости микроэлементами [4, 12]. Методика: на предметное стекло с помощью пипетки наносили 3 капли слюны и высушивали их при температуре 37 С. Препараты рассматривали под микроскопом при малом увеличении.
Устанавливали тип микрокристаллизации ротовой жидкости. Первый тип микрокристаллизации соответствовал насыщенной микроэлементами слюне и представлял собой удлиненные, призматической формы кристаллические структуры, чаще с радиальной ориентацией. Второй тип соответствовал среднему уровню насыщения слюны кальцием и другими элементами и выглядел как изометрически расположенные фрагменты кристаллов, без четкой ориентации. Третий тип соответствовал слюне, бедной микроэлементами, — разрозненные мелкие единичные неориентированные фрагменты кристаллов.
Выраженность процессов деминерализации изучали по степени активности очагов начального кариеса зубов (Л. А. Аксамит). Интенсивность очагов деминерализации — белых кариозных пятен оценивали методом витального окрашивания [2]. Зубы, подлежащие обследованию, тщательно изолировали от слюны, на кариозное пятно наносили ватный тампон, обильно смоченный 2%-ным раствором метиленового синего.
После применения Tooth Mousse и MI Paste Plus эмаль стало устойчивее к воздействию кислот, более резистентной к кариесогенным факторам
Через 3 минуты тампон снимали, избыток красителя смывали водой. Для оценки интенсивности окрашивания использовали стандартную цветную шкалу, предусматривающую различные оттенки синего цвета от чуть голубоватого до темно-синего. Полученные результаты оценивали в баллах (от 1 до 10 баллов). При интенсивности окрашивания очагов до 3 баллов активность деминерализации низкая, от 3 до 6 баллов — активность средней степени, от 6 до 10 баллов — активность очагов деминерализации высокая.
В ходе клинического наблюдения всем пациентам была проведена профессиональная гигиена полости рта и коррекция личной гигиены. После санации полости рта назначены изучаемые средства реминерализации. Наблюдаемые пациенты использовали «жидкую эмаль» в дополнение к привычным зубным пастам. Мусс Tooth Mousse и крем MI Paste Plus наносили на зубы после чистки ежедневно, перед сном, в течение месяца. Оценка эффективности реминерализирующей терапии проводилась сразу после месячной терапии и в динамике через 6 месяцев. Из числа наблюдаемых пациентов 11 человек применяли мусс Tooth Mousse и 5 человек — крем MI Paste Plus.
Результаты исследования
Ниже представлены результаты применения препаратов для реминерализирующей терапии Tooth Mousse и MI Plus (GC Corporation, Япония).
Оценка состояния зубов по индексам КПУ зубов и КПУ полостей показала, что значения этих индексов достаточно высокие и всем наблюдаемым пациентам показана реминерализирующая терапия. Так, индекс КПУ зубов имел значение 9,1±0,8, а индекс КПУ полостей — 10,7 ±1,0. Начальный кариес зубов зарегистрирован у 68,8 % пациентов из числа обратившихся за санацией полости рта. Количество начального кариеса в среднем составляло 1,6±03, т. е. у каждого пациента в среднем регистрировали 1—2 очага начального кариеса, а интенсивность деминерализации выявленных очагов соответствовала 5,3 ±0,9 балла, что говорит об активном течении начального кариеса зубов.
За период применения мусса Tooth Mousse и крема MI Paste Plus изменились все показатели процессов де- и реминерализации в полости рта
Анализ состояния гигиены полости рта у обследованных показал, что в результате коррекции гигиенических навыков и лечебно-профилактических мероприятий уровень гигиены улучшился и показатели гигиенических индексов (ГИ) за период наблюдения снизились. Так, если первоначально ГИ имел значение 1,8 — 0,3 балла, что соответствует удовлетворительному уровню гигиены, через месяц ГИ оценивался уже как «хороший» и имел значение 1,4 — 0,1 балла.
Оценка эффективности реминерализирующей терапии исследуемых препаратов проводилась сразу после месячного курса аппликаций. За период применения мусса Tooth Mousse и крема MI Paste Plus изменились все показатели процессов де- и реминерализации в полости рта. Эти показатели в группах пациентов, применяющих только Tooth Mousse или только MI Paste Plus, имели сравнимые изменения, поэтому оценку эффективности препаратов проводили в общей группе пациентов и не разделяли по применяемым препаратам (табл. № 1).
Таблица № 1. Показатели процессов де- и реминерализации в полости рта в ходе применения мусса Tooth Mousse и крема MI Paste Plus (М±m).
Наблюдение
Витальное окрашивание очагов начального кариеса зубов (баллы)
Тест эмалевой резистентности поверхностного слоя эмали зубов (%)
Микрокристаллизация высохшей капли ротовой жидкости (тип)
Также анализ показателей в динамике продемонстрировал, что крем MI Paste Plus (содержащий фтористые соединения) имеет более устойчивые результаты по всем изучаемым показателям (табл. № 3, 4).
Таблица № 3. Показатели динамического наблюдения эффективности реминерализирующей терапии при применении крема MI Paste Plus (М±m).
Витальное окрашивание твердых тканей зуба это что
Электроодонтометрия — определение порога чувствительности пульпы к электрическому току. Она основана на раздражении пульпы зуба электрическим током и улавливании минимальной силы тока, которая вызывает первое (слабое) болевое ощущение. Здоровая пульпа зуба реагирует на ток силой 2—6 мкА. Снижение возбудимости до 20—40 мкА свидетельствует о воспалении коронковой пульпы, реакция зуба на ток силой 60 мкА — о вовлечении в патологический процесс и корневой пульпы. Реакция на ток силой 100 мкА и выше подтверждает наличие некроза пульпы.
Рентгенография
Рентгенологическое исследование зубов и челюстей имеет важное диагностическое значение. При диагностике кариеса к рентгенографии прибегают в случае подозрения на образование кариозной полости на контактной поверхности зубов при их тесном расположении, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию.
Рентгенография — эффективный метод исследования при диагностике хронических апикальных периодонтитов. Это исследование позволяет выявить анатомическое строение корней зубов и каналов, их число, форму и полозкение в челюсти, наличие облитерации полости зуба, состояние периодонта и костной ткани; четко определить переломы корней зубов и самой челюсти, степень заполнения корневых каналов пломбировочным материалом, наличие инородных тел в канале корня, степень резорбции альвеолярного отростка. Панорамная рентгенография дает возможность получить изображение всего зубного ряда.
Витальное окрашивание
Витальное окрашивание основано на повышении проницаемости пораэкенных кариесом твердых тканей зубов для водных растворов красителей (метиленовый синий или красный). При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализации твердых тканей краситель сорбируется, тогда как неизмененные ткани не окрашиваются. С помощью этого метода удается не только выявить очаговую деминерализацию эмали, но и судить об активности патологического процесса. Наибольшее распространение получило окрашивание эмали и дентина 2 % водным раствором метиленового синего. При этом на поверхность зубов, предварительно очищенную, высушенную и изолированную ватными валиками, наносят на 3 мин краситель, после чего тампоны удаляют и смывают с зуба остатки красителя. Оценку окрашивания эмали проводят либо с помощью специальной шкалы, имеющей различные оттенки синего цвета, либо визуально, подразделяя интенсивность на легкую, среднюю и высокую, что соответствует степени деминерализации эмали.
Витальное окрашивание применяют и для индикации пораженного дентина на дне кариозной полости (краситель вносят на 1 мин), а также для контроля за эффективностью реминерализирующей терапии, дифференциации начального кариеса (стадия пятна) от флюороза и гипоплазии. При последних, как и при интактной эмали, прокрашивания тканей зуба не происходит. После проведения данного теста цвет эмали восстанавливается до нормального в течение получаса.
Высушивание эмали
Высушивание эмали — наиболее простой и довольно эффективный метод, позволяющий выявлять даже очаги подповерхностной деминерализации, обнаружение которых под слоем слюны практически невозможно. Исследуемый зуб тщательно очищают от налета и после высушивания определяют границы и размеры очага деминерализации. Этот метод применяется и при диагностике кариеса аппроксимальных поверхностей.
Витальное окрашивание зубов
Витальное окрашивание применяют для индикации на дне кариозной полости, а также для контроля за эффективностью реминерализирующей терапии.
Витальное окрашивание твёрдых тканей зубов предполагает применение детекторов кариеса — 0,5% раствора основного фуксина, 1% раствора красного кислого в пропиленгликоле, 1% раствора метиленового синего и 0,1% раствора метиленового красного. Применяют такие препараты, как «CariesMarker» (Voco), «CariesDetektor» (H&M), «Seek»(Ultradent), «Колортест» (BладMиBa) и др.
С помощью этого метода удается не только выявить очаговую деминерализацию эмали, но и судить об активности патологического процесса.
Обычно оценивается наличие, распространённость, интенсивность окраски с помощью специальной шкалы, имеющей разные оттенки цвета, либо визуально, подразделяя степень окрашивания на высокую, среднюю, низкую. Кариозные и истончённые участки будут выделяться на фоне здоровой полости рта.
Приём начнётся со знакомства маленького пациента и его родителя с врачом. Специалист установит контакт, узнает есть ли аллергия, противопоказания или особые замечания, которые необходимо учесть.
Весь процесс абсолютно безболезнен, у ребёнка не возникнет неприятных ощущений, поэтому анестезирующие препараты не применяются. Это является огромным преимуществом в работе с детьми.
Для выполнения витального окрашивания на поверхность зуба после тщательного очищения от налёта, высушивания и изоляции от слюны, наносят тампон с раствором одного из красителей. Через 2—3 мин тампон удаляют, избыток красителя снимают, а полость рта прополаскивают водой. В норме эмаль не окрашивается. При наличии очагов деминерализации, на истончённых кариесом местах, появляется оттенок красителя определенного цвета, различной интенсивности в зависимости от степени поражения.
Метод витального окрашивания твёрдых тканей зуба красителем относится к наиболее доступным и экономичным способам диагностики ранних форм кариеса. Чем сильнее окрашивание тканей зуба, тем тяжелее степень деминерализации. После данного теста цвет эмали восстанавливается в течение получаса.
Витальное окрашивание является прекрасным способом, чтобы предотвратить и выявить кариес. Необходимо понимать, что появление кариеса предпочтительнее всего предотвратить, но если процесс уже прогрессирует, то ребёнок нуждается в срочном лечении. Эффективность применяемых методик и процедур напрямую зависит от своевременного обращения к специалистам.
В нашей клинике врачи работают в одной команде: педиатры, отоларингологи, остеопаты, неврологи, ортопеды-травматологи.
Для уточнения диагнозов и контроля лечения используется современная функциональная диагностика.
В обычных клиниках работа специалистов построена на симптоматическом лечении, и пациент может обращаться с одной и той же проблемой долгое время.
Мы используем принципы холистического подхода к лечению. Это подход к лечению пациента, когда имеет значение не только выявление заболевания в настоящее время, но диагностируются все причины, которые повлияли тем или иным образом на образование болезни. Мы предлагаем не только снять симптом, а «докопаться до сути», найти реальную причину заболевания и устранить её, чтобы вы не возвращались к ней снова и снова. Мы лечим полностью, а не выборочно – с головы до ног, с макушки до пяток.
Регулярные профилактические осмотры помогут вам держать здоровье под контролем.
Количество приемов специалистов, назначения дополнительных консультаций и процедур – всегда строго индивидуально. Мы не хитрим, но называть конкретные сроки и способы лечения, не видя пациента – непрофессионально. Курс лечения зависит от конкретной проблемы и ваших целей – снять болевой симптом или выявить и вылечить причину болезни. Мы поможем и в первом и во втором случае. Приходите!
1. Будьте спокойны и настроены на выполнение всех рекомендаций врача. Это касается и повторных приёмов;
2. В нашей клинике есть одноразовые принадлежности, но Вы можете взять свои, если так будет комфортнее;
3. Возьмите вещи, которые необходимы для комфортного визита ребёнка (сменный комплект одежды, любимая игрушка, перекус).
4. Возьмите с собой детскую часть обменной карты, если она ещё не у врача;
5. Возьмите с собой свидетельство о рождении, любые результаты исследований, проводимых с момента рождения ребёнка;
6. Накормите ребёнка пред визитом в клинику;
7. По возможности планируйте визит в первой половине дня, чтобы ребёнок не волновался в ожидании приёма.
Витальное окрашивание твердых тканей зуба это что
Московский государственный медико-стоматологический университет
Домашнее отбеливание зубов. Современные методы
Журнал: Российская стоматология. 2011;4(1): 45-64
Крихели Н. И. Домашнее отбеливание зубов. Современные методы. Российская стоматология. 2011;4(1):45-64.
Krikheli N I. At-home teeth bleaching. Modern approaches. Russian Stomatology. 2011;4(1):45-64.
Московский государственный медико-стоматологический университет
Московский государственный медико-стоматологический университет
Глава 1. Историческая справка
История отбеливания насчитывает более 100 лет. С середины XIX до начала XX века стоматологические журналы ежегодно публиковали от 40 до 60 статей, касающихся вопросов отбеливания. Известные стоматологи и редакторы научных журналов выступали с лекциями в поддержку отбеливания, а в книгах по оперативной стоматологии этому виду лечения посвящались целые главы и разделы.
В то же время некоторые практические врачи выступали против отбеливания, аргументируя это слишком большой длительностью и трудоемкостью лечения, и предпочитали покрывать зубы коронками.
В конце XIX века в качестве отбеливающих препаратов для депульпированных зубов стали использовать: хлорид алюминия, щавелевую кислоту, пирозон, перекись водорода, пероксид и гипофосфат натрия, серную кислоту, хлорную известь и цианид калия. Все эти вещества содержат прямые и непрямые окислители, действующие на органическую часть зуба, за исключением серной кислоты, которая является восстановителем.
Несмотря на то что в основном внимание уделяли отбеливанию депульпированных зубов, живые зубы лечили с помощью щавелевой кислоты (с 1868 г.), а позднее использовали перекись водорода или пирозон.
В марте 1989 г. американские стоматологи
V. Haywood и H. Heymann представили методику домашнего отбеливания зубов, для проведения которой они использовали 10% раствор перекиси карбамида, помещаемый в изготовленную по слепку индивидуальную ложку. Однако, по их мнению, основоположником домашнего отбеливания является B. Klusmier.
Глава 2. Причины, вызывающие изменение цвета зубов
Модифицированная классификация причин, вызывающих изменение цвета зубов (Н.И. Крихели, 2008)
1. Внешнее (временное) окрашивание
1.2. Пищевые красители
1.4. Полоскания с хлоргексидином и этакридинлактатом
1.5. Препараты железа (жидкая форма)
1.6. Развитие гриба Licken clentalis в зубном налете
1.7. Развитие Bacteroides melaninogenicus в полости рта
1.8. Производственные вредности (медь, свинец)
2. Внутреннее (постоянное) окрашивание
Врожденная патология твердых тканей зуба
2.1.3. «Тетрациклиновые» зубы
2.1.4. Несовершенный амелогенез
2.1.5. Несовершенный дентиногенез
2.1.6. Гемолитическая болезнь новорожденных (в анамнезе)
2.1.7. Аномалии желчных путей
2.1.8. Врожденная эритропоэтическая порфирия
2.2. Приобретенная патология твердых тканей зуба
2.2.1. Витальное окрашивание
2.2.1.1. Пищевые красители (длительно)
2.2.1.2. Курение (длительно)
2.2.1.3. Полоскания с хлоргексидином и этакридинлактатом (длительно)
2.2.1.4. Препараты железа (жидкая форма) (длительно)
2.2.1.5. Очаговая деминерализация эмали
2.2.1.6. Клиновидный дефект
2.2.1.8. Возрастное изменение цвета зубов
2.2.1.9. Пломбы из амальгамы
2.2.1.10. Некроз твердых тканей зуба
2.2.2. Девитальное окрашивание
2.2.2.1. Депульпирование зуба
2.2.2.2. Пломбирование каналов резорцин-формалиновой пастой и эндометазоном
2.2.2.3. Штифты из неблагородных металлов
2.2.2.4. Отлом инструментов в канале
2.3. Сочетанное изменение цвета зубов
2.3.1. Комбинация нескольких причин в пределах одной группы
2.3.2. Сочетание причин из различных групп
Внешнее окрашивание зубов может быть обусловлено окрашиванием зубного налета. Зубной налет может быть белого, зеленого, коричневого и черного цвета. Мягкий белый зубной налет имеет пористую структуру, что обеспечивает проникновение в его глубокие слои слюны и углеводов (рис. 1). 
Рисунок 1. Зубы пациента, покрытые мягким белым зубным налетом. При приеме мягкой пищи и употреблении значительного количества легко ферментируемых углеводов происходит значительный и быстрый рост налета. Полисахариды мягкого зубного налета адсорбируют попадающую в полость рта сахарозу. Мягкий зубной налет, видимый без окрашивания специальными растворами, накапливается преимущественно в период покоя речевого и жевательного аппарата и при отсутствии надлежащей гигиены полости рта. Этот вид зубного налета может являться причиной запаха изо рта, неприятных вкусовых ощущений, а также служить центром минерализации при образовании зубного камня.
Зеленый зубной налет, чаще наблюдаемый у детей и молодых пациентов, располагается тонким слоем преимущественно на губных поверхностях фронтальных зубов. Зеленое окрашивание зубов наблюдается из-за развития в зубном налета гриба Licken clentalis, вырабатывающего хлорофилл.
Коричневый зубной налет чаще встречается у курильщиков, а его цвет зависит от никотина и интенсивности курения. Он с трудом поддается очищению с помощью зубных щеток и паст, поэтому для его удаления требуется обработка зубов жесткими щетками и специальными мелкодисперсными пастами.
Коричневый зубной налет может встречаться и у некурящих при наличии у них большого количества пломб из медной амальгамы, а также у лиц, работающих над изготовлением медных, латунных и бронзовых изделий.
Коричневое окрашивание зубов наблюдается также из-за полосканий с хлоргексидином или этакридинлактатом.
Черное окрашивание зубов наблюдается из-за развития в зубном налете Bacteroides melaninogenicus и в результате приема препаратов железа. У детей налет такого цвета чаще образуется на временных зубах: если со слюной выделяется большое количество невосстановленного железа, то оно соединяется в полости рта с серой, выделяющейся при распаде белковых веществ, что и обусловливает окрашивание.
Следует отметить, что внешнее окрашивание зубов может образовываться из-за употребления красящих ягод, фруктов и овощей, кофе, крепкого чая, красного вина.
Плохая гигиена полости рта, наличие брекетов на зубах являются также факторами, способствующими скоплению зубного налета на поверхности зубов, результатом чего может явиться их окрашивание.
Кальцификация зубного налета приводит к образованию зубного камня (рис. 2). 
Рисунок 2. Вид зубов с зубным камнем.
Внутренние пятна возникают в результате болезней, протекающих в период фолликулярного развития твердых тканей зуба или после их прорезывания.
К числу наиболее распространенных некариозных поражений относится флюороз.
Различают штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную формы флюороза.
Меловидно-крапчатая форма характеризуется значительным многообразием. Обычно эмаль имеет матовый оттенок, а на ее фоне имеются пигментированные пятна. При меловидно-крапчатой форме наблюдается быстрое стирание эмали с обнажением пигментированного дентина темно-коричневого цвета.
Эрозивная форма характеризуется тем, что на фоне меловидно-крапчатой эмали выявляются участки эрозий эмали.
Деструктивная форма флюороза характеризуется нарушением формы коронок зубов за счет эрозивного разрушения и стирания твердых тканей зуба.
Для определения тяжести поражения флюорозом может быть использована рекомендованная ВОЗ классификация Дина (ВОЗ, 1989).
Гипоплазия постоянных зубов развивается под влиянием заболеваний, возникающих у детей в период формирования и минерализации этих зубов. Рахит, инфекционные заболевания, диспепсии, гипо- или гиперфункция эндокринных желез, особенно щитовидной или паращитовидной, нарушение обмена веществ приводят к развитию системной гипоплазии. Выраженность гипоплазии зависит от тяжести перенесенных заболеваний. При нарушениях обмена веществ образуются только меловидные пятна, а при тяжелых заболеваниях имеет место недоразвитие эмали и даже ее аплазия.
Легкая степень гипоплазии эмали характеризуется пятнами белого, реже желтоватого цвета, с четкими границами и одинаковой величины на симметричных зубах (рис. 4). 
Рисунок 4. Системная форма гипоплазии. Легкая степень тяжести (зубы 16-26). Характерной особенностью является то, что пятна не окрашиваются красителями. В течение жизни размеры, форма и цвет пятен обычно не изменяются.
Средняя степень системной гипоплазии проявляется в виде волн и точек на поверхности эмали. Волнистая эмаль диагностируется при высушивании ее поверхности воздухом. Часто встречаются точечные углубления преимущественно на вестибулярной поверхности эмали.
Тяжелая степень системной гипоплазии проявляется в виде одной или нескольких борозд на поверхности эмали, чередующихся с интактной эмалью. Наличие большого количества борозд напоминает форму «лестницы».
При бороздчатой и лестничной формах гипоплазии целостность эмали не нарушена. Самым тяжелым случаем является аплазия эмали (рис. 5). 
Рисунок 5. Системная форма гипоплазии. Тяжелая степень тяжести (зубы 13-23; 33-43).
Кроме того, существует местная гипоплазия, которая проявляется в виде пятен или точечных углублений на поверхностях рядом стоящих 1-2 постоянных зубов вследствие травмы или осложненного кариеса временных зубов.
Чаще всего местная гипоплазия встречается на постоянных премолярах, зачатки которых располагаются между корнями временных моляров. Поэтому, чтобы не допустить развития воспалительного процесса в периодонте, профилактика местной гипоплазии заключается в предупреждении кариеса временных зубов или его своевременном лечении.
Изменение цвета зубов может быть обусловлено приемом антибиотика тетрациклинового ряда в период дентиногенеза (рис. 6). 
Рисунок 6. «Тетрациклиновые» зубы.
Часто «тетрациклиновые» зубы рассматривают как проявление системной гипоплазии твердых тканей зуба.
Используемый для лечения инфекционных заболеваний тетрациклин откладывается в костях и зубах. Молекула тетрациклина может связываться с дентином путем образования хелатных комплексов с кальцием, в результате чего образуется ортофосфат тетрациклина, являющийся причиной окрашивания. Дентин «тетрациклиновых» зубов выглядит несколько измененным, окрашиваясь в желтый, голубовато-серый, коричневый или черный цвета. Интенсивность окрашивания зубов определяется фармакологической формой данного лекарственного средства, дозировкой и продолжительностью лечения, которое проводится в период развития зубов. При приеме окситетрациклина окраска менее интенсивная, чем при лечении диметилхлортетрациклином. Выделяют три степени интенсивности окрашивания «тетрациклиновых» зубов:
Если беременная женщина принимала тетрациклин, то наблюдается окраска временных зубов ребенка, так как антибиотик проникает через плацентарный барьер. Назначение тетрациклина ребенку приводит к окрашиванию постоянных зубов. Для профилактики развития системной гипоплазии твердых тканей зуба, проявляющейся изменением их цвета, следует воздержаться от назначения ребенку в возрасте от 6 мес до 12 лет антибиотика тетрациклина. Однако следует отметить, что зубы наиболее чувствительны к тетрациклиновому окрашиванию начиная со II триместра беременности и до 8-летнего возраста.
По классификации М.И. Грошикова (1985) несовершенный амелогенез бывает четырех типов:
У пациентов с несовершенным амелогенезом могут быть нарушены форма эмали, ее толщина и цвет, содержание минеральных веществ. Зубы часто прорезываются меньшего размера, цилиндрической формы, желтоватой или коричневой окраски. Несовершенный амелогенез может проявляться в виде «рифленой» или «сморщенной» эмали. Коронки зубов часто уменьшены в размере, режущий край у резцов закруглен, бугры премоляров и моляров имеют вид шипов. У пациентов с несовершенным амелогенезом на поверхности коронок имеется множество бороздок различной глубины и протяженности, расположенных преимущественно продольно к оси зуба в направлении от шейки зуба к режущему краю, реже параллельно ему. При всех вариантах несовершенного амелогенеза форма корней, их длина, очертания полости зуба и каналов находятся в пределах нормы. Облитерации каналов не отмечено. Электровозбудимость пульпы не изменена. Большинство пациентов отмечают повышенную чувствительность зубов к термическим воздействиям и сладкому.
Несовершенный дентиногенез вызывает сильные изменения цвета дентина. В настоящее время выделяют три типа неполноценного дентиногенеза. Тип первый является одним из нескольких проявлений общих скелетных заболеваний, называемых неполноценным остеогенезом. И временные, и постоянные зубы обладают выраженной полупрозрачностью. Эмаль легко откалывается. Временные зубы поражаются сильнее, чем постоянные. Зубы могут быть окрашены в желтый, коричневый или черный цвет. Поверхность их гладкая, прозрачная, легко поддается обработке режущими инструментами. Одновременно поражается пульпа.
Тип второй (синдром Стейнтона-Капдепона) передается по наследству от одного из родителей. Обнаруживается как самостоятельное заболевание, нет системного поражения скелета. Заболевание проявляется у половины потомства как у мальчиков, так и у девочек. В основе этой структурной аномалии лежит наследственная неправильная функция мезодермальной и эктодермальной зародышевой ткани. Большинство зубов лишены эмали, имеют желто-коричневый цвет, подвержены стиранию, характеризуются опалесцирующим дентином. Кроме того, может наблюдаться повышенная хрупкость зубов. Поверхность стирающихся тканей блестящая, плоская и гладкая (как бы отполированная). Дентин кажется прозрачным. Зубы слабо реагируют на механические, химические и температурные раздражители. Кариес встречается редко. Электровозбудимость пульпы у большинства зубов нормальная или сниженная. Длина и форма корней изменены: встречаются зубы с укороченными тонкими или утолщенными корнями за счет толстого слоя цемента. Полость зуба и каналы облитерированы. Причем одинаково поражаются как временные зубы, так и постоянные.
Тип третий является сочетанием первого и второго типов по окраске и форме. Характеризуется опалесцирующим цветом зубов, куполообразной формой коронок. Поражаются как временные зубы, так и постоянные.
Зубы с несовершенным дентиногенезом развиваются иначе: корневые каналы у них не прослеживаются. Корни и коронки таких зубов остаются короткими. Пациенты жалуются на появление болевых ощущений от температурных раздражителей.
Следует отметить, что пациентам с несовершенным амелогенезом и дентиногенезом для профилактики прогрессирования заболевания необходимо проведение ортопедического лечения.
Гемолитическая болезнь новорожденных. У детей, перенесших гемолитическую болезнь в младенческом возрасте, временные зубы прорезываются зеленовато-голубого или коричневого цвета. Окрашивание является результатом постнатального окрашивания дентина билирубином и биливердином.
Аномалия желчных путей. При различных аномалиях желчных путей соли из желчного пузыря попадают в большом количестве в кровоток, они впитываются тканями зуба и приводят к появлению зеленых пятен.
Изменение цвета зубов может происходить после прорезывания зубов.
Кроме того, так же как и в возникновении эрозий, одним из факторов, способствующих развитию истирания, являются заболевания эндокринной системы – нарушения функции щитовидной, паращитовидных желез, гипофиза. Кроме того, клиновидные дефекты часто наблюдаются у пациентов со сниженной резистентностью эмали.
Обычно эрозии бывают неправильной округлой формы. Практически не поражаются нижние резцы и моляры. Заболевание наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста. Характеризуется длительным течением и вовлечением в патологический процесс большого количества зубов.
Одиночных поражений практически не бывает. Обычно поражаются два рядом стоящих зуба. Процесс начинается с незначительной убыли эмали на вестибулярной поверхности зуба. Дно эрозии имеет желтый цвет. Глубина эрозии неодинакова на всех зубах. Очень часто у пациентов наблюдается гиперестезия от всех видов раздражителей.
Потемнение зубов, как правило, происходит с возрастом, что связано как с действием различных красителей, так и со стиранием твердых тканей зуба. Истонченная эмаль, отложение более темного вторичного дентина придают зубам более темный вид (рис. 10). 
Рисунок 10. Возрастное потемнение цвета зубов.
Кроме того, пломбы из амальгамы приводят к окрашиванию зубов, преимущественно серого цвета.
Как известно, депульпирование зуба часто приводит к изменению его цвета (рис. 11), 
Рисунок 11. Депульпированный зуб 11. особенно если лечение проводили резорцин-формалиновым методом. Применение эндометазона для пломбирования корневых каналов также приводит к выраженному окрашиванию депульпированных зубов. Изменение цвета депульпированных зубов объясняется расположением дентинных трубочек, выходящих на поверхность зуба, и определяется химическим составом паст и пломбировочных материалов. Кроме того, зубы могут потемнеть в результате окисления, когда в канале могут оставаться обломки эндодонтических инструментов, или при пломбировании каналов с использованием штифтов из неблагородных металлов.
Травма. Различают острые и хронические травмы. Острая травма может привести к ушибу, перелому и вывиху зуба или группы зубов. Механическое повреждение зуба может привести к гибели пульпы с последующим образованием свободных эритроцитов. Происходит их гемолиз и выделяется гемоглобин, железо которого соединяется с сероводородом, в результате чего образуется сульфид железа, который вызывает окрашивание. Таким образом, продукты расщепления эритроцитов проникают в дентинные канальцы и вызывают потемнение пораженного зуба. Осложненный кариес и травма временных зубов могут способствовать нарушению процесса развития постоянных зубов. Хронические травмы довольно часто встречаются в повседневной практике. Они могут быть связаны с профессиональными факторами и вредными привычками.
Глава 3. Определение цвета зубов
Эмаль зуба полупрозрачна. Цвет зубов в большей степени определяется цветом дентина. Большинство хромогенов (светопоглощающих веществ) содержится в области эмалево-дентинного соединения, куда и проникает отбеливающее вещество.
Когда мы смотрим на зуб, то видим отраженный свет. Отражение бывает зеркальное и диффузное. По степени зеркального отражения можно судить о блеске поверхности, а о цвете, его насыщенности, контрастности и полупрозрачности мы судим по диффузно отраженному свету. Свет, попадая на зуб, частично поглощается, преломляется и отражается от внутренних структур зуба (эмалевых призм, дентинных канальцев, эмалево-дентинной границы).
В темных зубах свет, попадая на эмаль, в большей степени поглощается и в меньшей степени отражается.
В светлых зубах свет отражается в равной степени за счет того, что в них содержится меньше хромогенов.
Прежде чем приступать к лечению дисколоритов, важно правильно определить исходный цвет зубов. Для оптимального восприятия цвета предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны. В соответствии с этим стандартом разработаны искусственные источники освещения. Флюоресцентные лампы дневного света должны иметь показатель цветопередачи более 90.
Поверхность зуба неоднородна и отражает свет от цветоизмеряющих приборов в различных направлениях. Поэтому до сих пор самым распространенным методом определения цвета зубов, несмотря на его субъективность, остается визуальный метод с помощью шкалы Vita (рис. 13) 
Рисунок 13. Стандартная шкала Vita. с реогранизованной последовательностью оттенков, которая коррелирует со значениями параметров L* и b*, определяемыми цветоизмеряющим устройством (см. таблицу). 
Шкалу Vita подносят к зубам вначале на вытянутой руке, так чтобы расстояние между глазом и расцветкой составляло около 50 см. В этот момент следует сконцентрироваться на подборе основного цвета (10-20 с). Важно определять цвет для каждого зуба, так как все зубы, как правило, имеют различные оттенки цвета.
Глава 4. Отбеливающие препараты и механизм их действия
Роль карбамида в перекисном соединении заключается в обеспечении обратимой денатурации белка и других соединений. Это может способствовать нарушению связей цветных примесей с твердыми тканями зуба и дает возможность более широкого доступа перекиси водорода, которая служит источником кислорода, оказывающего отбеливающее действие на цветные соединения. Степень и обратимость денатурации, а также обесцвечивания зависит от природы соединения и концентрации мочевины. Мочевина быстро проникает вглубь эмали зуба, проходя через дентин и пульпу. Также мочевина может ускорить переход других соединений и ионов в минерализованных тканях.
Перекись водорода способна образовывать свободные радикалы НО 2 и О, которые вступают в химическую реакцию. НО 2 является более активным и обладает большей окислительной способностью. В процессе отбеливания перекись водорода проникает в эмаль и дентин по органической матрице, расположенной между неорганическими кристаллами твердых тканей зуба. На начальной стадии отбеливания эмали интенсивно окрашенные карбоновые кольца пигмента разрываются, превращаясь в линейные цепи с двойными валентными связями, которые значительно светлее, чем карбоновые кольца. Затем эта цепь, имеющая желтую окраску, превращается в гидроксильную спиртовую группу, которая, как правило, бесцветная.
Структура хромогенов (светопоглощающих веществ) чаще всего ароматическая. Под действием отбеливающих агентов она разрушается, пигмент становится гидрофильным, в связи с чем вымывается из эмали.
Итак, механизм действия отбеливающих систем на основе перекисных соединений основан на эффекте выделения свободных радикалов (О или НО 2 ), которые проникают в дентин и эмаль, вызывая окислительное расщепление пигментов. Если для отбеливания применяется перекись карба