висцеральная гиперчувствительность что это
Висцеральная гиперчувствительность что это
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное расстройство кишечника, основным симптомом которого является боль в животе, связанная с актом дефекации и изменением частоты и формы стула. Данные симптомы возникают как минимум раз в неделю в течение не менее последних 3 месяцев.
СРК является широко распространенным заболеванием. По данным мировой статистики, от 30 до 50% больных, обратившихся к гастроэнтерологу, составляют пациенты с СРК. Симптомы СРК чаще всего наблюдаются у лиц молодого возраста (от 24 лет до 41 года). У женщин СРК выявляют в 3–4 раза чаще, чем у мужчин.
Причины СРК до конца не выяснены. В развитии СРК важную роль играют нервно-психологическое перенапряжение, стрессовые ситуации, тревожные, депрессивные расстройства, а также неправильный режим и характер питания, пищевая аллергия и непереносимость определенных видов продуктов, перенесенные кишечные инфекции (постинфекционный СРК), длительная антибиотикотерапия, нарушения микрофлоры толстого кишечника.
Многие исследователи считают СРК биопсихосоциальным заболеванием с генетической предрасположенностью, при котором возникают расстройства взаимодействия в системе «головной мозг–кишечник», нарушения вегетативного и гормонального баланса, проявляющиеся изменением моторной функции кишечника и нарушением восприятия боли как чувствительными рецепторами кишечника, так и аномальной их оценкой центрами головного мозга. Этот феномен, характерный для СРК носит название висцеральной гиперчувствительности.
У пациентов СРК либо снижен порог восприятия боли, либо при нормальном пороге восприятия боль ощущается более интенсивно, чем у здоровых лиц. Например, один и тот же объем газа, образующегося в кишечнике, у здоровых лиц не будет вызывать болевых ощущений, а пациенты СРК будут воспринимать его как источник боли в животе.
На сегодняшний день ведущей причиной развития феномена висцеральной гиперчувствительности является недавно открытое минимальное, так называемое субклиническое воспаление, которое выявляется на микроскопическом уровне при исследовании слизистой толстой кишки. Вследствие ряда факторов – питание, нарушение микрофлоры толстой кишки, перенесенные кишечные инфекции – гиперактивируются иммунные клетки кишечника, которые выделяют факторы воспаления, что приводит к нарушению целостности кишечного барьера, воспалению и повреждению чувствительных нервных окончаний кишечника. В результате поврежденные чувствительные кишечные рецепторы воспринимают минимальные стимулы (химические, механические, термические) как интенсивные и передают «неправильный» «гиперинтенсивный» сигнал, который воспринимается структурами головного мозга как боль.
Большинством исследователей висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, который обуславливает возникновение и интенсивность абдоминальной боли и моторных нарушений кишечника при СРК. В исследованиях показано, что висцеральная гиперчувствительность у пациентов СРК коррелирует с выраженностью боли в животе: чем выше гиперчувствительность – тем интенсивнее боли.
Ведущий симптом СРК – это боль в животе, которая обычно носит колющий, спастический характер разной интенсивности, не беспокоит в ночное время и связана с изменением стула.
Для субъективной оценки боли используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ), позволяющая оценить интенсивность боли.
ВИЗИУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ (ВАШ)
Для оценки характера стула используется Бристольская шкала форм кала.
В зависимости от изменения частоты и консистенции стула выделяют:
— синдром раздраженной кишки с запором, при котором боль в животе связана с нарушением частоты дефекаций (менее 3 раз в неделю). Также характерно ощущение неполного опорожнения кишечника, необходимость натуживания во время дефекации. Консистенция кала твердая, комковатая (1-2 тип по Бристольской шкале).
— синдром раздраженной кишки с диареей, при котором боль в животе связана с частыми (иногда срочными, безотлагательными) позывами на дефекацию более 3 раз в день. Каловые массы неоформленные (водянистые или жидкие – 6-7 тип по Бристольской шкале), могут содержать небольшое количество слизи.
— синдром раздраженной кишки смешанного типа, при котором боль в животе связана с чередованием поносов и запоров.
Отмечено, что наибольшая интенсивность боли в животе чаще встречается при синдроме раздраженной кишки с диареей и смешанного типа.
Выраженность симптомов, характер течения заболевания и прогноз во многом зависят от личностных характерологических особенностей и психологического статуса пациента. Более половины пациентов отмечают такие внекишечные проявления СРК, как головная боль по типу «стягивающего обруча», неудовлетворенность вдохом, ощущение кома в горле, колющая боль в области сердца, боль в поясничной области, учащенное мочеиспускание. Возможны нарушения менструального цикла, снижение потенции. У трети больных с СРК могут возникать различные психоневрологические расстройства (депрессия, тревожный синдром, различные фобии, истерия).
Если у Вас имеются вышеперечисленные симптомы, длительность которых превышает 3 мес за последние полгода, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу для установления диагноза и проведения своевременного лечения.
Диагноз СРК основывается на наличие симптомов, соответствующим критериям СРК (см. рисунок 1). Подобные симптомы могут наблюдаться при заболеваниях поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, атрофическом гастрите, кишечных инфекциях, воспалительных заболеваниях кишечника, а также нарушениях функции щитовидной железы и других состояниях. Поэтому диагноз СРК — это диагноз исключения. Он правомочен только при наличии нарушения функции кишечника и отсутствии его органических заболеваний или болезни других органов и систем, которые могут вызывать подобную клиническую картину, что подтверждено достоверными результатами других методов исследования (назначенными Вашим врачом).
Если на фоне вышеперечисленных симптомов Вы отметили немотивированное уменьшение массы тела, повышение температуры тела, боль в животе носит постоянный характер и беспокоит в ночное время, наличие примеси крови в кале, Вам более 60 лет и у Ваших родственников выявляли опухоль толстого кишечника, Вам следует срочно обратиться к врачу для уточнения диагноза и назначения лечения. Это так называемые «симптомы тревоги», требующие обязательного исключения у пациента с симптомами СРК органического заболевания. Своевременная диагностика и систематическое адекватное лечение позволят предупредить прогрессирование заболевания и развитие осложнений, а также улучшить качество жизни.
Важным диагностическим исследованием при СРК является эндоскопия толстой кишки (колоноскопия). Колоноскопию рекомендуется проводить лицам старше 50 лет, при наличии «симптомов тревоги», при наличии онкологического заболевания кишечника у родственников, а также при упорной, постоянной, хронической диарее (поносе), не проходящей от проводимого лечения.
Более подробно об эндоскопическом исследовании толстой кишки – колоноскопии и о том, как правильно к ней подготовиться можно узнать на специальных интернет-сайтах: www.colonoscopy.ru, www.endofalk.ru
Лечение СРК — процесс длительный, его необходимо проводить под постоянным наблюдением врача. Все лекарственные препараты для лечения СРК должен назначать только лечащий врач в индивидуальном порядке, с учетом преобладающих симптомов. Если Вам установили диагноз СРК, Вы должны четко выполнять рекомендации врача по приему назначенных препаратов, придерживаться соответствующего образа жизни и соблюдать диету.
Рекомендации в отношении образа жизни
1. На протяжении 2–4 нед ведите пищевой дневник, чтобы определить продукты питания, употребление которых приводит к появлению симптомов СРК и обострению заболевания. Обратите внимание на связь возникновения симптомов СРК с употреблением продуктов, которые наиболее часто их вызывают (жирная пища, молочные продукты, шоколад, алкоголь, содержащие кофеин напитки — кофе, чай, кола, энергетики, сорбитные подсластители), а также обусловливают газообразование (бобовые и некоторые другие овощи).
2. Соблюдайте режим труда и отдыха, не переутомляйтесь, старайтесь не нервничать и не допускайте негативных эмоций. Если у Вас нередко возникают нервно-психологическое перенапряжение, состояние тревоги или депрессии, обратитесь за помощью к психологу или психотерапевту.
3. Больше двигайтесь, занимайтесь гимнастикой, йогой, плаванием, ходьбой.
4. Если СРК сопровождается запором, не игнорируйте позывы на дефекацию, обеспечьте комфортные условия для дефекации, лучше в одно и то же время (утром после завтрака).
5. Следите за массой тела (избыточная масса тела приводит к запорам).
Регулярно посещайте врача (не реже одного раза в 6 мес) для проведения необходимых исследований. Это будет способствовать правильному подбору препаратов, эффективному лечению и предупреждению осложнений.
Не пытайтесь лечиться самостоятельно, а также по совету родственников или знакомых.
Лекарственные препараты для лечения СРК
Лечение СРК – симптоматическое, т.е. применяются лекарства, воздействующие на симптомы заболевания – боль в животе, и преобладающее нарушение стула – запор или диарею. Таким образом, это всегда будет комбинация нескольких препаратов.
Для лечения запора при СРК рекомендуется на первом этапе изменение образа жизни (активный образ жизни), прием достаточного количества жидкости и увеличение в рационе пищевых волокон. Стоит отметить, что не все пищевые волокна можно применять у пациентов СРК. Так грубая клетчатка (отруби) не эффективны при СРК. Мягкие пищевые волокна (псиллиум) не раздражает слизистую оболочку кишечника и эффективно воздействует при запоре. Эффективность псиллиума была подтверждена в большом количестве исследований, что позволило включить псиллиум в рекомендации по лечению СРК с азпором в качестве средства первой линии. Более подробно о препарате псиллиума (Мукофальк) и его применении как при запорах, СРК и других заболеваниях можно ознакомиться на интернет сайте www.mucofalk.ru.
При неэффективности псиллиума рекомендуется добавить к лечению слабительные препараты.
Для лечения диареи при СРК рекомендуются препараты, обладающие антидиарейным действием (лоперамид, кишечные антибиотики, препараты, сорбирующие желчные кислоты, пробиотики).
Для лечения боли в животе при СРК согласно современным рекомендациям применяются спазмолитики и регуляторы моторики кишечника и в тяжелых случаях антидепрессанты. Их цель – купировать спазм и нормализовать моторику кишечника. Эффективность этих препаратов при СРК по данным исследований составляет 53-61%. К сожалению, не всегда удается добиться полного купирования боли, приходится менять один спазмолитик на другой.
В настоящее время одним из перспективных методов снижения висцеральной чувствительности является применение масляной кислоты. Масляная кислота за счет противоспалительного действия и ряда других механизмов снижает висцеральную чувствительность, что было продемонстрировано как в экспериментальных, так и клинических исследованиях. Масляная кислота запатентована в странах Евросоюза как «медикаментозное средство для снижения висцеральной гиперчувствительности у пациентов с СРК».
Применение такой комбинации спазмолитиков с масляной кислотой (Закофальком) является оправданным, т.к. препараты действуют на разные механизмы формирования ощущения боли у пациента с СРК – спазмолитик снимает спазм кишечной стенки, масляная кислота – снижает висцеральную гиперчувствительность.
Такая комбинация препаратов позволяет повысить эффективность полного купирования боли в среднем в 2,8 раза!
Эффективность включения в Закофалька в схему лечения СРК в комбинации со спазмолитиками была продемонстрирована во многих зарубежных и российских исследованиях.
Комбинированная терапия Закофалька со спазмолитиками по сравнению с одними спазмолитиками у пациентов СРК обеспечивает:
Кроме того, масляная кислота стимулирует всасывание излишков воды и электролитов в просвете толстой кишки и оказывает антидиарейное действие у пациентов с СРК с преобладанием диареи и с функциональной диареей, снижая потребность в приеме лоперамида.
В качестве усиления терапии Закофальк добавляется в схему лечения при неэффективности одних спазмолитиков (недостижение полного купирования боли).
Закофальк при СРК применяется по 3–4 таблетки в день до еды в течение не менее 30 дней. При достижении эффекта, возможна длительная (6-10 месяцев) поддерживающая терапия 2 таблетки, раздельно или однократно в день.
Синдром раздражения кишечника
Синдром раздражения кишечника — функциональное расстройство толстого кишечника. СРК — это симптомокомплекс, который характеризуется долгим и частым проявлением боли в области живота, сопровождающимся нарушением стула (возникающими запорами и поносами). Данное заболевание является функциональным еще и потому, что связано с расстройством перистальтики и процесса пищеварения. Последнее и подтверждает нерегулярные жалобы и волнообразность течения без дальнейшего прогресса симптомов.
Рецидивы провоцируются стрессами, в весе человек обычно не теряет. Если говорить о частоте диагностирования данного заболевания, то она составляет не более 10% у населения развитых стран, причем женщины обычно страдают в 2-3 раза чаще мужчин. Возрастная категория заболевших этой патологией составляет 20-40 лет.
В случае обнаружения характерных проявлений после 60 лет, следует проводить регулярное обследование с целью своевременного обнаружения таких патологий, как дивертикулез, рак толстого кишечника или полипоз. СРК в данной возрастной группе встречается несколько реже.
Причины развития СРК
На сегодняшний день причины и механизмы возникновения синдрома раздражения кишечника до конца еще не изучены. Известно всего лишь несколько причин, провоцирующих эту патологию, способствующих дальнейшему развитию раздражения.
Психологические факторы
Явным будет зависимость клинического течения синдрома от психологических факторов. Это позволяет допустить связь данного заболевания с психо-нейрогенными факторами. Люди, страдающие синдромом раздражения кишечника, страдают также от депрессий, бессонницы, ипохондрии и различного рода фобий и нарушений невротического характера.
Травмы, генетика, инфекции
Факторы, которые способствуют возникновению заболевания: травмы и поражения инфекционного характера (эшерихиозы, сальмонеллезы и дизентерия), а также висцеральная гипералгезия (или гиперчувствительность кишечника). Дополнительным фактором может быть особый гормональный статус — женщины могут быть склонными к приступам раздражения кишечника в менструальные дни. На появление патологии может влиять и генетическая предрасположенность, когда, к примеру, болезнь часто обнаруживается у близнецов.
Висцеральная гиперчувствительность
В последнее время всё больше внимания специалисты уделяют изучению висцеральной гиперчувствительности, которая будет важным фактором в патогенезе СРК. Главным проявлением висцеральной гиперчувствительности считается висцеральная гипералгезия. Последнее означает, что болевые импульсы часто возникают при раздражительной реакции афферентных нервных окончаний спинномозгового нерва или блуждающего нерва, после чего они передаются в головной мозг. Разные факторы такого состояния оказывают влияние на моторную или секретную активность кишечника, способствуя появлению запора или диареи. Если воздействовать на такие афферентные окончания, то впоследствии симптомы могут быть устранены. Сегодня очень популярной является теория, объясняющая возникновение абдоминальной боли в случае СРК отклонениями и сбоями в ЦНС в виде отсутствия контроля над восходящими видами болевых импульсов.
Классификация СРК
Клинически классифицировать СРК можно на основе преобладающих нарушений дефекации (запора или поноса, смешанных или неклассифицируемых отклонений болезни).
Симптомы СРК
Основными симптомами раздражения кишечника являются боль и отклонения стула (диарея, частые запоры или чередование одного и другого), боль в области живота, которая часто локализуется в его нижней части и отличается тупым ноющим характером. Случается, что такая боль проявляется схваткоподобными приступами. Боли могут усиливаться после употребления пищи, но после акта дефекации боли ослабевают. Среди женщин такие приступы могут возникать во время менструации. Ночные боли — редкое явление при СРК.
Следует отметить, что характер дефекации может со временем изменяться. Так, к примеру, она может изменяться в сторону запоров (стул становится всё реже и устанавливается с частотой — один раз в три дня) или, напротив, в сторону диареи (очень частый и нехарактерно при обычной дефекации жидкий стул).
Часто запоры чередуются с поносами. Больные также отмечают учащенность позывов к дефекации и возможное повышенное газообразование. В случае синдрома раздражения кишечника масса кала, которая выделяется за одни сутки, обычно не увеличена.
Если говорить о внекишечных проявлениях синдрома раздражения кишечника, то отмечают тошноту, рвоту, отрыжку, боли в правом подреберье, общую слабость, боль в голове, зябкость. Могут проявляться нарушения сна, затрудненность дыхательных путей и неудобство лежать на левом боку.
Многие пациенты, страдающие СРК, отмечают у себя проявления психоневрологических расстройств на фоне сексуальной дисфункции.
Среди симптомов, которые указывают на органический характер недуга:
Среди дополнительных симптомов: резкая потеря массы тела без каких-либо на то причин, симптоматические проявления в ночное время суток.
В случае обнаружения всех выше перечисленных признаков можно заподозрить одну из органических болезней толстого кишечника. Подтвердить или опровергнуть последнее поможет комплексное обследование.
Диагностика СРК
Диагностика синдрома раздражения кишечника основывается на выяснении клинической картины и физикального обследования. Для диагностики могут проводиться инструментальные и лабораторные исследования, которые направлены первым делом на то, чтобы исключить или подтвердить наличие других сопутствующих недугов пищеварительной системы, проявляющихся похожей симптоматикой.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика представляет собой проведение общего и биохимического анализа крови, специального анализа кала на выявление скрытой крови, процедуру стеатореи, бакпосев кала и копрограмму. В случае изменений показателей, выявленных при лабораторной диагностике, врачи определяют состояние пациента как протекающий в организме патологический процесс.
Инструментальные методы диагностики
Инструментальные методы диагностики при СРК включают в себя: УЗИ брюшной полости, рентген, КТ кишечника, колоноскопию, ректороманоскопию. Полученные данные исследований позволяют исключить возможные органические поражения кишечника, тем самым подтверждая функциональный характер расстройства. Женщинам, кроме исследования пищеварительной системы, обязательным является также осмотр у гинеколога.
Лечение СРК
Лечение пациентов, больных синдромом раздражения кишечника, осложнено тем, что до сих пор механизмы возникновения заболевания изучены не до конца. Какого-либо одного алгоритма лечения, который был самым эффективным, не выработано. Достаточно высокий процент эффективности касается плацебо. Последнее подтверждает зависимость течения заболевания от психологических установок.
Большое значение в эффективном лечении отводится психоэмоциональному фактору, который подразумевает участие психотерапевта.
Если говорить о терапевтических методиках, то в ходе лечения СРК рекомендуют соблюдать диетическое питание, вести активный образ жизни, оказывать влияние на эмоциональный фон человека, а в случае необходимости — применять лекарства с целью облегчения симптоматики.
Специальная диета
Диетическое питание будет различно в зависимости от особенностей функционирования кишечника пациента. Так, к примеру, при запорах назначают одну диету, а при поносах — совсем другую. Общей рекомендацией для всех пациентов является отказ от тех продуктов питания, которые раздражают слизистую кишечника и способствуют выработке избыточного желудочного сока или желчи. Не рекомендуется принимать и грубую пищу, которая может повредить стенки кишечника.
В случае диареи из рациона следует обязательно исключить продукты, которые содержат растительную клетчатку. Принимать в пищу следует больше продуктов с вяжущим эффектом. В случае запоров в рацион питания необходимо ввести злаки, хлеб с отрубями, овощи.
Физическая активность
Людям, страдающим СРК, рекомендуется регулярно выполнять физические упражнения, гулять на свежем воздухе, заниматься аэробикой. Часто назначается особая лечебная физкультура. Обязательным в излечении будет нормализация режима дня, отказ от деятельности, приводящей к стрессам, избегание чрезмерных эмоциональных нагрузок. Многим назначаются психотерапевтические лечебные методики.
Медикаментозное лечение
С целью восстановления естественного состояния кишечной флоры больным выписывают такие препараты, как бифидобактерин и лактобактерин. Для облегчения боли применяют спазмолитические препараты. Лучшим средством купирования диареи является имодиум, а против запоров — слабительные средства, такие как форлакс или лактулоза.
Если у больного имеются выраженные неврологические симптомы, то могут быть назначены успокоительные (пустырник, валериана или новопасит). Пациентам может быть назначена рефлексотерапия, электросон, нейроседативный массаж, фито- или ароматические ванны с применением валерианы. Транквилизаторы и нейролептики назначают только после прохождения консультации у психиатра.
Профилактика СРК
Лучшей профилактической мерой, способной не допустить развития синдрома раздражения кишечника является нормализация питания и здорового образа жизни: применение сбалансированной диеты, регулярный прием пищи, подвижный образ жизни, отказ от алкоголя и кофе, отказ от жирных и острых блюд. Положительные эмоции в течение дня, прием лекарств может быть назначен только врачом. Самолечение недопустимо.
Прогноз при СРК
Синдром раздражения кишечника не является заболеванием прогрессирующего характера, несмотря даже на продолжительное его течение, к осложнениям он не приводит. У 30-35% пациентов наступает полное излечение. Бывает, что заболевание проходит самостоятельно после смены психологической обстановки. Прогноз излечения благоприятный.
Турко Т.В., Махов В.М. Синдром раздраженного кишечника // Болезни органов пищеварения. РМЖ. 2006 г. 11 марта. № 1. С. 52-61.
Синдром раздраженного кишечника
Согласно современным представлениям синдром раздраженного кишечника (СРК) является биопсихосоциальным функциональным кишечным расстройством, в основе которого лежит взаимодействие двух основных патогенетических механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности. Подобная комплексная характеристика СРК вносит значительные сложности при диагнозе, при дифференцировании его и осуществлении программы лечения.
До 1988 г. СРК описывался под различными названиями, такими как спастический колит, слизистая колика, нервная диарея, раздраженная толстая кишка, функциональный кишечный дистресс–синдром и другими. Эти названия отражали различные симптомы заболевания и не отображали единого понимания проблемы.
В 1988 г. в Риме Международная группа по изучению функциональной патологии желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) впервые официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие в дальнейшем название «Римские критерии СРК». В 1999 г. критерии были дополнены и приняты «Римские критерии СРК II».
В соответствии с «Римскими критериями II» СРК – это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом (табл. 1).
Таблица 1. Римские критерии СРК
Первую группу, а это 75–90% больных, составляют «не пациенты», т.е. лица, которые или никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК, или, однажды обратившись, пройдя обследование и получив рекомендации по лечению, более к врачам не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни, они ведут себя как практически здоровые люди – отсюда и название группы. В противоположность первой группе вторую составляют «пациенты с СРК». Это, как правило, лица, длительно и тяжело болеющие, они часто обращаются к врачам разных специальностей, трудно поддаются лечению, неоднократно подвергаются инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. Именно эти пациенты входят в контингент т.н. «трудных больных». Качество жизни лиц, страдающих СРК, снижается, трудоспособность ограничена, а ведут они себя как больные с тяжелым органическим заболеванием при явно удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни при динамическом наблюдении.
По данным психологического тестирования (SCL–90) у них часто выявляются депрессивные, тревожные, ипохондрические расстройства. При сравнении качества жизни пациентов, страдающих СРК, сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, артериальной гипертензией и депрессией (тест SF–36), было выявлено, что качество жизни больных с СРК сопоставимо с таковым у лиц с диагностированной депрессией. Ряд исследователей рассматривают СРК как «маску» психического заболевания, чаще всего как «маску» депрессии, как результат личностной патологии и «болезненного поведения» или как отдельную «психофункциональную патологию» в кругу психосоматических заболеваний.
Распространенность СРК в большинстве стран мира в среднем составляет 20%, варьируя, по данным различных исследований, от 9 до 48%. Уровень культуры и социальное положение определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она более высока. Опубликованные данные позволяют предположить, что заболеваемость в среднем составляет 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст – 30–40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1. Среди мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) СРК распространен так же часто, как среди женщин. Средний возраст пациентов составляет 24–41 год. Появление признаков заболевания после 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. У таких пациентов следует исключить колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и другие органические заболевания кишечника.
Истинная природа СРК остается до конца не ясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, социологи, экспериментаторы–психологи, нейробиологи. Несколько десятилетий первичное нарушение двигательной функции кишечника рассматривалось, как патофизиологическая основа СРК. В результате было доказано отсутствие изменений моторики в базальных условиях, обнаружен аггравированный моторный ответ кишечника на прием пищи, описаны характерные ранние групповые сокращения, возникающие во II фазу пищеварительного цикла работы моторного мигрирующего комплекса. Однако выявить специфичные для СРК нарушения моторики не удалось; наблюдаемые изменения регистрировались и у больных с органическими заболеваниями, плохо коррелировали с симптомами СРК, в связи с чем сейчас исследования двигательной функции кишечника самостоятельного диагностического значения не имеют.
Более успешным оказалось изучение особенностей восприятия боли и церебро–энтеральных взаимодействий. Whitehead с помощью баллонно–дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК (рис. 1).
Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности: 1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК характеризовалась избирательностью в отношении механических стимулов: применение электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не выявило различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. Наблюдалась избирательность нарушения висцеральной афферентации: уровень соматической афферентации – тактильная чувствительность, резистентность к электрическим и термическим стимулам кожи у больных не менялись. При СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность висцеральной гиперчувствительности хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно–дилатационный тест оказался легко воспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается, как биологический маркер СРК, а баллонно–дилатационный тест – как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях.
Условием формирования висцеральной гиперчувствительности является воздействие так называемых сенсибилизирующих факторов, среди которых рассматриваются кишечная инфекция (в частности, перенесенная дизентерия), психосоциальный стресс, физическая травма, так или иначе ассоциированные с абдоминальной болью. Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли. На практике аллодиния подтверждается наблюдаемыми переходами одной клинической формы СРК в другую, а также результатами лечения, когда при стихании болевого синдрома отмечаются уменьшение метеоризма и нормализация стула.
С помощью позитронной эмиссионной томографии было показано, что в ответ на проведение баллонно–дилатационного теста у здоровых лиц отмечается активация передней части ободка перешейка коры. Эта зона лимбической системы связана с активными опиатными соединениями, что, возможно, в норме обеспечивает снижение восприятия входящих болевых стимулов. У больных СРК активируются другие отделы коры головного мозга – префронтальная зона, которая не связана с опиатами.
Предполагается, что при СРК нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли, т.е. имеется центральная антиноцицептивная дисфункция.
Talley и соавт. впервые применили близнецовый метод к изучению причин развития CРК. Было исследовано 437 пар, среди которых достоверно чаще встречались монозиготные, а не дизиготные близнецы. Возможно, наследственный фактор определяет реакцию организма на сенсибилизирующий фактор и/или дальнейшее течение патологических процессов заболевания.
Клинические наблюдения в отношении связи симптомов СРК со стрессорными воздействиями привели к необходимости изучения психопатологической компоненты СРК.
Известно, что тяжелые формы СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших фатальные жизненные потрясения. По шкале тяжести воздействия, разработанной Drossman и соавт., из всех видов психосоциальных травмирующих ситуаций, таких как физические и сексуальные домогательства, наиболее достоверно коррелировали с симптомами СРК. Потеря родителей в раннем возрасте, развод родителей в анамнезе также были существенно связаны с проявлениями СРК и их выраженностью.
G. Engel предложил биопсихосоциальную модель, предполагающую, что социальные потрясения вносят вклад в клинические проявления заболевания. Он отстаивал точку зрения, что СРК развивается в результате стрессорного вмешательства в биологические, психологические и социальные сферы, взаимодействующие на различных уровнях. Гипотеза подводила концептуальную базу к пониманию причин появления гастроинтестинальных симптомов, которые не находили объяснения известными органическими нарушениями и не могли быть отнесены к определенному заболеванию. Психосоциальные исследования показали, что СРК развивается не в результате нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой. Патологический феномен поврежденной висцеральной чувствительности обеспечивает болезненное восприятие даже подпорогового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов.
Таким образом, СРК является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг – кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. У таких больных болевой порог в 3 раза меньше, чем у здоровых лиц. По современным представлениям, это связано с тем, что периферические раздражители (в частности, растяжение стенки кишки) вызывают перевозбуждение большего количества, чем в норме спинальных нейронов с последующим формированием болевых ощущений. В дальнейшем в возникновении симптоматики у больных СРК большое значение имеет следовая память, когда при обычном наполнении кишки возникает боль. При этом у больных с СРК может быть нарушен также и процесс нисходящего (т.е. обусловленного влиянием коры головного мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника.
В настоящее время не вызывает сомнений факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишка проявляют повышенную реактивность в отношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду.
Специфической симптоматики СРК не существует. Характерным для СРК является наличие абдоминальной боли в сочетании с диареей или запорами. Боль в животе может быть различной интенсивности, локализуется, как правило, внизу живота, хотя может отмечаться и в других его отделах. Она часто усиливается после нарушения диеты, при всплеске эмоций, на фоне нервного и физического переутомления. Боль уменьшается обычно после акта дефекации или отхождения газов и, что очень важно, не беспокоит в ночное время. Наряду с болями пациенты нередко отмечают изменения частоты стула: патологическим считается стул более трех раз в день и менее трех раз в неделю. У больных с СРК могут также наблюдаться изменения формы и консистенции кала, появление слизи в кале. Обширный перечень симптомов, обусловленных нарушением пассажа по кишечнику и нарушением акта дефекации, является ведущим в длинном изложении жалоб больными СРК. Пациенты могут предъявлять жалобы, свойственные нейроциркуляторной дистонии с разными синдромами – кардиалгическим, респираторных расстройств, астеническим, цефалгическим и т.д.
Отличительной особенностью СРК является многообразие жалоб – и гастроэнтерологических, и негастроэнтерологических, а также наличие психоневрологических расстройств. Типичным считается длительное течение заболевания и резистентность к лечению сугубо гастроэнтерологическими средствами, при рецидивах болезни обычно просматривается связь обострений заболевания с психоэмоциональными нагрузками. Боли весьма разнообразны, чаще – резкие, схваткообразные, усиливающиеся при эмоциях, сразу после еды (гастроцекальный рефлекс), через несколько часов после приема пищи, содержащей жиры, копчености.
Больные отмечают облегчение болей после стула, отхождения газов, иногда только одной слизи. Реже пациенты жалуются на тупые ноющие боли. Переносимость клетчатки во многом зависит от психоэмоционального состояния, от наличия симптома бродильной диспепсии, ассоциированного со степенью лактазной недостаточности, секреторной функции желудка, поджелудочной железы, печени. Пальпация может выявить спазмированную сигмовидную кишку, чувствительность и даже болезненность. Подвижность и характеристика (эластичность, рельеф) кишки не отличаются от нормы. Пальпаторно определяется болезненность ободочной и слепой кишки. Следует иметь в виду относительность понятия болезненность, зависимость ощущений болезненности от многих, в том числе и субъективных факторов.
Объективное состояние больных СРК обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом обследовании не было выявлено каких–либо психических расстройств. У лиц без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер и хорошо купировались традиционными методами терапии. У подавляющего же числа пациентов была выявлена психическая патология: аффективные расстройства – у 40% (34% – циклотимия, 6% – дистимия), личностные расстройства различной структуры у 38%, ипохондрические – у 17% больных.
Психологическое тестирование больных с СРК выявило преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных, ригидных) по К. Леонгарду (рис. 3).
Регистр психических расстройств по шкале SCL–90 определялся депрессивным, тревожным, тревожно–фобическим и соматизированным синдромами (рис. 4).
Результаты соматического обследования этих больных (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, суточная внутрижелудочная рН–метрия, колоноскопия, анализ кала на дисбактериоз) показали, что какие–либо органические изменения со стороны ЖКТ у них отсутствовали. Клинико–динамические закономерности СРК у больных в значительной мере определялись характером имеющегося у них актуального психического расстройства. Подобная тесная связь соматической (СРК) и психической патологии, более того, ее по существу обусловленность психическим расстройством, по нашему мнению, дают основание считать, что СРК следует рассматривать, как составляющую определенных психопатологических (психосоматических) синдромов. Таким образом, СРК является неспецифическим синдромом функционального уровня и при соматических, и при психических расстройствах.
Диагностика синдрома основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов – боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не находят объяснения известными на сегодняшний день морфологическими и метаболическими нарушениями, т. е. ограничена исключением органической патологии.
Неспецифичность клинических проявлений поражения кишечника делает крайне сложной постановку диагноза на нозологическом уровне. Гораздо проще определить, в рамки какого синдрома укладываются симптомы, и начать симптоматическое лечение. Выбор более легкого пути синдромной диагностики чреват грубыми диагностическими ошибками и повышенным риском несвоевременной диагностики органического заболевания. В связи с этим принята определенная стратегия постановки диагноза СРК.
Процесс диагностики СРК имеет несколько этапов. Сначала ставится предварительный диагноз (табл. 2) с выделением доминирующего симптома и соответственно его клинической формы. Затем исключаются симптомы «тревоги» (табл. 3) и проводится дифференциальный диагноз, завершается скрининг органического заболевания при выполнении оптимума диагностических тестов, который включает клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо– или колоноскопию и ирригоскопию. После верификации диагноза назначают первичный курс лечения, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности – проводится дополнительное обследование. При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно–дилатационный тест; при диарейной – лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при запорах – радиоизотопное исследование транзита, изучение аноректальных функций и др.
Таблица 2. Признаки, свидетельствующие в пользу функционального генеза клинических расстройств
Таблица 3. Симтомы, исключающие синдром раздраженного кишечника
Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение и прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.
Прежде всего при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, калия, мезопростол и др.
Физиологические состояния женщин – предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения СРК можно рассматривать «медвежью болезнь».
Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия – лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.
Органические заболевания кишечника – колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез обязательно входят в круг дифференциально диагностического поиска. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и VIP–омы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы СРК (рис. 5).
Важно помнить, что многие из перечисленных состояний могут не только сопровождаться гастроинтестинальными симптомами, но и сочетаться с СРК, взаимно утяжеляя друг друга.
Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения больной должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с больным принять решение не проводить дальнейшее обследование.
Лечение больных синдромом раздраженного кишечника является трудной задачей. Это связано с многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания, часто возникающими расстройствами психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев сопутствующих заболеваний органов пищеварения, что вызывает необходимость одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов.
Непрекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с пролонгированным действием пока не дали результата ни для одного варианта течения заболевания. Очевидно, это связано с тем, что проблема поиска и объективной оценки эффективности того или иного препарата очень затруднена из–за сложности и малоизученности патофизиологии СРК и достаточно высокого эффекта плацебо в этой группе пациентов.
При проведении лечения от врача требуется мастерство и терпение. Ключевыми моментами терапии являются обучение пациента и использование препаратов в соответствии с симптоматикой.
Лечение включает меры психосоциальной адаптации, диетотерапию и лекарственную терапию в зависимости от преобладания симптомов – боли, диареи или запоров.
Очень важно правильно оценить психическое состояние больного с СРК. Необходимо акцентировать внимание пациента на нормальных показателях исследований и постоянно подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. При этом нельзя «отмахиваться» от больного, без объяснений заявляя, что он полностью здоров: в противном случае пациент потеряет доверие к врачу и станет с еще большей тщательностью искать помощи у других специалистов. Необходимо проинформировать больного о сущности заболевания, познакомить его с прогнозом. Больной должен поверить в отсутствие у него тяжелого, угрожающего жизни органического заболевания; болезнь должна перестать быть единственной темой его размышлений. Подобные мероприятия во многом определяют, в какой группе окажется больной – в группе «пациентов» или «не пациентов» СРК, что в значительной степени влияет на эффективность последующей терапии.
Врач должен уметь правильно оценить психическое состояние больных. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство в эти сферы неспециалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача.
При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания, которые сами по себе могут вызывать хронические симптомы СРК. Больному назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты, однако увеличение в рационе балластных веществ достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых плацебо–контролируемых исследований последних лет.
Нередко «не пациентам» с СРК мер психосоциальной поддержки и соблюдения диетических рекомендаций бывает достаточно: в дальнейшем им не требуется назначение медикаментозной терапии, что, безусловно, является наиболее благоприятным вариантом течения болезни.
Наиболее часто для купирования абдоминальной боли и уменьшения метеоризма используют спазмолитики. Значительной эффективностью при болевом синдроме обладают миотропные спазмолитики, селективные антагонисты кальциевых каналов – мебеверин (Дюспаталин) и пинавериум бромид. Их преимуществом является избирательное действие на гладкую мускулатуру кишечника и сфинктера Одди, а также отсутствие побочных эффектов, характерных для антихолинергических препаратов.
Дюспаталин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+ (рис. 6).
В результате предотвращается поступление в клетки Са2+, становится невозможным фосфорилирование миозина и, как следствие этого – не происходит сокращения мышечных клеток. Вторым компонентом механизма действия является блокада Са2+ депо, ограничение выхода К+ из клетки и предотвращение развития гипотонии.
Таким образом, Дюспаталин является нормализатором моторики ЖКТ. Мебеверин оказывает спазмолитический эффект, не вызывающий блокады мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при применении антихолинергических препаратов. Препарат назначается по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки за 20 минут до еды. Эффект от применения Дюспаталина проявляется быстро (через 20–30 минут) и продолжается в пределах 12 часов.
Пинавериум бромид оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Препарат также лишен антихолинергических эффектов и не влияет на сердечно–сосудистую систему, действует селективно в результате низкой абсорбции (только 5–10% его абсорбируется в кровоток). Пинавериум бромид назначается по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды.
Боль является основной мишенью для спазмолитиков, но эти препараты также помогают при вздутии и иногда при нарушениях стула. Было предложено использовать в качестве спазмолитиков применяемые в кардиологии блокаторы кальциевых каналов (верапамил), но, к сожалению, клинические испытания привели к разочаровывающим результатам.
При запорах, если обогащение рациона питания балластными веществами оказывается недостаточным, прибегают к назначению осмотических слабительных, среди которых хорошо зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко и макроголь 4000.
Постановки очистительных клизм следует, по возможности, избегать, поскольку, механически возбуждая парасимпатический рецепторный аппарат дистального отдела толстой кишки, они способствуют повышению давления в ее полости, что может провоцировать спазм, боль и увеличение секреции.
В настоящее время препаратом выбора для лечения диареи в рамках СРК считается лоперамида гидрохлорид. Он подавляет быстрые пропульсивные сокращения кишечника, что приводит к замедлению продвижения каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, способствует повышению абсорбции жидкости и электролитов. Кроме этого, препарат снижает восприимчивость стенки толстой кишки к растяжению, что повышает порог восприятия боли, смягчает и устраняет тенезмы. В механизме действия – и повышение тонуса анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля актов дефекации. Преимуществом лингвальной формы лоперамида является более быстрое наступление эффекта, возможность использования при тошноте и рвоте. При СРК хорошо зарекомендовал себя также препарат, в состав которого входит лоперамид и симетикон – вещество, абсорбирующее газы.
При доминировании в клинической картине СРК диареи можно применять лоперамида гидрохлорид и диоктаэдрический смектит, а также обволакивающие средства – дерматол, белую глину, висмут азотнокислый.
Многие авторы считают необходимым включать в комплексную терапию СРК транквилизаторы и антидепрессанты, некоторые рекомендуют сочетание антидепрессантов с нейролептиками. С одной стороны, эффективность антидепрессантов является указанием на наличие скрытой депрессии в сочетании с соматическим неблагополучием; с другой – учитывая, что 20–70% больных с функциональными заболеваниями реагируют на плацебо, некоторыми авторами ставится под сомнение собственно психотропная активность психофармакологических средств у этих больных. Еще раз следует подчеркнуть, что назначению этих средств должны предшествовать психометрические исследования и консультация психиатра.
При лечении пациентов с СРК следует с большой осторожностью подходить к назначению антибактериальных препаратов. По нашим данным, дисбиоз при СРК, как правило, бывает незначительным. На течение СРК влияет не столько нарушение соотношений бактерий кишечника, сколько отношение больных к результату анализа кала на дисбактериоз. У пациентов складывается собственная внутренняя картина заболевания, где ведущей причиной данного состояния является нарушение соотношения бактерий в кишечнике. Некоторые пациенты считают заболевание «инфекционным», в связи с чем при появлении первых симптомов начинают самостоятельно принимать антибиотики. Результатом такого самолечения может быть резкое ухудшение самочувствия. Поэтому явления дисбиоза в патогенезе СРК в большей мере следует рассматривать, как пусковой механизм психопатологических расстройств у пациентов с конституциональной предрасположенностью к патологическому реагированию.
Наиболее эффективной при СРК является комплексная терапия с включением всех необходимых средств и методов, при условии, что каждое из них занимает адекватное место. Кроме этого, важен и индивидуальный подход к каждому конкретному больному.
Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях. Прогноз жизни при СРК благоприятный. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.
Противоположная ситуация складывается в отношении индивидуального прогноза «пациентов» с СРК, который чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни «пациентов» с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.