висцеральная чувствительность кишечника что это

Методические рекомендации по лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК)

Предисловие

Функциональные заболевания органов пищеварения, к которым относится синдром раздраженного кишечника, продолжают привлекать к себе неиссякаемый интерес врачей различных специальностей, микробиологов, генетиков и молекулярных биологов.

Анализ результатов недавних исследований, проведенных в разных странах, и в России в том числе, позволяет предположить, что именно биологические изменения, такие как изменение или выпадение функции отдельных белков, своеобразие качественного и количественного состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта, а не эмоциональные расстройства, возможно, служат первопричиной формирования симптомов у таких пациентов.

За всю историю изучения функциональных расстройств появление новых знаний о патогенезе влекло за собой применение новых групп лекарственных препаратов для облегчения симптомов. Так было при определении роли мышечного спазма, когда широко стали применяться лекарственные средства, нормализующие моторику; висцеральной гиперчувствительности, что повлекло за собой назначение пациентам агонистов периферических опиоидных рецепторов; эмоциональных нарушений, что сделало обоснованным применение психотропных препаратов, и, аналогичная ситуация произошла с изучением у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, цитокинового профиля, структуры и функции белков плотных клеточных контактов, белков сигнальных рецепторов, осуществляющих контакт организма человека с бактериями, обитающими в просвете кишки, а также исследованием разнообразия микробных клеток.

На основании полученных данных становится совершенно очевидной необходимость и обоснованность назначения пациентам с функциональными расстройствами кишечника пробиотиков, препаратов, способных оказывать влияние на двигательную активность кишки, супрессировать воспаление кишечной стенки, принимать участие в синтезе короткоцепочечных жирных кислот, восстанавливать оптимальный состав кишечной микрофлоры.

Хочется надеяться, что изучение terra incognita, к которой можно отнести функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта будет продолжено, и, в недалеком будущем мы получим обоснованную возможность назначать нашим больным еще более эффективные схемы лечения.

Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
(синдром раздражённой кишки, синдром раздражённой толстой кишки).

Определение
Согласно Римским критериям III, синдром раздражённого кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникающие в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3-х месяцев за шесть месяцев, предшествующих постановке диагноза.

Код по МКБ-10
K 58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей. 58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи.

Эпидемиология
В мире СРК страдает 10–20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30–40 лет. Средний возраст пациентов составляет 24–41 г. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1–2:1. Среди мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) СРК распространён так же часто, как среди женщин.

Профилактика
Отсутствует.

Скрининг
Не проводится.

Классификация
Выделяют четыре возможных варианта СРК:

Источник

Висцеральная чувствительность кишечника что это

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное расстройство кишечника, основным симптомом которого является боль в животе, связанная с актом дефекации и изменением частоты и формы стула. Данные симптомы возникают как минимум раз в неделю в течение не менее последних 3 месяцев.

СРК является широко распространенным заболеванием. По данным мировой статистики, от 30 до 50% больных, обратившихся к гастроэнтерологу, составляют пациенты с СРК. Симптомы СРК чаще всего наблюдаются у лиц молодого возраста (от 24 лет до 41 года). У женщин СРК выявляют в 3–4 раза чаще, чем у мужчин.

Причины СРК до конца не выяснены. В развитии СРК важную роль играют нервно-психологическое перенапряжение, стрессовые ситуации, тревожные, депрессивные расстройства, а также неправильный режим и характер питания, пищевая аллергия и непереносимость определенных видов продуктов, перенесенные кишечные инфекции (постинфекционный СРК), длительная антибиотикотерапия, нарушения микрофлоры толстого кишечника.

Многие исследователи считают СРК биопсихосоциальным заболеванием с генетической предрасположенностью, при котором возникают расстройства взаимодействия в системе «головной мозг–кишечник», нарушения вегетативного и гормонального баланса, проявляющиеся изменением моторной функции кишечника и нарушением восприятия боли как чувствительными рецепторами кишечника, так и аномальной их оценкой центрами головного мозга. Этот феномен, характерный для СРК носит название висцеральной гиперчувствительности.

У пациентов СРК либо снижен порог восприятия боли, либо при нормальном пороге восприятия боль ощущается более интенсивно, чем у здоровых лиц. Например, один и тот же объем газа, образующегося в кишечнике, у здоровых лиц не будет вызывать болевых ощущений, а пациенты СРК будут воспринимать его как источник боли в животе.

На сегодняшний день ведущей причиной развития феномена висцеральной гиперчувствительности является недавно открытое минимальное, так называемое субклиническое воспаление, которое выявляется на микроскопическом уровне при исследовании слизистой толстой кишки. Вследствие ряда факторов – питание, нарушение микрофлоры толстой кишки, перенесенные кишечные инфекции – гиперактивируются иммунные клетки кишечника, которые выделяют факторы воспаления, что приводит к нарушению целостности кишечного барьера, воспалению и повреждению чувствительных нервных окончаний кишечника. В результате поврежденные чувствительные кишечные рецепторы воспринимают минимальные стимулы (химические, механические, термические) как интенсивные и передают «неправильный» «гиперинтенсивный» сигнал, который воспринимается структурами головного мозга как боль.

Большинством исследователей висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, который обуславливает возникновение и интенсивность абдоминальной боли и моторных нарушений кишечника при СРК. В исследованиях показано, что висцеральная гиперчувствительность у пациентов СРК коррелирует с выраженностью боли в животе: чем выше гиперчувствительность – тем интенсивнее боли.

Ведущий симптом СРК – это боль в животе, которая обычно носит колющий, спастический характер разной интенсивности, не беспокоит в ночное время и связана с изменением стула.

Для субъективной оценки боли используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ), позволяющая оценить интенсивность боли.

ВИЗИУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ (ВАШ)

Для оценки характера стула используется Бристольская шкала форм кала.

В зависимости от изменения частоты и консистенции стула выделяют:

— синдром раздраженной кишки с запором, при котором боль в животе связана с нарушением частоты дефекаций (менее 3 раз в неделю). Также характерно ощущение неполного опорожнения кишечника, необходимость натуживания во время дефекации. Консистенция кала твердая, комковатая (1-2 тип по Бристольской шкале).

— синдром раздраженной кишки с диареей, при котором боль в животе связана с частыми (иногда срочными, безотлагательными) позывами на дефекацию более 3 раз в день. Каловые массы неоформленные (водянистые или жидкие – 6-7 тип по Бристольской шкале), могут содержать небольшое количество слизи.

— синдром раздраженной кишки смешанного типа, при котором боль в животе связана с чередованием поносов и запоров.

Отмечено, что наибольшая интенсивность боли в животе чаще встречается при синдроме раздраженной кишки с диареей и смешанного типа.

Выраженность симптомов, характер течения заболевания и прогноз во многом зависят от личностных характерологических особенностей и психологического статуса пациента. Более половины пациентов отмечают такие внекишечные проявления СРК, как головная боль по типу «стягивающего обруча», неудовлетворенность вдохом, ощущение кома в горле, колющая боль в области сердца, боль в поясничной области, учащенное мочеиспускание. Возможны нарушения менструального цикла, снижение потенции. У трети больных с СРК могут возникать различные психоневрологические расстройства (депрессия, тревожный синдром, различные фобии, истерия).

Если у Вас имеются вышеперечисленные симптомы, длительность которых превышает 3 мес за последние полгода, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу для установления диагноза и проведения своевременного лечения.

Диагноз СРК основывается на наличие симптомов, соответствующим критериям СРК (см. рисунок 1). Подобные симптомы могут наблюдаться при заболеваниях поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, атрофическом гастрите, кишечных инфекциях, воспалительных заболеваниях кишечника, а также нарушениях функции щитовидной железы и других состояниях. Поэтому диагноз СРК — это диагноз исключения. Он правомочен только при наличии нарушения функции кишечника и отсутствии его органических заболеваний или болезни других органов и систем, которые могут вызывать подобную клиническую картину, что подтверждено достоверными результатами других методов исследования (назначенными Вашим врачом).

Если на фоне вышеперечисленных симптомов Вы отметили немотивированное уменьшение массы тела, повышение температуры тела, боль в животе носит постоянный характер и беспокоит в ночное время, наличие примеси крови в кале, Вам более 60 лет и у Ваших родственников выявляли опухоль толстого кишечника, Вам следует срочно обратиться к врачу для уточнения диагноза и назначения лечения. Это так называемые «симптомы тревоги», требующие обязательного исключения у пациента с симптомами СРК органического заболевания. Своевременная диагностика и систематическое адекватное лечение позволят предупредить прогрессирование заболевания и развитие осложнений, а также улучшить качество жизни.

Важным диагностическим исследованием при СРК является эндоскопия толстой кишки (колоноскопия). Колоноскопию рекомендуется проводить лицам старше 50 лет, при наличии «симптомов тревоги», при наличии онкологического заболевания кишечника у родственников, а также при упорной, постоянной, хронической диарее (поносе), не проходящей от проводимого лечения.

Более подробно об эндоскопическом исследовании толстой кишки – колоноскопии и о том, как правильно к ней подготовиться можно узнать на специальных интернет-сайтах: www.colonoscopy.ru, www.endofalk.ru

Лечение СРК — процесс длительный, его необходимо проводить под постоянным наблюдением врача. Все лекарственные препараты для лечения СРК должен назначать только лечащий врач в индивидуальном порядке, с учетом преобладающих симптомов. Если Вам установили диагноз СРК, Вы должны четко выполнять рекомендации врача по приему назначенных препаратов, придерживаться соответствующего образа жизни и соблюдать диету.

Рекомендации в отношении образа жизни

1. На протяжении 2–4 нед ведите пищевой дневник, чтобы определить продукты питания, употребление которых приводит к появлению симптомов СРК и обострению заболевания. Обратите внимание на связь возникновения симптомов СРК с употреблением продуктов, которые наиболее часто их вызывают (жирная пища, молочные продукты, шоколад, алкоголь, содержащие кофеин напитки — кофе, чай, кола, энергетики, сорбитные подсластители), а также обусловливают газообразование (бобовые и некоторые другие овощи).

2. Соблюдайте режим труда и отдыха, не переутомляйтесь, старайтесь не нервничать и не допускайте негативных эмоций. Если у Вас нередко возникают нервно-психологическое перенапряжение, состояние тревоги или депрессии, обратитесь за помощью к психологу или психотерапевту.

3. Больше двигайтесь, занимайтесь гимнастикой, йогой, плаванием, ходьбой.

4. Если СРК сопровождается запором, не игнорируйте позывы на дефекацию, обеспечьте комфортные условия для дефекации, лучше в одно и то же время (утром после завтрака).

5. Следите за массой тела (избыточная масса тела приводит к запорам).

Регулярно посещайте врача (не реже одного раза в 6 мес) для проведения необходимых исследований. Это будет способствовать правильному подбору препаратов, эффективному лечению и предупреждению осложнений.

Не пытайтесь лечиться самостоятельно, а также по совету родственников или знакомых.

Лекарственные препараты для лечения СРК

Лечение СРК – симптоматическое, т.е. применяются лекарства, воздействующие на симптомы заболевания – боль в животе, и преобладающее нарушение стула – запор или диарею. Таким образом, это всегда будет комбинация нескольких препаратов.

Для лечения запора при СРК рекомендуется на первом этапе изменение образа жизни (активный образ жизни), прием достаточного количества жидкости и увеличение в рационе пищевых волокон. Стоит отметить, что не все пищевые волокна можно применять у пациентов СРК. Так грубая клетчатка (отруби) не эффективны при СРК. Мягкие пищевые волокна (псиллиум) не раздражает слизистую оболочку кишечника и эффективно воздействует при запоре. Эффективность псиллиума была подтверждена в большом количестве исследований, что позволило включить псиллиум в рекомендации по лечению СРК с азпором в качестве средства первой линии. Более подробно о препарате псиллиума (Мукофальк) и его применении как при запорах, СРК и других заболеваниях можно ознакомиться на интернет сайте www.mucofalk.ru.

При неэффективности псиллиума рекомендуется добавить к лечению слабительные препараты.

Для лечения диареи при СРК рекомендуются препараты, обладающие антидиарейным действием (лоперамид, кишечные антибиотики, препараты, сорбирующие желчные кислоты, пробиотики).

Для лечения боли в животе при СРК согласно современным рекомендациям применяются спазмолитики и регуляторы моторики кишечника и в тяжелых случаях антидепрессанты. Их цель – купировать спазм и нормализовать моторику кишечника. Эффективность этих препаратов при СРК по данным исследований составляет 53-61%. К сожалению, не всегда удается добиться полного купирования боли, приходится менять один спазмолитик на другой.

В настоящее время одним из перспективных методов снижения висцеральной чувствительности является применение масляной кислоты. Масляная кислота за счет противоспалительного действия и ряда других механизмов снижает висцеральную чувствительность, что было продемонстрировано как в экспериментальных, так и клинических исследованиях. Масляная кислота запатентована в странах Евросоюза как «медикаментозное средство для снижения висцеральной гиперчувствительности у пациентов с СРК».

Применение такой комбинации спазмолитиков с масляной кислотой (Закофальком) является оправданным, т.к. препараты действуют на разные механизмы формирования ощущения боли у пациента с СРК – спазмолитик снимает спазм кишечной стенки, масляная кислота – снижает висцеральную гиперчувствительность.

Такая комбинация препаратов позволяет повысить эффективность полного купирования боли в среднем в 2,8 раза!

Эффективность включения в Закофалька в схему лечения СРК в комбинации со спазмолитиками была продемонстрирована во многих зарубежных и российских исследованиях.

Комбинированная терапия Закофалька со спазмолитиками по сравнению с одними спазмолитиками у пациентов СРК обеспечивает:

Кроме того, масляная кислота стимулирует всасывание излишков воды и электролитов в просвете толстой кишки и оказывает антидиарейное действие у пациентов с СРК с преобладанием диареи и с функциональной диареей, снижая потребность в приеме лоперамида.

В качестве усиления терапии Закофальк добавляется в схему лечения при неэффективности одних спазмолитиков (недостижение полного купирования боли).

Закофальк при СРК применяется по 3–4 таблетки в день до еды в течение не менее 30 дней. При достижении эффекта, возможна длительная (6-10 месяцев) поддерживающая терапия 2 таблетки, раздельно или однократно в день.

Источник

Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (K59.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Неврогенная возбудимость кишечника представляет собой нарушение желудочно-кишечной и аноректальной функции вследствие поражения нервной системы, что приводит к невозможности эвакуации кишечного содержимого или к недержанию стула.

Примечание

В данную подрубрику включена: «Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках».

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. На основании патофизиологических процессов и клиники нейрогенные расстройства кишечника разделяют на 2 группы:

2. Гипотония (арефлексия) кишечника (также называют «синдромом поражения нижних двигательных нейронов»). Арефлексия кишечника развивается при травме поясничного отдела (нижняя часть спины) или крестцового (включая копчик) отдела спинного мозга. Этот вид травмы уменьшает перистальтику и рефлекторный (автоматический) контроль анального сфинктера. Отмечается недержание кала.

II. По срокам развития (по периодам) некоторые авторы выделяют:
— острую нейрогенную дисрефлексию кишечника, возникающую в первые 24 часа на фоне спинального (дистрибутивного шока);
— хроническую дисрефлексию на фоне отсутствия спинального шока.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Распространенность неврогенной возбудимости кишечника во взрослой популяции варьируется в широких пределах 1-5% (в зависимости от критериев оценки, по некоторым данным до 20%).
В зависимости от патологии распространенность может быть выше.
В группах пациентов с инсультом недержание кала отмечалось в 20-25% случаев в течение первого года.
В группе пациентов с рассеянным склерозом распространенность нарушений работы кишечника оценивается как 39-75%, то есть составляет практически 2/3 от всех пациентов с этим заболеванием.
В группе амбулаторных пациентов со спинальной травмой 95% пациентов нуждаются хотя бы в однократном медицинском вмешательстве по поводу нейрогенного кишечника, а 50% необходимо такое лечение постоянно.
50% пациентов с болезнью Паркинсона имеют кишечную дисфункцию (запоры).
Распространенность запоров был у пациентов с сахарным диабетом и нейропатией составляет 12-88%. 20% диабетиков предъявляют жалобы на эпизоды недержания кала и мочи.
10-50% госпитализированных по разным поводам пациентов имеют нейрогенную дисфункцию кишечника.

Пол. Различий по гендерному признаку не выявлено.

Возраст. Не выявлено различий.

Раса. Не выявлено различий.

Факторы и группы риска

Риск развития повышается при наличии заболеваний, указанных как этиологически значимые (см. раздел «Этиология и патогенез»).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Чувствительность симптома:
— 34-53% лиц с расщеплением позвоночника;
— 56% лиц с церебральным параличом;
— 30% лиц, перенесших инсульт;
— 20-50% лиц с рассеянным склерозом;
— 75% лиц с травмами и заболеваниями спинного мозга.

3. Другие важные симптомы:
3.1 Прочие органные дисфункции:
— недержание мочи;
— дисфункции со стороны других органов или отделов желудочно-кишечного тракта (при уровне поражения выше Th6).
3.2 Симптомы основного, этиологически важного заболевания.
3.3 Симптомы осложнений (см. раздел «Осложнения»).

Физикальные исследования

Общий подход

Изменения, выявляемые при физикальном обследовании:

1. При повреждении нижних нейронов анальная область становится сглаженной на вид.

2. Живот может быть вздутым, безболезненным, сигмовидная кишка может пальпироваться в виде увеличенного, плотного образования.

3. Анально-кожный рефлекс (так называемый «рефлекс анального сфинктера»). В норме при незначительном болевом раздражении кожи в области ануса происходит непроизвольное сокращение анального сфинктера. Рефлекс обычно присутствует, если рефлекторные дуги на уровнях S2, S3, S4 не повреждены. Этот рефлекс не коррелирует с функцией внутреннего сфинктера ануса.

4. Бульбокавернозный рефлекс: сокращение анального сфинктера в ответ покалывание (сжатие) головки полового члена или на подтягивание катетера Фолея является нормальной реакцией (следует отличать от движений баллона катетера). Сохранность бульбокавернозного рефлекса указывает на неполное повреждение. Тем не менее, если это единственный признак, то он не считается указанием на хороший прогноз в отношении восстановления.

6. Брюшные кожные рефлексы. При проведении острым предметом по коже одного из квадрантов живота возникает сокращение подлежащих брюшных мышц, что приводит к смещению пупка в направлении этого квадранта:
— верхний брюшной рефлекс: Т8-9;
— нижний брюшной рефлекс: Т10-12.
Рефлекс является корковым (то есть дуга рефлекса поднимается до коры, а потом спускается к брюшным мышцам). Наличие реакции указывает на неполное повреждение спинного мозга выше нижнегрудного уровня.

7. Ректальное пальцевое исследование. Позволяет оценить наличие и характер стула в прямой кишке, наличие колоректальной опухоли или иной патологии прямой кишки. Также позволяет тактильно оценить тонус наружного сфинктера при исследовании бульбокавернозного рефлекса (если он не определяется визуально).
Острое полное поражение спинного мозга и нижних двигательных нейронов проявляется снижением или отсутствием тонуса сфинктера, что обычно отмечается при поражении выше уровня L3.

8. Сенсорная чувствительность анальной области (все четыре квадранта), области седла и конечностей должна быть оценена с помощью легкого покалывания булавкой.

9. Сила мышц тазового дна и сфинктеров может быть оценена при произвольном и непроизвольном напряжении (попросить пациента натужиться или покашлять).

Источник

Абдоминальная боль и висцеральная гиперчувствительность – две грани одной реальности для пациентов с СРК

Представлен современный взгляд на патогенез и критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК) (Римские критерии IV). Обсуждается современная тактика медикаментозного лечения больных с различными вариантами СРК, направленная на купирование болевого синдрома и нормализацию моторных расстройств с использованием спазмолитиков, в частности Метеоспазмила. Также освещена современная точка зрения на значимость коррекции микробиоты при СРК и роль при этом пробиотиков, таких как Пробиолог СРК.

Представлен современный взгляд на патогенез и критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК) (Римские критерии IV). Обсуждается современная тактика медикаментозного лечения больных с различными вариантами СРК, направленная на купирование болевого синдрома и нормализацию моторных расстройств с использованием спазмолитиков, в частности Метеоспазмила. Также освещена современная точка зрения на значимость коррекции микробиоты при СРК и роль при этом пробиотиков, таких как Пробиолог СРК.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее распространенных функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Во всем мире приблизительно 9,8–12,8% взрослого населения, преимущественно женщины, имеют симптомы, соответствующие СРК. Пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст – 24–41 год [1]. Важно подчеркнуть, что симптомы СРК продолжают беспокоить пациентов в течение длительного периода, могут сочетаться с другими функциональными расстройствами, а у части пациентов – с возникающими или имеющимися органическими заболеваниями (например, дивертикулярной болезнью). Пусковыми факторами CРК признаны воспаление и инфекция ЖКТ, пищевая непереносимость, хронический стресс, дивертикулит, хирургические вмешательства, прием антибиотиков и др.

В качестве основных звеньев патогенеза СРК, реализующихся при нарушении взаимодействия «кишка – мозг – микробиота», рассматриваются гипермоторная или спастическая дискинезия кишечника, висцеральная гиперчувствительность (ВГЧ), вегетативные и гормональные сдвиги, психосоциальные нарушения, генетические факторы и факторы окружающей среды. Значительная роль в патогенезе CРК отводится изменениям в составе кишечной микробиоты, в том числе после перенесенных кишечных инфекций (постинфекционный CРК). Изменения кишечной микробиоты на фоне повышенной проницаемости слизистой оболочки, сопровождающейся снижением экспрессии белков плотных контактов (клаудина, окклюдина и др.), могут приводить к активации иммунной системы стенки кишечника и формированию субклинического воспаления вблизи нервных окончаний, участвуя в патогенезе ВГЧ [2].

В 2016 г. были пересмотрены и опубликованы критерии диагностики СРК (Римские критерии IV), которые включают наличие рецидивирующей абдоминальной боли по крайней мере не реже одного дня в неделю на протяжении последних трех месяцев с началом симптомов за шесть месяцев до постановки диагноза, ассоциированной с двумя и более симптомами:

Дополнительными симптомами являются:

По сравнению с III Римскими критериями (2006) в настоящие критерии внесены некоторые изменения: убран термин «дискомфорт» в связи с неоднозначностью трактовки его пациентами, увеличена частота появления симптомов – не менее одного дня в неделю (в предыдущих критериях – три дня в течение месяца), а также заменен термин «облегчение боли после дефекации» на «ассоциацию с дефекацией», так как не у всех пациентов дефекация приводила к уменьшению болей.

Согласно Римским критериям III, IV, в зависимости от преобладания того или иного типа нарушений стула предлагается выделять следующие типы СРК:

Для функциональных заболеваний толстой кишки помимо моторных характерны и сенсорные отклонения, к которым относят гипералгезию – боль, возникающую под воздействием слабых повреждающих стимулов. Полагают, что ведущую роль в развитии гипералгезии играет серотонин. При повышении внутри­просветного давления в кишке энтерохромаффинные клетки выделяют серотонин, который, активизируя 5НТ-рецепторы, локализующиеся на первичных афферентных нейронах, вызывает появление периферических восходящих сенсорных импульсов. Сенсорные импульсы в коре головного мозга формируют различные ощущения, в том числе и болевые. Алверина цитрат не только надежно купирует спастические эффекты гладкой мускулатуры кишки, но и влияет на передачу нервных импульсов к периферическим и центральным нервным центрам по афферентным нервным волокнам [7]. Экспериментальными данными доказано наличие антиноцицептивного действия Метеоспазмила. Было показано, что алверина цитрат селективно связывается с рецепторами 5-HT1A и таким образом выступает в качестве антагониста, что приводит к снижению висцерального проноцицептивного эффекта 5HT-рецептора. Этот механизм может лежать в основе антиноцицептивного действия в отношении поствоспалительной ВГЧ [10]. Таким образом, алверина цитрат уменьшает болевую чувствительность и регулирует кишечный моторный ответ на воздействие боли.

В состав Метеоспазмила помимо алверина цитрата входит симетикон, что определяет преимущества использования этого препарата при функциональных расстройствах кишечника, сопровождающихся метеоризмом. Наличие в просвете полого органа жидкого содержимого с высоким поверхностным натяжением и избыточного количе­ства газов приводит к образованию большого количества пузырьков газа («пены»). Это способствует значительному растяжению органа, повышению внутрипросветного давления и формированию или усилению болевого абдоминального синдрома. Исследования показали, что количество газа у больных с СРК не отличается от такового у здоровых людей, однако транзит его по кишечнику резко замедлен и даже незначительное увеличение объема кишечного газа может при СРК вызвать дискомфорт или абдоминальную боль [11]. Симетикон является инертным веществом с противовспенивающим действием. Он нерастворим в воде, быстро распространяется по разделу сред «жидкость – газ» в виде слоя и вытесняет пенообразователи из поверхностного слоя пленки. При этом происходит слияние газовых пузырьков и их осаждение, то есть разрушение пены, что приводит к уменьшению общего ее объема, восстановлению естественной абсорбции газов через кишечную стенку, снижению внутриполостного давления и ускорению транзита по кишке. Снижение давления газов благодаря симетикону способствует уменьшению раздражения механорецепторов кишки, тем самым уменьшая висцеральную гиперчувствительность. Кроме того, обволакивая слизистую, симетикон может снижать повышенную проницаемость толстой кишки. Ограничивая проникновение иммуностимулирующих веществ через слизистую кишки, симетикон, вероятно, снижает сенсибилизацию первичных афферентных нервных окончаний. Таким образом, не только алверин, но и симетикон способствует снижению висцеральной чувствительности и повышает порог болевой чувствительности к растяжению кишки у больных СРК как с метеоризмом, так и без него. Сочетание спазмолитического эффекта, адсорбции газа в просвете кишки, снижение висцеральной чувствительности позволяют Метеоспазмилу надежно купировать абдоминальную боль и восстанавливать функциональную активность кишки как у больных с СРК, так и при вторичных моторных нарушениях кишки (например, на фоне хронического панкреатита).

Эффективность Метеоспазмила в лечении функциональных нарушений кишечника доказана в многочисленных исследованиях. Одно из масштабных исследований – многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование Т. Wittmann и соавт. (2009) включало 409 пациентов с СРК. Его целью была оценка эффективности комбинации алверина и симетикона у пациентов с абдоминальной болью и дискомфортом по сравнению с плацебо. Интенсивность абдоминальной боли или дискомфорта оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до и после четырех недель лечения. На четвертой неделе у пациентов, получавших алверина цитрат и симетикон (три капсулы Метеоспазмила в день), наблюдали более низкие баллы ВАШ при оценке абдоминальной боли или дискомфорта по сравнению с плацебо (средний показатель 40 и 50 мм соответственно, р = 0,047) и более высокий уровень ответа на лечение (46,8 и 34,3% соответственно) (рис. 1). У пациентов в группе алверина цитрата и симетикона отмечалось также более выраженное общее улучшение симптомов по сравнению с пациентами в группе плацебо (р = 0,0001). Сделан вывод, что комбинация алверина и симетикона была значительно более эффективной по сравнению с плацебо в уменьшении абдоминальной боли или дискомфорта у пациентов с СРК [12].

В сравнительных исследованиях по оценке эффективности Метеоспазмила и мебеверина и Метеоспазмила и тримебутина было показано, что эффективность Метеоспазмила при лечении СРК с запором и диареей сопоставима с результатами лечения мебеверином (через три недели терапии у пациентов, принимавших алверина цитрат и симетикон, наблюдалось статистически достоверное улучшение частоты и консистенции стула (р = 0,001), в то время как у больных, получавших мебеверин, существенной разницы не отмечено (р = 0,12)) и достоверно выше, чем у тримебутина (рис. 2) [13, 14].

При оценке динамики клинических симптомов и показателей висцеральной чувствительности отличный и хороший эффекты при приеме Метеоспазмила были достигнуты у 90% пациентов с СРК с преобладанием абдоминальной боли и метеоризма, а также у 54% пациентов с СРК с преобладанием запора и у 83% пациентов с преобладанием диареи. Исследование чувствительности с использованием баллонно-дилатационного теста показало, что при применении Метеоспазмила порог болевой чувствительности повысился у 95% больных с СРК, а у 22% из них достиг нормальных величин [15].

В нашем исследовании (2011) была также показана высокая эффективность двухнедельного приема Метеоспазмила в купировании болевого синдрома и диспепсических явлений как при СРК, так и при вторичных нарушениях моторной функции кишки, проявлявшихся спастической дискинезией толстой кишки (при язвенной болезни, патологии гепатобилиарной системы, дивертикулярной болезни). Хороший и удовлетворительный эффекты лечения получены у 95,1% больных, включенных в исследование: у 95% больных с СРК и у 95,2% с вторичными моторными нарушениями при заболеваниях ЖКТ. Нормализация стула отмечена у 77,8% больных как с диареей, так и с запорами. Результаты исследования подтвер­ждают хороший терапевтический эффект Метеоспазмила при лечении больных с нарушениями моторной функции кишки как первичного (СРК), так и вторичного генеза, проявляющимися абдоминальными болями и метеоризмом, что позволяет рекомендовать препарат для широкого применения в клинической практике как при курсовом лечении, так и в качестве средства симптоматической терапии [16].

Практически во всех исследованиях доказаны хорошая переносимость и безопасность Метеоспазмила, в редких случаях сообщалось о кожных реакциях [16, 17].

Лечение СРК с диареей

При СРК с диареей рекомендуют диету исключения, которая не содержит кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. В Римских рекомендациях IV обсуждается целесообразность использования диеты Low FODMAP, название которой образуют первые буквы слов: ферментируемые (Fermentable) олиго- (Oligo-), ди- (Di-), моно- (Mono-) сахариды и (And) полиолы (Polyol). Ограничение содержания относящихся к группе FODMAP углеводов, как было показано в различных исследованиях, оказывает положительное действие при СРК и других функциональных заболеваниях ЖКТ. У некоторых пациентов с СРК бывает полезным исключение глютена даже при отсутствии доказательств наличия целиакии (повышенной сенситизации к глютену). Однако исключение пищевых волокон из рациона может оказать и негативное влияние как на рост и развитие микробиоты, так и в целом на функциональное состояние кишечника. Поэтому рекомендации по элиминационным диетам не должны распространяться на всех пациентов с СРК.

Медикаментозная терапия CРК с диареей (Рим IV) включает следующие препараты:

Лечение CРК с запором

При лечении СРК с запором Римскими критериями IV рекомендована диета с высоким содержанием пищевых волокон или объемформирующие агенты, к которым относятся препараты псиллиума до 30 мг в разделенных дозах, а также осмотические слабительные – полиэтиленгликоль (17–34 мг в день). Активатор хлоридных каналов (любипростон 8 мг два раза в день), агонист гуанилатциклазы (линаклотид 250 мг четыре раза в день), элюксадолин (Eluxadoline – смешанный агонист µ-антагонист δ-опиоидных рецепторов) в России не зарегистрированы [3]. Объемформирующие и осмотические слабительные являются физиологичными, имеют доказанную базу их эффективности при запорах и входят в рекомендации многих гастроэнтерологических сообществ разных стран. Препараты лактулозы, относящиеся к осмотическим слабительным, в связи с наличием побочного эффекта – вздутия стали реже использоваться у больных CРК с запором. При неэффективности диеты, объемформирующих и осмотических средств у больных с СРК используется алгоритм ведения пациентов с функциональным запором, который включает использование раздражающих слабительных (бисакодила, препаратов сенны и др.) и энтерокинетиков (прукалоприда).

Для здорового функционирования ЖКТ определяющим фактором является наличие стабильного и разнообразного состава кишечной микробиоты. У пациентов с СРК выявляются некоторые видовые различия в микробиоме, но четкой связи состава микробиоты с клинической картиной и вариантами СРК до настоящего времени не обнаружено. Однако следует учитывать, что при CРК c диареей отмечается ускоренный транзит химуса по кишке. Последствия быстрого транзита сводятся к нарушению процессов гидролиза и всасывания компонентов пищи. Это приводит к повышению осмолярности кишечного содержимого за счет уменьшения времени контакта ингредиентов пищи с ферментами, избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, увеличению содержания в толстой кишке желчных кислот, а также метаболитов микробиоты – коротко- и среднецепочечных жирных кислот и других продуктов бактериального гидролиза. При СРК с запором отмечается замедленный транзит химуса, а длительный стаз кишечного содержимого также приводит к нарушению количественного и качественного состава кишечной микробиоты [18].

Основные направления терапевтического воздействия на кишечный микробиом включают использование диет, пробиотиков, пребиотиков, метабиотиков (продуктов жизнедеятельности нормальной кишечной микрофлоры) и по показаниям – антибактериальных средств (кишечных антисептиков). Ведущая роль в терапии синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке отводится антибиотикам, назначение которых преследует цель не стерилизации тонкой кишки, а модификации состава тонкокишечных бактерий, максимального приближения его к норме. Антибактериальная терапия должна быть направлена на удаление грамнегативных и ан­аэробных бактерий. Показаниями для проведения деконтаминации кишечника являются:

Подход к назначению антибактериальных средств в основном эмпирический, в то же время необходимо учитывать, что при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а при нарушении микрофлоры толстой кишки и сочетанных расстрой­ствах – невсасывающиеся препараты. Из всасывающихся препаратов лекарственными средствами первого выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг два раза в день), метронидазол 250 мг три раза в день, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг два раза в день, фуразолидон 100 мг три раза в день и др., из невсасывающихся – рифаксимин 200 мг три-четыре раза в день, нифуроксазид 200 мг три-четыре раза в день. Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет семь дней. Повторные курсы терапии проводятся при рецидивировании симптомов синдрома избыточного бактериального роста со сменой препаратов в очередном курсе.

После окончания антибактериальной терапии для восстановления микробиоты толстой кишки целесообразно принимать пробиотики, содержащие в своем составе анаэробные штаммы бифидо- и лактобактерий, в течение четырех недель [19, 20]. К таким пробиотикам относятся Пробиолог и Пробиолог форте, которые содержат анаэробные штаммы живых бактерий Lactobacillus acidophilus LA-5 и Bifidobacterium animalis subs. lactis BB-12. Общая доза микроорганизмов в Пробиологе – от 1 млрд, в Пробиологе Форте – в среднем 2,5 млрд.

В настоящее время продолжается активный поиск пробиотиков, которые не только бы оказывали положительное влияние на симптомы СРК, но и в целом способ­ствовали улучшению качества жизни пациентов.

Исследованиями показано, что микробиота кишечника способна модулировать функцию иммунной системы и гладкомышечной ткани, оказывать влияние на проницаемость эпителиальных клеток, передачу нервных импульсов в кишечнике, висцеральную чувствительность и воспалительные ответы у человека; эффекты которых коррелируют с улучшением симптомов у пациентов с СРК. Продемонстрировано также, что эффекты кишечной микробиоты распространяются за пределы ЖКТ и оказывают влияние на ЦНС и поведение при отсутствии видимых изменений в уровне местных или циркулирующих цитокинов или уровня отдельных нейромедиаторов в кишечнике, позволяя предположить наличие прямой оси между кишечной микробиотой и головным мозгом [21, 22].

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое интервенционное клиническое исследование показало, что новая комбинация трех пробиотических бактерий – двух штаммов Lactobacillus plantarum (CECT7484 и CECT7485) и одной Pediococcus acidilactici (CECT7483) в составе нового пробиотика Пробиолог СРК у пациентов с CРК с диареей в течение шести недель превосходила плацебо по положительному влиянию на качество жизни пациентов (рис. 3). Повышение качества жизни пациентов с СРК было преимуще­ственно обусловлено улучшением психического статуса и сопровождалось снижением тревоги, связанной с состоянием кишечника. Ранее было показано, что данные штаммы бактерий, участвуя в ферментации пищевых волокон, продуцируют большое количество короткоцепочечных жирных кислот, в частности масляной кислоты, которая модулирует моторику кишечника и уменьшает висцеральную боль. Штаммы бактерий, входящие в эту комбинацию, способствуют также снижению воспаления в слизистой оболочке кишки и уменьшают диарею у больных СРК (таблица) [23].

Данная комбинация трех пробиотических бактерий вошла в практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации «Пробиотики и пребиотики 2017» для использования у пациентов с СРК. Одна капсула Пробиолог СРК (рис. 4) содержит не менее 3,0 млрд КОЕ Lactobacillus plantarum CECT 7484, Lactobacillus plantarum CECT 7485, Pediococcus acidilactici CECT 7483. Рекомендуется принимать в дозе не менее 3,0 млрд КОЕ раз в день не менее трех недель.

Примерная схема лечения CРК с преобладанием диареи

Диагноз: синдром раздраженного кишечника с диареей. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Источник