вид обезболивания психопрофилактика что это
Психологические аспекты обезболивания родов: интегративный подход
НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии, г. Томск
Проблема обезболивания родов является одной из актуальных в современной анестезиологии [3]. Можно утверждать, что на современном этапе до конца не решен вопрос: обезболивать роды или нет, и следует ли добиваться полного прекращения болевых ощущений при обезболивании родов [1]. Несмотря на то, что женщины, ожидающие роды, имеют существенные различия в эмоционально-волевой сфере, имеется явный эффект психопрофилактических воздействий [6]. В настоящее время общественные требования к обезболиванию родов стали более сложными и характеризуются радикальными взглядами сторонников естественных родов и взглядами определенных общественных организаций, пропагандирующих право женщины на обязательное проведение обезболивания родов [3, 7]. Таким образом, отношение к обезболиванию родов зачастую имеет противоречивый характер, что определяет актуальность проведенного исследования.
Материалы и методы исследования. Проведено проспективное исследование 49 первородящих женщин (средний возраст 26,4±0,13 года).
Критерии включения: возраст 20-37 лет, посещение во время беременности курсов подготовки к родам, желание рожать через естественные родовые пути, низкая степень акушерского и перинатального риска, удовлетворительное состояние плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ), допплерометрии и кардиотокографии (КТГ), отсутствие противопоказаний для естественных родов, отсутствие соматических заболеваний в стадии обострения или суб- и декомпенсации, информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: средняя и высокая степень акушерского и перинатального риска, наличие плацентарной дисфункции, наличие соматических заболеваний в стадии обострения или суб- и декомпенсации, отказ от участия в исследовании.
Исследование проводилось с использованием оригинального опросника. Опрос проводился однократно перед родами в сроке от 30 до 38 недель гестации и затем на 2-3 сутки после самостоятельных родов. В исследовании использовалась визуальная шкала, применяемая для субъективной оценки боли – цифровая рейтинговая шкала с нумерацией от 0 до 10 баллов; 0 баллов означает отсутствие боли, 10 баллов нестерпимую боль [3]. Шкала была разбита на 5 подгрупп: 0-1 балл – отсутствие боли или незначительные ощущения, 2-3 балла – умеренная боль, 4-6 баллов – боль средней интенсивности, 7-8 баллов – значительная боль, 9-10 баллов – боль сильная и нестерпимая.
Дополнительно оценивалось отношение беременных женщин к обезболиванию родов:
— «я не планирую применять обезболивание в родах»;
— «я хочу попробовать рожать без обезболивания, но, если потребуется, попрошу меня обезболить»;
— «я целиком доверяю решение вопроса об обезболивании акушеру- гинекологу»;
— «я хочу рожать только с обезболиванием».
Исследовалась информированность женщин о методах обезболивания в родах:
— медикаментозные методы обезболивания (использование промедола, вдыхания закиси азота, проведение эпидуральной анестезии);
— использование дыхательных методик и методов релаксации;
— «я целиком доверяю выбор метода обезболивания медицинскому персоналу»;
— «я не владею информацией по методам обезболивания».
Общее впечатление о прошедших родах проводили условно с использованием рубрик «отлично», «вполне удовлетворительно», «плохо».
Основные эмоциональные переживания в прошедших родах женщины выражали в произвольной форме.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета SPSS-17. В работе использовались методы описательной статистики с вычислением среднего значения и среднего квадратичного отклонения. При сравнении количественных признаков применялся критерий Манна-Уитни для сравнения двух групп с расчетом доверительных интервалов. Достоверными считали различия при р
Список использованных источников:
1. Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство. – СПб.: «СОИС», 2001. – 311 с.
2. Буренков Г.М. Роды, ориентированные на участие семьи: психопрофилактические аспекты проблемы// Экология человека. – 2006. – № 3. – С. 36-43.
4. Ланцбург М.Е. О применении экзистенциального гуманистического подхода в психологическом консультировании беременных женщин и молодых родителей// Журнал практического психолога. – 2003. – № 4-5. – С. 22-37.
5. Пенжоян М.А., Покровский В.М., Пенжоян Г.А. Оценка эффективности психопрофилактической подготовки беременных к родам// Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – №8 (122). – С. 155-159.
6. Сб. матер. конф. по перинатальной психологии, Санкт-Петербург, 3-5 октября 2003 г. – СПб., 2003. – 145 с.
7. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Fors on Obstetric Anesthesia// Anesthesiology. –2007. –V. 106. –№ 4. – P. 843-863.
Психопрофилактическая подготовка беременных к родам
Психопрофилактическая подготовка беременных к родам представляет собой комплекс мероприятий, включающих лечебную физкультуру, ультрафиолетовое облучение и специальные занятия.
Метод психопрофилактической подготовки беременных к родам основан на учении о сущности родовой боли, в формировании которой принимают участие не только раздражение нервных окончаний со стороны матки и других половых органов, но и условно рефлекторный компонент, связанный с воздействием на вторую сигнальную систему. При этом признается, что ведущая роль в возникновении болевых ощущений принадлежит коре головного мозга.
Сущность метода заключается в том, чтобы путем словесного воздействия снизить возбуждение в подкорковых центрах и уравновесить процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга.
Цель психопрофилактической подготовки состоит в устранении страха перед родами и других отрицательных эмоций, возникающих во время беременности, в выработке и закреплении представлений о родовом акте как о физиологическом и неболезненном процессе, в воспитании нового положительного чувства, связанного с предстоящим материнством.
Психопрофилактическая подготовка к родам начинается с первого посещения женщиной женской консультации. Врач выясняет социально-бытовые условия жизни беременной, ее отношение к беременности и предстоящим родам, наличие вредных привычек. Женщину знакомят с правами беременных и кормящих матерей, льготами для них. Врач выясняет, нет ли у женщины страха перед родами, убеждает беременную в необходимости специальной подготовки к родам, которая помогает устранить болевые ощущения. Врач должен стремиться оказывать благоприятное воздействие на психику беременной, постоянно подчеркивая, что роды – физиологический акт и их течение во многом зависит от подготовленности женщины к родам и материнству.
С 30 недели (начала дородового декретного отпуска) занятия проводятся особенно тщательно. При хорошей предварительной подготовке ограничиваются 4-5 занятиями с таким расчетом, чтобы последнее состоялось за 6-7 дней до родов. При позднем взятии на учет, патологическом течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, экстрагенитальной патологии количество занятий увеличивается до 6-9, провдятся они индивидуально 2 раза в неделю. Здоровые беременные занимаются в группах по 8 – 10 человек, которые по возможности составляются из однотипных в эмоциональном отношении женщин.
Первое занятие . Беременным сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, о матке как плодовместилище и органе питания плода. Приводятся сведения и развитии плода, его положении в мате, роли плаценты, околоплодных вод. Разъясняется сущность изменений в организме беременной, обеспечивающих физиологическое течение беременности и родов.
Второе занятие. Дается представление о родах как о физиологическом акте, о трех периодах родов. Объясняются особенности правого периода родов, субъективные ощущения рожающей женщины, дается понятие о схватках, их продолжительности и регулярности. Рассказывается о механизме сглаживания и раскрытия шейки матки, о роли плодного пузыря и околоплодных вод.
Третье занятие . Разъясняется, как вести себя при появлении схваток и в течение всего первого периода родов. Указывается на то, что не следует отождествлять боль и схватку, у многих женщин схватки протекают совершенно безболезненно. Женщин обучают специальным приемам, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения: правильное, равномерное и глубокое дыхание во время схватки; легкие поглаживания переднебоковых поверхностей живота на вдохе и выдохе; поглаживания кожи поясничной области; прижатие большими пальцами кожи к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передне-верхних остей; прижатие кулаками точек, соответствующих наружным углам ромба Михаэлиса; ведение счета схваткам; отдых и по возможности попытка дремать между схватками. Беременные должны хорошо усвоить указанные приемы и точно выполнять их. В конце занятия разъясняются причины, которые могут усилить болезненные ощущения в родах (страх, беспокойное поведение, переполненный мочевой пузырь). Необходимо подчеркнуть, что эти причины легко устраняются в родах правильным поведением женщины.
Четвертое занятие . Дается представление о течении второго и третьего периодов родов, характере ощущений роженицы в это время. Рекомендуются рациональные положения в начале и конце периода изгнания, когда роженица должна проявлять максимум физических и психических усилий, уметь задерживать дыхание для повышения эффективности потуг и расслаблять мускулатуру в момент рождения головки плода. Подчеркивается, что продолжительность второго периода родов зависит не только от правильного применения приемов, но и от достаточной физической подготовки. Рекомендуется дома повторять предложенные приемы для полного их усвоения. Рассказывается о течении и содержании последового периода, его продолжительности, характере схваток. Женщины обучаются правильному поведению при рождении последа.
Пятое занятие . Как правило, это заключительное занятие, на котором контролируется усвоение материала прошлых занятий. Рассказывается о порядке и обстановке в родильном доме, о правилах асептики и антисептики. Дается представление об обязательных и возможных лечебно-диагностических мероприятиях (наружное и влагалищное исследование, вскрытие плодного пузыря, внутривенные и внутримышечные инъекции, вдыхание кислорода и т.д.). Объясняется их обоснованность и необходимость для благополучного течения и завершения родов.
Психопрофилактическую подготовку беременных к родам необходимо сочетать с физическими упражнениями, которые рекомендуется проводить с самого начала беременности.
Занятия физкультурой проводятся чаще группами под руководством инструктора п лечебной физкультуре или специально обученной акушерки. Допускается выполнение упражнений на дому после соответствующего обучения.
Заниматься физкультурой рекомендуется утром до еды или через 1 – 2 часа после завтрака в хорошо проветренном помещении, в свободной, не стесняющей движения одежде. Продолжительность занятий не должна превышать 15-20 мин. Комплекс упражнений не должен вызывать у беременной усталости, затруднения дыхания, сердцебиения, одышки и т.п.
Исключаются прыжки, значительное натуживание, резкие движения. Систематические занятия физкультурой повышают сопротивляемость организма инфекции, укрепляют нервную систему, придают ощущение бодрости, улучшают общее состояние, аппетит, сон, работу сердечно-сосудистой системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта. Физические упражнения укрепляют мышцы тазового дна, передней брюшной стенки, устраняют застойные явления в малом тазу и нижних конечностях, способствуя нормальному течению родового акта и послеродового периода.
Занятия физкультурой рекомендуются только здоровым женщинам, с физиологическим течением беременности.
Противопоказания для занятий:
Кроме занятий физкультурой используются и другие средства закаливания: прогулки на свежем воздухе, воздушные дозированные ванны, витаминотерапия, рациональная диета и т.д.
Вид обезболивания психопрофилактика что это
PsyMedClinic
Психопрофилактический метод обезболивания родов
Психопрофилактический метод обезболивания родов
Представляет собой систему предупредительных мер против появления и развития болей при родах. Впервые И. З. Вельвовский и его коллеги ознакомили медицинскую общественность с этим методом в 1949 г. Ведущим звеном предложенной психопрофилактической системы является предупреждение и устранение причин, вызывающих такие нарушения физиологического равновесия высших отделов нервной системы, при которых возникает боль. Рассматривая беременность и роды в свете нервизма, авторы представляли их как акты, определяемые цепью безусловных рефлексов, усложненных инстинктивной, а далее и условно-рефлекторной деятельностью, и руководимые корой в ее сложных соотношениях с подкоркой. Родовая боль с позиций кортиковисцерального направления может быть двух видов. Боль как сигнал ноцицептивного, т. е. вредоносного, свойства, условно названная «органогенной». Раздражения, являющиеся только подпороговыми, но при известных обстоятельствах становящиеся болевыми (даже при отсутствии сигналов периферической органной ноцицептивности, т. е. когда процессы развиваются в «физиологическом диапазоне»), условно были названы «кортикогенной болью». Кортикогенная боль возникает при определенном функциональном состоянии коры, например в случае изменения тонуса коры и возникновения в ней гипноидных фазовых состояний, особенно парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз. Исходя из этого, авторы делают важный для построения профилактической системы вывод о том, что роды как физиологический акт и в нейродинамике не создают таких индукционных отношений, которые неизбежно вызывают переживание боли, т. е. боль при родах можно предупредить. В качестве основной задачи выдвигается устранение причин (отклонений или нарушений нормального физиологического течения беременности и родов), наличие которых может способствовать возникновению боли. Для недопущения «болевого озвучивания» подпороговых неболевых сигналов, их перехода в сверхпороговое положение и тем более для подавления болевых сигналов, по мнению авторов, необходимо, чтобы кора находилась в бодрствующем состоянии, при хорошем тонусе, со способностью к активному включению механизмов торможения. Такая позиция использования при психопрофилактике болей в родах закономерностей бодрого, а не тормозного состояния коры (как это имело место при гипносуггестии), определила смещение акцента на введение коры в активное состояние, повышение порога возбудимости, использование упражнений на тренировку активного торможения. Это был поворот от применявшихся ранее гипносуггестивных методов к использованию всего многообразия психотерапевтических приемов воздействия в условиях бодрого статуса коры пациента. Таким образом, главным отличием системы от применявшихся в акушерстве и гинекологии гипносуггестивных и медикаментозных методов обезболивания родов являлся ее психопрофилактический характер.
Система психопрофилактического обезболивания родов предусматривала комплекс мер и приемов, направленных на достижение следующих целей:
1) предупреждение нарушений физиологического течения беременности, раннее их диагностирование и своевременное лечение;
2) максимальное избавление женщин от ложных тревог, страхов и связанных с ними отрицательных эмоций;
3) ознакомление с основными физиологическими закономерностями родового акта, делающее его понятным для рожениц;
4) обучение на этой основе применению мер, способствующих физиологическому родоразрешению и активному поведению женщин в родах;
5) перестройка традиционных взглядов и представлений о неизбежности страданий в родах.
Для этого использовались следующие медицинские и общественно-просветительские методы и мероприятия: 1) методика психопрофилактической подготовки беременной к родам в консультации, по возможности с первого ее обращения, с непременным усилением подготовки в последующие недели; 2) специальные формы патронажа, направленные на создание благоприятных психологических условий в ближайшей социальной среде (муж, мать и др.); 3) определенная психологическая тактика ведения беременных в консультации и особенно рожениц в стационаре; 4) специальная тактика поведения персонала при руководстве родоразрешением в стационаре, основанная на сочетании современных методов акушерства с учетом психо- и нейродинамических закономерностей родового акта; 5) воспитание персонала учреждений родовспоможения в духе «стерильности слова и поведения» и построение режима этих учреждений, сочетающего принципы активирования и стимулирования личности роженицы с принципом защиты от ятрогений; 6) осуществление целенаправленного санитарного просвещения в обществе.
Таким образом, в системе психопрофилактики обезболивания родов тесно связаны и переплетены акушерско-гинекологические и общемедицинские мероприятия с психопрофилактическими и психогигиеническими, а также педагогическими и просветительскими. Наиболее специфичным элементом системы являются занятия по психопрофилактической подготовке беременных, направленные на то, чтобы предстоящие роды стали понятными для беременных. Приобретенные знания позволят предупредить возникновение чрезмерных ориентировочных реакций во время родов и связанных с ними тревоги, страха, паники. Во время занятий беременных готовят к поведению и выполнению приемов, необходимых при родах (техника усиления родовых схваток, приемы обезболивания и др.). Когда в системе психопрофилактики обезболивания родов речь идет об управлении роженицей, то в первую очередь имеется в виду управление ее эмоциями и поведением. Первостепенным является обучение роженицы способам стимулирования тонуса коры головного мозга путем использования возбуждающих импульсов. Авторы предложили ряд двигательных приемов, которые действуют в качестве сенсомоторных раздражителей и могут быть связаны в сознании женщины с родовым актом и стимулированием динамических структур, относящихся к нему.
П. м. о. р. представляет собой настоящее обучение новым навыкам, осуществляемое в форме занятий, лекций, бесед со всеми атрибутами школьно-лекционного педагогического процесса: таблицами, рисунками, схемами, фотографиями и другими наглядными пособиями. Занятия должны начинаться с первого посещения консультации, а затем, с 32-й недели беременности, проводятся 1 раз в неделю. Заканчивается обучение за 7-14 дней до ожидаемого срока родов. Подготовка включает не менее шести занятий. Учебное занятие не только по содержанию, но и по форме изложения должно соответствовать уровню образования и общего развития беременной женщины.
Первое занятие проводится отдельно с каждой беременной. Индивидуальный характер его связан с необходимостью сбора анамнестических данных. Остальные занятия проходят в группах по 5-6 человек с приблизительно одинаковым уровнем общих знаний по следующему плану: второе занятие — описание доношенной беременности, определение основных периодов родов; объяснение причин, вызывающих боли при родах, и способов их устранения; третье — подготовка к первому периоду родов (разъяснение течения и сущности родов и поведения роженицы); четвертое — подготовка ко второму и третьему периодам родов (разъяснение течения и сущности родов, поведения роженицы); пятое — обобщение материала третьего и четвертого занятий и тренировка навыков правильного поведения во время родов; шестое — ознакомление с процедурами и порядками родильных домов, с правилами отправлений ряда физиологических потребностей при родах. При повышенной тревожности у беременной количество занятий увеличивается. Для беременных с функциональными нарушениями нервной системы, с сопутствующими заболеваниями сердца, почек предлагается своя тактика и специфика занятий при сохранении общей, изложенной выше стратегии.
В систему психопрофилактического обезболивания родов авторы включают и психотерапевтические методы, но считают, что их необходимо применять только при наличии патологических состояний, которые выявляются в процессе психопрофилактической подготовки беременной к родам. Подчеркивается, что психотерапия включается в систему психопрофилактики не для «лечения болей в родах», а, как «всякая другая терапия, применяется для лечения тех болезненных состояний, которые, предшествуя или сопутствуя родам, создают патофизиологические предпосылки как для отягощенного их течения, так и для возникновения в родах болевых ощущений». Другими словами, психотерапия используется в системе не для лечения болей, а для их предупреждения.
П. м. о. р. (Вельвовский И. З., 1963) нашел широкое применение не только в России, но и за ее пределами.
Вид обезболивания психопрофилактика что это
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
Роль психопрофилактической подготовки беременных к родам
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6): 9-13
Манухин И. Б., Силаев К. А. Роль психопрофилактической подготовки беременных к родам. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6):9-13.
Manukhin I B, Silaev K A. Role of psychoprophylactic preparation of pregnant women for childbirth. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(6):9-13.
https://doi.org/10.17116/rosakush20161669-13
В обзорной статье подчеркнуто, что физиологическое течение родового акта во многом определяется психоэмоциональным состоянием женщины во время беременности и перед родами. Обращено внимание на особую значимость применения метода психопрофилактической подготовки беременных к родам, предложенного известным отечественным психиатром и психотерапевтом К.И. Платоновым и разработанного российским акушером-гинекологом И.З. Вельвовским в 40-х годах XX века, позволяющего направить волю роженицы на активное сознательное участие в родовом акте, которое способствует физиологическому течению родов, снижению болевых ощущений. Разработанная система психопрофилактической подготовки активно внедрялась в практику родовспоможения во всех регионах бывшего СССР. Однако в настоящее время в ряде родильных домов и женских консультаций эта система не применяется. В то же время международный опыт использования системы психопрофилактической подготовки беременных к родам продолжает развиваться: изучаются влияние индивидуальной поддержки роженицы (партнерские роды), различные приемы немедикаментозного обезболивания родов — релаксация, массаж, акупунктура, рефлексотерапия (роды в воде, вертикальные роды). Результаты исследований показывают, что метод психопрофилактического воздействия на беременную не только обеспечивает обезболивание родов, но и благоприятно отражается на их исходах: сокращается продолжительность родов, снижается частота оперативных вмешательств, гипоксии плода и новорожденного, акушерского травматизма, реже возникает необходимость применения фармакологических средств обезболивания. Психопрофилактическая подготовка беременных должна быть необходимым звеном в системе родовспоможения. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка [1]. При этом вопросы профилактики заболеваний, а именно предупреждения осложнений беременности и родов относятся к наиболее важным и перспективным [2].
Метод психопрофилактической подготовки беременных, направленный на облегчение родовой боли и базирующийся на учении И.П. Павлова, впервые был предложен известным отечественным психиатром и психотерапевтом К.И. Платоновым и разработан его учеником российским акушером-гинекологом И.3. Вельвовским в 40-х годах XX века [цит. по 3, 4]. При этом основной задачей данного метода являлось облегчение родовой боли путем устранения страха у женщины перед родами [5]. Метод психопрофилактической подготовки основывается на теории возникновения родовой боли и направлен на активирование коры головного мозга, повышение порога возбудимости для активного торможения раздражений, идущих из подкорковых структур. Преимущество данной методики заключается в том, что она может быть применена ко всем беременным и не имеет противопоказаний. В практике И.З. Вельвовского и его учеников данный метод давал высокий обезболивающий эффект [6]. При широком применении этой методики было показано, что такое психопрофилактическое воздействие на беременную не только способствует облегчению боли в родах, но и благоприятно сказывается на всем генеративном цикле: улучшается течение беременности, снижается частота развития токсикоза беременных, реже наблюдаются гестозы, ниже перинатальная смертность, реже приходится прибегать к оперативному родовспоможению, сокращается продолжительность родов как у перво-, так и у повторнородящих, уменьшаются частота разрывов промежности и шейки матки, слабость родовой деятельности, величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах, реже встречаются гипоксия и асфиксия новорожденных. Приведенные данные свидетельствуют о том, что разработанная И.З. Вельвовским система психопрофилактического обезболивания родов не только направлена на снижение боли в родах, но и ведет к более глубокому воздействию на течение дородового, родового и послеродового периодов [7]. В мировой литературе систему И.З. Вельвовского называют системой психопрофилактической подготовки беременных к родам, а не системой психопрофилактического обезболивания родов, что в большей мере отражает ее суть. Разработанная система психопрофилактической подготовки активно внедрялась в практику родовспоможения во всех регионах бывшего СССР. 13 февраля 1951 г. приказом Министерства здравоохранения СССР № 142 она была рекомендована как метод облегчения боли в родах. Данную методику начали широко применять в различных модификациях и успешно используют ее в настоящее время в Европе, Америке, Азии [7]. Однако в течение длительного времени в результате внедрения современных медицинских технологий система отечественного родовспоможения подвергалась значительным изменениям [1]. В результате этого заметно снизился интерес к психопрофилактической подготовке к родам и личности беременной в целом [5]. В настоящее время в ряде родильных домов и женских консультаций система психопрофилактической подготовки к родам отсутствует [8]. Врачи не всегда учитывают психоэмоциональное состояние своих пациенток. Большинство беременных подходят к моменту родов без соответствующей подготовки, в том числе психологической, не имея при этом представлений о родовом процессе и правильном поведении во время родов [5, 9]. Этому способствует научно-технический прогресс в медицине, в акушерстве и гинекологии, в частности, отодвигающий и маскирующий значение психологических проблем, роль факторов взаимодействия врача и пациента [10]. Кроме того, отсутствие убедительных данных научных исследований по вопросу психопрофилактической подготовки к родам способствовало снижению интереса практикующих специалистов в этой области. Одновременно с этим известно, что у беременных происходит целый ряд изменений в психоэмоциональном состоянии, которые имеют специфический характер и в определенных условиях они нуждаются в соответствующей подготовке и коррекции [10, 11]. Материнство сопровождается изменением ценностных ориентаций, мотивационной и эмоциональной сфер, а успешность родоразрешения связана с личностными характеристиками будущей матери и ситуативным поведением женщины [12]. По имеющимся данным, психологические проблемы беременной могут лежать в основе многих соматических заболеваний и соответственно являться фактором риска возникновения акушерских и перинатальных осложнений [13]. Проведение психопрофилактической подготовки позволяет адаптировать женщину и осознать ею свою роль в процессе беременности, выработать теоретические и практические навыки поведения в родах, подготовить отца будущего ребенка к участию в родах [14].
Физиологическое течение родового акта во многом определяется психоэмоциональным состоянием женщины во время беременности и перед родами. Довольно частые осложнения родов, например, такие, как аномалии родовой деятельности, связанная с ними гипоксия плода, дискоординация родовой деятельности обусловлены психоэмоциональными факторами, напрямую зависящими от подготовки беременной к родам [15]. Существуют убедительные доказательства, основанные на данных научных исследований, что эмоциональное напряжение, страх, тревога у беременной перед родами ухудшают исходы как для матери, так и для ребенка [16]. Принимая этот факт во внимание, необходимо подчеркнуть особую важность психопрофилактической подготовки беременных на дородовом этапе. Данная подготовка уменьшает страх и тревогу перед родами и, формируя доминанту беременности, позволяет уменьшить количество осложнений, способствуя нормальному физиологическому течению родового процесса, улучшая акушерские и перинатальные исходы [17].
Психопрофилактическая подготовка и кесарево сечение
Абдоминальное родоразрешение и его роль в снижении материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов — одна из наиболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. Частота кесарева сечения за последние 20 лет возросла практически втрое, а перинатальные потери не снизились даже в 2 раза [19]. Вопрос снижения доли кесарева сечения в популяции беременных является одной из актуальных проблем современного акушерства. Конечно, поиск резервов для снижения частоты абдоминального родоразрешения не должен затрагивать показания, где особенно высок риск перинатальной заболеваемости и смертности [20]. Существуют убедительные научные доказательства того, что психопрофилактическая подготовка способствует снижению количества хирургических вмешательств в естественном процессе родов. Проведенное в 2005—2007 гг. когортное исследование, включившее 857 первобеременных женщин с планируемыми родами через естественные родовые пути, показало, что психопрофилактика способствует существенному (почти в 2 раза) уменьшению частоты экстренных кесаревых сечений (отношение шансов — ОШ 0,57 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,37 до 0,88), при этом увеличивая долю родоразрешений через естественные родовые пути (ОШ 1,68 при 95% ДИ от 1,23 до 2,28) [21]. Для этого использовалась специально разработанная методика подготовки к родам, определенные приемы дыхания и релаксации (расслабляющие ванны, акупунктура). Другое исследование 2010 г., включившее 300 беременных, имевших низкий акушерский риск, продемонстрировало статистически достоверное снижение процента кесарева сечения при применении психопрофилактической подготовки на дородовом этапе [22]. При этом также наблюдалось уменьшение количества материнских и перинатальных осложнений, продолжительности пребывания в стационаре после родов. Представленные данные наглядно демонстрируют превентивную роль психопрофилактической подготовки в качестве инструмента для снижения процента кесарева сечения в популяции и, как следствие, частоты развития осложнений, связанных с хирургическим родоразрешением.
Партнерские роды
Поступательное расширение сферы научных исследований в области практического родовспоможения в последние несколько лет ознаменовалось некоторым повышением внимания ученых к изучению клинико-психологического компонента у беременных. В последнее время изучаются новые технологии в психопрофилактической подготовке беременных к родам, а именно влияние индивидуальной поддержки женщины на течение беременности и родов [23]. Во многих экономически развитых странах имеется опыт применения программы подготовки к родам в семейных парах, ожидающих появления ребенка [24]. При этом в данной программе, а также в процессе родов принимают участие оба будущих родителя. Проведенный в 2013 г. метаанализ, объединяющий 22 исследования и включивший более 15 000 супружеских пар, ожидающих ребенка, объективно продемонстрировал положительные качества данной партнерской поддержки женщины в родах [25]. При этом наблюдалось значительно меньше случаев хирургического родоразрешения (ОР 0,78 при 95% ДИ от 0,67 до 0,91), применения средств медикаментозного обезболивания родов (ОР 0,90 при 95% ДИ от 0,84 до 0,96). Неонатальных осложнений также было меньше в группе психопрофилактической подготовки (ОР 0,69 при 95% ДИ от 0,50 до 0,95). Данная совместная супружеская подготовка и участие в родах обоих родителей представляет собой перспективное развивающееся направление в акушерстве, эффективность которого доказана на основе современных научных принципов.
Вертикальные роды
Одним из методов ведения родов являются вертикальные роды. При этом беременная женщина не лежит горизонтально на специальном столе, а находится в выбранном ею самой удобном положении (стоя или сидя). Стоит заметить, что вертикальные роды не являются экспериментальным нововведением. Данный метод родоразрешения успешно применяется в странах Азии, Африки, Южной Америки. За последние 200—300 лет только в Европе широкое распространение получило ведение родов в горизонтальном положении. Хотя в некоторых европейских странах (Голландия, Германия) роды также принимают в вертикальном положении. Анализ особенностей течения и исхода родов, проведенных в вертикальной позиции, показал снижение доли осложнений родового акта как для матери (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, разрывы шейки матки), так и для новорожденного (кефалогематома, краниоспинальная травма), уменьшение фармакологической нагрузки на роженицу и плод, более редкое применение амниотомии и эпизиотомии [26]. В другом проведенном исследовании [27] было показано, что исходы родов при вертикальных позициях рожениц более благоприятны для матери и ребенка, отличаются уменьшением на 10% использования лекарственных средств, наличия акушерского травматизма, более высокой оценкой новорожденного по шкале Апгар на 5-й минуте жизни.
Немедикаментозное обезболивание родов
Психологическое воздействие на болевые ощущения рожениц — одно из важнейших звеньев в системе родовспоможения, и оно может оказать существенное влияние на весь процесс родов. Боль есть сложная, интегративная составляющая, она возникает при многих повреждающих воздействиях и включает психические компоненты [28]. Боль определяется не только повреждающим (ноцицептивным) раздражителем, но и зависит от ряда факторов, на фоне которых происходит действие (обстановка, память, доминирующая мотивация). Этим объясняется действие психотерапевтических механизмов регуляции боли. Известно, что усилиями воли самого человека, переключением его внимания на иную деятельность можно уменьшить и даже подавить ощущение боли. Боль роженицы зависит от особенностей ее личности, от эмоционального фона, обстановки, в которой она находится [29].
В системе психопрофилактической подготовки беременной к родам используется все многообразие методов психологического воздействия на беременную: внушение, переключение, разъяснение, стимуляция, активация деятельности, перестройка оценки и мотивация. В практике отечественных ученых в области предродовой психопрофилактики (И.З. Вельвовский, А.П. Николаев) этот метод давал высокий обезболивающий эффект (до 90% хороших и отличных оценок по пятибалльной системе) [7].
В настоящее время специалистами многих стран изучаются различные приемы немедикаментозного обезболивания родов: релаксация, применение массажа, акупунктуры, рефлексотерапии, которые занимают особое место в системе родовспоможения многих экономически развитых стран. Метаанализ 2011 г. показал, что применение акупунктуры и акупрессуры у рожениц является достаточно эффективным средством для снижения болевых ощущений [30]. В результате этого более редко применяются фармакологические методы обезболивания во время родов, в том числе эпидуральная анестезия (ОР 0,72 при 95% ДИ от 0,58 до 0,88). В другом крупном исследовании было изучено влияние применения различных специально разработанных приемов релаксации на степень болевых ощущений во время родов [31]. При этом облегчение родовой боли наблюдали у рожениц в латентной и активной фазах [32, 33]. При применении специальной техники йоги для беременных также были получены положительные результаты в облегчении родовой боли; кроме того, уменьшалась общая продолжительность родов, и роженицы более комфортно их переносили [34]. Исследования о влиянии расслабляющего массажа на выраженность и интенсивность родовой боли показали, что данная техника значительно увеличивает болевой порог женщины, способствуя более благоприятному и комфортному течению родового акта [35].
Одним из перспективных методов облегчения родового процесса являются роды в воде [36]. Разработке этого вопроса посвящен ряд крупных исследований. Данный метод применяется для облегчения родовой боли, повышения комфортности роженицы, уменьшения родового стресса у новорожденного, вызванного перепадом светового, температурного, звукового и гравитационного воздействий. Как показывают авторы одного из метаанализов, данный метод принятия родов способствует снижению интенсивности болей во время схваток, неприятных ощущений и не отличается от принятия родов классическим способом по количеству нежелательных явлений у матери и новорожденного [37].
Исходя из представленных в настоящем обзоре данных, очевидно, что психопрофилактическая подготовка беременных должна являться необходимым звеном в системе родовспоможения. При применении этого метода в исследованиях убедительно показано, что такое психопрофилактическое воздействие на беременную не только обеспечивает обезболивание в родах, но и благоприятно сказывается на всем генеративном цикле: не так часто приходится прибегать к оперативному родовспоможению, сокращается продолжительность родов, реже встречается гипоксия новорожденных, уменьшаются частота акушерского травматизма и слабость родовой деятельности, реже возникает необходимость применения фармакологических методов обезболивания. По-прежнему остается актуальным вопрос о необходимости ведения беременности и подготовки к родам как медицинскими препаратами, так и психопрофилактическими методами. Однако, согласно данным ВОЗ, лишь 10% рожениц нуждаются в применении стимулирующих и болеутоляющих лекарственных средств, остальные 90% женщин способны самостоятельно благополучно родить ребенка. Процент же необоснованного ятрогенного вмешательства в естественный процесс родов достиг своего апогея. При всем этом психопрофилактическая подготовка может явиться эффективным средством предупреждения осложнений и улучшения исходов родов.