вестибулярные складки гортани что это
Улезько Галина Митрофановна
Гигиена голоса
врач-фониатр Г. М. Улезько
(Методические указания для лиц голосовых профессий:
вокалистов, актеров, преподавателей, лекторов, экскурсоводов, воспитателей детских садов, студентов, руководителей и др.)
В методических указаниях изложены следующие вопросы:
понятие “голос” и его составляющие; анатомия и физиология гортани; факторы, обусловливающие заболевания и меры предотвращения наиболее часто встречающихся заболеваний; гигиена голоса при мутации, беременности, на вредных производствах, гормональных дисбалансах, заболеваниях ЛОР-органов, заболеваниях других органов и систем; курение и алкоголь как отрицательные факторы для голосовой функции; мероприятия по гигиене голоса. Для широкого круга читателей.
Введение.
Голос лишенный высоких частот кажется слушателю глухим “как из бочки”, “стелющимся”, более тихим, быстро угасающим, без звона.
Голос лишенный низких частот обладает раздражающим действием на нервную систему. Чрезмерное преобладание в нем высоких частот делает его визгливым, неприятным для слушателя.
Итак, красивый здоровый голос должен иметь полную сумму характеристик, чтобы звучать полноценно и радовать слух окружающих. А сочетание различных звуковых частот выражается многообразием окраски звука.
Анатомия и физиология гортани.
Голосовой аппарат необходим для общения любому человеку, но для профессионала голоса является показателем профессиональной пригодности. Этим лицам необходим здоровый аппарат, но на них падает большая голосовая нагрузка.
Профессионалы голоса.
Эти лица в связи с различными факторами могут страдать теми или иными заболеваниями голосового аппарата, которые не позволяют заниматься им профессиональной деятельностью.
Разберем вредные факторы, изучив которые, ясны меры гигиены голоса и профилактики заболеваемости.
Воспитатели детских садов.
Экскурсоводы.
Преподаватели и ораторы.
Артисты и студенты театральных ВУЗов.
Неверная смена грудного и головного регистров, использование фальцетного режима: низкоэнергетического уровня, при котором работают лишь края голосовой мышцы вместо всей толщи мышечной массы. При пении в таком режиме наблюдается быстрое утомление и несмыкание в виде овальной щели, которая именуется в литературе как “вокальный парез”. У такого вокалиста при неотработанной технике обязательно будут проблемы с голосом.
В связи с коммерцизацией творческой деятельности и подписания долгосрочных контрактов отдых становиться невыполнимым препятствием. Тогда вокалистка должна филигранно использовать технику дыхания, избегая форсированных нот и подбирать репертуар, легкий для этих дней. В крайнем случае, выполнять назначения фониатра в эти дни (петь «под прикрытием» лекарственных средств). Но это все равно нарушение гигиены голоса, которое может привести к формированию патологии.
Наиболее частые заболевания у профессионалов голоса и причины, их вызывающие.
Связаны с нарушением координации между голосовыми складками и ЦНС, с включением в фонацию ненужных вспомогательных мышц шеи и грудной клетки, отключение из координации диафрагмы (её спастика).
В основе нарушений лежат очень сложные нервные механизмы.
Этим заболеваниям способствуют голосовые и нервнопсихические перегрузки, стрессы, несоблюдение режима голоса. У профессионалов голоса: общее утомление, перенапряжение голоса, форсированное пение, пение во время месячных, при острых заболеваниях верхних дыхательных путей, ослабление организма в результате перенесенного общего заболевания. Как правило, развивается у лиц с неустойчивой нервной системой. Неудачи у вокалистов во время нения некоторых нот (пассажей) вызывают страх перед новым выступлением, увеличивая таким образом нервную нагрузку.
Некоторые больные отмечают, что при этой патологии не могут петь рiаnо, когда как forte хорошо получается.
Исключение неблагоприятных факторов в данном случае является гигиеной голоса.
Другие заболевания гортани, возникающие у лиц любых профессий.
Серьезная патология голоса, требующая вдумчивой диагностики и длительной кропотливой коррекции.
Гигиеной голоса в данном случае является своевременное выявление и устранение основных механических причин заболевания (не позднее 6 месяцев с возникновения жалоб), а также быстрое снятие послеоперационных отеков шеи. Также важно не опоздать с медикаментозной терапией и научиться новому голосоведению на занятиях с фонопедом, что поможет адаптироваться в новых условиях.
Мутационные нарушения голоса.
Гигиена голоса подростка.
В период полового созревания (для голоса период перестройки называется мутацией) происходит мощный выброс в кровь гормонов, изменение кровообращения органов и систем, рост мышц и костей, изменение функционирования желез внутренней секреции. До периода полового созревания голосовая мышца была еще не сформирована, в толще голосовой складки с годами постоянно росла масса мышечных волокон. В период мутации цвет мышцы может быть изменен до розового из-за сильного прилива крови, может быть несмыкание, краевой отек. Могут быть и неизмененные голосовые складки.
Период мутации у каждого подростка протекает индивидуально, в зависимости от темпов роста организма и данного индивидуального гормонального фона. Для нормального протекания мутации важны закаливающие процедуры, занятия спортом, чтобы гармонизировать перестройку организма. Занятия пением должны быть дифференцированы: только с опытным педагогом, имеющим опыт работы с детьми в мутацию и четко отмечающим период наступления утомления голоса. У детей с измененным тембром голоса, предъявляющих жалобы на голос и недостаточном опыте педагога занятие вокалом на период мутации не рекомендованы. Динамический контроль мутации должен осуществляться фониатром так часто, насколько этого требует педагог для оценки правильности своих занятий.
Гигиена голоса на различных производствах.
Существуют группы производств, где вдыхание различных веществ отрицательно воздействует на все слизистые, в частности и на голос. Среди них: шахтеры, деревообрабатывающая, металлургическая, текстильная, хлопкообрабатывающая промышленности, производство антибиотиков, сельское хозяйство.
Вещества, вдыхаемые через дыхательные пути, оказывают раздражающее, токсическое, воспалительное, аллергизирующее действие на весь дыхательный тракт и на ИГС. При появлении утомляемости, осиплости голоса, при первых жалобах: обследовании в отделении профпатологии и прекращение контакта с вредным веществом.
Гигиена голоса при беременности.
Интересно, что после родов из-за изменения местоположения и тонуса диафрагмы часто вокалистки наблюдают снижение силы голоса, неустойчивое вокальное дыхание, трудность пения стакатто и легато, «быструю потерю воздуха» при пении. Со временем формируются адаптации для нормализации техники диафрагмально- нижнереберного дыхания. Это физиологично, для восстановления нужно заниматься специальными упражнениями (фонопедией) и плавно переходить к обычным вокальным нагрузкам только после полного возврата былой вокальной «формы».
Гигиена голоса при гормональных дисбалансах.
Курение и гигиена голоса.
Никотин оказывает местное токсическое, аллергизирующее воздействие. В виде микрочастиц откладывается на ИГС, разрыхляет слизистую, вызывает микроэрозии, отек и нарушение колебания свободного края. Облегчается глубокое проникновение вредной микрофлоры, от которой потом трудно избавиться. Поэтому у курильщиков постоянно поддерживается воспаление в гортани. Из-за токсического воздействия никотина расширяется сосудистая сеть, что может привести к отекам, кровоизлияниям при кашле (у всех курильщиков наблюдается хронический бронхит). Длительное воздействие никотина вызывает перерождение слизистой и способствует развитию полипообразных изменений и опухоли гортани. Оказывает тормозящее действие на ЦНС, поддерживая функциональные нарушения голоса. Здоровая гортань и курение несовместимы.
Алкоголь и гигиена голоса.
Алкоголь более 20 градусов создает ожог слизистой гортаноглотки, нарушает выработку защитной слизи железами, вызывая местное снижение защиты и легкость присоединения инфекции. Кроме того, замедляет быстроту нервных реакций и при частом употреблении может благоприятствовать развитию дисфонии. Расхожее мнение среди артистов, что немного коньяка перед выступлением не помешает, обманчиво. Он дает результат только у лиц с повышенной тревожностью перед сценой, снимая общемышечные зажимы торможением нервной системы. Однако общая концентрация внимания и тонус голосовых складок снижается. Поэтому бездумно следовать этому совету не стоит, лучше поискать еще способы и обратиться к другому виду сценической настройки на действие.
Предупреждение заболеваний гортани.
Имеет значение природная выносливость, закаливание, умение организма приспосабливаться к разным изменчивым факторам среды в любых условиях. Одни артисты могут петь в любых ситуациях, другие в этих условиях заболевают и вынуждены длительное время лечиться. Наблюдения за состоянием профессионалов голоса показали, что те лица, которые занимаются физической культурой, делают утреннюю гимнастику, принимают водные процедуры, умеют вовремя снять перенапряжение нервной системы, меньше подвергаются влиянию простуды и реже страдают заболеваниями голосового аппарата.
Мероприятия, предотвращающие заболевания гортани.
Вестибулярные складки гортани что это
Как и остальные отделы дыхательного тракта, гортань выстлана многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием, исключение составляет одна небольшая, но крайне важная область. Медиальные края голосовых складок выстланы многослойным плоским эпителием, который более приспособлен к трению и столкновениям, сопровождающим процесс фонации. Мембранозное строение имеют три пары складок гортани.
Самые верхние, черпаловидно-надгортанные складки, начинаются от верхушки черпаловидных хрящей и крепятся к боковым поверхностям надгортанника. Их основная роль состоит в защите дыхательных путей от аспирации. Основными функциональными элементами гортани являются желудочковые и голосовые складки. Старый термин, «голосовая связка» используется до сих пор, но в научном сообществе его практически полностью заменил более точный термин «голосовая складка», буквальный перевод прежнего латинского plica vocalis.
Также из употребления выходят термины «ложные голосовые связки» и «истинные голосовые связки», вместо них используются «желудочковые складки» и «голосовые складки», соответственно. Основные гистологические и анатомические характеристики их представлены на рисунках ниже. Эти пары складок более крупные, чем черпаловидно-надгортанные складки, имеют характерную внутреннюю структуру и играют важнейшую роль в обеспечении нормальной функции гортани.
Желудочковые складки состоят из нескольких слоев. Под респираторным эпителием находится базальная мембрана, состоящая из неорганизованной соединительной ткани. Глубже расположена строма, представленная плотной соединительной тканью, обеспечивающей основную опорную функцию. Внутри стромы расположены многочисленные железы, обеспечивающие защиту и увлажнение голосового отдела гортани. Собственных мышечных волокон желудочковые складки не имеют, незначительное их количество представлено волокнами щиточерпаловидных мышц.
Схема фронтального среза гортани.
Соотношение желудочковых и голосовых складок друг с другом
и с другими структурами гортани.
При закрытии голосовой щели происходит медиализация желудочковых складок. При некоторых заболеваниях они играют роль в формировании патологической фонации.
Четырехугольные мембраны начинаются от латеральных краев надгортанника и близлежащих внутренних краев щитовидного хряща, затем каждая из них спускается книзу, прикрепляясь к медиальной поверхности черпаловидных хрящей. В нижнем отделе четырехугольная мембрана образует утолщение, которое часто, но неверно, называют желудочковой связкой.
Способность человека производить разнообразные звуки во время фонации и, что не менее важно, точно контролировать их произведение, во многом основана на сложном гистологическом строении голосовых складок. В строении голосовых складок выделяют пять слоев и три отдела. Отдельно выделяют эластический конус — поверхностную мембрану, выстилающую подскладочное пространство и соединяющую некоторые хрящи гортани друг с другом. В эластическом конусе выделяют медиальную и латеральную перстнещитовидные мембраны. В нижних своих отделах конус соединяется с выстилкой трахеи.
Тело голосовой складки представлено щиточерпаловидной мышцей, расположенной в глубине складки. Ее сокращение приводит либо к укорочению голосовой складки, либо к повышению ее жесткости. И хотя тело голосовой складки напрямую не участвует в ее колебании, оно регулирует биомеханические свойства других активно вибрирующих слоев.
Схема строения пяти слоев голосовой складки.
Медиальнее тела голосовой складки расположена ее собственная пластинка, представленная организованной соединительной тканью. В этом слое соединительная ткань расположена достаточно рыхло, пространство между ее волокнами заполнено жидкостным содержимым (протеогликаны, гликозаминогликаны).
В собственной пластинке в зависимости от состава и типа соединения волокон (эластина и коллагена) дополнительно выделяют три слоя. Как правило, чем глубже расположен слой, тем выше содержание коллагена и ниже содержание эластина. Промежуточный и глубокий слой вместе образуют голосовую связку; в то время как поверхностный слой собственной пластинки и плоский эпителий образуют покровный слой голосовой складки.
При изменении длины голосовой складки изменяются ее физические свойства, такие как толщина и упругость. В результате меняется и характер колебаний, вызываемых потоком воздуха. Изменения затрагивают амплитуду и частоту вибрации голосовых складок. Жесткость тела голосовой складки также играет роль в изменении характера вибрации, т.к. способность покровного слоя к вибрации зависит от подвижности тела. Поэтому, при увеличении длины голосовой складки, увеличивается ее натяжение.
Но данная зависимость нелинейна и характеризуется значительным гистерезисом (т.е. соотношение натяжение-упругость может быть различным, в зависимости от того, сокращаются или удлиняются голосовые складки). Чем сильнее натянуты голосовые складки, тем выше частота их колебания, но из-за нелинейного характера данного уравнения соотношение на самом деле сложнее.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Хронический ларингит
3.25 (Проголосовало: 12)
Выделяют несколько форм хронизации ларингита:
Хронический катаральный ларингит
Симптомы: изменение голоса (осиплость или охриплость, утомляемость голоса), першение или дискомфорт в горле.
При осмотре видны покраснение и неровность слизистой гортани, голосовые складки часто розового цвета, утолщены, с выраженным сосудистым рисунком, при фонации голосовые складки смыкаются неплотно. Часто определяются увеличенные лимфоидные гранулы гортани и гортаноглотки.
Лечение: выявление и устранение причины воспаления слизистой гортани и гортаноглотки, выявление очагов инфекции лор-органов, полости рта, трахеобронхиального дерева, ГЭРБ. Назначается исследование посевов и ПЦР-исследования со слизистой глотки для выявления возбудителей. Лекарственное лечение — чаще всего местная антибактериальная и противовоспалительная терапия, лечение очага инфекции и ГЭРБ (при наличии).
Хронический гиперпластический ларингит
Форма ларингита, при которой присутствует избыточный рост и гиперплазия (изменение структуры) слизистой оболочки гортани и подслизистого слоя.
Формы гиперпластического ларингита
Симптомы: изменение голоса и его утомляемость.
При осмотре видны участки изменённой слизистой оболочки, покрытые неровными, мутными наложениями белёсого, желтоватого или розового цвета. Если эти наложения на голосовых складках напротив друг друга, возникает картина «молота и наковальни», когда в одном из участков имеется углубление. Голосовая щель, как правило, широкая, дыхание не затруднено.
При лейкоплакии видны слегка возвышающиеся участки белёсого цвета на фоне гиперемированной или розовой слизистой оболочки.
Лечение пахидермии может быть как консервативным на ранних этапах, так и хирургическим, на более поздних. Важно иметь онкологическую настороженность, так как это заболевание считается предраковым и часто неотличимо от начальных стадий плоскоклеточного ороговевающего рака гортани.
Отёк Рейнке. (болезнь Рейнке-Гайека, хронический отёчно-полипозный ларингит). Форма гиперпластического ларингита, когда возникает длительно существующий, стойкий отёк подслизистого слоя голосовых складок в области так называемого пространства Рейнке, где располагается рыхлая соединительная ткань. Отёк может захватывать как одну, так и обе голосовые складки, иногда распространяясь на вестибулярные складки. Степень отёка может быть от незначительного до выраженного, когда за счёт сужения голосовой щели появляются симптомы стеноза гортани.
Факторами заболевания также являются вышеперечисленные причины хронического ларингита. Некоторые авторы относят к причинам гипотиреоз (снижение выработки гормонов щитовидной железы), общую аллергизацию.
При осмотре гортани выявляется стекловидный или студневидный отёк одной или обеих голосовых складок (заболевание чаще двустороннее), степень которого может быть различной. Голосовая щель обычно сужена. Голос значительно нарушен, вплоть до отсутствия.
Лечение. На ранней стадии заболевания проводится консервативное лечение, выявление причин заболевания. При длительно текущем заболевании и при отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение. Методов оперативного лечения много, в том числе с применением физических методов, таких как хирургический лазер. Суть операции заключается в щадящем удалении изменённой слизистой или подслизистого слоя. Восстановление длительное и требует постоянного наблюдения врача. Часто требуются занятия с фонопедом, так как все пациенты данной группы имеют выраженные голосовые нарушения.
Выпадение гортанного желудочка (Морганиева желудочка) — редкое заболевание, при котором происходит выпадение слизистой гортанного желудочка в просвет гортани, заболевание как-правило одностороннее. Причинами является хроническое воспаление, слабость соединительной ткани и синдромы дисплазии соединительной ткани, повышение внутригрудного давления.
Симптомы: дисфония различной степени выраженности.
При осмотре определяется пролабирование слизистой оболочки гортани между голосовой и вестибулярной складками в просвете гортани, обычно усиливающееся при напряжении и кашле.
Лечение: при выраженном выпадении гортанного желудочка лечение хирургическое.
Хронический подскладочный ларингит. Характеризуется утолщением и увеличением объема подслизистого слоя в подскладковом отделе гортани. Чаще всего причинами заболевания являются хронические болезни нижних дыхательных путей (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь). Одним из провоцирующих факторов может быть длительная интубация трахеи, когда манжета интубационной трубки оказывает давление на слизистую нижнего этажа гортани.
Симптомы: умеренное изменение голоса (осиплость или охриплость), кашель, может возникать шумное дыхание.
При осмотре видна гиперемия, утолщение, отёчность, неровность слизистой подскладкового пространства, а просвет гортани может быть сужен ниже голосовой щели.
Лечение. В большинстве случаев консервативное – антибактериальная терапия, противовоспалительная, ингаляционная и физиотерапия. Очень редко, при выраженном сужении дыхательных путей, может проводиться оперативное лечение, направленное на увеличение просвета гортани.
Хронический атрофический фарингит
Заболевание, при котором истончается (атрофируется) слизистая оболочка гортани и нарушается её функция. Слизистая оболочка гортани состоит из многорядного мерцательного эпителия (кроме голосовых складок). На его поверхности есть специальные реснички, отвечающие за движение слизи в запрограммированном направлении, в толще слизистой есть бокаловидные клетки, выделяющие вязкую слизь, а в подслизистом слое находятся трубчатые железы, выделяющие жидкую слизь. При хроническом атрофическом фарингите уменьшается количество ресничек мерцательного эпителия (иногда практически до их полного отсутствия). Уменьшается количество и изменяется качество слизи, секретируемой железами, а также уменьшается толщина слизистой оболочки. Данное заболевание возникает как следствие длительно текущего катарального ларингита. Причинами также могут быть железодефицитная анемия, авитаминоз. Большую роль играют проф. вредности — горячий и сухой воздух, промышленная пыль, частицы летучих соединений. Атрофический ларингит часто возникает после лучевой и химиотерапии. Одним из факторов, но мало изученных, является генетический фактор.
Симптомы: сухой кашель, першение, дискомфорт в горле, сухость, изменение тембра и утомляемость голоса. На первое место выходят жалобы на сухость, першение, боль в горле, так как это сильно беспокоит пациента, жалобы на изменение голоса отходят на второй план.
При осмотре слизистая оболочка гортани сухая или суше нормы, с наложениями слизистых корочек, часто имеет «лакированный» вид. Голосовые складки изменяются не сильно, затруднения дыхания, как правило, не отмечается.
РАК ГОРТАНИ
Вам поставили диагноз: рак гортани?
Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака гортани.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отделения микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена под редакцией заведующего отделением, д.м.н. Андрея Полякова
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака гортани. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.
Ежегодно в России выявляется более 7.000 новых случаев заболеваний раком гортани.
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Филиалы и отделения, где лечат рак гортани
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Введение
Особенности локализации. Анатомия гортани
Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Гортань представляет собой орган, состоящий из хрящевого скелета, соединенного фиброзными связками и выстланного слизистой оболочкой. Верхние 2/3 надгортанника и область голосовых складок покрыты многослойным плоским эпителием, остальная слизистая оболочка – многорядным мерцательным эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки представлена рыхлой фиброзной тканью, белково-слизистыми железами и скоплениями лимфоидной ткани. Все хрящи гортани, за исключением надгортанника, являются гиалиновыми. Надгортанник состоит из эластичного хряща. Все мышцы гортани поперечнополосатые, они могут сокращаться как произвольно, так и рефлекторно. Вверху гортань прикреплена срединной и боковыми щитовидными связками к подъязычной кости, служащей опорой для всех наружных мышц гортани. Внизу гортань опирается посредством перстневидного хряща на первое кольцо трахеи
Анатомические области и части гортани
· Гортанная поверхность надгортанника (включая верхушку),
· Черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи и межчерпаловидная область;
· Часть надгортанника ниже подъязычной кости (фиксированный отдел);
· Задняя стенка – внутренняя стенка печатки пестневидного хряща
Код рака гортани по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
C32 Злокачественное новообразование гортани
Рис. 1. Топографические области гортани (преддверие, голосовые складки и подскладочная область) в соответствии с кодами МКБ. Преддверие гортани (С32.1) включает надподъязычную часть надгортанника (i), гортанную поверхность черпалонадгортанных складок (ii), подподъязычную часть надгортанника (iv) и складки преддверия гортани, или ложные голосовые складки (v) [1].
Рис. 2. Топографические области преддверия гортани и области голосовых складок в соответствии с кодами МКБ-О-3. Преддверие гортани (С32.1) включает надподъязычную часть надгортанника (i), гортанную поверхность черпалонадгортанных складок (ii), черпаловидные хрящи (iii) и складки преддверия гортани, или ложные голосовые складки (v). Область голосовых складок (С32.0) включает собственно голосовые складки (i), переднюю (ii) и заднюю спайки (ii) [1].
Эпидемиология
В России в 2017 году зарегистрировано 7148 случаев впервые установленного рака гортани.
В 2017г. у мужчин выявлено 9,52 случая на 100000 населения, среднегодовой темп прироста –0,1%, прирост – минус 1,03%. У женщин в 2017 году выявлено 0,65 случаев на 100000 населения, среднегодовой темп прироста – 2,4%, прирост – 25,22%.
Средний возраст заболевших мужчин – 61,8 года, женщин – 63,1 года. Число заболевших раком гортани резко возрастает с 50 лет, достигая наибольшего пика в 55-75 лет. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза рак гортани в России в 2017г. составила 23,0%. Средний возраст умерших мужчин в 2017г. – 64,2 лет, женщин – 64,1 лет.
Среди всех впервые установленных диагнозов I-II стадии была у 36,5% пациентов, III – у 43,2%, IV – у 18,7%. Только 5% больных выявлены при профилактических осмотрах.
Основными этиологическими факторами развития рака гортани являются:
• Работа в условиях запыленности (особенно если пыль содержит радиоактивные или вредные химические вещества, металлическую пыль)
• Работа в условиях высокой температуры
Международная гистологическая классификация ВОЗ № 19
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.
А. Доброкачественные: плоскоклеточная папиллома, оксифильная аденома (онкоцитома), другие.
Б. Злокачественные: внутриэпителиальный рак (carcinoma in citu), БДУ; плоскоклеточный рак, БДУ; плоскоклеточный ороговевающий рак, БДУ; плоскоклеточный неороговевающий рак; веретеноклеточный плоскоклеточный рак; аденокарцинома, БДУ; аденокистозный рак; нейроэндокринный рак, БДУ, мукоэпидермоидный рак; недифференцированный рак; другие.
II. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
А. Доброкачественные: липома, гемангиома, лейомиома, рабдомиома, гранулезоклеточные опухоли, нейрофиброма, неврилеммома (шваннома), параганглиома (хемодектома), другие.
Б. Злокачественные: фибросаркома, рабромиосаркома, другие.
III. ОПУХОЛИ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ.
А. Доброкачественные: хондрома, другие
Б. Злокачественные: хондросаркома, другие.
IV. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ.
V. ОПУХОЛИ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА.
VI. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ.
VII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ.
VIII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.
1. Псевдоэпителиальные гиперплазии.
2. Эпителиалные аномалии: кератоз-гиперплазия (кератоз без атипии), дисплазия (кератоз с атипией)
3. Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия.
5. Интубационная гранулема или контактная язва
6. Полипы голосовых складок: фиброзные, сосудистые, гиализированные, миксоидные.
7. Амилоидные отложения.
8. Инфекционная гранулема
9. Плазмоклеточная гранулема.
10. Гранулема Стюарта
11. Гранулема Вегенера.
12. Трахеопатия остеохондропластическая.
Среди злокачественных эпителиальных опухолей внутриэпидермальный рак гортани обычно развивается на фоне атипичных папиллом или пахидермии, при этом четких морфологических признаков перехода этих процессов в рак in situ часто не обнаруживается.
Среди злокачественных новообразований гортани плоскоклеточный рак составляет основную группу (98%). Злокачественные неэпителиальные опухоли гортани встречаются в 0,5-2% случаев.
Макроскопическая форма роста
Различают экзофитную, эндофитную и смешанную форму роста. Экзофитная форма роста имеет вид папилломы, папиллярных разрастаний или крупного бугристого образования на широком основании, растущего в просвет гортани. Границы опухоли довольно четкие, инфильтрация подлежащих тканей незначительная, течение по сравнению с другими типами рака благоприятное.
Эндофитная опухоль инфильтрирует и разрушает ткани, слизистая оболочка при этом может быть изменена незначительно. Инфильтрат не имеет четких границ, изъязвляется, рано вызывает неподвижность пораженной половины гортани.
Смешанная форма опухоли сочетает экзофитный и эндофитный рост. Экзофитный рак расчет медленно, метастазирует редко и поздно. Эндофитные формы рак протекают более агрессивно, метастазируют рано и часто.
Классификация рака гортани
В настоящее время распространенность опухолей определяется в рамках TNM классификации злокачественных опухолей, восьмое издание, 2017 г.
Надсвязочная область
Область голосовых связок
Подсвязочная область
· N1- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении ENE (-)
· N3b— метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения более 3 см в наибольшем измерении ENE (+).
· N3b— метастазы в несколько лимфотических узлах на стороне поражения, на противоположной стороне или с обеих сторон ENE(+)
Гистопатологическая дифференцировкаG
Группировка по стадиям
Стадия0
СтадияI
СтадияII
СтадияIII
СтадияIVA
СтадияIVB
СтадияIVC
Клиника рака гортани
Клинические признаки рака гортани разнообразны и зависят от локализации, распространенности, типа роста, морфологической структуры опухоли.
Рак надскладочного отдела гортани на ранних стадиях протекает бессимптомно. В дальнейшем появляется дискомфорт, поперхивание, затем боль при глотании, иррадиирующая в ухо на стороне поражения. Больные с этой локализацией поздно попадают к специалисту-онкологу. 80% пациентов обращаются уже с местно-распространенной опухолью. Характерно быстрое местное и регионарное метастазирование опухоли.
Рак голосовых складок довольно рано дает стойкую осиплость, прогрессивно усиливающуюся и переходящую в афонию. При поражении передней комиссуры возникает сухой кашель. Инфильтрация голосовой складки или черпаловидного хряща вызывает неподвижность соответствующей половины гортани. При экзофитной форме роста появляется затруднение дыхания, поперхивание и кашель во время приема пищи. Рак голосовых складок имеет более благоприятное течение. Описанные симптомы рака голосовой складки появляются довольно рано, поэтому возможна диагностика опухоли на ранней стадии ее развития.
Рак подскладочного отдела гортани распространяется в подслизистой основе по тканевым прослойкам чаще вниз, к трахее, через щитоперстневидную мембрану инфильтрирует клетчатку между хрящами. Проявляется нарастающим затруднением дыхания, осиплостью, чаще инфильтративным характером роста, длительно не выявляется. Затруднение дыхания возникает даже при незначительном размере опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется осиплость. В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель, выделяется большое количество мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, возможны кровотечения. Местно распространенные раковые опухоли разрушают конфигурацию хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контуров хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явление. За счет инфильтрации задних отделов гортани исчезает симптом скольжения (или крепитации) гортани о позвоночник. По мере рост опухоли усиливаются болевые ощущения в результате присоединения вторичной инфекции или механического раздражения пищей. Глотание становится болезненным, боль нередко иррадиирует в ухо. Эти симптомы особенно выражены при глубокой опухолевой инфильтрации подлежащих тканей, увеличении и распаде регионарных метастазов на шее. В результате обтурации органа развивается стеноз, требующий срочного хирургического вмешательства.
Диагностика рака гортани
1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Пальпация шеи: определяют конфигурацию гортани, симптом крепитации, последовательно пальпируют все зоны возможного регионарного метастазирования.
3. Непрямая ларингоскопия.
4. Фиброларингоскопия с флуоресцентной диагностикой (по показаниям)
5. Рентгенологическая томография гортани
6. Ультразвуковое исследование шеи, печени
7. Биопсия опухоли гортани с последующим гистологическим исследованием
8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
9. КТ и/или МРТ при местно-распространенных опухолях
Дополнительные методы
2. Пункция лимфатических узлов шеи с последующим цитологическим исследованием (при подозрении на метастатическое поражение)
3. Эзофагоскопия, рентгенография пищевода с контрастированием (при подозрении на распространение опухоли на пищевод)
4. Компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких)
5. Компьютерная томография органов брюшной полости (при подозрении на метастатическое поражение печени)
6. Сцинтиграфия костей (при подозрении на метастатическое поражение)
7. Позитронно-эмиссионная томография (при III-IV стадиях процесса, по показаниям)
8. Флуоресцентная диагностика
Лечение рака гортани
ТisN0M0
Основными методами лечения являются эндоскопическое удаление опухоли, различные варианты хирургического лечения и физические методы воздействия. Выбор осуществляется в зависимости от объема патологических изменений (дисплазии): менее 0,5 см – 1, в остальных случаях – 2 и 3 методы. Проведение самостоятельного лучевого лечения рассматривается при отказе от основных методов лечения и проводится до радикальных доз (60-70Гр).
1. Эндоскопическое удаление опухоли
2. Хирургическое лечение (Эндоларингеальная резекция, фронтолатеральная резекция, горизонтальная резекция гортани, резекция гортани с эндопротезированием)
3. Физические методы воздействия (лазерное удаление, аргоно-плазменная коагуляция, фотодинамическая терапия, радиочастотная термоаблация)
4. Самостоятельное лучевое лечение
T1-2N0M0
Лучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты и проводятся в самостоятельном плане. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Самостоятельное лучевое лечение до радикальных доз (60-70 Гр).
2. Хирургическое лечение
· Фронтолатеральная резекция гортани
· Горизонтальная резекция гортани
· Резекция гортани с эндопротезированием
T1-2N1-3M0
Химиолучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурациом и цисплатином, с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр при резорбции опухоли более 50% продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.
· Фронтолатеральная резекция гортани
· Горизонтальная резекция гортани
· Резекция гортани с эндопротезированием
· Лимфаденэктомия на шее
· Расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Криля)
T3N0M0
Хирургическое и химиолучевое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Хирургическое лечение
· Фронтолатеральная резекция гортани
· Горизонтальная резекция гортани типичная
· Резекция гортани с эндопротезированием
T3N1-3M0
Одновременное химиолучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Хирургическое лечение
· Фронтолатеральная резекция гортани
· Горизонтальная резекция гортани
· Резекция гортани с эндопротезированием
· Лимфаденэктомия на шее
· Расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Крайла)
2. Одновременное химиолучевое лечение с последующей лимфаденэктомией (N2-3, неполная резорбция N1)
Химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурацилом и цисплатином с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр. При резорбции опухоли более 50% можно продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.
T4N0-3M0 (резектабельный процесс)
Одновременное химиолучевое, хирургическое или комбинированное лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Хирургическое лечение
· Лимфаденэктомия на шее
· Расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Крайла)
2. Комбинированное лечение:
— хирургическое лечение (при стенозе гортани 2-3 степени, угрозе кровотечения, хондроперихондритах) с послеоперационной химиолучевой терапией.
3. Одновременное химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурациом и цисплатином, с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр. При резорбции опухоли более 50% можно продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится. В случае резорбции опухоли менее 50% – хирургическое лечение.
При отказе пациента от операции проводится индукционная химиотерапия с последующим определением степени резорбции первичной опухоли (критерии RECIST). После проведения трех курсов индукционной химиотерапии (схема TPF) при резорбции опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение. При резорбции опухоли более 50% далее проводится одновременное химиолучевое лечение (неполная резорбция), либо лучевое лечение (полная резорбция) до радикальных доз (СОД60-70Гр).
T4N0-3M0 (нерезектабельный процесс)
Одновременное химиолучевое и индукционная химиотерапия рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Одновременное химиолучевое лечение с последующей оценкой эффекта через 1 месяц с целью определения возможного отсроченного хирургического вмешательства.
Одновременное химиолучевое лечение проводится с модификацией 5ФУ и цисплатином, до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится. При неполной резорбции первичного очага и резектабельном процессе следующим этапом проводится хирургическое лечение.
2. Индукционная химиотерапия с последующим химиолучевым/лучевым лечением (при резорбции опухоли более 50%) и лимфаденэктомией (N2-3, неполная резорбция N1), либо хирургическим лечением (при резорбции опухоли менее 50%).
После проведения трех курсов индукционной химиотерапии (схема TPF) при резорбции опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение при резектабельном процессе. При резорбции опухоли более 50% далее проводится одновременное химиолучевое лечение (неполная резорбция), либо лучевое лечение (полная резорбция) до радикальных доз (СОД60-70Гр), с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.
При противопоказаниях к проведению обоих указанных методов лечения – проводится паллиативное лекарственное, либо симптоматическое лечение.
При сохранении признаков нерезектабельности опухолевого процесса – симптоматическое лечение.
TлюбаяNлюбаяM1
Индивидуальный план паллиативного лечения в зависимости от соматического состояния пациента и симптоматики заболевания.
Режим индукционной химиотерапии рака гортани:
· TPF: доцетаксел 75-100 мг/м2 в 1 день, цисплатин 75 мг/м2 в 1 день и 5-фторурацил 1,0 г/м2 1-4 день в 96-ч инфузии
Режимы паллиативной химиотерапии (1-я линия) – для пациентов с удовлетворительным соматическим статусом ECOG 0-2:
1) TP: цисплатин 75 мг/м2 в 1 день и доцетаксел 75 мг/м2 в 1 день (при высоком риске развития почечной или сердечной недостаточности – карбоплатин AUC6 в 1 день)
2) PF + цетуксимаб: цисплатин 75 мг/м2 в 1 день, 5-фторурацил 1,0 г/м2 в 1-4 день в 96-ч инфузии и цетуксимаб 400 мг/м2 нагрузочная доза и 250 мг/м2 поддерживающая доза еженедельно (при высоком риске развития почечной или сердечной недостаточности – карбоплатин AUC6 в 1 день);
При неудовлетворительном соматическом статусе ECOG 3 – проведение симптоматической терапии