вестибулярная мигрень что это такое
Вестибулярная мигрень в структуре головокружения: современные представления
Рассмотрены существующие подходы к лечению пациентов с вестибулярной мигренью. Все подходы основаны на сообщениях о случаях заболевания, ретроспективных когортных исследованиях и открытых тестах. Показано, что требуется дальнейшее изучение вестибулярной м
Existing approaches to treatment of patients with vestibular migraine were considered. All the approaches were based on the reports on the disease occurrences, retrospective cohort studies, and open tests. It was shown that further study of vestibular migraine was needed, basing on general diagnostic criteria.
Головокружение и головная боль — наиболее частые страдания, с которыми пациенты обращаются к врачу. Нарушения, сопровождаемые головокружением, разнообразны и включают поражение нервной системы и ЛОР-органов, психические расстройства, болезни сердечно-сосудистой системы, метаболические нарушения, токсические воздействия. В настоящее время описано более 200 типов головной боли [1], среди которых выделяют как первичные головные боли, являющиеся отдельным заболеванием, так и вторичные, служащие признаком ряда болезней или возникающие как побочный эффект при приеме медикаментов.
Взаимосвязь головной боли и головокружения отмечалась неврологами еще в XIX веке, однако подробное изучение сочетания данных симптомов началось лишь столетие спустя [2]. Исследователями отмечено, что среди пациентов, страдающих мигренью, частота головокружения выше, чем у пациентов с головной болью напряженного типа или у здоровых лиц [3].
Это не весь текст статьи. Статья входит в раздел Premium и доступна только
зарегистрированным пользователям.
Вестибулярная мигрень причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Вестибулярная мигрень — разновидность мигрени с аурой, возникает при поражении центрального или периферического отделов вестибулярного анализатора, который обеспечивает координацию движений и способность поддерживать положение тела. Сопровождается приступами умеренного или выраженного головокружения, тошнотой, рвотой, иллюзией вращения окружающих предметов вокруг собственного тела или вращения тела в пространстве. Может возникнуть в любом возрасте, но преимущественно дебютируют у людей до 35 лет. Женщины чаще, чем мужчины подвержены заболеванию.
Симптомы
Вестибулярная мигрень проявляется приступами спонтанного головокружения или спровоцированного движением головы, расстройством координации движений, мнимым вращением предметов вокруг собственного тела или самого тела в пространстве. Вестибулярные симптомы возникают, как в положении стоя, так и в движении. Усиливаются при поворотах глаз, головы, туловища, из-за чего пациенты вынуждены избегать подобных движений, выполнять их медленно. Приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, могут длиться более суток.
Поражение вестибулярного анализатора характеризуется неустойчивостью, шаткостью при ходьбе, отклонением тела в сторону, где сосредоточен очаг повреждения. Приступ сопровождается страхом упасть, но падение не происходит. У некоторых пациентов во время мигренозного приступа возникают непроизвольные колебательные движения глаз, фото- и фонофобия, наблюдается повышенное потоотделение, бледность или краснота лица, учащённое сердцебиение, ощущение дурноты, приближающейся потери сознания. Шум в ушах и снижение слуха в целом не свойственны патологии.
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 13 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Причины
Закономерности возникновения, развития и исхода заболевания на сегодняшний день недостаточно изучены. Предполагают, что мигрень — результат нарушения функций головного мозга, через который проходит волна сниженной нервной активности, что вызывает сосудистые и химические изменения, далее симптомы ауры и головную боль. Доказана связь вестибулярной мигрени с особенностями окружающей среды, генетическим наследованием, лабиринтными и неврологическими нарушениями.
Факторы, провоцирующие вестибулярную мигрень:
Методы диагностики
Мигрень вестибулярного типа иногда существует с другими нервными заболеваниями, возникших при поражении вестибулярного аппарата. Это болезнь Меньера, доброкачественные пароксизмальные головокружения, перилимфатическая фистула, вестибулярный нейронит, сдавление преддверно-улиткового нерва сосудом, двусторонняя вестибулопатия. Задача специалиста — исключить патологии со схожими симптомами, установить причины системных головокружений.
Вестибулярная мигрень может быть выявлена в ходе неврологического осмотра неврологом. Для уточнения диагноза кроме обследования у невролога может понадобиться консультация отоневролога, вестибулолога, с проведением аппаратных исследований вестибулярного анализатора (калорической пробы, видеоокулографии, вестибулометрии).
Важной составляющей диагностики вестибулярной мигрени является выяснение полной клинической картины. Специалист с помощью вопросов получает информацию о времени возникновения и длительности приступа, наличии провоцирующих факторов, дополнительных симптомов.
Для определения степени, уровня, места и характера поражения вестибулярного анализатора неврологу необходимы данные эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга. При необходимости оценить состояние кровообращения головного мозга реоэнцефалографию дополняют МРТ или ангиографией сосудов головного мозга.
МИГРЕНЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Что лежит в основе мигренозной ауры? Что такое обезглавленная мигрень? Что подразумевают под определением «линейная мигрень»? Согласно эпидемиологическим исследованиям, мигренью страдают от 5 до 16% населения развитых стран. Наиболее часто
Что лежит в основе мигренозной ауры?
Что такое обезглавленная мигрень?
Что подразумевают под определением «линейная мигрень»?
Согласно эпидемиологическим исследованиям, мигренью страдают от 5 до 16% населения развитых стран. Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте 35-40 лет [2, 9, 10]. Характерно, что степень его распространенности среди взрослого населения стран Европы и Америки имеет тенденцию к росту [10]. За последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существенные изменения, что обусловлено бурным ростом научных исследований в области генетики, патогенеза и лечения этого заболевания. Несмотря на всю сложность патогенеза болезни, большинство медиков признают, что основной жертвой во время приступа мигрени становятся сосуды мозга. Предложенная еще в конце 30-х годов Wolff [15] сосудистая теория рассматривает мигрень как внезапно развивающийся генерализованный «срыв» вазомоторной регуляции, который проявляется лабильностью тонуса мозговых и периферических сосудов. С этой позиции аура при мигрени обусловлена локальным спазмом церебральных сосудов и развитием ишемии мозга с появлением разнообразной очаговой неврологической симптоматики (скотомы, гемианопсии, гемигиперстезии, головокружения и др.). Приступ головной боли является следствием избыточной вазодилатации интракраниальных и экстракраниальных мозговых сосудов, а периодическое растяжение сосудистой стенки приводит к активации болевых рецепторов и придает головной боли пульсирующий характер.
Почти 70% больных мигренью жалуются на головокружение различного характера, возникающее как во время приступа мигрени, так и в межприступный период болезни, а у 50% обнаруживаются симптомы страдания лабиринта и нарушения вестибулярных проб [1, 7, 12]. Наиболее ярко кохлеовестибулярные симптомы выражены при базилярной форме мигрени, встречающейся преимущественно у подростков и молодых женщин. В большинстве случаев приступу головной боли предшествуют головокружение системного характера, атаксия, нистагм и шум в ухе, которые могут длиться от нескольких минут до часа. При тяжелых приступах может развиться двусторонняя слепота, альтернирующий гемипарез или тетрапарез, глазодвигательные расстройства, диплопия, рвота. Особенность базилярной мигрени в том, что неврологические симптомы ауры могут сохраняться и в фазе головной боли, которая внезапно возникает в затылочной области, носит сильнейший пульсирующий характер и может сопровождаться кратковременной потерей сознания. Считается, что в основе очаговых неврологических симптомов ауры при базилярной мигрени лежит ухудшение кровообращения в бассейне вертебрально-базилярных артерий [2, 3, 7, 13, 14]. Тяжелые варианты базилярной мигрени следует рассматривать как осложненную форму мигрени. Наблюдение за такими пациентами показывает, что с возрастом базилярная мигрень трансформируется в менее тяжелые формы болезни [2, 3].
Вестибулярные расстройства периферического и центрального характера наблюдаются не только при базилярной, но и при вестибулярной, офтальмической, гемиплегической, афазической и других формах мигрени с аурой. Кроме того, головокружение часто возникает и во время приступов мигрени без ауры [5, 11, 12]. Особый интерес представляют случаи так называемой обезглавленной мигрени, или согласно международной классификации мигренозной ауры без головной боли [6]. Приступ данной формы мигрени характеризуется наличием локальных, чаще всего зрительных и вестибулярных, нарушений без последующего возникновения головной боли. Головокружение может носить периферический и центральный характер и сопровождаться пирамидными и сенсорными симптомами. Диагноз такой формы мигрени носит вероятностный характер и требует исключения органических заболеваний мозга, которые могут проявляться вестибулярными и кохлеарными симптомами. Правильной диагностике мигренозной ауры без головной боли помогают наследственный анамнез, возраст, цикличный характер приступов, случаи возникновения мигренозной головной боли, полный регресс симптомов после приступа, дальнейшая трансформация обезглавленной мигрени в одну из типичных форм мигрени с аурой или без ауры, а также отсутствие изменений при лабораторно-инструментальном обследовании.
В детском возрасте клиническая картина мигрени достаточно специфична и наряду с типичными приступами может проявляться в форме так называемых эквивалентов мигрени, или согласно современной классификации головных болей периодических синдромов детского возраста, которые могут быть предвестниками мигрени или связаны с ней [6]. Наиболее частым эквивалентом мигрени у детей является рецидивирующее доброкачественное пароксизмальное головокружение. Этот синдром характеризуется возникновением на фоне полного здоровья кратковременных приступов нарушения равновесия, системного головокружения, тревоги, спонтанного нистагма и рвоты [1, 2]. Неврологический осмотр и дополнительные инструментальные исследования не выявляют у детей патологических изменений со стороны нервной системы или лабиринта. С возрастом приступы приобретают типичные черты мигрени с головной болью.
В межприступный период болезни у 50% больных мигренью с аурой и у 46% больных мигренью без ауры обнаруживаются неврологические и отологические симптомы, указывающие на неслучайный характер сочетания мигрени и вестибулярных расстройств. Установлено, что у больных мигренью достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречаются доброкачественное пароксизмальное головокружение, болезнь Меньера и вестибулярные дисфункции, выявляемые при исследовании спонтанных и вызванных вестибулярных реакций [1, 5, 8, 12]. Ряд авторов высказывает мнение о наличии наследственной и патогенетической связи между синдромом Меньера, пароксизмальным доброкачественным головокружением у детей и взрослых и мигренью [5, 11, 12]. Бабияк В. И. с коллегами (1996) считают, что болезнь Меньера может быть с определенными допущениями отнесена к частному случаю мигрени, а именно к «мигрени лабиринта» с явлениями его «глаукомы» [1].
Головокружение и атаксия являются весьма частыми симптомами приступа так называемой шейной мигрени (синдром Барре-Льеу, задний шейный симпатический синдром). Впервые М. Дж. Барре (1925) описал симптомокомплекс головной боли, зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений у больных с остеохондрозом и спондилезом шейного отдела позвоночника [3, 7]. Сходство клинической картины заднего шейного симпатического синдрома с мигренью позволило В. Бартчи-Рошену назвать его шейной мигренью [3]. Приступ шейной мигрени может быть спровоцирован резким поворотом головы или длительно существующим напряжением мышц шеи и затылка. Тупые распирающие, реже пульсирующие боли появляются в шейно-затылочной области, а затем распространяются на всю половину головы и глазничную область. При описании характера распространения головной боли пациенты образно проводят ладонью от затылка до лба — жест, который Бартчи-Рошен сравнил со «сниманием шлема». Сторона гемикранической иррадиации боли обычно соответствует стороне шейно-затылочной боли. Головная боль сопровождается головокружением, шумом и звоном в ушах, «затуманиванием» зрения, иногда обморочными состояниями. Продолжительность приступа может колебаться от 30 секунд до нескольких часов. По мнению большинства авторов, приступ шейной мигрени возникает вследствие раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии остеофитами унковертебральных сочленений у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника [2, 3, 7]. В некоторых случаях болевой синдром не носит выраженного характера, и на первый план выступают симптомы нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне — кохлеовестибулярные, зрительные и другие очаговые симптомы. Диагностика шейной мигрени основана на тщательном изучении профиля головной боли, факторов, провоцирующих ее появление, данных неврологического осмотра и дополнительных рентгенодиагностических методов исследования шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области. Дифференциальный диагноз с истинной мигренью в большинстве случаев не представляет сложности.
Лечение вестибулярных расстройств у больных мигренью является составной частью комплекса терапевтических мероприятий, проводимых при данном заболевании, и может осуществляться как во время приступа, так и профилактически в межприступный период болезни. Основными принципами лечения мигрени являются модификация образа жизни больных в целях исключения причин, провоцирующих приступы болезни, и лекарственная терапия. Предполагается, что ухудшение лабиринтного и мозгового кровообращения является основной причиной появления «периферического» и «центрального» головокружения при мигрени [1, 2, 3, 8, 12]. Считается, что если лекарство способно улучшать кровообращение в бассейне вертебрально-базилярных артерий и их ветвей, не влияя при этом на кровообращение в бассейнах других сосудов, значит, оно может быть использовано для лечения головокружения и связанных с ним нарушений [5, 13, 14]. Сегодня предлагаются антигистаминные и антихолинергические препараты, диуретики, транквилизаторы, барбитураты, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты. Этот список может быть расширен за счет b-адреноблокаторов, антиконвульсантов, ингибиторов ангитензинпревращающего фермента, антагонистов дофаминовых рецепторов D2 типа, производных фенотиазина и др. [1, 4, 8, 13, 14]. Среди них трудно назвать препарат первого выбора для лечения головокружения, поскольку их эффективность при данной патологии была обнаружена «случайно», в процессе клинического применения, и механизмы их вертиголитического действия неизвестны. До сих пор отсутствовало полное понимание того, какими свойствами должно обладать лекарственное средство, пригодное для лечения головокружения. Определенную ясность в этот вопрос внесли исследования Такеды и его коллег (1993) [13]. Результаты их экспериментальных работ позволили по-новому взглянуть на процессы патогенеза головокружения и показали особую роль гистамина в функционировании вестибулярных проводящих путей и регуляции тонуса сосудов вертебрально-базилярного бассейна. Была выяснена важная роль гистаминовых рецепторов Н1 и Н3 типа в обеспечении нейрогенных и сосудистых механизмов вертиголитического действия ряда лекарств [4, 13, 14]. Было установлено, что в основе клинического воздействия одного из наиболее эффективных препаратов для лечения головокружения — бетагестина (бетасерка) — лежит избирательное улучшение регионального кровообращения в лабиринте и бассейне базилярной артерии без существенного влияния на системное артериальное давление. Нейрональный механизм действия бетагестина связывают с нормализацией процессов нейромедиации в гистаминергических нейронах вестибулярных ядер, определяющих центральные механизмы головокружения [4, 14].
Таким образом, современный подход к лечению вестибулярных расстройств при мигрени предполагает использование комплекса немедикаментозных и фармакологических воздействий, направленных как на купирование уже развившегося приступа мигрени и головокружения, так и на их профилактику. Не вызывает сомнений необходимость включения наиболее эффективных вертиголитических препаратов в схему лечения больных, страдающих мигренью и головокружением.
Вестибулярная мигрень
Вестибулярная мигрень — это одна из форм мигрени, при которой на первый план выходят симптомы головокружения, а не головные боли. Развивается вследствие сложных нейрофизиологических механизмов, провоцируемых психологическими, физиологическими или экзогенными триггерами. Болезнь протекает в виде приступов длительностью до 72 часов, включающих продром, ауру с интенсивными головокружениями, сильную головную боль. Диагностика требует клинической оценки симптомов, расширенной ЛОР-диагностики, МР-сканирования головного мозга. Для лечения приступа применяются анальгетики, серотониновые средства, препараты гистамина.
МКБ-10
Общие сведения
Вестибулярная мигрень (ВМ) составляет до 10% от всех случаев мигрени, может появляться в любом возрасте. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. ВМ занимает до 11,5% среди других форм головокружения, находится на 4-м месте после ДППГ, фобического постурального головокружения, центральных вестибулярных синдромов. Предполагается, что заболевание имеет больший удельный вес в структуре неврологической патологии, однако вследствие недостаточности объективных критериев не всегда удается вовремя правильно оценить симптомы, поставить диагноз и подобрать лечение.
Причины
Этиологическая структура вестибулярной формы мигрени практически не отличается от причин классического варианта заболевания. Патология имеет полиэтиологический характер, значимое место занимает наследственная предрасположенность, вследствие чего женщины страдают ВМ намного чаще мужчин. Развитие мигренозных приступов связано с триггерами (провокаторами), которые объединяются в 4 группы:
Патогенез
В современной неврологии общепринята концепция сочетания центральных и периферических патофизиологических процессов в развитии симптомов вестибулярной мигрени, однако точные нейрональные механизмы заболевания пока не установлены. Большое значение отводится дефекту вольтажзависимых кальциевых каналов, который обусловлен аутосомно-доминантной мутацией и вызывает нарушения процессов возбуждения и торможения в ЦНС.
В последние годы обсуждается влияние стимулирующих нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина, дофамина), которые изменяют состояние нейронов, определяющих положение тела, и провоцируют спонтанное системное головокружение или головокружение при поворотах головы. Патогенез связан с общностью краниальных ноцицептивных и вестибулярных проводящих путей, что результирует одновременной их активацией при действии нейромедиаторов.
Критическую роль в развитии ВМ может играть распространение корковой депрессии на центральные отелы вестибулярного анализатора, что запускает характерные нарушения равновесия на фоне классической мигрени. Экспериментально была установлена связь между ядрами тройничного нерва и вестибулярными зонами, на основе чего высказано предположение о появлении спонтанных эпизодов головокружения в ответ на сильную болевую стимуляцию.
Симптомы вестибулярной мигрени
Заболевание протекает по классической схеме, начинается с периода продромальных явлений. Симптомы продолжаются от нескольких часов до двух суток, проявляются эмоциональной неустойчивостью, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, беспричинной утомляемостью. Некоторые из страдающих ВМ отмечают болезненное напряжение мышц шеи, расстройства пищеварения, изменение вкусовых предпочтений.
У большинства пациентов типичные симптомы появляются на этапе ауры. Около 67% больных сообщают о спонтанном головокружении, тогда как у остальных оно возникает в результате движений головой, перемещения объектов в поле зрения. Головокружению сопутствуют неустойчивость позы (91%), нарушения равновесия (87%), шум в ушах (38%). Нередко присутствуют другие симптомы ауры: зрительные, слуховые, обонятельные.
При ВМ как минимум 50% приступов должны сопровождается типичными головными болями, которые имеют односторонний характер, обостряются при физическом или эмоциональном напряжении, меняют свою локализацию при последующих пароксизмах. Болевая фаза мигрени в неосложненном варианте течения продолжается не более 72 часов. Головокружение сохраняется в течение всего болевого эпизода либо прекращается вскоре после его появления.
Осложнения
Если при активно проводимом лечении головная боль не прекращается более 3-х суток, диагностируется мигренозный статус — опасное состояние, которое сопровождается многократной рвотой, тяжелыми вестибулярными нарушениями, общим истощением организма из-за невозможности принимать пищу. При несвоевременно начатом лечении есть риск развития судорожного синдрома, отека-набухания головного мозга, церебрального кровоизлияния.
Жизнеугрожающим последствием вестибулярной мигрени считается мигренозный инсульт, способный начаться в любой момент приступа. Состояние проявляется очаговыми неврологическими симптомами, усугублением имеющейся клинической картины. В 14-15% случаев ВМ трансформируется в хроническую форму, для которой характерно наличие симптомов более половины дней в каждом месяце и отсутствие эффективного результата от лечения.
Диагностика
Вестибулярная мигрень является клиническим диагнозом, для его постановки существуют критерии, утвержденные Международной классификацией головной боли 3-го пересмотра (2018 г.). Согласно ей, классические мигренозные цефалгии должны сопровождаться умеренными или сильными вестибулярными симптомами длительностью от 5 минут до 3 суток, при отсутствии других причин для появления головокружения. Для уточнения диагноза назначаются следующие методы диагностики:
Лечение вестибулярной мигрени
Терапия состояния состоит из двух направлений: экстренной медицинской помощи в момент приступа для купирования симптоматики и длительного профилактического лечения для эффективного контроля патологии. Терапия в основном проводится в амбулаторных условиях, госпитализация показана при угрозе осложненного течения приступа. Симптоматическое лечение включает следующие группы препаратов:
Пациентам, у которых симптомы возникают более 2-х раз в месяц, наблюдаются тяжелые приступы, присутствуют неврологические расстройства, рекомендовано профилактическое лечение для урежения частоты эпизодов болезни. С этой целью используются антидепрессанты, антиконвульсанты, бета-адреноблокаторы. При склонности к артериальной гипотонии в схему добавляют препараты спорыньи, при тенденции к гипертензии — блокаторы кальциевых каналов.
При возникновении симптомов во время менструаций у женщин рассматривается вопрос коррекции гормонального фона. Широко применяются немедикаментозные методы лечения: когнитивно-поведенческая психотерапия, биологическая обратная связь, упражнения на стабилоплатформе для тренировки устойчивости. Хороший эффект показывают физиотерапевтические процедуры: массаж шейно-воротниковой зоны, транскраниальная электростимуляция, иглорефлексотерапия.
Прогноз и профилактика
У больных, которым своевременно подобрано адекватное лечение, прогноз для жизни благоприятный. Однако в большинстве случаев отмечаются умеренное снижение качества жизни, ухудшение работоспособности, коррелирующие с частотой и интенсивностью приступов. Менее оптимистичный прогноз при осложненном течении, развитии острых жизнеугрожающих состояний (мигренозного статуса, инсульта), резистентности к лечению.
Для предупреждения приступов пациентам рекомендовано скорректировать образ жизни таким образом, чтобы максимально исключить индивидуальные триггеры. Умеренную эффективность показывает изменение пищевых привычек: полный отказ от алкоголя, уменьшение потребления продуктов, богатых тирамином (шоколад, сыры, орехи). При назначении профилактического лечения важно соблюдать схему приема препаратов, самовольно не прекращать и не менять ее.