верошпирон или эплеренон что лучше

Инспра или Верошпирон — что лучше?

Уже больше полувека одним из самых популярных гипотензивных диуретиков является спиронолактон (Верошпирон). Эплеренон (Инспра) для лечения гипертонической болезни и сердечной недостаточности начал применяться в США, а затем и в мире только с 2003 года. Это тоже калийстберегающий диуретик с похожим, но более избирательным механизмом действия. Сравним преимущества и недостатки этих препаратов.

В чем разница?

Венгерский Верошпирон — это один из многих недорогих препаратов, содержащих спиронолактон в качестве основного действующего вещества. По сравнению с другими антигипертензивными диуретиками, спиронолактон отличается невыраженным мочегонным действием и не выводит калий из организма, внесен в перечень жизненно важных лекарств. Доказанно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при лечении. Действует на клеточном уровне, подавляя работу гормона альдостерона, который влияет на способность задерживать воду почками.

Проблема в том, что кроме основной функции в регуляции количества воды, альдостерон является половым гормоном. Поэтому Верошпирон у женщин может вызывать вагинальное кровотечение или дисменорею, гормональные сбои в климактерическом периоде. Для мужчин это еще более критично, поскольку нарушения по женскому типу у них приводят к гинекомастии, ЭД и гонадопатологиям, особенно в репродуктивном возрасте. Это накладывает существенные ограничения на допустимые дозировки и продолжительность лечения спиронолактоном.

У Инспра основное актиное вещество — эплеренон с похожим механизмом действия, поэтому препарат полностью не лишен риска негативного действия на половую сферу, но благодаря более селективному действию, вероятность гораздо ниже.

Выпускается только в таблетках во Франции американской фармкомпанией Phizer и как альтернатива спиронолактону применяется кардиологами уже второе десятилетие. Ее эффективность для лечения сердечной недостаточности и повышенного кровяного давления полностью доказана. Производитель также заявляет о снижении риска госпитализации и росте ожидаемой продолжительности жизни у людей перенесших инфаркт и получающих Инспру в составе последующей терапии. Однако независимая организации доказательной медицины «Кохрейн», проанализировав результаты доступных клинических исследований, пока не нашла этому подтверждения.

Главный недостаток — стоимость на порядок выше Верошпирона. Во многом это обусловлено отсутствием разнообразия дженериков Инспры (аналогичных препаратов с таким же действующим веществом). В наших аптеках можно встретить только польский Эспиро, который почти втрое дешевле.

Сравнительная таблица

Инспра	Верошпирон
Активное вещ-во
эплеренон	спиронолактон
Формы и дозировки
таблетки — 25 мг	таблетки — 25 мг или 50 мг
капсулы — 50 или 100 мг	—
Количество (шт)
30	20 или 30
Дженерики
Эспиро	Спирикс, Верошпилактон, Альдактон

Что лучше?

Оба препарата эффективно лечат гипертонию и сердечную недостаточность. Пока главное преимущество эплеренона в более точечном действии на альдостерон. С другой стороны наиболее сильный побочный эффект от подобных диуретиков — гиперкалиемия, наблюдается с обоими примерно одинаково. Причем выраженность зависит от дозы, например, Верошпирон 100 и Инспра 50 будет с большей вероятностью его проявлять, чем 50 и 25 соответственно.

В настоящее время правомочное сравнение осложняется недостатком одновременных испытаний, поэтому выбор Инспра или Верошпирон лучше делать отталкиваясь от индивидуальных проблем пациента: характер сердечной недостаточности, проявление гормональных расстройств и параллельно принимаемые лекарства. Часто для лечения гипертензии комбинируются два и более препарата (например, с ингибиторами АПФ).

Сразу после выхода Инспра на рынок, Американский колледж кардиологии рекомендовал сначала попробовать спиронолактон, а затем перейти на эплеренон, если у пациентов развиваются нарушения менструального цикла, гинекомастия или импотенция.

Источник

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

Возможности применения эплеренона при сердечной недостаточности с позиций доказательной медицины

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В статье в реферативной форме рассматриваются возможности коррекции отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и высокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Освещены вопросы синтеза альдостерона, его физиологического действия и роль в развитии гиперволемии, застоя жидкости и кардиального фиброза — одного из важнейших элементов ремоделирования сердца и прогрессирования ХСН. Описаны эффекты антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), включая уменьшение интерстициального и периваскулярного фиброза и патологического ремоделирования миокарда, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), улучшение эндотелиальной функции. Представлены результаты рандомизированных клинических исследований (EPHESUS и EMPHASIS-HF) по изучению высокоселективного АМКР — эплеренона и их последующий анализ. Показано, что применение эплеренона у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью способствовало снижению общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, вероятности внезапной сердечной смерти и частоты госпитализаций. Обсуждаются клинические эффекты эплеренона в сравнении с эффектами неселективного АМКР — спиронолактона, основные побочные проявления их приема и методы коррекции, а также возможности и перспективы применения эплеренона при ХСН как с низкой, так и с сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, систолическая дисфункция, альдостерон, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, эплеренон.

Для цитирования: Ларина В.Н. Возможности применения эплеренона при сердечной недостаточности с позиций доказательной медицины. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(1(II)):87-92.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The article discusses opportunities for edema syndrome correction in chronic heart failure (CHF) and high activity of renin-angiotensin-aldosterone system in the abstract form. The following issues are highlighted: aldosterone synthesis, its physiological action and its role in the development of hypervolemia, fluid retention, and formation of cardiac fibrosis (one of the most important elements of cardiac remodeling and CHF progression). The mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs) effects are described, including reduction of myocardial interstitial and perivascular fibrosis and its pathological remodeling, left ventricular (LV) hypertrophy, and endothelial function improvement. The data on highly selective MRA eplerenone (EPHESUS and EMPHASIS-HF) is presented in the randomized clinical study results and their subsequent analysis. It was shown that eplerenone administration in patients with systolic LV dysfunction and heart failure contributed to a reduction in overall mortality, cardiovascular mortality, the likelihood of sudden cardiac death, and hospital admission rate. A comparison between the eplerenone clinical effects and the nonselective MRA spironolactone effects, the main adverse events of their use and correction methods, as well as the possibilities and prospects of eplerenone administration in CHF with both low and preserved LV EF are considered in this article.

Keywords: chronic heart failure, systolic dysfunction, aldosterone, mineralocorticoid receptor antagonists, eplerenone.
For citation: Larina V.N. Eplerenone administration opportunities in heart failure from the standpoint of evidence-based medicine. RMJ. Medical Review. 2019;1(II):87–92.

В статье рассмотрена возможность применения эплеренона при сердечной недостаточности с позиций доказательной медицины.

Классическими симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются одышка, отеки, утомляемость/усталость. Задержка жидкости в организме, перегрузка объемом и формирование отечного синдрома в большинстве случаев приводят к госпитализации и летальным исходам у пациентов с ХСН (рис. 1) [1, 2].

Одышка является проявлением высокого давления в левом желудочке (ЛЖ), застоя крови в венозном русле малого круга кровообращения, приводящего к уменьшению газообмена в легких и раздражению дыхательного центра. Появлению одышки также способствует накопление избыточного количества жидкости в серозных полостях (брюшной, плевральной), что затрудняет экскурсию легких. У некоторых больных одышка может носить приступообразный характер, переходя в приступ удушья, особенно по ночам (пароксизмальная ночная одышка). Причинами ее возникновения служат быстрое и выраженное ухудшение сократительной функции миокарда ЛЖ, увеличение венозного притока крови к сердцу и выраженный застой в малом круге кровообращения. Одышка при наклоне туловища вперед (бендопноэ) в течение первых 30 с (обычно при снятии или надевании обуви) является проявлением увеличения венозного возврата и наполнения левых отделов сердца, правого предсердия, заклинивания легочных капилляров, особенно у лиц с исходно высоким давлением наполнения камер сердца [3, 4].
Наряду с одышкой нередко больных c ХСН беспокоит непродуктивный кашель, возникающий в горизонтальном положении, в основном в ночное время или после физической нагрузки. Его возникновение объясняется длительным застоем крови в легких, отеком слизистой оболочки бронхов и раздражением соответствующих кашлевых рецепторов. Периферические отеки на ранних этапах заболевания локализуются в области стоп, лодыжек и появляются во второй половине дня после продолжительного пребывания в вертикальном положении, а по мере прогрессирования ХСН распространяются на область голеней, бедер, поясницы, крестца, увеличиваясь к вечеру.

Возможности коррекции отечного синдрома

Эффекты альдостерона

Эффекты АМКР

Место эплеренона при ХСН с сохраненной ФВЛЖ

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Торасемид — новая возможность в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией

Торасемид — петлевой диуретик пролонгированного действия, характеризуется высокой биодоступностью и благоприятными фармакодинамическими свойствами. Представлены данные о клинической эффективности применения торасемида при лечении пациентов с хронической с

Torsemide — loop diuretic prolonged action, has high bioavailability and favorable pharmacodynamic properties. The article presents data on the clinical efficacy of torasemide in patients with chronic heart failure and hypertension.

Согласно данным эпидемиологических исследований распространенность клинически выраженной хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Российской Федерации составляет 4,5% (5,1 млн человек), годовая смертность данной категории пациентов — 12% (612 тыс. больных) [1, 2]. Основными причинами развития ХСН является в 88% случаев наличие артериальной гипертензии (АГ), а в 59% ишемической болезни сердца, комбинация данных заболеваний встречается у каждого второго пациента с ХСН [3]. При этом среди всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями основной причиной госпитализации в 16,8% в любой стационар служит декомпенсация ХСН [2].

Декомпенсация ХСН проявляется на практике усилением одышки, застоем в легких и при осмотре выраженными отеками нижних конечностей. Основным мероприятием терапии является коррекция водного гомеостаза как важнейшего инструмента гармонизации нейрогуморального дисбаланса. В данной ситуации диуретики — препараты первой линии при лечении острой и хронической сердечной недостаточности [4]. В ежедневной клинической практике каждый врач — кардиолог, терапевт сталкивается с необходимостью назначения препарата из группы диуретиков для лечения пациентов с ХСН, АГ, что требует огромного врачебного искусства, так как нерациональное применение препаратов этой группы является одной из важных причин декомпенсации ХСН [5].

Диуретики — это гетерогенная группа препаратов, увеличивающая объем выделяемой мочи и экскрецию натрия. Различаются по механизму действия, фармакологическим свойствам и соответственно показаниям к назначению. В соответствии с механизмом действия препараты делятся на 4 класса [6]:

В кардиологии активно применяются последние 3 класса диуретиков. Наиболее мощным диуретическим эффектом обладают петлевые диуретики, именно их применение рекомендовано у пациентов с клинически выраженными проявлениями ХСН [4]. Помимо мочегонного действия петлевые диуретики через индукцию синтеза простагландинов способны вызывать дилатацию почечных и периферических сосудов [7]. Ярким представителем данного класса является фуросемид, применяемый с 1959 года до настоящего времени при лечении остро декомпенсированной и терминальной ХСН [8]. Однако его ежедневное применение вызывает дискомфорт у пациентов, который выражается в императивном позыве к мочеиспусканию в течение 1–2 часов после приема, отмечается ортостатическая гипотензия на пике активности препарата, все это способствует снижению приверженности к лечению.

В этой связи появление на отечественном фармакологическом рынке петлевого диуретика пролонгированного действия — оригинального торасемида в 2011 г. позволило не только более качественно и эффективно лечить пациентов с ХСН, но и повысить комплаентность среди пациентов. Торасемид, как и все петлевые диуретики, ингибирует реабсорбцию натрия и хлоридов в восходящей части петли Генле, но в отличие от фуросемида блокирует также эффекты альдостерона, т. е. в меньшей степени усиливает почечную экскрецию калия. Это снижает риск развития гипокалиемии — одной из главных нежелательных лекарственных реакций петлевых и тиазидных диуретиков. Главным преимуществом торасемида является наличие у него камедьсодержащей оболочки, которая замедляет высвобождение действующего вещества, что уменьшает колебания его концентрации в крови и, следовательно, обеспечивает более стойкий и длительный эффект [9]. Фармакокинетические свойства торасемида отличаются от фуросемида, отличия представлены в табл.

Важным преимуществом торасемида является высокая биодоступность, которая составляет более 80% и превосходит таковую у фуросемида (50%). Биоусвояемость торасемида не зависит от приема пищи, в связи с чем, в отличие от фуросемида, появляется возможность применять его в любое время суток. Высокая и предсказуемая биодоступность определяет надежность диуретического действия торасемида при ХСН и позволяет более успешно применять препарат перорально, даже при случаях тяжелой ХСН [10]. Преимуществом торасемида пролонгированной формы является медленное высвобождение действующего вещества, что не приводит к развитию ярко выраженного пика действия и позволяет избежать феномена «повышенной постдиуретической реабсорбции». Это свойство представляется очень важным в аспекте обсуждаемой проблемы безопасности, так как с ним связывается уменьшение риска рикошетной гиперактивации нейрогормональной системы. Кроме того, однократный прием торасемида в сутки повышает приверженность пациентов к лечению согласно данным исследования на 13% в сравнении с терапией фуросемидом [11].

Торасемид метаболизируется цитохромом Р450, чем объясняется отсутствие изменений его фармакокинетических свойств у пациентов с сердечной недостаточностью или хронической болезнью почек. Только 25% дозы выводится с мочой в неизмененном виде (против 60–65% при приеме фуросемида). В связи с этим фармакокинетика торасемида существенно не зависит от функции почек, в то время как период полувыведения фуросемида увеличивается у больных с почечной недостаточностью. Действие торасемида, как и других петлевых диуретиков, начинается быстро. Доза торасемида 10–20 мг эквивалентна 40 мг фуросемида. При увеличении дозы наблюдалось линейное повышение диуреза и натрийуреза [11].

Торасемид является единственным мочегонным средством, эффективность которого подтверждена в крупных многоцентровых исследованиях [12–14]. Так, в одном из самых крупных до настоящего времени исследовании TORIC (TORasemide In Chronic heart failure) было включено 1377 больных с ХСН II–III ФК (NYНА), рандомизированных к приему торасемида (10 мг/сут) или фуросемида (40 мг/сут), а также других диуретиков. В исследовании оценивали эффективность, переносимость терапии, динамику клинической картины, а также смертность и концентрацию калия в сыворотке крови. По результатам данного исследования терапия торасемидом была достоверно эффективней и позволяла улучшить функциональный класс у пациентов с ХСН, и значительно реже на данной терапии отмечалась гипокалиемия (12,9% против 17,9% соответственно; р = 0,013). Также в ходе исследования была выявлена достоверно более низкая общая смертность в группе пациентов, принимавших торасемид (2,2% против 4,5% в группе фуросемида/другие диуретики; p

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Источник

Верошпирон или эплеренон что лучше

В настоящее время отмечается увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1], в том числе и острого инфаркта миокарда (ОИМ), при этом в РФ вследствие ОИМ все ещё сохраняется высокая смертность [2]. Следует отметить, что на сегодняшний день в европейских странах в 51% случаев с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМспST) используется ангиопластика или стентирование, а в 41% – тромболитическая терапия [1]. Однако новый подход в лечении больных с ОИМспST, осложненным сердечной недостаточностью (СН) с систолической дисфункцией (СД) левого желудочка (ЛЖ), открылся в 2004 году, когда было установлено влияние антагониста минералокортикоидных рецепторов (АМКР) эплеренона на прогноз у больных ОИМ 5.

При этом влияние АМКР на блокаду альдостерона, восстановление гибернированного миокарда у больных ОИМ после реперфузии не изучалось и представляет особый значимый интерес. Остается неизвестным вопрос сравнительного влияния различных АМКР на электрическое ремоделирование миокарда, особенно в ранние сроки после ОИМспST у больных, перенесших реперфузию миокарда, в зависимости от структурно-функциональных и гемодинамических особенностей, что легло в основу данного исследования.

Цель исследования: провести сравнительный анализ влияния АМКР эплеренона и спиронолактона на динамику дисперсии интервала QT и его частей у больных ОИМспST со сниженной ФВ в ранние сроки заболевания.

Материалы и методы: в исследование включено 52 пациента (мужчины) с диагнозом ОИМспST при поступлении в Центр сердечно-сосудистой хирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, со сниженной ФВ ЛЖ 2 ), конечно-диастолический объем (КДО, см 2 ); фракция выброса (ФВ, %), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА, мм рт. ст.).

Примечание: р – значимость различий показателей группы контроля и больных ОИМспST в первые сутки заболевания.

Влияние на процессы ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ОИМ, путем назначения АМКР является достаточно важным феноменом, поскольку ремоделирование ассоциируется с активацией нейрогормонов, а также различных цитокинов и факторов роста, синтезом свободных радикалов кислорода, апоптозом и формированием коллагена, а все перечисленные факторы повышают риск ВСС [14; 15].

АМКР улучшают вариабельность ритма сердца и барорецепторную функцию, снижая активацию симпатической нервной системы. Все данные эффекты, каждый из которых может способствовать снижению смертности, реализуются в ранний период после ОИМ. Поэтому вполне вероятно, что именно суммарный эффект блокады альдостерона, а не какой-либо один индивидуальный механизм, отвечает за положительное влияние эплеренона на общую смертность в течение 30 дней после рандомизации в исследовании EPHESUS [4]. Однако изучение дифференцированного влияния АМКР у больных ОИМспST, перенесших реперфузию миокарда, не проводилось, что представляет особый интерес. В нашем исследовании в последующем больные общей группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от получаемого АМКР.

Блокировка коронарного кровотока влечет за собой последовательность патофизиологических изменений, в частности зоны некроза, апоптоза, гибернации кардиомиоцитов, в конечном счете они ведут к ремоделированию электрофизиологических свойств миокарда в целом. Тем не менее, несмотря на полное восстановление реперфузии миокарда, у исследуемых больных в нашей работе сохранялась достоверно значимая тенденция к увеличению показателей электрической нестабильности миокарда, без положительной динамики.

При сравнительном анализе влияния АМКР спиронолактона и эплеренона на показатели электрической нестабильности миокарда у больных ОИМспST со сниженной ФВ ЛЖ на 30-е сутки определено, что прием спиронолактона не оказал достоверного положительного влияния, однако оно имело положительную динамику к уменьшению показателей корригированных участков интервала QT. При этом установлено достоверное улучшение сократительной функции ЛЖ на 10,14% (р 2

При сравнительном анализе степени влияния терапии между двумя зависимыми группами на двух различных фармакологических режимах в течение 30 суток (спиронолактон / эплеренон) в нашем исследовании установлено (табл. 3, 4), что воздействие эплеренона на 30-е сутки достоверно превосходило действие спиронолактона на корригированные показатели интервала QT: dQTd, dQTсd, dQTapd, dQTapсd, JTcd, dJTapd, dJTapcd, dSubTcd. Обращает на себя внимание, что при оценке влияния на маркеры электрической нестабильности миокарда спиронолактон не оказывал достоверного их снижения, имея только тенденцию к уменьшению. Установлено, что эплеренон оказывал значимое достоверное влияние на все показатели участков интервала QT: dQTd, dQTapd, dJTapd, dSubTd. Также отмечается достоверное улучшение на 30-е сутки влияния эплеренона и на структурно-функциональные показатели левого желудочка, такие как: dФВ ЛЖ, dКДО ЛЖ, dКСО ЛЖ, dСДЛА.

Увеличенная дисперсия интервала QT (QTd) была обнаружена у пациентов с острым инфарктом миокарда, в последующем было показано, что этот показатель уменьшается на фоне проведенной тромболитической терапии. Так, Lörincz и др. оценивали влияние внутривенной стрептокиназы на дисперсии QT и JT и установили, что QTd увеличивался в первые часы после инфаркта и тромболитической терапии, но уменьшался через 8 ± 2 часа после ее проведения [16]. В последующем QT- и JT-интервалы были определены предикторами влияния на смертность от всех причин, независимо от продолжительности интервала QRS, с некоторым преимуществом использования JT [17].

Исследования, направленные на выявление факторов риска, ассоциированных с отсутствием динамики дисперсии интервала QT после проведенной реперфузии коронарной артерии у больных с ОИМ, установили, что дилатация левого желудочка является независимым фактором отсутствия снижения дисперсии корригированного показателя QTcd [18].

При этом работы по изучению и оценке отдельных интервалов, составляющих интервал QT, как отдельных показателей реполяризации единичны. Так, Çağdaş M. и соавторы в 2018 году изучили интервал T-peak-T-end (TPE), который был определен как интервал между пиком и концом Т-волны, а также связан с повышенной злокачественной желудочковой аритмией и ВСС у пациентов с ОИМпсST. Авторы доказали впервые, что динамика данного показателя представляется независимым предиктором ВСС у пациентов после перенесенной ТЛТ [19].

Актуальным и новым остается изучение показателей электрической нестабильности миокарда у больных ОИМспST с ранней реваскуляризацией и может представлять диагностические параметры предикторов для оценки эффективности реперфузионной терапии [20; 21]. Однако работы, которые изучали бы влияние различных АМКР как базовой оптимальной медикаментозной терапии, мы не встречали. А определить связь с плохим краткосрочным и долгосрочным прогнозом у пациентов с успешно проведенной ТЛТ, первичным ЧКВ, клинические, ангиографические и лабораторные параметры, которые влияют на механизмы длительности интервалов QT, JT, TPE, еще предстоит выяснить.

Источник