верификация что это простыми словами в медицине диагноза значит
Верификация что это простыми словами в медицине диагноза значит
Аутоиммунные заболевания: важность верификации диагноза, успехи грамотного подбора лечения
«Существует два направления, по которым может развиваться патология иммунной системы:
На сегодняшний день, несмотря на то, что для большинства аутоиммунных заболеваний ключевой триггерный причинный фактор не установлен, мы знаем, за счет каких именно звеньев иммунной системы реализуется механизм прогрессирования атаки иммунитета против собственного организма (патогенез). В основном в этом процессе задействован не отдельно взятый компонент иммунной системы, а группа таких компонентов, причем для каждой конкретной болезни (или хотя бы «подкласса» болезней) механизм может отличаться.
Этот аспект определяет исключительную значимость корректной верификации диагноза на максимально возможно раннем этапе. По крайней мере, необходимо понять, какой общий характер патогенеза лежит в основе совокупности симптомов пациента, и начать универсальное лечение, действующее на ключевые «точки» механизма заболевания.
Процесс подтверждения диагноза аутоиммунного заболевания в современных реалиях представляет собой оценку наличия у пациента комбинации клинических симптомов, лабораторных сдвигов (в том числе определение аутоиммунных антител различных типов), сопоставление их с данными морфологического исследования биопсийного материала (важнейший диагностический шаг при многих аутоиммунных клинических ситуациях) и с результатами проводимого пробного лечения, если таковое имело место. Далее происходит сопоставление этой комплексной информации с наборами диагностических критериев, которые разработаны экспертными сообществами практически для каждого заболевания, и если количество необходимых критериев набирается, это позволяет подтвердить (верифицировать) точный диагноз.
Верификация диагноза, в свою очередь, уже делает возможным применение терапии, которая воздействует прицельно на некорректно функционирующие звенья иммунной системы.
В последние десятилетия, благодаря успехам фармакологии в лечении аутоиммунных заболеваний, без лишнего преувеличения можно утверждать о прорыве, связанном с появлением так называемых биологических препаратов. В отличие от традиционных синтетических лекарственных средств, такие препараты представляют собой биологические субстанции (в основном – тоже антитела), целью которых становится «точечное» блокирование именно тех компонентов иммунитета, которые наиболее задействованы в механизме развития того или иного заболевания.
Тем самым, не происходит «выключения» сразу нескольких линий иммунной защиты и обеспечивается высокая эффективность лечения при значительно меньшей частоте специфических и неспецифических нежелательных явлений, хотя, безусловно, в виде нюансов они присутствуют и для таких лекарственных агентов. Стоит также отметить, что в настоящее время биологическая терапия с успехом используется и в онкологии, онкогематологии, аллергологии, кардиологии, и даже в лечении инфекционных заболеваний (здесь, собственно, следует упомянуть эффективные подходы к блокированию цитокинового шторма при тяжелом течении коронавирусной инфекции с помощью антител к – одному из основных медиаторов иммунитета, запускающему системное воспаление).
Резюмируя, следует сказать, что аутоиммунные заболевания остаются одной из самых сложных областей медицины внутренних болезней, и работа с ними требует от врача исключительного внимания к индивидуальности каждого пациента, тщательного анализа и синтеза диагностической концепции, применения принципов доказательной медицины и глубоких фактических знаний, постоянно обновляемых терапевтических подходов к лечению таких болезней».
Основные системные и «локализованные» аутоиммунные заболевания
Проблема верификации в доказательной медицине
Виноградов М.А. Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова
Термин «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина» (evidence based medicine) появился в лексиконе современных медицинских специалистов совсем недавно, однако за сравнительно небольшой период времени, основные принципы, вкладываемые в значение этого термина, составили доминирующую идеологию медицины XXI века. Возможно, это произошло потому, что современная клиническая медицина увидела в медицине «доказательной» возможный способ выхода из кризиса, в котором она находится с середины ХХ века. С помощью «доказательности» появилась возможность если не сделать медицину точной наукой, то по крайней мере, приблизить её к таковой.
Определение, данное в 1993 году Рабочей группой по доказательной медицине, звучит так: «Доказательная медицина – это раздел медицины, основанной на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных». Таким образом, доказательная медицина является новым подходом, к технологиям сбора, анализа, обобщения и трактовки медицинской информации. Внедрение принципов доказательной медицины в практику здравоохранения предусматривает оптимизацию качества медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. В узком смысле, задача доказательной медицины, – преобразовать результаты научных исследований в конкретные клинические рекомендации для врачей.
Важным аспектом доказательной медицины стало установление степени достоверности и значимости, т.е. «доказательности» медицинской информации. Значимость любого медицинского исследования определяется рядом факторов, среди которых особое место принадлежит научному обоснованию этого исследования и возможности практического применения его результатов. По мнению ряда авторов, именно эти два фактора и составляют основу доказательной медицины [1].
Научная обоснованность медицинского исследования является мерой доверия к его результатам. Стандарты научной обоснованности включают строго определенные требования к проведению исследования, обработке его результатов и оценке достоверности. Необходимость создания единого подхода к оценке результатов медицинских исследований привела к выработке единых критериев научной обоснованности. На данный момент в литературе, посвященной доказательной медицине, можно встреть подробные алгоритмы оценки достоверности результатов клинических исследований [1]. Считается, что на основе этих результатов врач должен основывать свои клинические решения, пока в его распоряжение не поступят новые, более совершенные данные: «Какова бы ни была сила наиболее надежного из имеющихся фактов, врач должен брать его за основу для действий, будучи в то же время готовым к переоценке фактов» [Цит. по 1].
Можно утверждать, что доказательная медицина является логическим продолжением и этапом развития традиционной клинической медицины Запада, ориентированной на принципы позитивизма – философского направления ХХ века, оказавшего огромное влияние на современную науку.
Позитивизм ставит во главу угла тот постулат, что все подлинное, положительное («позитивное») знание о действительности может быть получено лишь в виде результатов отдельных специальных наук или их «синтетического» объединения. Согласно этому принципу, традиционная клиническая медицина обосновывала диагноз исходя из совокупности проанализированных данных, полученных различными дополнительными методами, заимствованными из различных отраслей науки – физическими, химическими, биологическими и т.д. С развитием современных технологий медицинской визуализации, физико-химического анализа, на второй план отошел собственно сам сбор анамнеза, который по сути своей, стал формальностью.
Антитеоретическая направленность позитивизма привела к появлению устойчивого мнения о том, что «настоящая» наука может опираться только на факты, а теория должна служить лишь для систематизации и классификации этих фактов. Отсюда убеждение, что на основании методов клинического наблюдения можно сделать лишь отдельные умозаключения о фактах, но не обобщенные гипотезы. Недостаток теоретических обоснований традиционной медицины привел к появлению многочисленных бесполезных и даже противоречащих принципам логики классификаций, а следование методологическим традициям позитивизма привело к явлениям классического атомизма, ассоциационизма, механицизма и крайнего эмпиризма в медицине. В качестве примера можно привести классические учебники, в которых патология базируется на разделении её на элементы (атомизм), существующие отдельно или соединенные друг с другом по принципу ассоциации (ассоциационизм). Для воплощения идеи, требующей исходить из данного в опыте, применяется метод клинического наблюдения, который должен стать непосредственной проверкой отдельных суждений («атомов» знания) путем сравнения с элементарными единицами опыта (эмпиризм) [6].
Накопление больших массивов данных в результате многочисленных клинических исследований привело к избытку частной информации, находящейся в «теоретическом» вакууме. Можно сказать, что клиническая медицина стала проявлять типичные симптомы ненаучности: избыток фактов и недостаток теории. Ведь суть науки в систематической интеграции данных, а не только в регистрации фактов. Потребность в объяснении накопленных данных вызвала усилия, направленные на создание небольших теорий на очень низком уровне обобщения. Эти отрывочные теоретические концепции малоприменимы даже при интерпретации даже узкой проблематики, так как ведут не к согласованности фактов, а скорее к росту числа новых концепций [6].
Попытки создания серьезных научных теорий с высоким уровнем обобщений явили ещё одну проблему – отбор эмпирических фактов, подтверждающих данную теорию. Следует отметить, что массив накопленных медициной теоретических фактов весьма неоднороден. Он включает исследования как правильно спланированные и выполненные с соблюдением всех требований в строго контролируемых условиях, так и работы, в которых требования к планированию и проведению строго не соблюдались. Тем не менее, оба вида исследований представляют собой научные факты. Для того, чтобы теория имела все признаки «доказательности», факты, отобранные для её подтверждения должны выдержать строгую проверку (верификацию с позиций доказательной медицины) на предмет научной обоснованности. Считается, что только массив эмпирических данных, единых по своим характеристикам (требования к проведению исследований, оценке результатов и достоверности) может стать научной базой для выдвижения той или иной теории. Именно принцип верификации философии позитивизма взяла на вооружение доказательная медицина, правда, придав ему несколько другое значение. Этот принцип в доказательной медицине четко не сформулирован, но рекомендации для определения «доказательности» научных исследований, предлагаемые экспертами доказательной медицины, являются ни чем иным, как верификацией.
Интересно, что впервые критерии верификации для определения роли инфекционного агента как причины болезни были четко сформулированы Робертом Кохом в 1882 году, т.е. до появления собственно философии позитивизма. Выдвинутая им гипотеза о том, что каждая болезнь имеет одну причину, а конкретная причина вызывает одну болезнь, подтверждалась следующими «протокольными постулатами»:
Данный подход способствовал существенному развитию понятия причины в медицине. Постулат о том, что конкретный микроорганизм является причиной заболевания, послужил основой для многих открытий. Однако, для установления большинства болезней недостаточно одних постулатов Коха. Особенно при верификации гипотез заболеваний с множественными, неинфекционными факторами риска.
Формулирование гипотезы предшествует началу любого исследования. Формирование массива данных, служащих для её подтверждения, происходит по следующему примерному алгоритму верификации:
На каждом из этих этапов имеется ряд факторов, оказывающих влияние на ход верификации, и в конечном итоге способных вызвать искажение результатов. Например, на этапе поиска информации могут быть найдены не все значимые источники по интересующей теме из-за плохого индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отрицательные результаты клинических испытаний. Сложности корректной трактовки, связанные с различиями в подходах, стандартах и способах оценки также могут оказывать влияние на результат.
Но возможно, что именно в виде подобного алгоритма, доказательная медицина представляет себе логико-методологический анализ медицинского знания, цель которого – формирование базы эмпирических данных в виде фактов науки, представленных языком, не допускающим двусмысленности.
Подводя итоги, можно сделать заключение, что принцип верификации в доказательной медицине является мощным инструментом установления научной значимости выдвигаемых гипотез. Однако, при его использовании необходимо учитывать, те недостатки, которые обозначили критики позитивизма. В ряде случаев, например, при оценке факторов с окончательно не установленным значением, принцип верификации может стать основополагающим в создании научных теорий.
Литература
Морфологическая верификация опухолей
— Соскобы и мазки-отпечатки. Являются распространенным способом диагностики поверхностных изъязвленных опухолей.
— Открытая биопсия. Открытая биопсия опухоли выполняется, как правило, после неудачных попыток верифицировать диагноз вышеуказанными методами или из-за необходимости получить больше ткани для выполнения некоторых специфических исследований, например для определения рецепторов гормонов при опухолях молочной железы, иммуногистохимического исследования при гематосаркомах. Биопсия инцизионная предполагает получение участка ткани непосредственно из патологического очага, выполняется под местной анестезией (из опухоли молочной железы, мягких тканей) или под наркозом (из костных опухолей). Биопсия эксцизионная выполняется как хирургическое вмешательство с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Трепанобиопсия в основном используется для исследования новообразований молочной железы, костей, мягкотканных опухолей. При невозможности верифицировать злокачественность опухоли на диагностическом этапе планируют срочное гистологическое исследование во время операции.Эти способы обычно дают достаточно материала для морфологической верификации диагноза. Наиболее информативный материал получают из участков опухоли на границе со здоровой тканью.
— Трепан-биопсия. Гистологическая верификация может быть получена при использовании специальной иглы или трепана, при этом изымается столбик измененной ткани, пригодный для гистологического исследования. Особенно важным в плане адекватной диагностики распространенности опухолей бывает исследование сомнительных по клиническим данным образований в зонах регионарного метастазирования. В большинстве же случаев сопоставление клинических проявлений опухоли с ее симптомами вне основного очага не требует верификации всех обнаруженных метастазов. Производят морфологическое исследование наиболее доступных вторичных опухолей, что само по себе делает ясным представление об истинной распространенности заболевания. Верификация диагноза осуществляется путем чрезкожной пункции метастаза или забора материала при лапаро- или торакоскопии.
Гистологическое исследование
Гистологические препараты
Многие ошибки в онкологии связаны именно с таким распространенным исследованием.
Специалист удалил новообразование, а материал не отправил на гистологию. Такое бывает? К сожалению, да. Конечно, врач-онколог никогда не сделает этого, а врач-косметолог, не обладая онкологической настороженностью, может допустить такую ошибку. Именно здесь кроется вся коварность ситуации, за которой человек может поплатиться жизнью. Есть очень опасные новообразования, например, беспигментная меланома, которая даже при дерматоскопическом исследовании не кажется такой агрессивной.
Морфологическая верификация
Знаете ли вы что такое верификация? Слово верификация часто используется в повседневном обиходе. Это установление истинности научных утверждений посредством их опытной проверки. Доказательная медицина без определенных исследований не может существовать.
Морфологическая верификация – это медицинская процедура, которая помогает врачу подтвердить или опровергнуть диагноз. Гистологическое исследование позволяет врачу не только правильно поставить диагноз, степень распространения болезни, но и определить тактику лечения.
Биопсия. Методы биопсии
Для подобного исследования нужен материал, т.е. кусочек ткани или даже все новообразование.
Биопсия — забор материала для гистологического исследования. Существует несколько методов взятия биопсийного материала.
Метод взятия материала зависит от исследуемого органа. Если новообразование находится на коже, то мы проводим открытый метод. Если новообразование в молочной желез, в лимфоузлах, предстательной железе, то необходимо взятие материала с помощью биопсийного пистолета. Если новообразование находится во внутренних или полых органах, то при взятии материала необходимо малоинвазивной или инвазивное вмешательство.
Биопсия кожи или молочных желез проводится под местной анестезией, а пайтель – биопсия не требует обезболивания. После получения материала он исследуется врачом патологоанатом или биологом.
Для правильной тактики лечения онкологических заболеваний врачу не достаточен только результат гистологического исследования. В современной онкологии нам необходимо выявить активность рецепторов к гормонам, изучить процесс синтеза и секреции опухоли и ее чувствительность на определенную терапию. Для этого необходимо провести иммуногистохимическое исследование.
В нашей клинике врачи имеют онкологическую настороженность и проводят все виды биопсии. Срок исполнения результата занимает не более 2-х дней.
«О злокачественности новообразования в идеале может судить только патолог»
По разным оценкам, процент расхождения клинического и морфологического диагноза в онкологии составляет до 30-40%. Официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – те, когда рак «находят» там, где его нет, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Таких случаев меньше, но последствия те же – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог. При этом, чем дальше оказывается пациент от центральных клиник, тем меньше у него шансов на адекватный диагноз.
Кто они – онкологические пациенты без морфологической верификации диагноза и стадии заболевания, и что с ними делать, попытались выяснить в Челябинском областном клиническом центре онкологии и ядерной медицины. О первых результатах исследования, представленных на прошедшем в Москве Международном форуме онкологии и радиологии, рассказала МедНовостям зав. оргметодкабинетом и канцер регистром Ирина Аксенова.
Ирина Алексеевна, что сейчас происходит с «неверифицированными» пациентами?
— Это очень большая проблема, с которой сталкиваются во всем мире. Существующие стандарты лечения онкологических заболеваний не распространяются на пациентов, у которых не установлена стадия распространенности злокачественного процесса. В последнее десятилетие в России доля таких пациентов ежегодно колеблется в пределах 5-8%. И лечащий врач оказывается перед сложным вопросом: как лечить такого пациента, какие применить подходы к его ведению?
Как и повсюду, в нашем регионе растет онкологическая заболеваемость, представляющая серьезную проблему для общества – огромные затраты, инвалидизация, потери большого количества жизней. И один из источников роста показателей смертности – случаи без морфологического подтверждения диагноза, либо стадии заболевания. И цель, которую мы поставили, начиная это исследование – хотя бы крупными мазками определить,что из себя представляют эти группы больных.А в результате исследования – разработать алгоритм наблюдения, обследования и возможного лечения таких пациентов.
Мы провели анализ показателей выживаемости на основе базы данных популяционного ракового регистра Южного Урала, качество которого было высоко оценено на международном уровне. С 2017 года Челябинский популяционный раковый регистр (под руководством академика РАН, профессора, д.м.н. главврача Челябинского центра онкологии и ядерной медицины Андрея Владимировича Важенина) является членом Международной ассоциации раковых регистров.
В 2017 году около 10% впервые выявленных случаев злокачественных новообразований были учтены посмертно. Это значит, что болезнь выявлялась незадолго до смерти при госпитализации или на вскрытии. Лидировали в этом антирейтинге рак легкого, рак поджелудочной железы и толстой кишки. Всего же мы проанализировали одно-трех-пятилетнюю выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями легких, молочной железы, предстательной железы, толстого кишечника и желудка (эти заболевания лидируют в структуре заболеваемости раком), на основе базы данных Челябинского популяционного ракового регистра за 2005-2012 годы – около 50 тыс. медицинских карт.
И что показал этот анализ?
Среди пациентов с раком толстой кишки бесстадийных оказалось 3%, без морфологической верификации – около 5%. Выживаемость и тех и других – гораздо ниже, чем в среднем по популяции. Вдвое меньше шансов на выживание было и у больных без верифицированного диагноза рака желудка. И столь же печально выглядела картина по другим локализациям, даже по тем, которые сегодня достаточно успешно поддаются ранней диагностике и лечению. Например, даже при первой стадии рака молочной железы, выживаемость пациенток без морфологической верификации диагноза оказалась ниже, чем во всей группе.
Что чаще всего не позволяет установить стадию болезни или вообще сам диагноз?
— Наше исследование охватывало период, начиная с 2005 года, в тот момент далеко не везде была возможность провести уточняющие методы диагностики, а первый ПЭТ сканер появился в Челябинской области в 2010 году. Вероятнее всего решающую роль в таких низких показателях выживаемости онкологических пациентов играет тяжелая сопутствующая патология (сердечные заболевания и пр.), которые не позволяют установить полноценный диагноз и провести специальное лечение. По этой же причине не удается в ряде случаев установить стадию заболевания.
Распространенной проблемой как в нашем регионе, так и в других регионах России, является отсутствие онколога по месту жительства, особенно в сельской местности. Сказывается и дефицит патологоанатомов. Актуальной проблемой при проведении аутопсии с целью установить причину смерти (установить гистологический тип опухоли) является нарушение Федерального закона №323-ФЗ, а именно отказ родственников от проведения вскрытия по религиозным мотивам.
Как полученные вами данные могут помочь практическим врачам и их пациентам?
— Мы проанализировали показатели выживаемости безстадийных пациентов и увидели, что они находятся между показателями IIIи IVстадии заболевания. И, значит, у таких больных, скорее всего, соответствующая стадия злокачественного процесса, и лечить их надо аналогично рекомендациям для данных стадий. Тактика ведения больных без морфологической верификации, но с очевидной для консилиума врачей клинико-лаборатной картиной, должна быть аналогична тактике, применимой в общей популяции. Что касается больных без морфологической верификации диагноза, мы поняли, что стадия, которую им пытались установить оказывалась не совсем корректна и должна была быть увеличена на 1 или 2. Но и здесь есть свои нюансы для разных локализаций. Так, неверифицированный рак желудка вероятнее всего следует лечить, как при IVстадии этого заболевания.
А как быть, если клиническая картина не очевидна, и под вопросом сам диагноз?
— Это очень сложная ситуация. С диагнозом злокачественного новообразования нужно быть очень осторожным, мы должны его не «поставить», а исключить у пациента. Потому что, например, образование в печени – это далеко не всегда рак печени. У такого больного может оказаться все, что угодно – доброкачественная опухоль, паразитарное заболевание и ряд других заболеваний.
О злокачественности образования в идеале может судить только патолог по результатам проведенного гистологического исследования.Также имеется перечень обследований, который позволяет с большой вероятностью (но не в 100%) установить, вовлечены ли в процесс соседние органы или есть ли там метастазы. Та же ПЭТ КТ указывает на злокачественное образование, когда в соответствующем месте накапливается контраст. И если у онколога есть достаточно оснований, он имеет право установить диагноз даже без морфологической верификации. Однако, стоит помнить, что лучевые методы диагностики не обладают 100% чувствительностью и специфичностью и оставляют определенную долю сомнений в правильности установки диагноза.
Несколько лет назад МедНовости рассказывали историю человека, который умер, так и не дождавшись лечения: онкологический диагноз был поставлен лишь посмертно. Врачи боятся лечить больных без верифицированных диагнозов?
— Имеется много сомнений в правильности установки диагноза. Мы сталкивались и с такими случаями, когда у пациента, которому установили без морфологической верификации рак поджелудочной железы, в результате не было злокачественного образования. При этом, в результатах КТ исследования даже были описаны метастазы в головной мозг. Больной получал дорогостоящее лечение, но после смерти на вскрытии оказывалось, что лечили его не от того заболевания. (В соответствии со статьей №67 323-го федерального закона, умершего от рака больного должны в обязательном порядке направить на вскрытие для уточнения гистологического типа опухоли).
С другой стороны, очень много пациентов, которые берутся на учет без морфологической верификации, с некорректно установленной стадией заболевания умирает в течение трех месяцев. В действительности, у пациента была более тяжелая стадия заболевания, и тактика лечения в этом случае должна была быть другой. И число таких случаев на самом деле, значительное.
Готового решения этой проблемы нет, и для начала мы хотели ее просто очертить.При этом мы понимаем, что в реалиях нашей жизни врач в такой ситуации совершенно не защищен. В ближайшем времени будут сформулированы результаты научного исследования и предложен четкий алгоритм наблюдения, диагностики и дальнейшей тактики ведения данной категории пациентов. Практическая значимость этого исследования очень высока: алгоритм будет внедрен в практическую работу онкологов первичных онкологических кабинетов региона, и мы надеемся, позволит сократить потери жизней наших пациентов.