вентрикулярный лаваш что это

Вентрикулит ( эпендимит )

Вентрикулит (эпендимит) — воспаление мозгового желудочка, грозное осложнение проникающих черепно-мозговых повреждений, внутричерепных хирургических вмешательств и инфекционных процессов. Клинически проявляется фебрильной температурой, головной болью, рвотой, тахикардией, судорогами, угнетением сознания до состояния комы. Диагностируется при помощи компьютерной томографии, люмбальной пункции, анализа ликвора. Консервативная терапия осуществляется антибиотиками, мочегонными, кортикостероидами, противосудорожными препаратами. При неэффективности проводится вентрикулярное дренирование, промывание путей ликворооттока.

МКБ-10

Общие сведения

Вентрикулит в переводе с латыни означает «воспаление желудочка мозга». В головном мозге находятся четыре желудочка. Два боковых расположены симметрично по одному в каждом полушарии, третий и четвёртый занимают серединное положение. В желудочках циркулирует ликвор (цереброспинальная жидкость). Полости желудочков выстланы эпителиальной мембраной — эпендимой. Поскольку воспалительные процессы происходят именно в эпендиме, в неврологии термин вентрикулит имеет синонимичное название — «эпендимит». Воспаление желудочков вследствие огнестрельного ранения головы описано основателем военно-полевой хирургии Н. И. Пироговым в 1853 году, тщательно изучено в годы Великой Отечественной войны. Ранее точно подтвердить диагноз вентрикулит позволяла лишь аутопсия. Появление методов нейровизуализации сделало возможной достоверную прижизненную диагностику заболевания.

Причины вентрикулита

Заболевание имеет инфекционную этиологию. В период новорождённости наблюдается вследствие внутриутробного инфицирования, в структуре сепсиса новорожденных. В дальнейшем причинами инфицирования желудочков становятся:

В группу риска развития эпендимита входят лица с проникающими ранениями головы, открытыми ЧМТ, пациенты после нейрохирургических манипуляций в области церебральных желудочков, новорожденные, перенёсшие внутриутробную инфекцию, болеющие неонатальным сепсисом.

Патогенез

Полости церебральных желудочков являются наименее иммунологически защищёнными зонами человеческого организма. Местный иммунитет слаб. Наличие гематоэнцефалического барьера обуславливает затруднённое попадание в желудочки защитных иммунных факторов и вводимых антимикробных фармпрепаратов. В сложившихся условиях интравентрикулярное проникновение микроорганизмов сопровождается их размножением, развитием в стенках и полости желудочка. Инфицирование запускает локальную воспалительную реакцию. Стенки, эпендима желудочков отекают, утолщаются, покрываются гнойными наслоениями. Нарушается продукция и всасывание цереброспинальной жидкости, возникает гидроцефалия — избыточное наполнение ликвором. В результате развивается внутричерепная гипертензия. Содержащиеся в ликворе хлопья гноя могут вызвать окклюзию межжелудочкового отверстия Монро, обуславливающую появление острой окклюзионной гидроцефалии.

Классификация

Вентрикулит классифицируется по этиопатогенетическому признаку в зависимости от пути проникновения инфекции. Соответственно выделяют:

Симптомы вентрикулита

Развитие эпендимита при травмах и ранениях сопровождается резким ухудшением общего состояния пострадавшего, нарастанием температуры тела до 40 градусов. Аналогичная картина сопровождает прорыв абсцесса, имевшего до этого стабильное течение. В период сохранённого сознания пациенты жалуются на интенсивную головную боль, отмечается повторная рвота без облегчения. Характерна тяжёлая тахикардия (ЧСС больше 130 ударов), бледность или гиперемия лица, дыхательная недостаточность. Выражен менингеальный синдром.

На фоне двигательного возбуждения происходят генерализованные клонические или тонико-клонические судорожные приступы. Эпилептические пароксизмы сопровождаются нарастающим расстройством сознания. Наблюдается прогрессирующая вялость больного, заторможенность, переходящая в сонливость (сопор). Постепенно развивается кома. Истощение пациента может приводить к падению температуры до субфебрильных цифр, снижению выраженности менингеального симптомокомплекса.

Вентрикулит вследствие внутриутробной инфекции у новорожденных протекает в рамках серозного воспаления без специфической клинической картины. Выявляется только при проведении ультразвукового исследования. Эпендимит на фоне сепсиса новорожденных не имеет патогномоничных симптомов, усугубляет тяжёлое состояние ребёнка.

Осложнения

Воспаление желудочков сопровождается выделением гноя в цереброспинальную жидкость, в результате вязкость последней повышается, что затрудняет её отток. Ситуация резко ухудшается при закупорке путей ликворооттока хлопьями гноя. Нарастающее внутричерепное давление приводит к сдавлению церебрального вещества, провоцирует отёк головного мозга. Распространение воспаления на IV желудочек, расширение его полости вследствие гидроцефалии обуславливают сдавление прилегающих структур мозгового ствола — моста и продолговатого мозга, где располагаются витальные центры. Компрессия ствола становится причиной нарушений сердечной и дыхательной деятельности с опасностью летального исхода.

Диагностика

Вентрикулит не имеет специфической симптоматики, его клиника укладывается в рамки тяжёлой ЧМТ, интракраниального кровоизлияния, гнойного менингита. Поэтому диагностика требует тщательного анализа анамнеза заболевания, проведения дополнительных исследований. Диагностический алгоритм включает:

Посттравматический вентрикулит дифференцируют от сопутствующего травме кровоизлияния в желудочки. Оба процесса имеют одинаковые КТ-признаки. Исключить кровоизлияние позволяет исследование ликвора, не обнаруживающее присутствия элементов крови.

Лечение вентрикулита

Консервативная терапия проводится по принципам лечения гнойного менингита. Недостаточная эффективность консервативных мер служит показанием к применению нейрохирургических методик: дренирования желудочков, промывания ликворной системы.

Прогноз и профилактика

Вентрикулит всегда имеет серьёзный прогноз. По разным источникам летальность достигает 35-50%. Своевременная диагностика, массивная антибиотикотерапия, осуществление дренирования повышают шансы на выживание. Выжившие пациенты нуждаются в длительной восстановительной терапии. Лучшей профилактикой является предупреждение травм и ранений головы, профилактика и своевременное лечение первичных интракраниальных очагов инфекции (менингита, абсцесса, энцефалита), соблюдение всех правил асептики и антисептики при выполнении нейрохирургических манипуляций, операций.

Источник

Вентрикулярный лаваш что это

1. Сокращения:
• Типы шунтов: вентрикулоперитонеальный (ВПШ), вентрикулоатриальное (ВАШ), вентрикулоплевральное (ВПЛШ), люмбоперитонеальное (ЛПШ)

2. Определение:
• Вентрикуломегалия:
о Общий термин для описания расширения желудочков головного мозга
• Гидроцефалия (ГЦФ):
о Расширение желудочковой системы, обусловленное аномальными образованием, током или абсорбцией СМЖ, что приводит к ↑ объема СМЖ:
— Начало в течение дней (острая), недель (подострая) или месяцев-лет (хроническая)

1. Общие характеристики ликворного шунтирования и его осложнений:
• Лучший диагностический критерий:
о Несостоятельность шунта: расширение боковых желудочков + отек («стушеванность») вокруг желудочков, по ходу катетера и резервуара
• Локализация:
о ВПШ часто; ВАШ и ВПЛШ используются редко, в случаях, когда установка ВПШ противопоказана
• Размеры:
о Размеры желудочков относительны → вентрикуломегалия может указывать на несостоятельность шунта у одного пациента и являться стабильными изменениями у другого:
— Изменение размеров желудочков у отдельного пациента является значимой находкой
— Напротив, у некоторых пациентов несостоятельность шунта возникает на фоне минимальных изменений размеров желудочков или их отсутствии
о Дистальный катетер должен быть достаточно длинным для компенсации соматического роста, предотвращения его ретракции из брюшной или грудной полостей
• Морфология:
о Компоненты шунтирующей системы:
— Проксимальный катетер, располагаемый в желудочках, субарахноидальном пространстве, патологической полости или дуральном мешке
— Однонаправленный клапан, предотвращающий рефлюкс в желудочки
— Резервуар, используемый для взятия проб СМЖ, быстрого уменьшения давления
— Дистальный катетер, проведенный через подкожные ткани → наконечник располагается в брюшной полости, предсердии или плевральной полости

(Слева) Рентгенограмма, прямая проекция: у пациента с болью в груди после установки вентрикулоплеврального шунта (ВПЛШ) определяется правосторонний пневмоторакс, развитие которого обусловлено данной процедурой. Обратите внимание на фрагмент нефункционирующего катетера ранее установленной предыдущей шунтирующей системы (ВПШ).
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с ВПШ с интенсивной головной боль отмечается спадение боковых желудочек. Синдром «щелевидных» желудочков проявляется интенсивными головными болями вследствие «неподатливости» желудочков, его не следует путать с рентгенологическим симптомом «щелевидных» желудочков.

2. Рентгенологические признаки:
• Рентгенография:
о Оценка целостности катетера шунтирующей системы:
— Перелом, разделение, миграция шунта
— При выраженном соматическом росте с момента установки шунтирующей системы возможна ретракция дистального ее катетера из брюшной полости

3. КТ признаки ликворного шунтирования и его осложнений:
• Бесконтрастная КТ:
о Расширение желудочковой системы (диффузное или отдельных компартментов):
— «Изолированный» желудочек после инфекционного поражения, кровоизлияния → межжелудочковая спайка
— Перивенрикулярный интерстициальный отек («стушеванность» границ желудочков) → острая гидроцефалия
о Малые размеры желудочков («щелевидные» желудочки) → синдром «неподатливых» желудочков, хроническое гипердренирование
о ± субдуральная гематома (гипердренирование СМЖ)

(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с острой несостоятельностью вентрикулоперитонеального шунта (ВПШ) определяется симметричный интерстициальный отек пери вентрикулярного белого вещества. Размеры желудочков значительно больше, чем при предыдущей КТ, что подтверждает диагноз острой несостоятельности шунта.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у взрослого пациента с вентрикулоперитонеальным шунтом в лобных областях визуализируются хронические субдуральные скопления жидкости над конвекситальными отделами лобных долей больших полушарий, обусловленные гипершунтированием. Эти скопления разрешились после регулировки клапана шунта.

4. МРТ признаки ликворного шунтирования и его осложнений:
• Т1-ВИ:
о Оценка размеров желудочка, характеристика анатомии головного мозга
• Т2-ВИ:
о ± интерстициальный отек мозговой паренхимы (трансэпендимальный ток СМЖ) → острая несостоятельность шунта
• FLAIR:
о Интерстициальный отек более заметен, чем на Т1-ВИ или Т2-ВИ
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о ± контрастное усиление при вентрикулите, абсцессе, новообразовании
о Контрастирование мозговой паренхимы вследствие низкого внутричерепного давления
• МР-ангиография:
о Растяжение, смещение артерий вокруг расширенных желудочков вследствие вентрикуломегалии
• МР-венография:
о Венозный тромбоз может предшествовать гидроцефалии или возникать после шунтирования:
— Приводит к повышению внутрижелудочкового/внутричереп-ного давления (ВЧД)
• Кино-МРТ:
о Оценка проходимости путей нормального ликворотока, стомия III желудочка

5. УЗИ признаки ликворного шунтирования и его осложнений:
• В-режим:
о Полезна для оценки размеров желудочков в динамике у новорожденных (требует наличия открытого родничка)

6. Несосудистые инвазивные методы исследования:
• Межжелудочковое введение контрастного препарата через шунт с проведением бесконтрастной КТ → позволяет обнаружить изоляцию желудочка, когда требуется установка дополнительного катетера

7. Радионуклидная диагностика:
• Радионуклидные методы исследования состоятельности шунта:
о Радиофармпрепарат, вводимый в резервуар шунтирующей системы, серийная съемка для установления времени выхода радионуклида из конца дистального катетера
о Используется для подтверждения дистальной обструкции

8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ головного мозга для оценки острого изменения размеров желудочков
о Быстрые MPT-последовательности (HASTE, SSFSE), используемые во многих центрах с круглосуточной доступностью МРТ, для избежания накопления дозы облучения
• Совет по протоколу исследования:
о КТ или МРТ головного мозга для оценки размеров желудочков
о Серийная обзорная рентгенография шунтирующей системы для выявления механического разобщения ее компонентов

(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с гидроцефалией, который поступил в лечебное учреждение с несостоятельностью дистальных отделов ВПШ визуализируются внутрибрюшинный наконечник катетера, а также осумкованное скопление жидкости в тазу (ликворная псевдокиста).
(Справа) Цистернограмма-радионуклидная шунтограмма, прямая проекция, снимок после инъекции радиофармпрепарата в резервуар клапана шунтирующей системы: через 10 минут излития содержимого шунта из дистального катетера не наблюдается. На последующих изображениях также сохранялось отсутствие излития содержимого из катетера, что подтверждает обструкцию дистальных отделов шунтирующей системы.

в) Дифференциальная диагностика ликворного шунтирования и его осложнений:

1. Несостоятельность шунта с нормальными размерами желудочков или отсутствием интерстициального отека:
• Выполните поиск скопления жидкости по ходу катетера или резервуара шунтирующей системы как единственного признака ее несостоятельности
• Может потребоваться клиническая диагностика

2. Синдром «щелевидных» («неподатливых») желудочков:
• Обычно ребенок более старшего возраста (шунтирование в младенчестве)
• Малые размеры желудочков в сочетании с перемежающимися признаками обструкции шунтирующей системы
• Нормальные/малые размеры желудочков даже при неисправности шунта

3. Приобретенная мальформация Киари 1/эктопия миндалин мозжечка:
• Смещение миндалин мозжечка книзу через большое затылочное отверстие, обусловленное функционированием ЛПШ
• Наиболее часто происходит при установке бесклапанных систем

1. Общие характеристики ликворного шунтирования и его осложнений:
• Этиология:
о Нарушение циркуляции СМЖ:
— Обструкция:
Обычно в наиболее узких отделах путей ликворота (сильвиев водопровод, отверстия Монро)
Опухоль, перепонка/спайка, врожденная стеноз водопровода головного мозга
— Неадекватная реабсорбция через арахноидальные грануляции в венозные синусы:
«Забивания» арахноидальных грануляций после кровоизлияния, воспалительного процесса
Уменьшение градиента давления между субарахноидальным пространством и венозными синусами, обусловленное венозной гипертензией
Нарушение абсорбции СМЖ → накопление СМЖ, ↑ ВЧД
о Ликворный шунт обеспечивает вспомогательный дренажный путь в обход обструкции естественных путей ликворооттока
— Обеспечивает восстановление или поддержание нормального внутричерепного давления
о Каждый тип шунта, клапан, устройство характеризуется своим собственным набором осложнений
— Все типы → деградация/износ материала, механические нагрузки (особенно на уровне краниоцервикального перехода, нижних ребер)
— ВПШ → осложнения со стороны брюшной полости (ликворные псевдокисты, асцит, перфорация кишечника)
— ВПЛШ → симптоматический плевральный выпот
— ВАШ → связанный с шунтом нефрит, легочное сердце, тромбоэмболия легочной артерии
— ЛПШ → арахноидит, дислокация миндалин мозжечка, высокая частота миграции катетера
— Программируемый шунт → непреднамеренное перепрограммирование при МРТ
• Ассоциированные аномалии:
о Установка щунта при содержании крови/белка в СМЖ > 1 г/дл: склонность к раннему развитию блокады, несостоятельности шунта
о Инфицирование шунтирующей системы
о Ликворная блокада на уровне желудочков, изоляция желудочка
о Гипершунтирование

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Эпендимальные спайки в желудочках («рубец»)
• Внечерепная кальцификация трубки шунтирующей системы

3. Микроскопия:
• Глиоз по ходу внутричерепного канала шунта

д) Клиническая картина:

1. Проявления ликворного шунтирования и его осложнений:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Дети, взрослые:
— Головная боль, рвота, вялость, судороги
— Нейропсихологические, когнитивные или поведенческие нарушения
о Младенцы:
— Выбухание родничков, ↑ окружности головы, нервная возбудимость, вялость

3. Течение и прогноз:
• Острая обструкция шунтирующей системы у пациентов, зависимых от нее, может привести к летальному исходу
• В большинстве случаев в конечном итоге развивается несостоятельность шунтов, частота осложнений: 25-37%:
о Несостоятельность шунта в течение первого года после его установки развивается в

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.5.2019

Источник

Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «07» марта 2019 года
Протокол №57

Гидроцефалия – заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга в результате затруднения её перемещения от места секреции(желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) – окклюзионная гидроцефалия, либо в результате нарушения абсорбции – арезорбтивная гидроцефалия. Также встречается гиперсекреторная гидроцефалия, обусловленная избыточной продукцией ликвора.

Название протокола: Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование)

Код(-ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: нейрохирурги, неврологи, педиатры.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1]:

По преимущественному накоплению ликвора:

С учетом полученного нейроизображения:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Анамнез:

Физикальное обследование:

Лабораторные исследования: изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не специфичны.

КТ:
признаки гидроцефалии:

МРТ:
признаки гидроцефалии:

консультация профильных специалистов при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
При отсутствии эффекта консервативной терапии рассмотрение вопроса хирургического лечения.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Для снижения внутричерепного давления назначают диуретики:
• ацетазоламид по 30-50мг/кг в сутки

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения)
• раствор сульфат магния 25% по 20-40мг /кг внутримышечно

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Хирургическое вмешательство: главной целью хирургического лечения у больных с гидроцефалией является снижение внутричерепного давления, уменьшение неврологических нарушений, нормализация когнитивных функций при минимальных осложнениях.

Типы шунтов
Шунты различной локализации
1. вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ):
A. наиболее часто используемый шунт
B. проксимальный катетер обычно устанавливается в боковой желудочек

2. вентрикуло-атриальный шунт (ВАШ) («сосудистый шунт»):
A. соединяет желудочки мозга через яремную вену с верхней полой веной; называется вентрикуло-атриальным, поскольку конец катетера находится с области правого предсердия
B. является методом выбора при наличии каких-либо наруше­ний в брюшной полости (обширные хирургические вмешательства, перитонит, значительное ожирение, у недоношенных детей, перенесших некротический энтероколит, впоследствии могут быть проблемы с ВПШ и т.д.)
C. меньшая длина системы приводит к меньшему перепаду дистального давления и меньшему сифонному эффекту, чем при ВПШ

3. шунт по Торкильдсену:
A. шунтирование желудочка в цистернальное пространство
B. используется редко
C. эффективен только при приобретенной окклюзионной ГЦФ, т. к. у пациентов с врожденной ГЦФ часто не развиваются нормальные субарахноидальные пути ликвороцир-куляции

4. смешанные: различные локализации дистального конца системы, применявшиеся ранее. Используются, если имеются серьезные проблемы с традиционным размещением шунта (например: перитонит при ВПШ, ПСЭ при ВАШ):
A. плевральная полость (вентрикуло-плевральный шунт): не может быть основным вариантом, но является жизненно важной альтернативой в том случае, если не может быть использована брюшная полость; в последующем, из-за угрозы возникновения клинически значимого гидроторакса, требуется перемещение дистального конца системы. Рекомендуется только больным >7 лет <(хотя некоторые специалисты считают, что его можно устанавливать уже в двухлетнем возрасте и что гидроторакс является первым признаком инфицирования независимо от возраста)>
B. желчный пузырь
C. мочеточник и мочевой пузырь: из-за потерь с мочой возни­кают электролитные нарушения

5. люмбо-перитонеальный шунт (ЛПШ):
• только при сообщающейся ГЦФ: в основном при псевдо-опухоли мозга или ликворной фистуле; полезен в ситуа­ции, когда желудочки имеют маленькие размеры
• в возрасте >2 лет предпочтительной является чрескожная установка с помощью иглы Тоухи

6. кистозный или субдуральный шунт: между полостью арахноидальной кисты или субдуральной гидромы и, обычно, брюшной полостью

Дальнейшее ведение:
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации оказание МР в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа МР. [12]

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
• прогрессирование гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Показания для экстренной госпитализации:
• окклюзионная гидроцефалия.

Источник