венозный рефлюкс что это такое
Вертикальный рефлюкс при варикозной болезни нижних конечностей: варианты, диагностика, лечение
Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва, Россия
На основании анализа результатов ультразвукового дуплексного сканирования 763 нижних конечностей у 547 человек с различными по характеру и локализации расширениями подкожных вен установлено, что почти у 20% из них ретроградное движение крови по расширенным венам отсутствует, а еще в 7,3% случаев оно не имело связи с подфасциальной венозной системой. Иначе говоря, вертикальный рефлюкс в его классическом выражении наблюдается не всегда при расширенных поверхностных венах на ногах. Оказалось, что и при наличии вертикального рефлюкса его источником может быть не только укоренившаяся в нашем сознании клапанная несостоятельность сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий, но и недостаточные перфорантные вены латеральной локализации и Додда, а также связи с тазовыми венами. Особенностями вертикального рефлюкса оказалось и то, что он может распространяться как по стволу большой и/или малой подкожных вен, так и только по их притокам, захватывая часть или весь венозный сосуд на протяжении. Полученные данные нашли отражение в назначении и выборе лечения, состоящего из миниинвазивных и органосохраняющих действий.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь нижних конечностей, вертикальный венозный рефлюкс, ультразвуковое дуплексное сканирование.
ISSN: 1027-6661 (Print)
Ангиология и сосудистая хирургия » созданное автором по имени Покровский Анатолий Владимирович, публикуется на условиях лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Основано на произведении с http://www.angiolsurgery.org/magazine/.
Разрешения, выходящие за рамки данной лицензии, могут быть доступны на странице http://www.angiolsurgery.org/contacts/.—>
Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов © 2014
117997, Москва, ул. Б.Серпуховская, 27
Хирургические методы лечения основных форм хронических заболеваний вен нижних конечностей
Хирургическое лечение варикозной болезни
Основным методом лечения варикозной болезни (ВБ) остается хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение симптомов заболевания (в том числе и косметического дефекта), предотвращение прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен. На сегодняшний день ни один из существующих хирургических методов сам по себе не отвечает всем патогенетическим принципам лечения, в результате становится очевидной необходимость их сочетания. Различные комбинации тех или иных операций в первую очередь зависят от выраженности патологических изменений в венозной системе нижних конечностей.
Показанием к операции служит наличие рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные у больных с классами С2-С6. Комбинированная операция может включать следующие этапы:
Этот объем операции выработан десятилетиями научного и практического поиска.
Кроссэктомия большой подкожной вены. Оптимальным для лигирования БПВ является доступ по паховой складке. Надпаховый доступ имеет некоторые преимущества только у пациентов с рецидивом заболевания из-за оставленной патологической культи БПВ и высоким расположением послеоперационного рубца. БПВ должна быть лигирована строго пристеночно к бедренной вене, все приустьевые притоки, включая верхний (поверхностная надчревная вена) следует обязательно лигировать. Необходимости в ушивании овального окна или подкожной клетчатки после кроссэктомии БПВ нет.
В связи с этим основой вмешательства в бассейне БПВ должен быть короткий стриппинг. Удаление ствола на всем протяжении допустимо только при его достоверно подтвержденной несостоятельности и значительном расширении (более 6 мм в горизонтальном положении).
Выбирая способ сафенэктомии, предпочтение следует отдавать инвагинационным методикам (в том числе PIN-стриппингу) или криофлебэктомии. Хотя детальное изучение этих способов еще идет, их преимущества (меньшая травматичность) в сравнении с классической Бэбкокковской методикой несомненны. Тем не менее, способ Бэбкокка эффективен и может использоваться в клинической практике, при этом желательно применять оливы малого диаметра. Выбирая направление удаления вены, предпочтение следует отдавать тракции сверху вниз, т. е. ретроградно, за исключением криофлебэктомии, методика которой подразумевает антеградное удаление вены.
Кроссэктомия малой подкожной вены. Строение терминального отдела малой подкожной вены очень вариабельно. Как правило, МПВ сливается с подколенной веной на несколько сантиметров выше линии коленного сгиба. В связи с этим доступ для кроссэктомии МПВ необходимо смещать проксимально с учетом локализации сафено-поплитеального соустья (перед операцией следует уточнить локализацию соустья с помощью ультразвукового сканирования).
Удаление ствола малой подкожной вены. Как и в случае с БПВ, вену следует удалять только в тех пределах, в которых определено наличие рефлюкса. В нижней трети голени рефлюкс по МПВ встречается очень редко. Следует также использовать инвагинационные способы. Криофлебэктомия МПВ не имеет преимуществ перед этими методиками.
Комментарий. Вмешательство на малой подкожной вене (кроссэктомия и удаление ствола) следует проводить в положении больного на животе.
Термооблитерация магистральных подкожных вен. Современные эндовазальные методики – лазерная и радиочастотная – позволяют устранить стволовой рефлюкс и поэтому по своему функциональному эффекту могут быть названы альтернативой кроссэктомии и стриппингу. Травматичность термооблитерации значительно ниже, нежели стволовой флебэктомии, а косметический результат – существенно выше. Лазерную и радиочастотную облитерацию проводят без приустьевого лигирования (БПВ и МПВ). Одновременное выполнение кроссэктомии практически нивелирует преимущества термооблитерации, а стоимость затрат на лечение при этом вырастает.
Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация имеют ограничения по применению, сопровождаются специфичными осложнениями, значительно дороже, требуют обязательного интраоперационного ультразвукового контроля. Воспроизводимость методики невысока, поэтому она должна выполняться только опытными специалистами. Отдаленные результаты применения в широкой клинической практике пока неизвестны. В связи с этим методы термооблитерации требуют дальнейшего изучения и пока не могут полностью заменить традиционные хирургические вмешательства при варикозной болезни.
Удаление варикозно измененных притоков. При элиминации варикозных притоков поверхностных стволов предпочтение следует отдавать их удалению с помощью инструментов для минифлебэктомии через проколы кожи. Все другие хирургические способы более травматичны и приводят к худшим косметически результатам. По согласованию с пациентом возможно оставление некоторых варикозно измененных вен, которые в последующем ликвидируют с помощью склеротерапии.
Диссекция перфорантных вен. Основным дискутабельным вопросом данного подраздела является определение показаний к вмешательству, поскольку роли перфорантов в развитии ХЗВ и их осложнений требует уточнения. Противоречивость многочисленных исследований в этой области связана с отсутствием четких критериев определения несостоятельности перфорантных вен. Ряд авторов вообще ставит под сомнение тот факт, что несостоятельные перфорантные вены могут иметь самостоятельное значение в развитии ХЗВ и являться источником патологического рефлюкса из глубокой венозной системы в поверхностную. Основную роль при варикозной болезни отводят вертикальному сбросу по подкожным венам, а несостоятельность перфорантов связывают с возрастающей на них нагрузкой по дренированию рефлюксной крови из поверхностной венозной системы в глубокую. В результате они увеличиваются в диаметре и имеют двунаправленный ток крови (преимущественно в глубокие вены), что в первую очередь определяется выраженностью вертикального рефлюкса. Необходимо отметить, что двунаправленный ток крови по перфорантам наблюдается и у здоровых людей без признаков ХЗВ. Количество несостоятельных перфорантных вен находится в прямой зависимости от клинического класса по СЕАР. Эти данные отчасти подтверждаются исследованиями, в которых после вмешательств на поверхностной венозной системе и ликвидации рефлюкса значительная часть перфорантов становится состоятельной.
Тем не менее, у больных с трофическими расстройствами от 25, 5% до 40% перфорантов остается несостоятельными и их дальнейшее влияние на течение заболевания не ясно. По всей видимости, при варикозной болезни классов С4-С6 после ликвидации вертикального рефлюкса возможности восстановления нормальной гемодинамики по перфорантным венам ограничены. В результате длительного воздействия на них патологического рефлюкса из подкожных и/или глубоких вен происходят необратимые изменения у определенной части из этих сосудов, и обратный ток крови по ним приобретает уже патологическое значение.
Таким образом, на сегодняшний день можно говорить об обязательном тщательном лигировании несостоятельных перфорантных вен только у больных варикозной болезнью с трофическими расстройствами (классы С4-С6). При клинических классах С2-С3 решение о лигированиии перфорантов хирург должен принимать индивидуально в зависимости от клинической картины и данных инструментального обследования. При этом диссекция должна проводиться только при их достоверно подтвержденной несостоятельности.
Если локализация трофических расстройств исключает возможность прямого чрескожного доступа к несостоятельной перфорантной вене, операцией выбора является эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (ЭСДПВ). Многочисленные исследования свидетельствуют о ее неоспоримых преимуществах по сравнению с широкой использовавшейся ранее операцией открытой субтотальной субфасциальной перевязкой перфорантов (операция Линтона). Частота раневых осложнений при ЭСДПВ составляет 6-7%, в то время как при открытом вмешательстве достигает 53%. При этом время заживления трофических язв, показатели венозной гемодинамики и частота рецидивов сопоставимы.
Комментарий. Многочисленные исследования указывают, что ЭСДПВ может положительно повлиять на течение ХЗВ, особенно если речь идет о трофических расстройствах. Однако неясно, какие из наблюдаемых эффектов обусловлены диссекцией, а какие одновременно проводимым большинству пациентов хирургическим вмешательством на подкожных венах. Тем не менее, отсутствие отдаленных результатов у пациентов с С4-С6, которым не проводились вмешательства на перфорантных венах, а выполнялась только флебэктомия, пока не позволяет делать окончательные выводы относительно применения тех или иных методов хирургического лечения.
Несмотря на имеющиеся противоречия, большинство исследователей все же считает необходимым сочетать традиционные вмешательства на поверхностных венах с ЭСДПВ у пациентов с трофическими расстройствами и открытыми трофическими язвами на фоне варикозной болезни. Частота рецидивов язв после комбинированной флебэктомии с ЭСДПВ составляет от 4% до 18% (сроки наблюдения 5-9 лет). При этом полное заживление происходит примерно у 90% пациентов в течение первых 10 месяцев.
При использовании других малоинвазивных методик по устранению перфорантных вен, таких, как микропенная склерооблитерация, эндовазальная лазерная облитерация, также были получены хорошие результаты. Тем не менее, вероятность успеха при их применении прямо зависит от квалификации и опыта врача, поэтому пока они не могут быть рекомендованы для широкого применения.
У больных с клиническими классами С2-С3 ЭСДПВ использоваться не должна, поскольку устранение перфорантного рефлюкса можно успешно провести из небольших (до 1 см) разрезов и даже из проколов кожи при помощи инструментов для минифлебэктомии.
Коррекция клапанов глубоких вен. В настоящее время в данном разделе хирургической флебологии имеется больше вопросов, чем ответов. Это связано с имеющимися противоречиями, касающимися таких аспектов как значимость рефлюкса по глубоким венам и его влияние на течение ХВН, определение показаний к коррекции, оценка эффективности лечения. Несостоятельность различных сегментов глубокой венозной системы нижних конечностей приводит к разным гемодинамическим нарушениям, что важно учитывать при выборе способа лечения. Ряд исследований свидетельствует, что рефлюкс по бедренной вене не играет какой-либо существенной роли. В то же время, поражение глубоких вен голени может приводить к непоправимым изменениям в работе мышечно-венозной помпы и тяжелым формам ХВН. Оценить положительные эффекты непосредственно самой коррекции венозного рефлюкса в глубоких венах затруднительно, так как эти вмешательства в большинстве случаев выполняют в сочетании с операциями на поверхностных и перфорантных венах. Изолированное устранение рефлюкса по бедренной вене либо вообще не влияет на показатели венозной гемодинамики, либо приводит к незначительным временным изменениям лишь некоторых параметров. С другой стороны, только ликвидация рефлюкса по БПВ при варикозной болезни в сочетании с несостоятельностью бедренной вены приводит к восстановлению клапанной функции в данном венозном сегменте.
Хирургические методы лечения первичного рефлюкса по глубоким венам можно разделить на две группы. Первая подразумевает проведение флеботомии и включает в себя внутреннюю вальвулопластику, транспозицию, аутотрансплантацию, создание новых клапанов и применение криоконсервированных аллотрансплантатов. Вторая группа не требует флеботомии и включает экстравазальные вмешательства, наружную вальвулопластику (трансмуральную или транскоммиссуральную), ангиоскопически ассистированную экстравазальную вальвулопластику, чрескожную установку корригирующих устройств.
Вопрос о проведении коррекции клапанов глубоких вен следует поднимать только у больных с рецидивирующими или незаживающими трофическими язвами (класс С6), в первую очередь при рецидивирующих трофических язвах и рефлюксе по глубоким венам 3-4 степени (до уровня коленного сустава) по классификации Kistner. При неэффективности консервативного лечения у молодых лиц, не желающих пожизненного назначения компрессионного трикотажа, возможно проведение операции при выраженных отеках и С4b. Решение об операции должно приниматься на основании клинического статуса, но не на данных специальных исследований, поскольку симптомы могут не коррелировать с лабораторными показателями. Операции по коррекции клапанов глубоких вен должны выполняться только в специализированных центрах, имеющих опыт подобных вмешательств.
Хирургическое лечение посттромботической болезни
Результаты хирургического лечения больных ПТБ значительно хуже, нежели пациентов с варикозной болезнью. Так, после ЭСДПВ частота рецидивов трофических язв достигает 60% в течение первых 3 лет. Обоснованность вмешательств на перфорантных венах у данной категории пациентов не получила подтверждения во многих исследованиях.
Пациенты должны быть проинформированы, что хирургическое лечение ПТБ сопряжено с высоким риском неудачных результатов.
Вмешательства на подкожной венозной системе
Подкожные вены при ПТБ у многих пациентов выполняют коллатеральную функцию и их удаление может привести к ухудшению течения заболевания. В связи с этим при ПТБ флебэктомия (а также лазерная или радиочастотная облитерация) не может использоваться в качестве рутинной процедуры. Решение о необходимости и возможности удаления подкожные вен в том или ином объеме должно приниматься на основании тщательного анализа клинических и анамнестических сведений, результатов инструментальных диагностических тестов (ультразвукового, радионуклидного).
Коррекция клапанов глубоких вен.
Посттромботическое поражение клапанного аппарата в большинстве случаев не поддается прямой хирургической коррекции. Несколько десятков вариантов операций по формированию клапанов в глубоких венах при ПТБ не вышли за рамки клинических экспериментов.
Шунтирующие вмешательства.
Во второй половине прошлого века при окклюзиях глубоких вен были предложены два шунтирующих вмешательства, одно из которых преследовало цель отведения крови из подколенной вены в БПВ при окклюзии бедренной (метод Уоррена-Тайра), другое – из бедренной вены в другую (здоровую) конечность при окклюзии подвздошных вен (метод Пальма-Эсперона). Клиническую эффективность продемонстрировал только второй способ. Данный вид операций является не только эффективным, но и на сегодняшний день единственным способом по созданию дополнительного пути оттока венозной крови, который может быть рекомендован к широкому клиническому применению. Аутогенные бедренно-бедренные перекрестные венозные шунты отличаются меньшей тромбогенностью и лучшей проходимостью, чем искусcтвенные. Однако имеющиеся по данному вопросу исследования включают небольшое количество пациентов с неоднозначными сроками клинического и флебографического наблюдения.
Показаниями к бедренно-бедренному шунтированию служит односторонняя окклюзия подвздошных вен. Обязательным условием является отсутствие препятствий венозному оттоку в противоположной конечности. Кроме того, функциональные показания к операции возникают только при неуклонном прогрессировании ХВН (до клинических классов С4-С6), несмотря на адекватное консервативное лечение в течение нескольких (3-5) лет.
Трансплантация и транспозиция вен.
Трансплантация сегментов вен, содержащих клапаны, демонстрирует хорошую эффективность в ближайшие месяцы после операции. Обычно используют поверхностные вены верхней конечности, которые пересаживают в позицию бедренной вены. Ограничение возможностей метода связано с разницей диаметров вен. Вмешательство патофизиологически малообосновано: гемодинамические условия в верхней и нижней конечности существенно различаются, в связи с чем трансплантированные сегменты вен расширяются с развитием рефлюкса. Кроме того, замещение 1-2-3 клапанов при протяженном поражении глубокой венозной системы не может компенсировать нарушения венозного оттока.
Методы транспозиции реканализованных вен «под защиту» клапанов интактных сосудов, из которых наиболее возможной с технической точки зрения может быть транспозиция поверхностной бедренной вены в глубокую вену бедра, не могут быть рекомендованы в широкую клиническую практику в связи с их сложностью и казуистической редкостью оптимальных условий для их выполнения. Небольшое количество наблюдений и отсутствие отдаленных результатов не позволяют делать каких-либо выводов.
Эндовазальные вмешательства при стенозах и окклюзиях глубоких вен
Окклюзия или стеноз глубоких вен является главной причиной возникновения симптомов ХВН примерно у трети пациентов с ПТБ. В структуре трофических язв от 1% до 6% больных имеют данную патологию. В 17% случаев окклюзия сочетается с рефлюксом. Следует отметить, что такая комбинация сопровождается самым высоким уровнем венозной гипертензии и самыми тяжелыми проявлениями ХВН по сравнению с только рефлюксом или окклюзией. Проксимальная окклюзия, особенно подвздошных вен, с большей вероятностью приведет к ХВН, чем поражение дистальных сегментов. В результате илиофеморального тромбоза, только 20-30% подвздошных вен полностью реканализируются, в остальных случаях наблюдается резидуальная окклюзия и образование более или менее выраженных коллатералей. Главной целью вмешательства является снятие ликвидация окклюзии или обеспечение дополнительных путей венозного оттока.
Показания. К сожалению, нет надежных критериев «критического стеноза» в венозной системе. Это является главным препятствием при определении показаний для лечения и интерпретации его результатов. Рентгеноконтрастная флебография служит стандартным методом визуализации венозного русла, позволяя определить участки окклюзии, стеноза и наличие коллатералей. Интраваскулярная ультразвуковая сонография (ИВУС) превосходит флебографию в вопросах оценки морфологических особенностей и протяженности стеноза подвздошной вены. Окклюзия илиокавального сегмента и связанные с ней аномалии могут быть диагностированы при МРТ и спиральной КТ венографии.
Опубликованные исследования по венозному стентированию часто имеют те же недостатки, что и сообщения об открытых хирургических вмешательствах (небольшое число пациентов, отсутствие отдаленных результатов, нет распределения больных на группы в зависимости от этиологии окклюзии, острой или хронической патологии и т. д. ). Методика стентирования вен появилась сравнительно недавно, в связи с этим сроки наблюдения за пациентами ограничены. Поскольку отдаленные результаты процедуры пока неизвестны, для оценки ее эффективности и безопасности необходимо продолжить мониторинг в течение еще нескольких лет.
Хирургическое лечение флебодисплазий
Эффективных методов радикальной коррекции гемодинамики у пациентов с флебодисплазиями не существует. Необходимость в хирургическом лечении возникает при опасности кровотечений из расширенных и истонченных подкожных вен, трофических язвах. В этих ситуациях проводят иссечение конгломератов вен с целью уменьшения локального венозного застоя.
Операции по поводу ХЗВ могут выполнять в отделениях сосудистой или общей хирургии специалисты, прошедшие подготовку по флебологии. Некоторые виды вмешательств (реконструктивные: вальвулопластика, шунтирование, транспозиция, трансплантация) должны проводиться только в специализированных центрах по строгим показаниям.
5.3. Анатомия и пути распространения рефлюксов крови в латеральной венозной системе
При варикозной болезни патологические изменения возникают во всех отделах единой венозной системы нижних конечностей (Аскерханов Р.П., 1973; Веденский А.Н., 1983; Савельев В.С. с соавт., 2001), условно разделяемой анатомами на поверхностные, перфорантные и глубокие вены. Соответственно тому, в каких венах происходят наибольшие патологические изменения, В.С.Савельев (1972) выделил три формы варикозной болезни нижних конечностей: поверхностную, глубокую и смешанную. Он также отдельно отметил, что существуют атипичные формы варикозной болезни, к которым относится варикозное расширение вен на латеральной поверхности нижних конечностей. По его данным, подобная форма встретилась у 1,5% больных варикозной болезнью нижних конечностей, а по данным литературы, частота ее колеблется от 0,5% (И.В.Червяков) до 6,2% (G. Goren et A.E Gellini).
Некоторые авторы считают, что подкожные вены наружной поверхности нижних конечностей могут быть представлены обособленной венозной системой, в случае задержки редукции латеральной подкожной вены, существующей в эмбриональном периоде (Гладких В.Г., 1971; Albanese A.K. 1969). Dodd H.(1976) полагает, что причиной развития варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей служит несостоятельность клапанов наружной вены, окружающей бедренную кость (v.circumflexa femoris lateralis). А.Н.Веденский (1983) отмечает, что патологические расширения поверхностных вен наружной поверхности нижней конечности гораздо ближе к ангиодисплазиям, чем к варикозной болезни. Подтверждение этому мы находим в работах, посвященных врожденным заболеваниям магистральных вен у детей.
По мнению Д.Д.Купатадзе (1992) существуют два различных типа дисплазий магистральных вен, которые могут быть объяснены особенностями эмбриогенеза сосудов конечностей: эмбриональный (синдром Клиппель-Тренноне) и фетальный. По наличию тех или иных симптомов (нарушения формы, размеров, функции конечности, сосудистые пятна, атипичные вены, признаки хронической венозной недостаточности, ДВС-синдром, поражение сосудов мочеполовой системы и кишечника) Д.Д.Купатадзе (1992) выделил 4 степени тяжести заболевания у детей с эмбриональным типом дисплазии магистральных вен – легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая. Для легкой степени тяжести поражения характерно наличие только атипичных, эмбриональных вен, гладких сосудистых пятен (редко), отсутствие ХВН. У этих больных, как правило, не удается выявить какие-либо патологические изменения в глубоких венах конечностей. Такая клиническая картина характерна и для больных латеральным варикозом (наличие варикозно расширенных вен на латеральной поверхности нижних конечностей, отсутствие признаков ХВН и часто патологических изменений в большой подкожной вене).
По этим причинам многие авторы варикозно расширенные вены латеральной поверхности нижних конечностей выделяют в отдельную форму варикозной болезни, отмечая, что вероятной причиной их появления могут быть аномалии развития вен нижних конечностей.
Описаны различные варианты латеральной формы варикозной болезни нижних конечностей. Так Гладких В.Г. (1977) выделил следующие клинико-анатомические варианты этой патологии вен: 1) изолированный варикоз латеральных подкожных вен; 2) относительно изолированный варикоз латеральных подкожных вен, сочетающийся с варикозным расширением большой или малой подкожных вен; 3) варикозное расширение латеральных подкожных вен, сопутствующее варикозу большой или малой подкожных вен.
И.В.Червяков (1978) в латеральном варикозе различал два вида: 1) истинный латеральный варикоз, когда имеется задержка редукции эмбриональной латеральной вены с отчетливо определяемым на наружной поверхности бедра рефлюксом из глубоких вен; 2) ложный латеральный варикоз, когда имеется лишь варикозное расширение мелких притоков большой и малой подкожных вен, собирающих кровь с наружной поверхности голени, без задержки редукции эмбриональной латеральной вены. Истинный латеральный варикоз может быть изолированным или может сочетаться с варикозом большой и малой подкожных вен. Ложный латеральный варикоз И.В.Червяков (1978) обнаружил у 15% больных варикозной болезнью нижних конечностей. Как при истинном, так и при ложном латеральном варикозе на наружной поверхности нижних конечностей автор всегда обнаруживал недостаточные коммуникантные вены.
Рис. 87. Тип I латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена впадает в БПВ. Источником рефлюкса служит БПВ, в глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.
Наиболее распространенная классификация латеральной формы варикозного расширения вен нижних конечностей была предложена в 1997 году J.Weber. Все анатомические варианты при этой форме заболевания автор разделил на 5 типов, в зависимости от источника рефлюкса в латеральную вену (рис.87-92).
При типе I латеральной формы варикозного расширения вен, латеральная вена может впадать в БПВ на разных уровнях – от остиального клапана, до коленного сустава.
Распространёние рефлюкса может происходить в трёх сменяющих друг друга вариантах (рис.72). При начальных формах этого заболевания не редко встречается рефлюкс, изолированный в варикозно расширенном латеральным притоке. Чаще всего рефлюкс распространяется по БПВ от остиального клапана до латерального притока, далее «уходит» в него (рис.72б). Часть ствола БПВ, лежащая дистальнее устья латеральной вены, сохраняется интактной длительное время, часто – годы. Этим обусловлено частое отсутствие признаков ХВН при выраженном расширении вен в бассейне латерального притока. По прошествии времени, в следствие постоянного переполнения избыточным объёмом крови из впадающей латеральной вены, появляется недостаточность клапанов дистальнее лежащей части БПВ (рис.72в).
а – рефлюкс изолированный в латеральной вене
б – проксимальный рефлюкс в БПВ, «уходящий» в латеральную вену.
в – рефлюкс в БПВ, «уходящий» в латеральную вену и распространяющийся дистальнее по стволу БПВ
Рис. 88. Различные варианты распространения патологических рефлюксов крови в стволе БПВ при латеральной форме варикозного расширения вен.
В случае изолированного рефлюкса в латеральном притоке, мы выполняем минифлебэктомию этого притока, без ЭВЛО БПВ. При прочих вариантах (рис.88б,в) выполняется ЭВЛО БПВ до нижней границы патологического рефлюкса. Расширенный приток удаляется методом минифлебэктомии или микропенной склеротерапии.
Рис. 89. Тип II латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена впадает в БПВ. Источником рефлюкса служит БПВ и перфорантная вена, соединяющая латеральную вену с ГВБ.
При типе III латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную систему служит БПВ, а также недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и ПкВ (рис.90).
Рис.90. Тип III латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена впадает в БПВ. Источником рефлюкса служит БПВ и перфорантные вены, соединяющие латеральную вену с ГВБ и ПкВ.
В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.
При типе IV латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную систему служат недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ (рис.91). Связи с БПВ латеральная вена, в этой ситуации, не имеет. В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.
Рис. 91. Тип IV латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена не имеет соединений с БПВ. Источником рефлюкса служат недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ.
При типе V латеральной формы варикозного расширения вен основным источником рефлюкса в латеральную систему служит прямой коммуникант с ВПВ. Как и в предыдущем варианте, имеются недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ (рис.92). Связи с БПВ латеральная вена, в этой ситуации, не имеет. В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.
При II – V типах латеральной формы варикозной болезни перфорантные вены, как правило, имеют большой калибр, достигающий 1 см в диаметре и более. Поэтому выполнение ЭВЛО при II – V типах латеральной формы варикозной болезни, с нашей точки зрения, целесообразно далеко не всегда.
Рис. 92. Тип V латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена не имеет соединений с БПВ. Главным источником рефлюкса в латеральную систему служит прямой коммуникант с ВПВ. Имеются недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ.
Все больные с латеральной формой варикозного расширения вен должны в обязательном порядке пройти, как минимум, целенаправленное УЗАС глубоких вен нижних конечностей. Это правило должно неукоснительно соблюдаться, так как под маской латерального варикоза могут протекать разные виды ангиодистлазий, требующие совершенно иного уровня как обследования, так и хирургического пособия.
Внешний вид варикозного расширения вен латеральной поверхности наглядно продемонстрирован на рис.93. Анализируя данные наших клинических исследований, мы смогли выделить следующие клиникоанатомические особенности варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей. Общим для всех этих больных, как правило, является отсутствие трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей. Однако, у 3-х пациентов (1,6%), с давностью заболевания более 40 лет, имелись трофические нарушения в виде гиперпигментации, дерматита, трофической язвы голени (соответственно, по одному наблюдению). Следует отметить, что перечисленные трофические изменения у этих больных были на наружной поверхности голени, в нижней ее трети, что нетипично для обычной варикозной болезни. У 5-и пациентов в анамнезе имелись поверхностные тромбофлебиты варикозно расширенных вен латеральной поверхности нижних конечностей.
Клиническая картина течения заболевания бывает разной. У части больных, когда в процесс вовлечена БПВ, варикозное расширение вен наружной поверхности нижних конечностей протекало, как обычная варикозная болезнь. Первые её проявления появлялись в возрасте 2035 лет, причем 63-и из них (47,4%) предъявляли жалобы, характерные для хронической венозной недостаточности: утомляемость, отеки, судороги по ночам в нижних конечностях. 70 больных (52,6%) предъявляли жалобы на наличие косметического дефекта нижних конечностей. У больных этой группы, варикозно расширенные вены определялись на наружной поверхности голени, в области коленного сустава, на границе нижней и средней трети бедра и переходили на переднюю поверхность нижней конечности, впадая в большую подкожную вену в проксимальной трети бедра. У семи пациентов этой группы (5,3%) были трофические изменения в мягких тканях нижних конечностей (дерматит, трофическая язва, тромбофлебит в анамнезе).
Рис. 93. Внешний вид конечности при латеральной форме варикозного расширения вен. У данной пациентки тип I латеральной формы ВРВ с рефлюксом в БПВ от остиального клапана до устья латеральной вены.
У больных второй группы, варикозно расширенные вены наружной поверхности нижних конечностей впервые появились в возрасте 13-15 лет. Однако, многие больные отмечали «усиление» венозного рисунка латеральной поверхности нижних конечностей с детского возраста. Жалобы, характерные для хронической венозной недостаточности, больные не предъявляли, а беспокоил их только косметический дефект нижних конечностей. Однако, у 1-го из 48-и больных этой группы (2,1%), с давностью заболевания 52 года, имелись трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей в виде гиперпигментации кожных покровов наружной поверхности голени, но субъективно больного они не беспокоили. У всех больных этой группы варикозно расширенные вены, поднимаясь по наружной поверхности нижней конечности, на границе средней и верхней трети бедра переходили на переднюю поверхность и затем впадали в большую подкожную вену.