венлафаксин или велаксин что лучше

Венлафаксин или велаксин что лучше

Московский НИИ психиатрии

Эффективность венлафаксина (велаксин) при лечении депрессии: результаты современных исследований

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2013;113(11): 79-81

Московский НИИ психиатрии

Московский НИИ психиатрии

Венлафаксин хорошо всасывается в кишечнике, поэтому прием вместе с пищей незначительно замедляет его абсорбцию. Препарат слабо связывается белками плазмы и метаболизируется изоферментом CYP2D6 в активный метаболит O-десметилвенла­факсин. В этой связи концентрация в плазме может повышаться ингибиторами изофермента CYP2D6. Период полувыведения венлафаксина и активного метаболита составляет 4 и 11 ч соответственно, при этом стабильная концентрация метаболита в плазме может достигать трех дней. Сравнительно небольшой период полувыведения говорит о необходимости строгого соблюдения режима ежедневного приема препарата. Следует отметить, что пролонгированная форма венлафаксина (велаксина) лишена этого недостатка, что также сказывается в значительно меньшей представленности негативных эффектов. Венлафаксин является слабым ингибитором изофермента CYP2D6 и не приводит к значимым изменениям в плазме концентрации препаратов, метаболизируемых этим изоферментом, что обусловливает отсутствие значимых лекарственных взаимодействий с такими препаратами, как варфарин [1, 4, 16, 19].

В течение 20 лет эффекты клинического применения венлафаксина были тщательно изучены в различных плацебо-контролируемых исследованиях, а также по результатам метаанализов. На протяжении длительного времени исследователи полагали, что все антидепрессанты имеют сходную эффективность при лечении депрессии [5]. Однако анализ, проведенный группой авторитетных экспертов в области психофармакотерапии [13], показал, что венлафаксин был выделен в числе трех наиболее эффективных антидепрессантов, наряду с эсциталопрамом и кломипрамином. При проведении указанного анализа учитывались такие факторы, как достижение терапевтического ответа и ремиссии, определяемой по рейтинговым шкалам, тщательность статистической обработки результатов, скорость появления положительного эффекта, значимость собранных данных, а также клинические варианты депрессии и ее тяжесть (в данном случае речь шла преимущественно об умеренных и выраженных расстройствах. В другом недавно проведенном метаанализе [6] венлафаксин был определен как наиболее эффективный антидепрессант для лечения депрессии любой выраженности. Следует, однако, отметить, что различия эффективности венлафаксина с другими антидепрессантами не достигали статистической значимости. Кроме того, в отличие от многих предыдущих исследований, математический анализ показал, что эффективность антидепрессанта не зависит от первоначальной выраженности депрессии, что косвенно свидетельствует о широких возможностях применения венлафаксина при депрессии разной тяжести.

При сравнении эффективности венлафаксина с антидепрессантами из группы СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин) в метаанализе 34 рандомизированных двойный слепых исследований [15], включавших 8000 больных депрессивными расстройствами различной выраженности, были установлены статистически значимые преимущества венлафаксина при сравнении со всей группой СИОЗС для достижения ремиссии. Однако при индивидуальном сопоставлении достоверные различия были получены лишь при сравнении венлафаксина с флуоксетином. Соответствующие различия, как правило, связывают [18] с указанным выше двойным механизмом действия венлафаксина, эффективность которого выше, чем при избирательном влиянии лишь на трансмиссию серотонина. Бо`льшей эффективности можно также достичь при использовании комбинации серотонинергических и норадренергических антидепрессантов [14]. Тем не менее остается недостаточно ясным вопрос о необходимой дозе венлафаксина для достижения норадренергического эффекта. Было показано [7], что в суточной дозе 225 мг венлафаксин действует на бо`льшую часть (70%) транспорта норадреналина и в настоящее время получены убедительные данные [15], что такие его негативные эффекты, как кардиотоксичность при передозировке, могут быть связаны с наличием норадренергического эффекта.

Приведенные выше данные были получены в основном при лечении венлафаксином депрессивных расстройств. Однако есть основание считать, что препарат обладает значительно большими возможностями. Он может применяться для лечения тревожных состояний (в том числе тревожной депрессии), генерализованного тревожного и панического расстройств, социальной фобии, хронической боли и вазомоторных нарушений [1, 2, 8-12, 17]. Особая сила и разнообразие клинических эффектов венлафаксина во многом объясняются его фармакодинамическими особенностями и механизмом действия.

Таким образом, результаты современных исследований определяют не только дальнейшее развитие клинической психофармакологии, но и специфику применения венлафаксина (велаксина) при различных вариантах депрессии в психиатрической и общей медицинской практике.

Источник

Венлафаксин (Велафакс, Велаксин, Ньювелонг, Венлаксор)

Венлафаксин (Велафакс, Велаксин, Ньювелонг, Венлаксор)

Уже в первые недели венлафаксин проявляет терапевтический эффект: улучшение настроения, повышение концентрации внимания, снижение тревоги и навязчивостей.

Рекомендуемые дозы: от 75 мг до 375 мг. Терапевтической дозировки в 150 мг в день достигают постепенно, в течение 7-10 дней. Это время необходимо для оценки переносимости препарата и подбора эффективной дозы. При отсутствии эффекта в течение двух недель, дозировка может быть плавно повышена. В высокой суточной дозировке венлафаксин проявляет активирующее действие и может быть эффективен при меланхолии, апатии, астенической депрессии. Даже при улучшении состояния, чтобы не допустить рецидива депрессии, венлафаксин принимают не менее полугода.

Венлафаксин относится к ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). Препаратов этой группы не очень много, и венлафаксин среди них используется наиболее часто. Он увеличивает концентрацию серотонина, норадреналина и дофамина в синапсах. Блокируя обратный захват нейромедиатора, он приводит к более продолжительному времени стимуляции постсинаптических рецепторов. В дозе 75 мг/сут действует на обмен серотонина, в дозе от 225 мг/сут начинает оказывать воздействие и на норадреналиновый обмен. Действие венлафаксина на систему обмена дофамина выражено слабее.

Венлафаксин имеет схожие с другими антидепрессантами побочные эффекты, с различной вероятностью затрагиваются многие системы организма. В первые недели приема могут беспокоить тошнота, потливость, головокружение, сухость во рту, необычные сновидения, тремор, снижение аппетита, нарушения сна в виде бессонницы или сонливости. Некоторые пациенты жалуются на зевоту. Снижение либидо, нарушения эрекции и эякуляции у мужчин, аноргазмия у женщин могут сохраняться весь период лечения. У предрасположенных пациентов может вызывать судорожные приступы и повышение внутриглазного давления. Кроме того, в дозировке от 225 мг в сутки венлафаксин может повышать среднее артериальное давление, поэтому пациентам с гипертонической болезнью нередко требуется повышение дозировки антигепертензивных препаратов.

Венлафаксин, как и большинство психотропных препаратов не рекомендуется сочетать с алкоголем, так как возможно усиление действия алкоголя, усиление его токсичности, а также ухудшение психического состояния.

Венлафаксин производится в виде таблеток немедленного высвобождения и в виде капсул пролонгированного действия. Разница в цене у них существенная, однако, согласно исследованиям, которые подтверждаются и клинической практикой, эффект от их приема неодинаков, несмотря на то, что действующее вещество одно.

Прием капсул пролонгированного действия обычно удобнее для пациента. Эта форма имеет преимущества: высвобождение действующего вещества происходит постепенно, что позволяет снизить риск возникновения побочных эффектов и достигнуть постоянной концентрации в течение дня. Капсулы принимаются один раз в день. Вскрывать и делить их нельзя.

При использовании таблеток с немедленным высвобождением концентрация препарата в крови быстро повышается, что приводит к более частому возникновению побочных эффектов. Препарат быстро выводится, поэтому таблетки немедленного высвобождения необходимо принимать 3 раза в сутки. Таблетки можно делить или крошить.

Венлафаксин не назначается детям и подросткам до 18 лет, беременным и кормящим женщинам, при закрытоугольной глаукоме и при одновременном приеме ингибиторов МАО. Необходимо сообщить врачу о наличии судорожных приступов в прошлом, склонности к аритмии, повышении внутриглазного давления, артериального давления, употреблении любых лекарственных препаратов.

Следует отметить, что, в случае резкого прекращения приема, пациенты жалуются на ухудшение состояния чаще, чем при приеме СИОЗС. Симптомы депрессии могут начать беспокоить с новой силой, а кроме того, часто возникает головокружение, сонливость, мышечная дрожь, ощущение онемения и нарушение чувствительности пальцев рук.

Чтобы избежать синдрома отмены, венлафаксин следует отменять постепенно под контролем психиатра. В обычных случаях ежедневная доза постепенно уменьшается в течение двух недель, а при применении больших дозировок этот период может быть продлен.

Источник

Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM. Том 11/14 3/2006

А.С.Аведисова
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.Л. Сербского, Москва

Ретроспектива открытия антидепрессантов III поколения сопровождалась появлением новых и переосмыслением старых данных, касающихся эффективности тимоаналептической терапии.

Во-первых, терапевтический успех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) акцентировал внимание на роли серогонинергической системы в патофизиологии депрессивных состояний, возможно, в ущерб норадренергической (НА). Однако было замечено, что у больных, придерживающихся диеты, обусловливающей снижение содержания в пище триптофана (прекурсора 5-НТ), и принимающих СИОЗС, обострение состояния наступало значительно чаще, чем при использовании трициклических антидепрессантов (ТЦА) [1]. Эти данные позволили предположить, что роль норадренергической системы в патогенезе депрессивного состояния недооценена.

Во-вторых, представление об относительной изолированности и самостоятельности НА-и 5-НТ-систем сменилось доказательствами их синаптической интеракции [2]. Так, в ядрах шва головного мозга высвобождение НА из НА-ергических терминален приводит к возбуждению б1-рецепторов, расположенных на 5-НТ-нейронах. Благодаря этому активация НА-системы приводит к облегчению 5-НТ-трансмиссии.

В-третьих, в последнее десятилетие накопились убедительные данные о более высокой эффективности ТЦА по сравнению с СИОЗС. особенно при лечении тяжелых, в том числе меланхолических, депрессивных состояний. Так, исследовательская группа Датского университета опубликовала результаты двух независимых исследований [3, 4], в которых сравнивали эффективность кломипрамина циталопрама и пароксетина. Терапевтический ответ при лечении кломипрамином оказался в 2 раза выше, чем циталопрама (60 и 30%). Сходные результаты отмечены при сравнении кломипрамина и пароксетина. Превосходство ТЦА в терапии тяжелых депрессивных состояний также выявлено в двух метаанализах. проведенных Anderson [5, 6]. Они подтвердили, что ТЦА с двойным механизмом действия (амитриптилин и кломипрамин) более эффективны, чем СИОЗС. Справедливо отметить, что в нашей стране без проведения рандомизированных контролируемых испытаний сходные данные были получены А.Б. Смулевичем и С.Н. Мосоловым на материале обсервационных исследований [7, 8].

Оценка приведенных выше данных позволила сформулировать ряд положений, лежащих в основе синтеза нового поколения антидепрессантов, а именно: 1) препараты «двойного» действия, по сравнению с «одним», более эффективны и имеют более широкий спектр клинического действия; 2) по сравнению с ТЦА антидепрессанты «двойного» действия более безопасны; 3) антидепрессанты «двойного» действия имеют ряд особенностей и специфических эффектов. Эти положения, как показала клиническая практика, полностью реализовались в процессе применения антидепрессанта «двойного» действия венлафаксина.

Фармакология и фармакокинетика венлафаксина

На рис. 1 представлены данные о пропорции фармакологической селективности 13 антидеирессантов, которые свидетельствуют, что константа ингибиции НА и 5-НТ венлафаксином сравнима с таковой у ТЦА (кломипрамин, амитриптилин и имипрамин). При этом мощность блокады венлафаксином 5-НТ в 5 раз превышает мощность блокады НА.

Рис. 1. Пропорция фармакологической селективности антидепрессантов.

Как показали данные радиолигантных и постмортальных исследований, аффинитет венлафаксина к рецепторам, предрасполагающим к развитию нежелательных явлений, чрезвычайно низок. Сравнение венлафаксина по этому показателю с другими 25 антидепрессантами, представленное в табл. 1, свидетельствует о практически отсутствующем влиянии препарата на α₁— и α₂-адренергические, D_2-, H_1-, Ach_—. 5-HT_1A- и 5-НТ_2А-рецепторы.

Благоприятный профиль лекарственных взаимодействий венлафаксина объясняется его слабой ингибицией большинства печеночных изоферментов. Так его ингибиция CYP2D6 в 7-300 раз меньше, чем СИОЗС, а его взаимодействие с CYP1A2, CYP2C9 и CYP2C19 отсутствует [10].

Дозозависимая фармакология венлафаксина

Рис. 2. Фармакологическое обоснование дозозависимого эффекта венлафаксина.

Эффективность венлафаксина при краткосрочной терапии депрессивных расстройств

Доказательство эффективности венлафаксина в дозе 75 мг/сут было получено из плацебо-контролируемых исследований амбулаторных больных с депрессивными расстройствами 13, каждое из которых доказало превосходство венлафаксина по сравнению с плацебо. Результаты открытого исследования венлафаксина в дозе 75-150 мг у 300 депрессивных больных общемедицинской сети показали, что 75% респондеров принимали препарат в дозе 75 мг (т.е. в минимальной терапевтической дозе) [15]. Сравнительное исследование венлафаксина в дозе 75 мг и флуоксетина в дозе 20 мг, проведенное у амбулаторных больных с депрессивными расстройствами, выявило одинаковую эффективность и переносимость обоих препаратов [16].

В многоцентровом двойном слепом исследовании венлафаксина и имипрамина показано постоянное превосходство венлафаксина над имипрамином и плацебо на всем протяжении терапии, достигающее статистически значимых различий на 2, 6 и 12-м месяце лечения. При этом применение венлафаксина сопровождалось значительно меньшим числом нонреспондеров и нежелательных явлений [17].

Эффективность венлафаксина при долгосрочной терапии депрессивных расстройств

Таблица 1. Аффинитет антидепрессантов к рецепторам

Таблица 2. Венлафаксин как альтернатива ТЦА и СИОЗС при терапии депрессивных расстройств

Особенности клинико-фармакологического действия венлафаксина

Быстрота наступления начального клинического ответа при терапии венлафаксином связана с рядом важных для клинической практики последствий: снижением суицидального риска, уменьшением вероятности отказов от терапии, снижением риска госпитализации у амбулаторных пациентов и, в конце концов, стоимости лечения. Более того, в настоящее время обсуждается вопрос об обусловленности качества и стойкости ремиссии быстротой наступления начального клинического ответа при терапии венлафаксином.

Венлафаксин показал высокую эффективность при замене комбинированных стратегий лечения меланхолической, резистентной и тревожной депрессии.

У госпитальных больных с меланхолической депрессией венлафаксин в дозе 200 мг превосходил флуоксетин в дозе 40 мг (по HAMD и MADRS) [36]. При терапии тяжелой депрессии вновь подтвердилось более раннее наступление терапевтического эффекта препарата при быстрой (агрессивной) экскалации его доз до высоких (за 5 дней до 375 мг) по сравнению с имипрамином (за 5 дней до 200 мг) [19]. В некоторых работах показано, что венлафаксин является эффективным антидепрессантом при лечении депрессии с бредом. Так в двойном слепом исследовании терапии венлафаксином и флувоксамииом в дозах 300 мг/сут большой депрессии с психотическими чертами у 28 стационарных больных показано, что 7 из 12 человек, принимавших венлафаксин, достигли к концу терапии уровня ремиссии (≤8 баллов по HAMD), что превосходило результативность препарата сравнения.

Венлафаксин играет важную роль в терапии резистентной депрессии. Так, 70 больных, депрессия у которых была расценена как резистентная после неудачной терапии тремя различными антидепрессантами двух различных классов или после ЭСТ, принимали венлафаксин в дозе 150-375 мг/сут. У 1/3 этих больных после 12 дней терапии наблюдали полную или частичную эффективность, а у половины пациентов, достигших полной эффективности, сохранялась ремиссия в течение 3 мес [37]. Мегаанализ исследований использования венлафаксина при пяти стадиях резистентной депрессии [38] показал, что даже в случае применения препарата после неэффективного использования всех других антидепрессантов и их комбинаций, а также ЭСТ, у 13% больных наблюдаются положительные терапевтические результаты.

Переносимость и безопасность венлафаксина

Вместе с тем отмечено, что некоторые побочные эффекты венлафаксина являются дозозависимыми (что является прямым отражением дозозависимой фармакологии препарата). К ним с высокой определенностью относят такие серотонинергические нежелательные явления, как тошнота, инсомния и сексуальные дисфункции [43]. К таким же дозозависимым нежелательным явлениям при применении венлафаксина относят повышение диастолического артериального давления (АД). Метаанализ большой когорты пациентов, получающих венлафаксин. выявил повышение в среднем на 2 мм рт. ст. диасголического АД в покое, что сравнимо с эффектом плацебо [44]. В то же время в дозе выше 200 мг у 5% больных отмечено клинически значимое повышение диастолического АД. Следует особо отметить, что наличие гипертензии не являлось предиктором развития этого нежелательного эффекта [45].

Применение венлафаксина отличается высокой безопасностью. В сравнении с ТЦА у препарата отсутствует кардиотоксический эффект, в том числе прямое влияние на сердечную проводимость, что делает безопасным его назначение больным с риском развития сердечной аритмии [11]. Венлафаксин в отличие от ТЦА не повышает судорожную готовность, а риск появления судорог в течение его применения сравним с СИОЗС. Улучшение показателей внимания, памяти, уровня бодрствования и некоторых показателей психофизиологических тестов дают основание предположить особую роль венлафаксина в нормализации когнитивного функционирования, связанного с депрессией [46]. Венлафаксин безопасен и хорошо переносится больными пожилого возраста, для которых отсутствуют рекомендации в уменьшении назначаемых доз препарата. Он может назначаться больным с почечной патологией, не сопровождающейся значительным снижением уровня клиренса креатинина. Венлафаксин имеет низкий (аналогичный СИОЗС) токсический потенциал. Применение мегадоз препарата ни в одном случае не приводило к летальному исходу: наиболее частым последствием таких эксцессов являлась выраженная сомноленция [47].

В результате анализа рандомизационных и обсервационных исследований сформулированы ограничения, связанные с применением венлафаксина, которые не являются специфичными, а сопровождают назначение любого антидепрессанта. К ним относятся: нежелательность назначения препарата совместно с ИМАО и в пределах 14 дней после их отмены; в случае прекращения терапии рекомендуется градуированное снижение дозировок в течение нескольких дней; требуется снижение дозировок при почечной патологии в случае значений креатининового клиренса менее 30 мл/мин; необходимо снижение дозировок в случае печеночной патологии средней и тяжелой степени; не рекомендуется при беременности и лактации (в связи с недостаточностью данных о безопасности).

Анализ литературы, посвященной применению любого нового лекарственного средства. с опреденной вероятностью позволяет определить место такого препарата в ряду других. уже существующих на фармацевтическом рынке. В этом отношении венлафаксин, характеризуясь некоторыми существенными особенностями, представленными в настоящем обзоре, может рассматриваться как альтернатива ТЦА и СИОЗС при терапии депрессивных состояний (табл. 2) или как замена комбинированных стратегий малокурабельных аффективных расстройств (антидепрессант + нейролептик, антидепрессант + анксиолитик).

Для того чтобы оценить перспективы применения венлафаксина в нашей стране, достаточно только перечислить те области, в которых этот препарат в мире уже зарекомендовал себя как высокоэффективный: генерализованное тревожное расстройство [48]; паническое расстройство: ОКР [49]; социальная фобия; посттравматическое стрессовое расстройство [50]; депрессивные расстройства у детей и подростков [51]; головная боль напряжения и мигрень [52]; кокаиновая наркомания, коморбидная с депрессивными расстройствами [53]; трихотилломания; расстройства дефицита внимания; хроническая боль [54]; фибромиалгия. Обширный обзор, посвященный использованию венлафаксина при недепрессивных расстройствах, приводится в журнале «Depression and Anxiety» Ninan Ph. [55].

В настоящий период появлению на отечественном фармацевтическом рынке нового зарубежного психотропного препарата редко предшествуют столь долгое ожидание и надежды, как появлению венлафаксина. Во всем мире этот препарат уже зарекомендовал себя как высокоэффективный. Возможность широкого применения велаксина (венлафаксина) в России позволит приобрести большому числу практических психиатров так необходимый терапевтический опыт, а психиатрам, занимающимся исследовательской работой, пополнить имеющиеся данные об эффективности и переносимости этого препарата.

Источник