вазовагальный обморок что это такое
Синкопе
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «9» июля 2020 года
Протокол №105
Транзиторная потеря сознания – состояние явного или кажущегося отсутствия осознания окружающего с периодом потери памяти, отсутствием контроля двигательных функций, отсутствием ответа на внешние раздражители, короткой продолжительностью [1].
Синкопе (син.: обморок, синкопальное состояние) – преходящая внезапная потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга, характеризующаяся быстрым развитием, короткой продолжительностью и полным спонтанным восстановлением [1].
Пресинкопе(син.: предобморочное состояние) – схожая группа симптомов и признаков, которые происходят перед эпизодом синкопе. Часто термином пресинкопе описывают состояния продрома передсинкопе, которое, однако, не сопровождается потерей сознания. Пресинкопе может перейти в синкопе или быть прервано до наступления утраты сознания [1,2].
Название протокола: СИНКОПЕ
Код(ы)МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| R55 | Синкопальные состояния (обморок, коллапс) |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 год.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АВ | атрио-вентрикулярный |
| АГ | артериальная гипертензия |
| АД | артериальное давление |
| ВСЭФИ | внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца |
| ДАД | диастолическое артериальное давление |
| ЕОК | Европейское Общество Кардиологов |
| ЖТ | желудочковая тахикардия |
| ИКД | имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор |
| ИПР | имплантируемый петлевой регистратор |
| КВВФСУ | корригированное время восстановления функции синусового узла |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛПВП | липопротеины высокой плотности |
| ЛПНП | липопротеины низкой плотности |
| МКБ-10 | международная классификация болезней МКБ-10 |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МСКТА | мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОГ | ортостатическая гипотензия |
| ОНМК | острые нарушения мозгового кровообращения |
| РЧА | радиочастотная аблация |
| СА | сино-атриальный |
| СКФ | скорость клубочковой фильтрации |
| САД | систолическое артериальное давление |
| СМАД | суточное мониторирование артериального давления |
| СУ | синусовый узел |
| ТИА | транзиторная ишемическая атака |
| ТТГ | тиреотропный гормон |
| УЗДГ | ультразвуковая допплерография |
| У3И | ультразвуковое исследование |
| ФВ | фракция выброса |
| ФГДС | фиброгастродуоденоскопия |
| ФП | фибрилляция предсердий |
| ХМЭКГ | холтеровское мониторирование экг |
| ЧПЭФИ | чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца |
| ЧСЖ | частота желудочковых сокращений |
| ЧСС | частота сердечных сокращений |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭКС | электрокардиостимулятор |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
| CRT-D | Cardiac resynchronization therapy with defibrillation |
| CRT-P | Cardiac resynchronization therapy with pacing |
| ESC | European Society of Cardiology |
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи амбулаторного звена; врачи терапевты отделения неотложной помощи стационара;врачи терапевты, кардиологи, невропатологи, аритмологи, интервенционные аритмологи, реаниматологи стационаров, врачи и фельдшера скорой медицинской помощи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| Классы рекомендаций | Определение | Предлагаемая формулировка |
| Класс I | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества. | Рекомендуется/показан |
| Класс II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры. | |
| Класс IIa | Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности. | Целесообразно применять |
| Класс IIb | Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности. | Можно применять |
| Класс III | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред. | Не рекомендуется |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [1]:
Рисунок 1. Классификация транзиторной потери сознания по этиологическому принципу [1]. 
Таблица 1. Классификация синкопе по этиологическому принципу[1].
| Рефлекторные (нейрогенные) обмороки |
| Вазовагальные: -ортостатические вазовагальные обмороки (стоя, реже сидя); -вызванные эмоциональным стрессом (страх, боль (соматическая или висцеральная), гемофобия, страх при виде медицинских инструментов) |
| Ситуационные: -кашель, чихание; -мочеиспускание; -постнагрузочные; -раздражение желудочно-кишечного тракта (прием пищи, глотание, рвота, дефекация, боль вживоте); — другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжести, натуживание) |
| Синдром гиперчувствительности каротидногосинуса |
| Неклассифицированные формы (без продрома, без триггеров и/или с атипичными проявлениями) |
| Обморок, связанный с ортостатической гипотензией |
| Первичная вегетативная недостаточность: -чистая вегетативная недостаточность; -мультисистемная атрофия; -болезнь Паркинсона; -болезньЛеви |
| Вторичная вегетативная недостаточность: -сахарный диабет, алкогольная болезнь, амилоидоз, уремия, повреждение спинногомозга, аутоиммунная автономная нейропатия, паранеопластическая автономная нейропатия; -лекарственная ортостатическая гипотензия (вазодилататоры, диуретики, антидепрессанты); -потеря жидкости (кровотечения, диарея,рвота) |
| Кардиогенный обморок |
| Аритмогенный: -брадикардия ввиду дисфункции синусового узла, АВ-блокады, нарушения функции имплантированного пейсмекера; -пароксизмальная тахикардия: наджелудочковая, желудочковая; -лекарственно индуцированные брадикардия и тахикардия |
| Органические заболевания сердца и крупных сосудов: -сердце (аортальный стеноз, острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, образования в сердце (миксома, опухоли), поражение перикарда/тампонада, врожденные пороки развития коронарных артерий, дисфункция искусственных клапанов сердца; -сосуды (тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелая легочнаягипертензия) |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ:
Диагностические критерии:
· отсутствие сознания;
· отсутствие реакции на внешние раздражители;
· отсутствие координированных движений;
· кратковременный характер утраты сознания (секунды, минуты).
Особенности расспроса пациентов ссинкопе и/или очевидцев:
А. Жалобы:
· медленное падение, «оседание» больного;
· характерно описание продромального периода – нарастающая слабость, тошнота, чувство жара, головокружение;
· при кардиальном аритмогенном обмороке возможно указание на внезапное учащенное правильное/неправильное сердцебиение, предшествующие ему перебои в работе сердца.
В. Анамнез:
· указание на неоднократные рецидивирующие синкопе со стереотипными проявлениями;
· указания на наличие в анамнезе заболеваний сердца, операций, прием препаратов, способных вызвать ортостатическую гипотензию;
· семейный анамнез случаев рецидивирования синкопе у близких родственников, случаи внезапной смерти в семье в молодом возрасте.
С. Физикальное обследование:
· похолодание конечностей;
· диффузный гипергидроз;
· бледностью/цианозом;
· снижение САД менее 90 мм рт ст;
· наличие правильного/неправильного ускоренного/редкого сердечного ритма;
· дефицит пульса;
· малое наполнение и низкая пульсовая волна на периферических артериях или отсутствие пульса на периферических артериях;
· поверхностное частое дыхание.
В межприступный период в объективном статусе может быть не выявлено патологических изменений либо могут быть выявлены характерные признаки заболеваний из круга этиологических причин синкопе.
Примерная схема осмотра пациентас синкопе:
· кожные покровы: влажные,бледные;
· голова и лицо: отсутствие травматическихповреждений;
· нос и уши: отсутствие выделения крови, гноя, ликвора,цианоз;
· глаза: конъюнктивы (отсутствие кровоизлияния, бледности или желтушности), зрачки (отсутствие анизокории, реакция на светсохранена);
· шея: отсутствие ригидности затылочных мышц;
· язык: сухой или влажный, отсутствие следов свежихприкусов;
· грудная клетка: симметричность, отсутствиеповреждений, возможно послеоперационные рубцы при операциях на сердце и сосуды, контуры ЭКС;
· живот: размеры, вздутие, запавший, ассиметричный, наличие перистальтических шумов, ректальное исследование – наличие крови;
· исследование пульса: замедленный, слабый;
· измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия,аритмия;
· измерение АД: нормальное,пониженное;
· аускультация: оценка сердечныхтонов, наличия шумов;
· дыхание: тахипное/брадипное, поверхностноедыхание;
· перкуссия груднойклетки (пневмоторакс, гемо/гидроторакс).
Лабораторные исследования для уточнения основного заболевания сердца/сосудов, факторов ортостатической гипотензии или коморбидных состояний, которые могут послужить причиной развития синкопе:
· ОАК: гемоглобин, гематокрит
· Биохимический анализ:
—уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин;
—уровень липидов крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;
—уровень калия и натрия крови;
—уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ;
—тропонины Т/I, высокочувствительный тропониновый тест;
— натрийуретический пептид;
—ТТГ, Т4 св., Т3 св., антиТПО
· Гемостазиограмма/коагулограмма
Инструментальные исследования для уточнения основного заболевания сердца/сосудов, факторов ортостатической гипотензии или коморбидных состояний, которые могут послужить причиной развития синкопе:
· 12-канальная ЭКГ покоя;
· ЭКГ-мониторинг (прикроватный, телеметрия) (УД – IC);
· ХМЭКГ трех/двенадцатиканальное(суточное, трехсуточное, многосуточное) (УД – IIaB);
· имплантируемые петлевые регистраторы ЭКГ (УД – IA);
· эхокардиограмма (трансторакальная, чреспищеводная) (УД – IA);
· электроэнцефалография;
· КТ/МРТ головного мозга;
· нагрузочные ЭКГ-тесты (тредмил-тест, велоэргометрия) (УД – IC);
· стресс-эхокардиография;
· допплерография экстракраниальных артерий, вен нижних конечностей;
· массаж каротидного синуса под ЭКГ-мониторингом (УД – IB);
· тилт-тест (УД – IIaB);
· вегетативные тесты (проба с контролируемым дыханием, проба Вальсальвы (УД – IIaB),активный ортостаз (УД – IC);
· СМАД (УД – IB);
· чреспищеводное электрофизиологическое исследование;
· внутрисердечное электрофизиологическое исследование (УД – IB/IIaB);
· коронароангиография (УД – IIaC).
Таблица 2. Диагностические критерии для определения риска развития осложнений у пациента с синкопальным состоянием[1]
| Особенности эпизода синкопе | ||
| Низкий риск | Высокий риск | |
| Большие критерии | Малые критерии | |
| — ассоциировано с типичным продромом рефлекторного обморока (головокружение, чувство жара, потливость, тошнота, рвота); — после внезапного появления неприятного звука, запаха, боли и пр. — после длительного пребывания в положении стоя в многолюдном душном месте; -постпрандиальный период; — триггер – кашель, дефекация, мочеиспускание; — при повороте головы или давлении на каротидный синус; — при переходе в положение стоя из лежачего/сидячего положения. | — внезапное появление дискомфорта в грудной клетке, одышки, головной боли или абдоминальной боли; — обморок во время нагрузки или в положении лежа; — внезапное ощущение сердцебиения непосредственно перед обмороком. | Обусловливают высокий риск только при сочетании с органической патологией сердца/патологическими изменениями на ЭКГ: — нет тревожных симптомов или короткого продрома; — семейный анамнез по внезапной смерти в молодом возрасте; — обморок в положении сидя. |
| Особенности анамнеза | ||
| Низкий риск | Высокий риск | |
| Большие критерии | Малые критерии | |
| — длительный анамнез повторяющихся синкопе с критериями низкого риска с аналогичными проявлениями и в данном эпизоде; -отсутствие органической патологии сердца. | — тяжелая структурная патология или коронарная болезнь сердца (сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка или инфаркт миокарда в анамнезе). | Отсутствуют |
| Физикальное обследование | ||
| Низкий риск | Высокий риск | |
| Большие критерии | Малые критерии | |
| — нормальные данные физикального обследования. | — необъяснимое снижение САД менее 90 мм рт ст при обращении за помощью; — признаки гастродуоденального кровотечения при ректальном исследовании; — сохраняющаяся брадикардия (≤ 40 в мин) при сохраненном сознании и отсутствии признаков физической тренированности; -недиагностированныйранее систолический шум сердца. | Отсутствуют |
| ЭКГ | ||
| Низкий риск | Высокий риск | |
| Большие критерии | Малые критерии | |
| — нормальная ЭКГ | — ЭКГ-признаки острой ишемии; — АВ-блокада II ст МобитцII и АВ-блокада III ст; — брадисистолическая форма фибрилляции предсердий (ЧСЖ ≤ 40 в мин); — сохраняющаяся синусовая брадикардия ≤ 40 в мин или повторяющаяся СА-блокада или паузы синусового ритма> 3 сек при сохраненном сознании и отсутствии физической тренированности; — блокады ножек пучка Гиса или нарушения внутрижелудочкового проведения гипертрофия желудочков, наличие патологического з.Q ввиду ишемической болезни или кардиомиопатии; — устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия; — дисфункция имплантируемого устройства (ЭКС или ИКД); — тип 1 при синдроме Бругада; — элевация сегмента ST с морфологией 1го типа паттерна Бругада в отведениях V1-V3; — QTc> 460 мсек при повторных записях 12-канальной ЭКГ покоя, указывающий на синдром удлиненного QT интервала. | Обусловливают высокий риск только в связи с аритмогенным обмороком. — АВ-блокада II ст МобитцI или АВ-блокада I ст со значительным удлинением PQ интервала; — бессимптомная умеренная синусовая брадикардия (40-50 в мин) или брадисистолическая ФП с ЧСЖ 40-50 в мин; — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или ФП; — преэкзитация желудочков с уширением QRS комплекса; — укорочение QTc интервала (≤340 мсек); — атипичные паттерны синдрома Бругада; — отрицательные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях, эпсилон-волна предположительно ввиду аритмогенной дисплазии правого желудочка. |
Диагностический алгоритм (схемы):
Рисунок 2. Диагностический алгоритм при оценке состояния пациента с транзиторной утратой сознания [1]
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2]:
Таблица 3. Дифференциальный диагноз синкопе при синдроме транзиторной утраты сознания [1,2].
Клинические проявления и особенности течения вазовагальных обмороков
ГУЗ Самарский областной клинический кардиологический диспансер, 443070 Самара, ул. Аэродромная, 43; ФБУЗ Самарский медицинский клинический центр ФМБА РФ, Тольятти; Детская многопрофильная больница №1, Тольятти
Цель исследования — изучить особенности естественного течения вазовагальных обмороков (ВВО). В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ЕОК) в течение 3 лет обследованы 212 пациентов (мужчин 44%). Для подтверждения вазовагального генеза всем проводили тилт-тест по Вестминстерскому или Итальянскому протоколам. В зависимости от результатов первичного обследования пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю составили 144 (68%) пациента, у которых имелись критерии для постановки диагноза ВВО. Остальные пациенты (n=41, 19%) с преходящей потерей сознания неясной природы составили 2-ю группу. Пациенты с ВВО были достоверно моложе (средний возраст 35,1±13,6 и 44,4±13,9 года; р
Вазовагальные обмороки (ВВО) — самая частая причина преходящих потерь сознания (ППС). По данным Фрамингемского исследования, их доля в структуре ППС превышает 30% [1]. Клиническая картина, особенности течения и прогноз при ВВО во многом зависят от возраста, в котором они появились [2]. Вместе с тем ВВО не являются однородной группой — принято выделять их классический и неклассический варианты [3]. Наиболее изучены классические ВВО, возникающие под воздействием ортостатического или эмоционального стресса, протекающие с хорошо выраженным продромальным периодом [4—8]. Они, как правило, дебютируют в детском и подростковом возрасте, диагностируются на основе анамнестических данных, имеют доброкачественный прогноз, так как часто спонтанно исчезают с увеличением возраста и не нуждаются в активном лечении.
Полной противоположностью классического варианта ВВО являются неклассические обмороки. Они дебютируют во второй половине жизни на фоне различной сопутст вующей патологии, характеризуются нетипичными эпизодами потери сознания, возникающими внезапно без характерных провоцирующих факторов или с минимально выраженными продромальными симптомами [9—15]. Неклассические ВВО диагностируют после исключения других причин ППС (прежде всего заболеваний сердца), в том числе проведения тилттеста [3]. У пожилых людей они могут сочетаться с синдромом каротидного синуса и ортостатической гипотонией [16]. В данном случае прогноз может быть отягощен риском получения тяжелых травм при падении [9, 10, 15].
Цель исследования — в ходе длительного наблюдения изучить особенности естественного течения ВВО.
Материал и методы
В течение 3 лет обследованы 212 пациентов (средний возраст 39,1±14,3 года), из них 93 (44%) мужчины, обратившихся по поводу различных ППС в кардиологическое отделение. Обследование пациентов проводили в соответствии с рекомендациями ЕОК [3].
Историю болезни изучали методом активного опроса с использованием стандартных вопросов, посвященных анамнезу обмороков, особенностям эпизодов потери сознания, в том числе со слов очевидцев (положение, предшествующее потере сознания, провоцирующие факторы, симптомы продромального периода, симптомы периода непосредственной утраты сознания, восстановительного периода), выявлению сопутствующей патологии, отягощенной наследственности и проводимой
лекарственной терапии. Стандартная анкета состояла из 82 вопросов.
Обследование включало измерение артериального давления (АД) в положениях лежа, стоя и через 3 мин пребывания в вертикальном положении. У всех пациентов регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ) в покое. Для исключения кардиальных и неврологических причин обмороков всех пациентов консультировали кардиолог и невролог, а при подозрении на эпилепсию — эпилептолог. Для подтверждения вазовагального генеза обмороков всем пациентам проводили тилт-тест по Вестминстерскому или Итальянскому протоколам с мониторированием ЭКГ. АД измеряли механическим тонометром ежеминутно, а с появлением симптомов — максимально часто. Вазовагальные ответы, полученные в ходе тилт-теста, классифицировали в соответствии с классификацией VASIS (табл. 1) [17]. Вазовагальную природу обмороков подтверждали развитием вазовагального ответа при условии совпадения симптомов спровоцированного и спонтанного эпизодов потери сознания. Массаж каротидных синусов выполняли у пациентов с жалобой на потерю сознания в случае поворота
головы в сторону.
В ходе первоначального обследования кардиогенные и аритмические причины обмороков были диагностированы у 19 (11%) пациентов: (гипертрофическая кардиомиопатия — 1, тромбоэмболия легочной артерии — 1, первичная легочная гипертензия — 1, брадиаритмии и нарушения проводимости — 10, различные тахиаритмии — 6). Медикаментозная ортостатическая гипотония
выявлена у 3 пациентов. Изолированные ситуационные обмороки беспокоили 4 пациентов (по 2 пациента с кашлевыми и никтурическими обмороками). Транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне имелись у одного пациента. Эти пациенты были исключены из дальнейшего исследования.
Остальные пациенты в зависимости от результатов первичного обследования были разделены на 2 группы: 1-ю составили 144 (68%) пациента, у которых согласно рекомендациям ЕОК имелись критерии для постановки диагноза ВВО. Остальные пациенты с ППС неясной природы составили 2-ю группу (n=41, 19%). Все пациенты получали рекомендации по немедикаментозному лечению, предусмотренные ЕОК, за исключением тилт-тренинга, симптоматического медикаментозного лечения;
по показаниям имплантировали электрокардиостимулятор (ЭКС) [3]. Наблюдение за пациентами осуществляли на последующих визитах или с помощью телефонных звонков, проводившихся 1 раз в 6 мес. В ходе последующих контактов выясняли наличие рецидивов обмороков, проводившееся дальнейшее обследование и его результаты.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. В зависимости от вида распределения признака данные представлены как средние величины и сред.