вазоспастическая стенокардия что это лечение симптомы и лечение
Стенокардия Принцметала (вазоспастическая)
Большинство случаев стенокардии сопряжено с резким повышением уровня физической или психоэмоциональной нагрузки. Однако из этого правила есть исключения. Так, стенокардия Принцметала, также называемая вариантной, вазоспастической или спонтанной, обычно развивается у пациента, находящегося в состоянии покоя. Типичное время возникновения симптомов – от полуночи до предрассветных часов. Болевой синдром отличается интенсивностью, распространяется к голове или к рукам, напоминая признаки судорог. Чаще отмечается у курильщиков, пациентов с повышенным холестерином или артериальным давлением, но может проявляться и у здоровых людей. Благодаря современным методам диагностики и продуманному курсу лечения на фоне устранения вредных привычек или факторов удается значительно снизить частоту приступов и сделать их менее болезненными.
Механизм возникновения стенокардии Принцметала
Симптомы заболевания вызывает спазм коронарной артерии, вследствие которого коронарный кровоток резко замедляется. На фоне сохранения частоты сердцебиения сердечная мышца испытывает повышенную нагрузку и реагирует на нее ощутимой болью. Спазм артерии может наступать без видимых причин в состоянии полного покоя или сна пациента, что несколько затрудняет диагностику.
Причины стенокардии Принцметала
Спазм коронарной артерии может наблюдаться в следующих случаях:
Заболевание чаще отмечается у пациентов в возрасте от 50 до 60 лет. В 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Основным фактором риска признается курение и употребление алкоголя. Реже патология развивается на фоне вазомоторных нарушений сосудов.
Симптомы стенокардии Принцметала
В перечень характерных симптомов вазомоторной стенокардии входят:
Длительность приступа составляет от 2 до 20 минут, а характеристики отдельных эпизодов обычно похожи друг на друга. Случаи рецидивов с частыми приступами могут сменяться состоянием затишья в течение нескольких недель или месяцев.
Варианты осложнений
При отсутствии медицинской помощи и наблюдения в случае постоянных признаков вазомоторной стенокардии у пациента могут развиваться следующие патологические состояния:
Методы диагностики заболевания
Подозрение на стенокардию Принцметала возникает в любом случае, если пациент жалуется на резкую боль в груди в состоянии покоя или ночного сна. Диагноз подразумевает, что продолжительность приступов может составлять от 30 секунд до 5 минут, а их число варьируется до нескольких десятков в течение получаса. Кроме того, косвенным признаком является утихание боли при принятии подъязычных препаратов с нитратным химическим составом.
Подтвердить первоначальные предположения позволяют:
Лечение стенокардии Принцметалла
Справиться с приступами и уменьшить их регулярность позволяет медикаментозный курс, влияющий как симптоматику заболевания, так и на его причины. В числе клинических рекомендаций при стенокардии Принцметала:
Если консервативный курс оказался малоэффективным, врачи прибегают к операционному вмешательству. Чаще это коронарная ангиопластика со стентированием, реже денервация сердца с плексэктомией одновременно с коронарным шунтированием. Возможно принятие решение об имплантации автоматического дефибриллятора или кардиостимулятора.
Прогноз после лечения вазоспастической стенокардии
При условии своевременного назначения и прохождения лечебного курса вазоспастической стенокардии прогноз благоприятен. Реже наблюдаются случаи, когда заболевание проходит самостоятельно. Однако рассчитывать на это не стоит, тем более что регулярный спазм сосудов может вызвать сердечный приступ, крайне опасное состояние для жизни пациента.
Частые вопросы
Что значит стенокардия Принцметала?
Так называют отдельный вид стенокардии, основной симптом которого – выраженный болевой синдром во время покоя или ночного сна пациента. Основная причина – кратковременный спазм коронарной артерии, вследствие чего кровоток резко замедляется. Но сердечная мышца, сохраняющая прежний ритм работы, вынуждена сокращаться еще интенсивнее, что дает характерный болевой синдром.
Как проявляется стенокардия Принцметала?
Пропустить приступ заболевания непросто: оно дает о себе знать резкой болью в области сердца, которая отдает в голову, плечо или руку. Ощущается тошнота, затрудненность дыхания из-за чувства давления в грудной клетке, головокружение, резкое учащение сердцебиения. Иногда пациенты жалуются на тошноту и потливость.
Могут ли приступы вазомоторной стенокардии исчезнуть без лечения?
Такие случаи известны современной медицине. Но ожидать самостоятельного выздоровления без поддерживающей медикаментозной терапии опасно из-за высокого риска осложнений. Рекомендации по лечению или по отказу от приема лекарственных препаратов может дать только лечащий врач на основании результатов проведенной диагностики.
Диагностика и терапия вазоспастической стенокардии в эпоху инвазивного лечения ИБС: описание клинических случаев
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В 1959 г. М. Принцметал описал заболевание сердца, связанное со спазмом коронарных артерий. Это заболевание до сегодняшнего дня носит его имя и называется стенокардией Принцметала. В его основе лежит динамический стеноз коронарных артерий, который приводит к развитию ишемии независимо от наличия их структурных изменений и чаще всего происходит в неизмененных артериях, хотя в ряде случаев сочетается с их атеросклеротическим поражением (фиксированным стенозом). Синонимами стенокардии Принцметала являются термины «вариантная», «ангиоспастическая» и наиболее часто используемый в настоящее время – «вазоспастическая» стенокардия (ВС).
Типичные проявления ВС – серии кратковременных болей вне связи с нагрузкой, часто в ранние утренние часы, купирующиеся нитроглицерином и сопровождающиеся преходящим подъемом сегмента ST. При сочетании атеросклероза коронарных артерий и спазма коронарной артерии, как в месте стеноза, увеличивающего его степень, так и в непораженном атеросклерозом участке сосуда, клинические проявления ишемии миокарда могут быть типичными как для стенокардии напряжения, так и для ВС.
Несмотря на успехи в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) с помощью инвазивных процедур, для постановки диагноза вариантной стенокардии ведущими остаются симптомы и динамические изменения ЭКГ.
Распространенность заболевания в европейской популяции невелика; в структуре госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии его доля составляет около 2%. Мужчины болеют в 5 раз чаще, чем женщины. Редкая встречаемость вариантной стенокардии, иногда нечеткая клиническая картина и невысокая воспроизводимость инструментальных результатов обусловливают трудности в постановке диагноза и, как следствие, ошибки в лечении, в т. ч. стентирование и шунтирование спазмированных участков коронарных артерий, ошибочно принятых за атеросклеротические стенозы.
В связи с особым патогенетическим механизмом, который обусловлен в основном спазмом артерии, ВС требует особого лечения, в котором основное место занимают средства, вызывающие расслабление мышечных элементов коронарного сосуда. Такими лекарствами на сегодняшний день являются анатагонисты кальция и нитраты. По эффективности на первом месте стоят недигидропиридиновые антагонисты кальция, и в первую очередь верапамил. Блокаторы β-адренергических рецепторов при данной форме стенокардии часто могут провоцировать вазоспазм и ухудшать течение болезни.
Клинический случай 1
Больной А., 52 года, поступил в РКНПК 23.07.12 г. с жалобами на давяще-жгущую боль и ощущение кома за грудиной, возникающие при ускорении темпа ходьбы и периодически в покое, купирующиеся в течение нескольких минут после приема дозы изосорбид-спрея, и повышение АД максимально до 160/90 мм рт. ст.
Из анамнеза: клиника стенокардии напряжения возникла около 6 мес. назад, когда периодически по утрам по дороге на работу больной стал отмечать появление давяще-жгущих болей и кома за грудиной, которые проходили при снижении темпа ходьбы. Через 1 мес. после появления описанных болей обратился в поликлинику по месту жительства. Тогда же выявлена артериальная гипертензия, уровень АД при измерении составил 150/60 мм рт. ст. Были назначены бисопролол 2,5 мг, ацетилсалициловая кислота (АСК) 100 мг, периндоприл 5 мг, амлодипин 5 мг. После начала терапии почувствовал ухудшение в виде учащения ангинозных приступов (стали возникать каждый день по несколько раз), сокращения дистанции безболевой ходьбы, снижения толерантности к физическим нагрузкам, появления коротких приступов стенокардии покоя. Еще через 2 мес. в НДО РКПК проведены ХМ-ЭКГ по стандартной методике (в 3 отведениях) и тредмил-тест. При ХМ-ЭКГ ишемическая динамика не зарегистрирована, в т. ч. и при максимальной ЧСС (150 уд./мин), нарушений ритма сердца, эпизодов брадикардии, пауз не выявлено. Проба на ишемию с физической нагрузкой положительная. При ЧСС 103 уд./мин регистрировались элевация сегмента ST до 2 мм в отведениях II, III, aVF и депрессия сегмента ST около 1 мм в V1–4, сопровождавшаяся болевым приступом. Боль прошла через 1 мин после приема 1 дозы изосорбид-спрея, ЭКГ вернулась к исходной на 3-й мин отдыха, достигнутая мощность – 4,6 МЕТ. Доза β-блокатора увеличена до 5 мг/сут, затем – до 10 мг/сут, к терапии добавлены мононитраты. Самочувствие ухудшалось, в ночь накануне госпитализации была серия ночных приступов стенокардии, купировавшихся нитратами. На момент поступления принимал бисопролол 10 мг/сут, мононитраты замедленного высвобождения 50 мг/сут, периндоприл 10 мг, амлодипин 10 мг, АСК 100 мг, клопидогрел 75 мг, аторвастатин 20 мг. Из факторов риска: ИБС, курение (длительно по 3 пачки в день, к моменту госпитализации по полпачки в день). Семейный анамнез не отягощен. В числе сопутствующих заболеваний: аллергия на метамизол натрия. По данным эзофагогастродуоденоскопии имела место язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
Во время осмотра при поступлении ангинозных болей не было, объективный статус без особенностей. Было начато обследование пациента в рамках подготовки к срочной коронароангиографии (КАГ).
Пациент был подготовлен к КАГ, однако в биохимическом анализе крови было выявлено значительное повышение уровня трансаминаз (АЛТ – 1126 Ед/л, АСТ – 560 Ед/л). Учитывая стабилизацию состояния (приступы стенокардии после поступления в клинику не рецидивировали), нормальный уровень кардиоспецифических ферментов, ангиографическое исследование было отложено до уточнения причин гиперферментемии. Статины были отменены, проводилось лечение нитратами, β–блокаторами, антиагрегантами. При уточнении данных анамнеза оказалось, что за 2 дня до госпитализации больной употреблял алкоголь. В ходе ангиографического исследования 24.07.12 г. обнаружен гемодинамически значимый стеноз (80%) дистального сегмента правой коронарной артерии (ПКА) в устье задней нисходящей артерии. Выполнена баллонная ангиопластика (ТБКА) ПКА с имплантацией стента Resolute Integrity 4,0х12 мм, остаточный стеноз составил 0%.
На следующий день после ТБКА у пациента вновь стало возникать ощущение дискомфорта в грудной клетке, менее интенсивное, чем до стентирования, кратковременное, купирующееся нитратами. При ХМ-ЭКГ в 12 отведениях 25–26.07.12 г. (рис. 1), было зарегистрировано 10 эпизодов динамики ST-T: в виде элевации до 0,63 мВ в отведениях II, III, avF, депрессии до 0,46 мВ в отведениях V1–V3 и avL. Продолжительность эпизодов – от 1 до 3 мин. В 4 случаях динамика сопровождалась жалобами на боли в груди, которые купировались как медикаментозно (нитроспрей), так и спонтанно.
При повторной КАГ: ранее установленный стент проходим, гемодинамически значимых стенозов не обнаружено. Однако во время процедуры отмечался спазм проксимальной трети ПКА, устраненный интракоронарным введением нитроглицерина.
Таким образом, у больного А. было обнаружено 2 типа поражения коронарных артерий. По результатам КАГ от 24.07.12 г. обнаружен атеросклеротический стеноз коронарных артерий, проведено успешное стентирование пораженного участка. Сохранявшаяся после стентирования симптоматика приступов стенокардии была связана с преходящим спазмом коронарных артерий, что подтверждено при КАГ 25.07.12 г. (рис. 2).
Была проведена коррекция терапии: β-блокаторы отменены, назначены антагонисты кальция (верапамил замедленного высвобождения в дозе 360 мг/сут). После снижения уровня трансаминаз до допустимых значений назначена терапия статинами. По данным контрольного обследования перед выпиской и через 3 мес. после выписки при ХМ-ЭКГ ишемическая динамика не зарегистрирована, проба на ишемию с физической нагрузкой отрицательная.
Клинический случай 2
Больной К., 42 года, поступил в отделение с жалобами на давящие боли, возникающие чаще ночью и при психоэмоциональной нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина, а также на кратковременные эпизоды потери сознания, возникающие на фоне болей.
Из анамнеза (рис. 3): с 2002 г. отмечает повышение АД максимально до 150/90 мм рт. ст. С 2007 г. беспокоят боли в грудной клетке, преимущественно ночью. В июне 2008 г. госпитализировался в стационар г. Владикавказа с диагнозом «не-Q-инфаркт миокарда передней локализации», проводилось консервативное лечение, были назначены β-блокаторы, нитраты, антиагреганты, иАПФ.
В ноябре 2008 г. больной был госпитализирован в 1-е клиническое отделение РКНПК. При проведении суточного мониторирования ЭКГ на фоне терапии был зарегистрирован 41 эпизод элевации сегмента ST в отведении V5. Все эпизоды отмечались в ночное время. Была проведена КАГ, по результатам которой выявлен стеноз в передней нисходящей артерии 70% и выполнена ангиопластика со стентированием пораженного участка. К терапии был добавлен нифедипин замедленного высвобождения 40 мг/сут и проведено повторное ХМ-ЭКГ, было отмечено уменьшение количества эпизодов элевации сегмента ST до 2 в сутки. Была рекомендована терапия АСК, клопидогрелом, нифедипином, бисопрололом и аторвастатином. На фоне лечения состояние оставалось удовлетворительным, приступов стенокардии не было. Через 6 мес. самостоятельно отменил нифедипин СЛ и статины, прием остальных препаратов продолжал. С февраля 2010 г. отмечалось возобновление стенокардии покоя, преимущественно в ночное время, с эпизодами потери сознания. В дневное время толерантность к физическим нагрузкам оставалась высокой. 9.04. 2010 г. больной был госпитализирован в 4-е клиническое отделение РКНПК для обследования и лечения. Из факторов риска ИБС – курение в течение длительного времени по 2 пачки в день. Семейный анамнез не отягощен. Из сопутствующих состояний – врожденная единственная правая почка и осколочное ранение головы в 2000 г.
В отделении была начата терапия антиагрегантами, статинами и антиангинальными препаратами в полном объеме, однако в течение следующих нескольких дней отмечалось учащение эпизодов стенокардии покоя. К терапии был добавлен эноксапарин натрия в лечебной дозе. При КАГ выявлены множественные стенозы коронарных артерий (рис. 4). Процедура сопровождалась интенсивными ангинозными болями с транзиторными элевациями сегмента ST в грудных отведениях. При интракоронарном введении нитроглицерина развивалась гипотония. В связи с сохраняющимся ангинозным приступом вводился тримеперидин, процедура ангиографии была завершена, и больной был переведен в блок интенсивной терапии. После купирования болевого синдрома ЭКГ вернулась к норме.
На этом этапе обсуждалась возможность хирургического лечения. Однако в связи с выявлением динамического изменения просвета в проксимальном сегменте ПКА было решено продолжить наблюдение. При ХМ-ЭКГ, проведенном на следующий день на фоне терапии антитромботическими препаратами, бисопрололом, амлодипином, мононитратами, было зарегистрировано 17 эпизодов элевации сегмента ST, максимально до 9,3 мм (рис. 5), и 15 эпизодов депрессии сегмента ST, максимально до 4 мм. Все эпизоды регистрировались в ночное время.
Учитывая полученные результаты и ранее уже установленный диагноз ВС, терапия была изменена. Бисопролол отменен. Назначен верапамил замедленного высвобождения в дозе 240 мг/сут. На этом фоне ангинозные боли прекратились, по данным суточного мониторирования ишемические изменения отмечались только в ночные часы: количество эпизодов элевации сегмента ST снизилось до 5 раз за ночь, а депрессий сегмента ST – до 3 раз. После увеличения дозы верапамила до 360 мг/сут при повторном мониторировании ишемической динамики зарегистрировано не было. При контрольной КАГ (рис. 6) признаков стенозирования коронарных артерий не выявлено, ранее установленный стент проходим. Было рекомендовано продолжать терапию, проводимую в отделении. Спустя 4,5 года в разговоре по телефону больной сообщил об отсутствии болей в грудной клетке, в т. ч. на фоне отмены терапии.
Обсуждение
Ключевую роль в возникновении вазоспазма играет локальная гиперреактивность мышечного слоя крупной эпикардиальной коронарной артерии. Внутриклеточным механизмом ВС может быть дисфункция Na+/H+-обменных каналов, K+-ATФ-зависимых каналов, что приводит к избыточному накоплению в миоците кальция, а также повышенная активность Rho-киназы – фермента, усиливающего сопряжение кальция с миозиновыми цепями [1]. Вазоспазм у одного и того же больного развивается при воздействии различных медиаторов: гистамина, адреналина, дофамина, серотонина, эндотелина, тромбоксана А2, ацетилхолина и др. Снимается этот спазм неспецифическими агентами: нитратами и антагонистами кальция за счет разобщения кальция и миозиновых цепей.
Определенный вклад в развитие спазма вносит эндотелиальная дисфункция. Эндотелий сосуда обладает модулирующим эффектом на функцию гладкомышечного слоя, обеспечивая ответную реакцию гладкомышечных клеток на воздействие различных стимулов. При сохранной функции эндотелия и продукции им вазодилатирующего агента NO воздействие ацетилхолина на сосудистую стенку приводит к расширению коронарной артерии. При эндотелиальной дисфункции из-за недостаточной активности NO-синтазы развивается дефицит NO, и ацетилхолин вызывает вазоконстрикцию либо вазоспазм. Этот механизм спазма с развитием ишемии имеет доминирующее значение при микрососудистой стенокардии (ранее называвшейся X синдромом), но при ВС он также возможен [2, 3].
Подтверждением вышесказанного является выявление у больных с ВС мутаций β-адренергических рецепторов и генов, отвечающих за активность NO-синтазы [4].
Одним из заболеваний, поражающих эндотелий и приводящих к его дисфункции, является атеросклероз. С другой стороны, вазоспазм приводит к поражению эндотелия, способствуя локальному усилению атерогенеза. Таким образом, вазоспазм и атеросклероз усугубляют друг друга [5]. У европейцев вазоспазм и фиксированные стенозы часто выявляются у одного пациента, в отличие от азиатов, у которых сочетание вазоспазма с атеросклерозом практически не наблюдается. По данным ВСУЗИ показано, что у большинства больных вариантной стенокардией имеют место утолщение интимы коронарных артерий и начальные признаки атеросклероза [6]. Существуют работы, в которых показана возможность прогрессирования атеросклероза вследствие повреждения эндотелия за счет коронароспазма и регресса атеросклероза на фоне лечения спазма [7].
Следующий механизм ВС – дисбаланс вегетативной нервной системы, выявляемый у пациентов с ВС, например при анализе вариабельности ритма сердца с эпизодами гиперваготонии и гиперсимпатикотонии. Он определяет развитие вазоспазма в ночные часы, при психоэмоциональном напряжении и эффективность плексэктомии, которая устраняет влияние симпатической нервной системы, опосредуемое звездчатым ганглием, и способствует прекращению приступов ВС [8].
При диагностике ВС особенно важен анализ симптомов и анамнеза больного. Ангинозный приступ часто характеризуется больными как чувство дискомфорта, давления, кома в горле, изжоги, но может быть и типичным болевым, возникающим в покое. Между тем, у каждого пациента может отмечаться индивидуальная суточная периодичность, приступы чаще возникают в покое ночью и в ранние утренние часы, нередко протекают в виде серий общей продолжительностью 30–60 мин. Для болевого синдрома при ВС характерно длительное нарастание боли с более быстрым разрешением. Как правило, прием нитроглицерина боль купирует [9]. Именно такими были симптомы у больных А. и К. Течению ВС свойственна сезонность, чередование холодных и горячих фаз. Важной особенностью больных ВС является в целом сохранная переносимость физических нагрузок, хотя она изменяется в течение суток вместе с порогом ишемии, т. е. при преимущественно ночных приступах днем переносимость нагрузки может быть очень хорошей. Ярким примером этого является больной К., который не мог спать ночью из-за болей в груди, но, тем не менее, успешно преследовал правонарушителей в дневное время во время работы в полиции.
В диагностике ВС важное значение имеет электрокардиографическое исследование в 12 отведениях в момент приступа стенокардии и в динамике – при его прекращении [10]. Для ВС наиболее типичны преходящие элевации сегмента ST, которые могут сопровождаться реципрокными депрессиями. После прекращения приступа ЭКГ возвращается к норме. Характерна также суточная динамика с максимальным числом элеваций в ночные часы. Динамика ЭКГ при ВС может быть болевой и безболевой. Возможны депрессии как единственное проявление вазоспазма. Часто, несмотря на типичную клинику и наличие ишемии, динамика ЭКГ не регистрируется, что затрудняет диагностику. В связи с этим, а также с учетом кратковременности приступов особо важное значение имеет суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ). Целесообразно длительное мониторирование в течение 48–72 ч, т. к., по выражению Браунвальда, ВС «приходит и уходит», и приступ с динамикой ЭКГ довольно сложно зарегистрировать. Мы считаем (и это соответствует мировым тенденциям) [10], что целесообразно проводить мониторирование в 12 отведениях, т. к. в часто выбираемых при ХМ-ЭКГ отведениях V1,5,6 ишемическая динамика может отсутствовать или проявляться только в виде депрессий сегмента ST, как это было в случае больного А., у которого подъемы ST были только в отведениях, соответствующих 3-му стандартному и avF- отведениям.
Нагрузочные пробы. Тест с физической нагрузкой для ВС не является диагностическим, но иногда (у 10–30% больных) физическая нагрузка может провоцировать вазоспазм [11]. В этом случае проба будет положительной. Наиболее характерна для ВС элевация сегмента ST, что отражает трансмуральную ишемию (как это было у больного А). Также проба с физической нагрузкой может оказаться положительной при сочетании ВС и коронарного атеросклероза. На ЭКГ в этом случае чаще регистрируется типичная для субэндокардиальной ишемии депрессия сегмента ST.
КАГ. КАГ – метод, позволяющий визуализировать коронароспазм, который может быть однососудистым и многососудистым. Характерными особенностями вазоспазма при ВС является его малая протяженность, проксимальная локализация, развитие в артериях более 1,5 мм в диаметре. У европейцев спазм чаще однососудистый, т. е. развивается в одной артерии. По частоте локализации спазма лидирует ПКА, затем ЛКА, после – огибающая артерия [1]. При этом чаще всего фокус спазма фиксирован (наиболее типичен проксимальный сегмент ПКА), как у больного А., реже спазм мигрирует по артерии. Многососудистый спазм, подобный спазму у больного К., встречается крайне редко и в основном у азиатов. Такой спазм, в основном диффузный, как у больного К. Он чаще приводит к развитию острого инфаркта миокарда, более протяженный, характерна гиперреактивность не затронутых спазмом артерий, повышен базальный тонус коронарных артерий.
Важно отличать патологический спазм коронарных артерий от физиологической вазоконстрикторной реакции (до 10–30%), развивающейся у здоровых людей при активации симпатической нервной системы, например, в ответ на охлаждение, и способствующей адекватной перфузии миокарда; спастической реакции сосуда возле АСБ за счет дисфункции эндотелия при атеросклерозе; спастической реакции на коронарный проводник. Спазм при ВС сопровождается уменьшением просвета артерии на 75–99%, как правило, с развитием глубокой, трансмуральной ишемии миокарда, при этом на ЭКГ чаще всего регистрируются элевации сегмента ST. Ишемия с элевациями ST при вазоспазме имеет преходящий характер (до 20–30 мин). В большинстве случаев при внутрикоронарном введении нитроглицерина вазоспазм разрешается. Однако время от момента введения до разрешения вазоспазма варьирует. В литературе описаны случаи, когда реакция на нитроглицерин была расценена как отрицательная и пациенту планировалось проведение эндоваскулярного лечения, однако на следующий день стеноз при контрастировании не выявлялся [12].
В описанных нами случаях трудность диагностики связана с тем, что кроме вазоспазма у обоих больных имело место атеросклеротическое поражение артерий, подтвержденное коронароангиографическим исследованием. Больному К. за 2 года до поступления была проведена ТБКА, устранившая сужение коронарной артерии. Поэтому возобновление симптомов и выявленные при ангиографии многососудистые стенозирующие изменения сосудов убеждали врачей в прогрессе атеросклероза. Тем более, что множественное поражение сосудов у европейцев очень редко является проявлением сосудистого спазма. Первоначально лечащие врачи больного К. обсуждали хирургическое лечение. Однако обнаруженное динамическое изменение просвета ПКА при КАГ позволило предположить вклад ВС в картину КАГ и принять правильное решение, т. е. отложить реваскуляризацию и назначить антагонисты кальция. В литературе, между тем, описаны случаи позднего распознавания истинной, вазоспастической, причины ангинозных болей уже после выполнения операции коронарного шунтирования (КШ) [13].
Для диагностики ВС в ходе КАГ могут быть применены диагностические пробы. Они делятся на разрешающие и провокационные. С точки зрения безопасности разрешающие пробы наиболее предпочтительны. Чаще всего проводится интракоронарное введение нитроглицерина с последующим разрешением вазоспазма, как это происходило у больного А. Однако спонтанный вазоспазм при КАГ обнаруживается нечасто, в этом случае при подозрении на ВС возникает необходимость в провокационных пробах. В международных и российских рекомендациях чаще всего фигурируют четыре способа их проведения: две фармакологические, с введением алкалоидов спорыньи (эргоновина, эргометрина, метилэргометрина) или ацетилхолина, а также холодовая и гипервентилляционная пробы. Последние две являются более безопасными в отношении развития рефрактерного вазоспазма, но по информативности уступают фармакологическим.
Самыми мощными констрикторами являются алкалоиды спорыньи – эргометрин и эргоновин, а также их производные. В рекомендациях Европейского кардиологического общества (ЕКО) предлагается внутрикоронарное введение препарата дробно в возрастающих дозах до 60 мкг. Это эквивалентно интракоронарному введению ацетилхолина в дозах до 200 мкг. Внутривенное введение вазоконстрикторов не рекомендуется. У пациента, не имеющего ВС, указанные дозы не вызовут вазоспазма крупной артерии. При визуализации вазоспазма (сужение просвета на 75–90% по отношению к максимальному) предпочтительно ввести нитроглицерин, не дожидаясь развития ангинозного приступа. Данная проба позволяет также дифференцировать ВС от кардиального синдрома Х, при котором провокация приступа стенокардии также происходит, сопровождается ишемической динамикой, а спазм коронарной артерии не визуализируется. Проба с эргоновином имеет самую высокую чувствительность, но сопряжена с высоким риском осложнений. К ним относятся рефрактерный спазм с развитием инфаркта миокарда, жизнеугрожающие брадиаритмии и желудочковые аритмии. Возможны вазоконстрикторные реакции в области атеросклеротических бляшек [14]. Проба противопоказана при распространенном и многососудистом атеросклерозе, сниженной фракции выброса левого желудочка, аортальном стенозе, недавно перенесенном инфаркте миокарда, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости. Менее чувствительна, но более безопасна проба с интракоронарным введением ацетилхолина. В связи с риском развития атриовентрикулярной блокады может быть оправданна временная электрокардиостимуляция. Отношение к провокационным пробам неоднозначное. В США применение эргометрина запрещено, а эргоновина – ограничено. В рекомендациях ЕКО 2013 г. КАГ с применением нитратов или антагонистов кальция соответствует I классу рекомендаций, проба с провокаторами вазоспазма – IIa классу, в рекомендациях АКА 2011 г. с применением нитратов – соответствует классу I и проба с провокаторами вазоспазма – классу IIb или III (в зависимости от наличия и выраженности сопутствующего атеросклероза) [10, 15].
При обследовании наших больных провокационные пробы не проводили, т. к. у обоих больных при КАГ возникал спонтанный спазм. Разрешающая проба с введением нитроглицерина оказалась в нашем случае эффективной у больного А. У больного К. введение нитроглицерина было малоэффективно, возможно в связи с ограничением дозы из-за гипотонии и прекращения КАГ ранее, чем был купирован приступ стенокардии. В связи с этим восстановление нормального диаметра коронарных артерий после прекращения спазма не было визуализировано.
Помимо характерной клиники заподозрить у больного ВС помогает отсутствие классических факторов риска атеросклероза, кроме курения, сравнительно молодой возраст, а также наличие часто сочетающихся с ней заболеваний: болезнь Рейно, мигрень, «аспириновая» астма, синдром Бругада, инсулинорезистентность, воспалительные заболевания. Для вазоспазма описан ряд триггеров: курение, употребление кокаина и алкоголя даже в малых дозах, гипервентиляция, физическая нагрузка, холод, гипомагнезиемия, ботулизм, а также применение ряда лекарств: β–блокаторов, НПВП, АСК, триптанов (используются при лечении мигрени), фторурацила, пропофола, амоксициллина. Для кардиологов особенно важно знание провокационной роли β-блокаторов для развития спазма коронарной артерии при стенокардии Принцметала. Именно эти препараты являются средством выбора для лечения ИБС в связи с их отрицательным хронотропным и инотропным эффектом, спасающим миокард от нехватки кислорода в условиях ишемии из-за атеросклероза питающих сосудов. У больных с ВС реакция сосудов на применение β-блокаторов специфическая. Специфика больных с ВС заключается в том, что структура и функция β2-рецепторов, отвечающих за вазодилатацию, у них изменена. Вазоспазм у большинства больных с ВС усиливается при блокировании β-блокаторами и без того ослабленных β2-рецепторов, в то время как α-рецепторы, способствующие вазоконстрикции, активируются [9]. Неселективные β–блокаторы и монотерапия β-блокаторами не рекомендованы при ВС. Если β-блокаторы не ухудшают течение болезни, а особенно если имеет место атеросклеротическое поражение коронарного русла, их применение может быть оправданным.
В описанных нами клинических случаях назначение β-блокаторов усилило симптомы стенокардии. Учащение приступов коррелировало с увеличением доз β-блокаторов. После установления правильного диагноза ВС β-блокаторы были отменены, что вместе с добавлением вазодилататоров привело к прекращению приступов и исчезновению динамических изменений ЭКГ.
Известно, что АСК снижает синтез простациклина и простагландинов, что может приводить к усилению коронароспазма у части больных ВС. В связи с наличием атеросклероза и проведением ТБКА лечение АСК у наших больных было продолжено и провокации вазоспазма не вызывало.
Интерес также представляют препараты группы триптанов, широко применяемые для лечения мигрени. Являясь производными алкалоидов спорыньи, они способны вызывать коронароспазм, аналогичный эргометриновому.
В новых рекомендациях ЕКО по лечению ИБС ведению пациентов с ВС, которая встречается не так редко, как предполагалось ранее, уделяется особое внимание. Сегодня, когда часто применяется стентирование и КШ коронарных артерий, необходимо помнить о вазоспазме как возможной причине ИБС. Для данной группы больных предпочтительным является назначение антагонистов кальция и нитратов. Оправданно также применение статинов, направленное на улучшение функции эндотелия. Прием β-блокаторов при данной патологии может привести к ухудшению состояния, поэтому их назначения, по возможности, следует избегать.