вазопрессоры в реанимации для чего
Cochrane
В этом обзоре предпринята попытка получить несмещенные доказательства о влиянии различных лекарств, повышающих артериальное давление, на риск смерти у тяжелобольных пациентов с нарушением кровообращения.
● Циркуляторный шок (шок кровообращения) в широком смысле определяется как опасное для жизни состояние нарушения кровообращения, приводящее к неспособности организма поддерживать доставку крови в ткани организма и удовлетворять потребности в кислороде.
● Типичные признаки шока включают низкое кровяное давление, учащенное сердцебиение и слабую перфузию органов, о чем свидетельствует низкий уровень выделения мочи, спутанность сознания или потеря сознания.
Доказательства актуальны по июнь 2015 года.
Авторы обзора нашли 28 рандомизированных контролируемых исследований с участием 3497 критически больных пациентов с недостаточностью кровообращения, из которых 1773 умерли. Пациенты находились под наблюдением до одного года.
Следующие лекарства, вводимые отдельно или в комбинации, были изучены в 12 различных сравнениях: дофамин, норадреналин, адреналин, фенилэфрин, вазопрессин и терлипрессин.
Таким образом, исследователи не обнаружили существенных различий в риске смерти ни в одном из сравнений различных лекарств, вводимых отдельно или в комбинации, при учёте последней зарегистрированной смерти.
Нарушения ритма сердца наблюдали чаще у людей, получавших дофамин, чем у людей, получавших норадреналин.
Качество доказательств было высоким для сравнения норадреналина и дофамина и было очень низким или умеренным для других сравнений.
Результаты немногих крупных исследований и исследований различного качества были согласованными (единообразными) между собой.
Вазопрессоры в реанимации для чего
Помимо инфузионной терапии важное значение в стабилизации гемодинамических показателей принадлежит инотропной поддержке, обеспечивающей наряду с купированием гемодинамических нарушений адекватный уровень тканевой перфузии. К препаратам, обеспечивающим инотропную поддержку, относятся допамин и добутамин.
Особенности фармакологических эффектов допамина при септическом шоке.
1. Альфа-адреномиметические эффекты неблагоприятны.
2. DO2 и VO2 увеличиваются меньше чем при использовании добутамина.
3. Диуретический эффект более выражен, но кратковременен.
4. Уменьшает кровоток слизистой оболочки ЖКТ и снижает рН Желудочного сока.
5. Уменьшает DO 2 к внутренним органам.
6. Обладает супрессивным действием в отношении гормонов гипофиза, функции лейкоцитов и иммунного ответа.
7. В условиях септического шока не имеет преимуществ перед добутамином.
Добутамин. Синтетический адреномиметик добутамин, обладающий положительным инотропным действием (стимуляция бета-адренорецепторов) и не имеющий вазопрессорных эффектов, используется в дозе от 2,5 до 20 мкг/кг • мин. Препарат увеличивает ЧСС, но, в отличие от допамина, не влияет на ОПСС.
Небольшие дозы добутамина (5 мкг/кг • мин), наряду с увеличением доставки кислорода, повышают рН желудочного сока, что происходит вследствие дилятации сосудов спланхнической области (влияние на бета-2-адренорецепторы) и увеличения кровотока в слизистой оболочки желудка.
При использовании добутамина в терапии септического шока у больных, несмотря на увеличение сердечного выброса и доставки кислорода, возможно углубление артериальной гипотензии, что диктует необходимость проведения нагрузки объемом или использования добутамина (5 мкг/кг • мин) в сочетании с допамином (10-15 мкг/кг • мин) и/или норадреналином (0,15 мкг/кг • мин).
Особенности действия добутамина при септическом шоке.
1. Более эффективен, чем допамин.
2. Агрессивное использование (неконтролируемое применения значительных доз) может иметь неблагоприятный результат.
3. Добутамин в условиях септического шока редко адекватен в качестве монотерапии.
Вазопрессоры при сепсисе
Норадреналин. Норадреналин, влияя на альфа-адренорецепторы, увеличивает тем самым инотропизм миокарда, вызывает вазоконстрикцию, увеличение артериального давления без ухудшения сердечного выброса, рост постнагрузки, снижение мезентериального кровотока. При медленном введении норадреналина почечный кровоток после короткого периода снижения улучшается, почечное сосудистое сопротивление уменьшается. На фоне инфузии норадреналина в дозе 0,15-0,25 мкг/кг • мин среднее артериальное давление и ОПСС увеличиваются соответственно на 40% и 50%.
В условиях септического шока при снижении СИ менее 4 л/мин • \г усиление инотропного эффекта норадреналина достигается его комбинацией с добумином в дозе 5,0-7,5 мкг/кг • мин, что позволяет улучшить показатели гемодинамики, увеличить транспорт кислорода, снизить уровень лактата крови при неизменных значениях ДЗЛК, причем спланхнический кровоток улучшается, а рН желудочного сока увеличивается.
В целом использование норадреналина в комплексе интенсивной терапии септического шока достоверно повышает выживаемость больных. Однако следует помнить, что избыточное введение норадреналина чревато прогрессированием нарушении микроциркуляции, возникновением нарушений ритма сердца, снижением диуреза.
Особенности применения норадреналина в условиях септического шока.
1. Улучшение инотропной функции миокарда.
2. Изменения доставки и потребления кислорода непостоянны.
3. Отсутствует специфический эффект в отношении почечного кровотока.
4. Изменение кровотока внутренних органов менее выражено, чем при использовании допамина.
5. Часто необходимо применение дополнительных вазопрессоров.
Сердечно-легочная реанимация (обзор Guidelines 2005)
Медикаментозное лечение
Вазопрессоры
Рекомендации 2005. Вазопрессоры применяют при наличии внутривенного или внутрикостного доступа, если фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия не купируются первым или вторым разрядом. Эпинефрин (адреналин) вводится в дозе 1 мг каждые 3-5 минут (Класс IIa). Вместо первой или второй дозы адреналина можно однократно ввести вазопрессин 40 ЕД (Класс IIb).
Некоторые лекарственные средства (адреналин, лидокаин и др.) можно вводить эндотрахеально, однако, оптимальная эндотрахеальная дозировка лекарств неизвестна (обычно она в 2-2,5 раза превышает рекомендованную для внутривенного введения). Кроме того, сосудистый и внутрикостный методы являются предпочтительными, поскольку позволяют лучше прогнозировать фармакологический эффект.
Вазопрессоры исторически рекомендуют для включения в схему квалифицированных реанимационных мероприятий, поскольку они повышают давление в аорте и коронарное перфузионное давление, что в свою очередь связано с успешной дефибрилляцией и восстановлением циркуляции [51]. Однако, плацебо-контролируемые исследования, подтверждающие улучшение выживания при выписке из госпиталя при применении вазопрессоров не проводились. В связи с отсутствием доказанной результативности, а также из-за возможных отрицательных эффектов (например, артериальная гипертензия, ишемия миокарда, аритмия), большие дозы адреналина больше не рекомендуются [7,36].
Вазопрессин (антидиуретический гормон) имеет многообещающие преимущества перед адреналином [9,44]. Кроме того, исследование концентрации катехоламинов в плазме после успешной реанимации продемонстрировали связь между увеличением смертности на фоне повышенного уровня адреналина, в то время как повышенный уровень вазопрессина был связан с улучшением выживания [37].
Однако, результаты клинических исследований не выявили существенного различия в госпитальной выживаемости без необратимых неврологических расстройств при использовании адреналина или вазопрессина [22,39,43]. В связи с тем, что эффективность вазопрессина существенно не отличается от адреналина, оба препарата включены в схему лечения.
Таким образом, на сегодняшний день не известен препарат первого выбора при остановке сердца. Необходимы проведённые должным образом плацебо-контролируемые исследования для оценки значимых клинических результатов (процент выживших к моменту выписки из стационара).
Антиаритмические средства
Рекомендации 2005. Следует рассмотреть возможность введения амиодарона (Класс IIb), если фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия продолжаются после второго или третьего разряда и введения вазопрессоров на фоне проведения сердечно-легочной реанимации. Если в наличии нет амиодарона, можно применить лидокаин (Класс неопределённый).
Существует недостаточно доказательств для определения оптимального числа разрядов дефибрилляции, которые должны быть даны перед началом антиаритмической терапии. Эффективность амиодарона при лечении фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии подтверждается многими источниками [15,35], тогда как новых данных об эффективности лидокаина в литературе нет. Тем не менее, в схеме указаны оба препарата.
Следует знать, что нет никаких доказательств того, что применение антиаритмических средств во время остановки сердца увеличивает количество выживших к моменту выписки из госпиталя. Именно из-за отсутствия доказательств влияния антиаритмических средств на отдалённый результат в Рекомендациях 2005 года уменьшена роль антиаритмического лечения и сделан акцент на качественной сердечно-легочной реанимации с минимальными паузами во время непрямого массажа сердца и ранней дефибрилляции [27].
Заключение
Международные рекомендации 2005 по сердечно-легочной реанимации основаны на тщательном анализе обширной доказательной базы, накопленной в медицинской литературе, и включают множество научно-обоснованных изменений по сравнению с предыдущими рекомендациями.
Основная цель внесённых изменений заключается в упрощении изучения и повышения эффективности реанимации. Акцент делается на первостепенной роли базовых реанимационных мероприятий, как основы повышения выживаемости.
Существенные разделы сердечно-легочной реанимации (особенно квалифицированной реанимации) всё ещё остаются плохо исследованными и необходима дальнейшая работа. Возможно, что темой исследовательского интереса в будущем станут комплексные методы лечения, а не отдельные вмешательства.
Примечание
По причине большой практической важности данная статья была напечатана сразу в нескольких медицинских журналах:
Содержание файла Сердечно-легочная реанимация (обзор Guidelines 2005):
Дата создания файла: 10.01.2010
Документ изменён: 10.01.2010
Copyright © Ванюков Д.А.
 |
подраздел
РЕАНИМАЦИЯ
Содержание файла
Сердечно-легочная реанимация (обзор Guidelines 2005)
Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии
Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии используются при интенсивной терапии и профилактике периоперационных осложнений, связанных с сердечно-сосудистой недостаточностью. При работе с данной группой препаратов от анестезиолога требуются хорошие знания физиологии и фармакологии, достаточный клинический опыт и умение правильно оценить динамику в состоянии пациента. Что общего и какие отличия между вазопрессорной и инотропной поддержкой? Подробнее о других препаратах в анестезиологии и реаниматологии здесь…
Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в опросе посвященному проблеме вазопрессорной поддержки при септическом шоке (это займёт не более 1 мин).
Понятие, определение, классификация вазопрессоров и кардиотоников
Вазопрессоры (vasopressor, сосудосуживающий) — группа препаратов, основной задачей которых является повышение среднего артериального давления за счет сосудосуживающего эффекта. Примеры: адреналин, норадреналин, мезатон. К счастью, вазопрессоры используются не настолько часто в плановой анестезиологии, чтобы их можно было легко включить в стандартный набор препаратов, применяемых во время общей или регионарной анестезии. Однако следует знать и помнить показания к их назначению, особенно это касается экстренной анестезиологии. С другой стороны, вазопрессоры должны и обязаны быть в арсенале препаратов при проведении любой анестезии (анестезиологического пособия), так как никто не застрахован от возникновения, например, анафилактического шока.
Кардиотоники (инотропы) — группа препаратов, обладающие положительным инотропным эффектом, т.е. способные увеличивать силу сокращения миокарда и тем самым повышать среднее артериальное давление. Кардиотоники редко используются в плановой анестезиологии, исключение составляют больные с хронической сердечной недостаточностью (например, левосимендан применяется для предоперационной подготовки; допамин — при вводной анестезии и на этапах поддержания). Основные показания к назначению кардиотоников — экстренная анестезиология и ранний послеоперационный период. Из ниже перечисленных препаратов, входящих в данную группу, у анестезиолога всегда должен быть под рукой допамин.
Классификация кардиотонических средств:
Понимание физиологии является ключом к правильному выбору инотропной или вазопрессорной поддержки в клинической практике анестезиолога-реаниматолога. Принято считать, что катехоламины влияют на сердечно-сосудистую систему посредством вазопрессорной активности, которой обладают адренергические рецепторы α1, β1 и β2, а также дофаминовые рецепторы.
Альфа-адренергические рецепторы. Активация α1-адренергических рецепторов, расположенных в сосудистых стенках, вызывает существенную вазоконстрикцию (повышение системного сосудистого сопротивления).
Бета-адренергические рецепторы. Стимулирование β1-адренергических рецепторов, расположенных в миокардиоцитах, приводит к усилению сократимости миокарда. Стимуляция β2-адренергических рецепторов кровеносных сосудов приводит к увеличению поглощения Ca 2+ саркоплазматическим ретикулумом и вазодилатации.
Дофаминергические рецепторы. Стимуляция D1 и D2 дофаминергических рецепторов приводит к увеличению почечной перфузии и расширению мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов.
Вазопрессиновые рецепторы V1 и V2
V1-рецепторы — расположены в гладкой мускулатуре внутренних органов, в частности в сосудах; V2-рецепторы — расположены в почечных канальцах.
Вазоконстрикция происходит за счет сокращения гладкомышечной стенки сосудов, а увеличение ОЦК за счет реабсорбции воды в почечных канальцах.
Таким образом, общая цель вазопрессоров и кардиотоников — интенсивное повышение артериального давления, а отличие между ними находится в решении поставленной задачи, т.е. на разных патофизиологических уровнях. Поэтому правильнее говорить о преимуществе того или иного эффекта (вазопрессорного или инотропного) у данного препарата в конкретной клинической ситуации. Не следует забывать, что при выборе вазопрессорной и/или инотропной поддержки, в первую очередь необходимо найти причину и следствие возникновения сердечно-сосудистой недостаточности.
Фармакологическая классификация
Клиническая классификация
Обратите внимание! Данная классификация является условной!
Применение вазопрессоров и кардиотоников в анестезиологии
Клиническое применение вазопрессоров и кардиотоников базируется на понимании фармакологии и патофизиологии.
Клинические ситуации
Ниже Вы найдете показания, противопоказания, дозы и способ введения, а так же калькулятор для расчета дозы вазопрессоров и кардиотоников в зависимости от массы тела пациента.
Применение вазопрессоров повышает риск внутригоспитальной смертности при травматическом геморрагическом шоке (Critical Care Medicine, сентябрь 2018)
Обзор
В журнале Critical Care Medicine 07 сентября 2018 г. опубликована статья: «Применение вазопрессоров повышает риск внутригоспитальной смертности при травматическом геморрагическом шоке».
Вазопрессоры могут применяться у пациентов с травматическим геморрагическим шоком для повышения АД и для снижения объема жидкостной инфузии. Европейские руководства, на основании ограниченных доказательств, рекомендуют применение вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком только при наличии жизнеугрожающей гипотензии. Однако, в других клинических руководствах нет рекомендаций по раннему применению вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком.
Польза от применения вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком была показана в ограниченных экспериментальных данных, и только одно клиническое исследование показало, что применение вазопрессоров у пациентов с травмами было связано с повышенным риском смертности.
В представленном ретроспективном когортном исследовании, которое прошло в Японии, участвовали 3551 пациент старше 16 лет (средний возраст 59 лет, мужчины 64%) с травмами из 260 больниц страны, у которых при поступлении в стационар была систолическая гипотензия ( 3 баллов по шкале Abbreviated Injury Scale для головы),
— пациенты с повреждениями спинного мозга (5 баллов по шкале Abbreviated Injury Scale для позвоночника),
— остановка сердечной или легочной деятельности на догоспитальном этапе,
— пациенты с сердечно-легочной реанимацией.
Из 3551 пациентов после поступления в стационар:
— 459 пациентов получили лечение вазопрессорами.
— 3092 пациента не получили вазопрессоры при лечении.
Первичным исходом исследования являлась внутригоспитальная смертность. Вторичным исходом являлась смертность в отделении неотложной помощи (Emergency Department mortality).
По результатам исследования:
— внутригоспитальная смертность составила 43% в группе с вазопрессорами и 16% в группе без них.
— смертность в отделении неотложной помощи составила 6,8% в группе с вазопрессорами и 2,5% в группе без них.
После проведения тщательного анализа с исключением других факторов (причина травмы и механизм травмы, данные жизненных показателей в отделении неотложной помощи, тяжесть травмы по шкале Injury Severity Score, догоспитальное применение внутривенных жидкостей, и объем трансфузий крови в первые 24 часа), авторы заключают, что применение вазопрессоров было связано более высокой смертностью.
Авторы отмечают, что результаты данного исследования показывают, что пациентам, которым применялись вазопрессоры в больнице, потребовались более большие объемы жидкостных инфузий, что потенциально привело данных пациентов к смерти в стационаре.
Авторы отмечают, что таким образом врачам советуется быстрее обеспечить остановку кровотечения без применения вазопрессоров.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.