вазомоторные клинические нарушения что это
Что такое вазомоторный ринит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Воробьёвой М. А., ЛОРа со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Вазомоторный ринит — это хроническое заболевание носовой полости, при котором наблюдается заложенность носа и обильный насморк, не связанный с каким-либо аллергеном или инфекцией. Он является наиболее распространённым типом ринита. Его также называют неинфекционным и неаллергическим ринитом.
Возникновение вазомоторного ринита связано с расширением кровеносных сосудов в носовых раковинах, которое приводит к отёку, застою и обильному выделению слизи из носа. Пока неизвестно, что именно запускает эти изменения. Выделяют лишь несколько общих триггеров, способствующих развитию такой реакции, а именно:
Симптомы вазомоторного ринита
В зависимости от преобладающей симптоматики пациенты с вазомоторным ринитом делятся на две группы:
Заложенность носа возникает то в одной, то в другой половине носа. Ярче всего этот симптом проявляется в положении лёжа, когда пациент переворачивается с одного бока на другой.
Помимо прочего люди с вазомоторным ринитом могут жаловаться на чихание и снижение обоняния. Они чувствительны к факторам окружающей среды, таким как сильные запахи, холодный и сухой воздух, употреблению алкоголя и/или острой пищи.
Патогенез вазомоторного ринита
Термин «вазомоторный ринит» часто используют для описания симптомов ринита, не связанного с аллергическими или неинфекционными факторами, т. е. ринита без чёткой причины, которую не удалось установить в результате исчерпывающего диагностического поиска.
Классификация и стадии развития вазомоторного ринита
Существуют первичный и вторичный типы неаллергического ринита. Первичный тип возникает самостоятельно, вторичный — на фоне других заболеваний и нарушений.
В зависимости от причин вазмоторного ринита выделают восемь подтипов болезни:
По течению вазомоторный ринит делят на два типа:
При лёгкой форме вазомоторного ринита эти нарушения либо не возникают, либо не доставляют существенных проблем.
Осложнения вазомоторного ринита
Основные осложнения вазомоторного ринита:
Диагностика вазомоторного ринита
Вазомоторный ринит является диагнозом исключения. Его устанавливают только при отсутствии данных, которые бы указывали на инфекционный или аллергический ринит.
Отличительный признаки инфекционного ринита: гнойное отделяемое из носа, стекание слизи по задней стенке глотки, давление и боль в области лба и щёк, лихорадка (до 38°С), боль в горле. Если эти проявления беспокоят пациента в течение десяти дней или дольше, то ему нужно незамедлительно обратиться к врачу для назначения лечения. Иногда температура может отсутствовать (в зависимости от остроты инфекции), поэтому она не всегда являться критерием для назначения антибиотиков. Физическое обследование часто выявляет гной в области среднего прохода с гиперемией (покраснением), отёком или коркой вдоль средней носовой раковины.
Отличить вазомоторный ринит от аллергического иногда довольно сложно. Их симптомы и результаты физического обследования часто очень похожи. Но дифференцировать эти варианты ринита всё же можно благодаря тщательному сбору анамнеза (истории болезни), аллергическим пробам и лабораторному анализу крови на сывороточные антитела IgE, которые вырабатывает организм в ответ на аллерген.
Симптомы насморка и время его возникновения позволяют различить неаллергический и аллергический ринит. Сезонные пики пыльцы, наличие дома животных или спор плесени, смена климата, приводящие к появлению симптомов, могут указывать на аллергическую природу ринита.
Тестирование на аллергию само по себе может быть неспецифичным, но в сочетании с подробным анамнезом и физическим обследованием оно является ценным способом, позволяющим отличить вазомоторный ринит от аллергического.
Анализ крови на сывороточные антитела IgE при вазомоторном рините, как правило, даёт отрицательные результаты к соответствующим аллергенам.
Риноцитограмма (мазок слизистой из носа) может предоставить информацию о типах клеток, из которых состоит слизистая оболочка, и выявить маркеры воспаления. Отсутствие аллергена и наличие эозинофилов, количество которых увеличивается при воспалительных и аллергических процессах, будет указывать на неаллергический ринит с синдромом эозинофилии, который является подвидом хронического вазомоторного ринита.
Компьютерная томография придаточных пазух носа является диагностическим вариантом для пациентов с подозрением на риносинусит, а магнитно-резонансная томография может помочь при подозрении на массовые поражения головы и шеи. Однако в случае вазомоторного ринита визуализация редко выявляет патологию и не особенно полезна для организма.
Лечение вазомоторного ринита
Актуальные интраназальные кортикостероиды в форме капель и спрея считаются первой линией лечения при вазомоторном рините, особенно в случае застоя слизи и заложенности носа. Они влияют на слизистую оболочку носа, тем самым уменьшая отёк и воспаление. Переносятся, как правило, хорошо. Побочные эффекты, такие как сухость в носу, образование корок и раздражение перегородки, встречаются редко.
Пациенты с вазомоторным ринитом, как правило, менее чувствительны к медикаментозной терапии, чем пациенты с аллергическим ринитом. Поэтому для них наиболее эффективным способом лечения является комбинация интраназальных стероидов и местных антигистаминных препаратов.
Местные сосудосуживающие средства лишь кратковременно облегчают симптомы. Они стимулируют адренорецепторы сосудистой стенки слизистой оболочки носа. Это действие приводит к сужению сосудов, уменьшению кровотока и скапливающейся слизи в полости носа. Сосудосуживающие средства можно использовать для лечения детей до 6 лет, но только не дольше 3-4 дней и не превышая указанной дозировки.
Следует помнить, что сам по себе вазомоторный ринит не требует хирургического лечения. Единственным показанием к изначальному выполнению операции может быть выраженная деформация носовой перегородки.
Хирургическое лечение вазомоторного ринита не направлено на устранение причины болезни. Оно позволяет улучшить носовое дыхание, но практически не влияет на ринорею, чихание, зуд в носу и нарушение обоняния.
Все методы хирургического вмешательства пи вазомоторном рините можно разделить на чётыре группы:
Прогноз. Профилактика
Важно понимать, что вазомоторный ринит — это хроническое состояние, которое обычно беспокоит человека на протяжении всей жизни. Так как его симптомы могут приносить неудобства, пациенту нужно научиться жить с ними. Самое главное в этом случае — выяснить причину, по которой они возникают, и всячески её избегать.
Если вазомоторный ринит проявляется независимо от факторов, которые были описаны выше, то с помощью лечения можно уменьшить симптомы и улучшить качество жизни. Но как только эффект от лечения будет заканчиваться, симптомы возобновятся.
Негормональные методы лечения вазомоторных симптомов менопаузы
После наступления менопаузы (как естественной, так и искусственной) у женщины нередко появляются различные симптомы, в том числе приливы, потливость по ночам, изменения настроения и сна, сухость во влагалище и снижение либидо, которые могут быть достаточно выраженными и ухудшать качество жизни [1]. Вазомоторные симптомы (прежде всего приливы) отмечаются примерно у 75% женщин менопаузального возраста (от 68 до 90%), в связи c чем примерно четверть из них обращаются к врачу [2]. Наиболее эффективным методом лечения климактерического синдрома является гормонозаместительная терапия, однако она возможна не во всех случаях (противопоказания, нежелание женщины принимать гормоны, побочные эффекты), что заставляет разрабатывать негормональные методы лечения этого распространенного состояния.
Вазомоторные симптомы менопаузы: эпидемиология и механизмы развития
Основное проявление климактерического синдрома — приливы, которые характеризуются появлением ощущения жара в верхней части тела и часто сопровождаются потливостью и сердцебиениями. Приливы обычно продолжаются от 1 до 5 минут, хотя могут сохраняться до 15 минут. Они начинают возникать еще до менопаузы, достигают пика в течение 2-3 лет после ее наступления, а затем постенно уменьшаются и полностью проходят. По данным опроса более 16000 женщин в возрасте 40-55 лет (исследование SWAN), в период перименопаузы приливы отмечались у 57% пациенток, а после наступления менопаузы — у 50% [3]. По данным E.Kronenber и соавт. [2], у 60% женщин приливы сохранялись в течение менее 7 лет, однако у небольшой части пациенток (15%) они наблюдались в течение более 15 лет. Факторами риска появления приливов считают хирургическую менопаузу (резкое снижение уровней эстрогенов), увеличение индекса массы тела, курение [4].
Патогенез вазомоторных симптомов менопаузы окончательно не установлен. Непосредственной причиной приливов считают расширение периферических сосудов, которое приводит к усилению кровотока и увеличению температуры кожи. Развитие приливов ассоциируется со снижением уровней эстрогенов, а гормонозаместительная терапия вызывает прекращение или уменьшение вазомоторных симптомов. В основе развития приливов лежит дисфункция терморегуляторного центра, расположенного в гипоталамусе и поддерживающего температуру тела в нормальном диапазоне (терморегуляторная зона). У женщин с приливами наблюдается сужение границ терморегуляторной зоны [5]. При этом даже небольшое увеличение температуры тела, которая превышает верхнюю границу указанного диапазона, вызывает потливость и периферическую вазодилатацию, сопровождающуюся ощущением прилива. Важную роль в терморегуляции играют уровни норадреналина и серотонина [6], изменения которых отмечаются при снижении уровней эстрогенов. Увеличение содержания норадреналина в головном мозге и недостаток серотонина вызывают сужение границ терморегуляторной зоны. Во время приливов резкий подъем уровней метаболитов норадреналина коррелирует с повышением температуры тела и теплоотдачи [7]. Снижение уровней серотонина происходит параллельно со снижением уровней эстрогенов в менопаузе [8]. Опреденное значение могут иметь и другие нейромедиаторы, например, β-эндорфины.
Заместительная гормонотерапия
Заместительная гормонотерапия — это основной метод лечения средне-тяжелого и тяжелого климактерического синдрома. Частота ответа на заместительную гормонотерапию составляет 80-90%. По данным мета-анализа 24 исследований более чем у 3300 женщин, пероральное применение эстрогенов и комбинированных препаратов, содержавших эстрогены и гестагены, привело к значительному уменьшению приливов и их интенсивности (отношение шансов 0,13, 95% доверительный интервал 0,07-0,23) [9]. Кроме того, заместительная гормонотерапия дает еще ряд благоприятных эффектов, в частности предупреждает прогрессирование постменопаузального остеопороза и снижает риск остеопоротических переломов. По данным исследования WHI [10], заместительная гормонотерапия, начатая в возрасте до 60 лет и в течение 10 лет после начала менопаузы, оказывала кардиопротективное действие. В то же время длительная терапия эстрогеном и прогестином в исследовании WHI ассоциировалась с увеличением риска развития рака молочной железы и тромбоэмболических осложнений [11]. Заместительная гормонотерапия возможна не у всех женщин менопаузального возраста. Эстрогены противопоказаны женщинам с раком молочной железы, яичников и матки (а также с отягощенным семейным анамнезом) и венозными тромбоэмболическими осложнениями. Некоторые женщины отказываются от длительного приема гормональных препаратов, в частности из-за боязни развития рака молочной железы. Причиной прекращения лечения могут быть нежелательные эффекты эстрогенов, в том числе маточные кровотечения, болезненность в области молочных желез, головная боль, задержка жидкости. Риск их повышается с возрастом, поэтому целесообразность применения эстрогенов у пожилых женщин (старше 60 лет) вызывает сомнение. Переносимость эстрогенов можно улучшить путем снижения доз, однако эффективность лечения в этом случае также уменьшается [4].
Негормональные методы лечения
Если женщина не хочет или не может принимать эстрогены, то для лечения климактерических симптомов целесообразно применять негормональные средства. В легких случаях может оказаться достаточно эффективной модификация образа жизни. Например, эксперты Северо-Американского общества менопаузы (NAMS) рекомендуют следующие меры женщинам с легкими вазомоторными симптомами [12]: (1) охлаждение тела, например, с помощью вентиляторов; (2) физические нагрузки; (3) избегать горячей и острой пищи; (4) методы релаксации, такие как йога, массаж, медитация, медленное дыхание, ванны; (5) психотерапия.
У больных средне-тяжелым и тяжелым климактерическим синдромом изучается эффективность венлафаксина (ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина), пароксетина и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, габапентина, клонидина [4]. В контролируемых исследованиях венлафаксин, пароксетин и клонидин уменьшали выраженность вазомоторных симптомов на 50-67%. Недостатком всех перечисленных препаратов является достаточная высокая частота нежелательных эффектов, которые могут быть серьезными. Предпринимались также попытки применения различных фитопрепаратов, например, соевых изофлавонов, однако их эффективность убедительно не доказана. Результаты плацебо-контролируемых исследований некоторых препаратов, таких как жень шень, витамин Е и гомеопатические средства, оказались отрицательными. Следует отметить, что в клинических исследованиях у женщин с климактерическими симптомами наблюдается достаточно высокая частота ответа на плацебо, поэтому положительные результаты открытых неконтролируемых исследований не могут служить надежным обоснованием применения негормональных препаратов.
Перспективным негормональным средством лечения приливов в период менопаузы представляется бета-аланин, который недавно был зарегистрирован в Российской Федерации под названием Клималанин. Препарат выпускается в таблетках по 400 мг, которые назначают 1-2 раза в день. При необходимости доза может быть увеличена до 3 таблеток.
Бета-аланин — это бета-аминокислота, которая синтезируется в организме человека и имеет важное значение для метаболизма тканей и функционирования нервной системы. Бета-аланин препятствует выделению тучными клетками гистамина и брадикинина, которые вызывают расширение сосудов кожи. При этом препарат не блокирует H1-гистаминовые рецепторы и не вызывает нежелательные эффекты антигистаминных средств, в частности сонливость. Эффект бета-аланина считают следствием прямого стабилизирующего действия на мембраны тучных клеток. Однако механизмы действия бета-аланина при климактерическом синдроме, вероятно, более сложные и не ограничиваются блокадой периферической вазодилатации. Препарат вызывает накопление карнозина и пантотеновой кислоты в клетках и при длительном применении может способствовать стабилизации энергетического метаболизма. Определенное значение, по-видимому, имеет и действие бета-аланина на глициновые и другие рецепторы ЦНС, которые могут опосредовать терморегуляцию.
Клинические исследования бета-аланина
Первое открытое неконтролируемое исследование бета-аланина было проведено более 40 лет назад. В него были включены 70 женщин, жаловавшихся на приливы [13]. Бета-аланин применяли по 400-800 мг. Длительность терапии составляла от 5 дней до 1-2 месяцев. Результаты лечения оказались хорошими или удовлетворительными у 35 (70%) из 48 пациенток с естественной менопаузой, у 7 (50%) из 14 пациенток, перенесших гистерэктомию по поводу фибромы, у 2 (66%) из 3 женщин, перенесших гистерэктомию по поводу кист или сальпингита, и у 7 (50%) из 14 женщин, получавших лечение по поводу злокачественных опухолей гинекологических органов или рака молочной железы. Неэффективность бета-аланина чаще всего была связана с длительным сохранением приливов, которые возникали часто, были интенсивными и не поддавали терапии гормональными средствами, которые назначали ранее. Лекарственных нежелательных явлений при лечении бета-аланином не наблюдали. Двенадцать женщин, ответивших на бета-аланин, были переведены на плацебо. Только у 4 (33%) из них наблюдался умеренный ответ на лечение. Таким образом, открытое исследование подтвердило эффективность и хорошую переносимость бета-аланина у женщин с приливами. Уменьшение приливов было отмечено в целом у 70% пациенток, в то время как частота ответа на плацебо составила всего 33%. Следует отметить достаточно высокую эффективность бета-аланина у оперированных женщин с раком молочной железы или матки, у которых гормональная терапия невозможна. По мнению авторов, перед назначением заместительной гормоноальной терапии целесообразно провести пробный курс лечения бета-аланином.
P.Delacroix и соавт. [14] провели двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование бета-аланина в дозе 1200 мг/сут у 100 женщин в возрасте около 50 лет с климактерическим синдромом на фоне естественной или искусственной менопаузы, наличие которой было подтверждено на основании уровней гонадотропинов в моче. Пациентки были рандомизированы на 2 группы и получали бета-аланин или плацебо в течение 60 дней. Менопауза была естественной 43 из 50 женщин основной группы и 36 из 50 женщин контрольной группы.
Исходно среднее число приливов у 79 женщин с естественной менопаузой достоверно не отличалось между двумя группами. Через 1 месяц оно достоверно снизилось при лечении бета-аланином по сравнению с плацебо. Через 2 месяца достигнутый эффект сохранялся. До лечения в группе плацебо приливы были легкими у 72% женщин и умеренными или выраженными у 28%, в группе бета-аланина — у 49% и 51% пациенток, соответственно. После лечения бета-аланином доля пациенток с легкими приливами увеличилась до 81%, а в группе плацебо снизилась до 8%, в то время как доля женщин с умеренными и выраженными приливами снизилась до 19% в основной группе и увеличилась до 92% в контрольной группе (рис. 1). Таким образом, интенсивность приливов значительно уменьшилась при лечении бета-аланином и увеличилась при применении плацебо. В основной группе доля женщин, которые хорошо переносили приливы, увеличилась с 47% до 77%, а в группе плацебо она снизились 67% до 6%. Кроме того, лечение бета-аланином привело к уменьшению дистресса, связанного с приливами. В группе плацебо доля пациенток, у которых приливы не вызывали какого-либо беспокойства, снизилась с 56% до 11%, а в группе бета-аланина она увеличилась с 19% до 74%. По мнению врачей, результаты применения бета-аланина были хорошими или очень хорошими у 84% пациентов, а плацебо — только у 3% (р=0,001; рис. 2).
Рис. 1. Изменения выраженности приливов у женщин с естественной менопаузой при лечении бета-аланином и плацебо
Рис. 2. Частота (%) хорошего и очень хорошего ответа на лечение бета-аланином или плацебо (по мнению врачей)
Искусственная менопауза была причиной климактерического синдрома у 21 пациентки, в том числе 14 в группе плацебо и 7 в группе бета-аланина. В этой группе лечение бета-аланином также привело к значительному уменьшению числа и интенсивности приливов и улучшению их переносимости. Каких-либо нежелательных реакций не наблюдали. Только одна пациентка группы плацебо прекратила лечение из-за его неэффективности.
J.Roueche и соавт. [15] провели двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование бета-аланина у 52 женщин (средний возраст 50,9±4,6 лет; 38-63 лет) с жалобами на приливы, связанными с климактерическим синдромом. Критерием включения было наличие по крайней мере 10 приливов в течение 2 недель до начала лечения. Из исследования исключали пациенток, получавших эстрогены (или прекративших их прием менее месяца назад), негормональные средства или психотропные препараты в течение предыдущих 6 месяцев. Пациентки были рандомизированы на две группы по 26 человек и получали лечение бета-аланином в дозе 400 мг три раза в день или плацебо в течение 8 недель. Одна пациентка была исключена из исследования, так как она не выполнила его протокол. Первичным критерием эффективности было уменьшение частоты приливы.
Две группы были сопоставимы по возрасту и основным клиническим показателям. Доля женщин в менопаузе составила 54% в основной группе и 58% в контрольной группе, длительность менопаузы — 28,2±30,3 мес и 26,6±22,7 мес, соответственно. У подавляющего большинства пациенток менопауза была естественной (у 26 из 29). У 3/4 женщин приливы возникали ежедневно и часто были выраженными или резко выраженными (табл. 1). У большинства пациенток приливы сопровождались другими симптомами, в том числе нарушением сна, увеличением массы тела, головной болью и др. 69-81% женщин ранее не получали какую-либо терапию по поводу приливов.
ТАБЛИЦА 1.
Частота и выраженность приливов у обследованных пациенток