васкулит цнс что это такое

Церебральный васкулит

Церебральный васкулит — это заболевание, вызванное воспалительным процессом в стенке мозговых сосудов. Возникает в основном вторично. Проявления вариабельны: энцефалопатия, парезы, психические нарушения, эпилептические приступы, обмороки, зрительные расстройства, тугоухость, атаксия. Диагностика опирается на клинические сведения, данные неврологического статуса, результаты МРТ, церебральной ангиографии, исследования ликвора, биохимии крови. Лечение проводится дифференцированно в соответствии с этиологией и клиническими особенностями. Может включать кортикостероиды, цитостатики, сосудистые препараты, ноотропы, симптоматические средства.

МКБ-10

Общие сведения

Церебральный васкулит (ЦВ) возникает преимущественно в структуре системных васкулитов или на фоне инфекций, ревматических заболеваний, онкопатологии, интоксикаций. Термин «васкулит» означает воспалительное поражение сосудистой стенки. Изолированный васкулит мозговых сосудов относится к редким формам. Точная заболеваемость не установлена, поскольку отсутствуют специфические клинико-инструментальные диагностические критерии ЦВ. Ряд авторов указывают распространённость патологии — 2-3 случая на 100 тыс. человек. Заболеванию подвержены лица от 7 до 71 года, наиболее часто – представители возрастной категории от 30 до 60 лет. Гендерные различия в заболеваемости не прослеживаются.

Причины

Этиология идиопатического (первичного) изолированного поражения церебральных сосудов неизвестна. Не исключена роль травматических повреждений, стрессов, переохлаждений как триггеров, провоцирующих дебют васкулита. В литературе по неврологии описаны случаи развития заболевания после черепно-мозговой травмы. Причинами вторичного ЦВ могут выступать:

Патогенез

Механизм развития изолированного ЦВ не установлен. Морфологически в сосудистой стенке выявляются инфильтраты (скопления одноядерных клеток), наблюдается формирование гранулём. Вторичный церебральный васкулит при системных сосудистых и ревматических заболеваниях имеет аутоиммунный патогенез: сосудистая стенка повреждается антителами, вырабатывающимися к её элементам вследствие неадекватной реакции иммунной системы. В остальных случаях воспалительный механизм запускается прямым воздействием этиофактора (токсинов, бактерий, вирусов).

Воспаление сосудистой стенки приводит к её истончению, сужению сосудистого просвета, повышенной проницаемости. Развиваются гемодинамические расстройства, ухудшается кровоснабжение отдельных участков головного мозга, возникают эпизоды церебральной ишемии, лакунарные инфаркты, мелкоочаговые кровоизлияния. Обычно церебральный процесс носит распространённый множественный характер.

Классификация

Наблюдаются существенные различия в течении идиопатических и вторичных форм ЦВ. Поэтому клиническую значимость имеет разделение заболевания в соответствии с этиологией на:

Подобно системным васкулитам, церебральный процесс протекает с преимущественным вовлечением артерий определённого калибра. В зависимости от диаметра выделяют:

Симптомы церебрального васкулита

Первичный церебральный васкулит

Имеет острую манифестацию с интенсивной головной боли, эпилептического пароксизма или внезапного появления очагового неврологического дефицита. Отдельные исследователи указывают на возможность продолжительного субклинического периода, предшествующего дебюту заболевания. В последующем реализуется один из следующих вариантов симптоматики: острая энцефалопатия с психическими расстройствами, многоочаговые проявления, сходные с клиникой рассеянного склероза, общемозговые и очаговые симптомы, типичные для объёмного образования мозга.

Наиболее характерна пирамидная недостаточность в виде пареза одной, чаще двух, конечностей с повышением тонуса мышц и рефлексов. Ряд случаев сопровождается стоволово-мозжечковым симптомокомплексом: нистагм (подёргивание глазных яблок), мозжечковая атаксия (шаткость походки, дискоординация, несоразмерность движений), расстройство глазодвигательной функции. Возможны нарушения речи (афазия), выпадение части зрительных полей (гемианопсия), судорожный синдром (симптоматическая эпилепсия).

Вторичный церебральный васкулит

Отличается постепенным нарастанием проявлений. В начальном периоде больные жалуются на ухудшение слуха, ослабление зрения, головную боль, предобморочные эпизоды, опущение верхнего века. Развёрнутый период зависит от основной патологии. Вовлечение мозговых сосудов в рамках системного васкулита проявляется гиперкинезами (непроизвольными двигательными актами), обмороками, эпизодами катаплексии и нарколепсии, судорожными приступами.

Церебральный васкулит ревматической этиологии характеризуется клиникой преходящей малой хореи с приступообразным возникновением гиперкинеза. Васкулит мозга при СКВ в 60% случаев протекает с транзиторными психическими отклонениями (беспокойством, расстройством поведения, психозами). Частыми проявлениями ЦВ туберкулёзного генеза выступают парезы, хореоатетоз, дизартрия, нарушения ориентации. При реккетсиозах наблюдаются коматозные состояния, судорожные пароксизмы.

Осложнения

Острое расстройство мозгового кровоснабжения в зоне поражённой васкулитом мозговой артерии приводит к возникновению инсульта. Чаще наблюдаются мелкоочаговые ишемические инсульты, носящие повторный характер. Истончение патологически изменённой сосудистой стенки может осложниться разрывом и геморрагическим инсультом. Возникающая вследствие васкулита хроническая ишемия мозга приводит к снижению когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), формированию деменции. Осложнением судорожного синдрома является эпилептический статус. В редких случаях течение заболевания может привести к развитию комы.

Диагностика

Неоднородность механизмов возникновения, течения, клинической картины ЦВ существенно осложняют постановку диагноза, требуют участия нескольких специалистов: невролога, ревматолога, инфекциониста, психиатра. Важное значение имеет выявление/исключение базового заболевания. Основными этапами диагностического алгоритма являются:

Дифференцировать церебральный васкулит следует с многоочаговыми энцефалитами, церебральным атеросклерозом, демиелинизирующей патологией (рассеянным склерозом, оптикомиелитом, склерозом Бало). У молодых больных необходимо исключить антифосфолипидный синдром.

Лечение церебрального васкулита

Терапия изолированных форм, вторичного церебрального поражения при системных и ревматических васкулитах проводится глюкокортикостероидами. Состоит из 2 этапов: ударного и поддерживающего лечения. В тяжёлых случаях стероиды комбинируют с цитостатиками (азатиоприном, циклофосфамидом). Базовая терапия других вариантов вторичного васкулита зависит от основной патологии. Инфекционная этиология требует соответствующего антибактериального или противовирусного лечения, токсическая — дезинтоксикации.

С целью улучшения мозгового кровотока применяются вазоактивные препараты, средства улучшающие реологические свойства крови. Поддержание метаболизма нервных клеток, стимуляция когнитивных функций осуществляется назначением ноотропов. В комплексное лечение входит симптоматическая терапия, лечебная физкультура и массаж паретичных конечностей, занятия с логопедом (при расстройствах речи) и т. д.

Прогноз и профилактика

В целом церебральный васкулит поддаётся лечению и имеет благоприятный прогноз. Некоторые неврологи указывают на лучший эффект терапии у больных с хорошо накапливающими контраст МР-очагами Трудности диагностики в ряде случаев приводят к запоздалой постановке диагноза и позднему началу терапии, что обуславливает прогрессирование симптоматики до глубокой инвалидизации, летального исхода. Специфическая профилактика отсутствует. Предупреждение вторичного ЦВ сводится к исключению интоксикаций, своевременному лечению инфекций и системных болезней.

Источник

Васкулит центральной нервной системы

Термин «васкулит» обозначает воспаление стенки сосудов, артерий, вен или капилляров. При этом развиваются изменения в стенке сосудов, которые приводят к ее ослаблению и сужению их просвета, что может приводить к закупорке (тромбозу). В результате ткани и органы, кровоснабжаемые пораженными сосудами, не получают достаточного количества крови. Это может приводить к повреждению органов и тканей и даже к смерти. Васкулиты — это группа редких заболеваний, которые могут возникать у людей любого возраста. Хотя некоторые васкулиты могут проходить самостоятельно, большинство пациентов нуждаются в лечении. Длительность лечения может варьировать у разных людей в течение продолжительного времени. Васкулиты классифицируют в соответствии с калибром и преимущественной локализацией поражения.

Основные васкулиты

Васкулит центральной нервной системы (ЦНС) — это воспаление стенок сосудов головного и спинного мозга (головной и спинной мозг образуют центральную нервную систему).

Васкулит ЦНС часто возникает в таких ситуациях:

Каковы причины васкулита ЦНС?

Каким образом воспаляются сосуды мозга, в настоящее время до конца не выяснено. При некоторых заболеваниях аутоантитела и лейкоциты (белые кровяные тельца) «атакуют» сосуды и вызывают воспаление и разрушение сосудистой стенки. Вирусные инфекции также могут вызывать васкулит ЦНС.

Опасен ли васкулит ЦНС?

Васкулит ЦНС может быть тяжелым заболеванием. Воспаление сосудистой стенки может нарушать поступление кислорода к различным участкам мозга и вызывать нарушение его функции. В некоторых случаях васкулит ЦНС может быть жизнеугрожающим состоянием.

Симптомы могут быть следующими:

Диагноз

Диагностика васкулита или васкулита ЦНС основывается на анамнезе пациента, симптомах, данных объективного исследования и результатах лабораторных анализов.

Могут наблюдаться такие изменения в анализах крови:

При первичном васкулите ЦНС, когда поражение ограничено только головным или спинным мозгом, вышеуказанные симптомы или признаки часто отсутствуют, и у пациента развивается картина васкулита ЦНС.

Такие исследования как рентген органов грудной клетки, биопсия периферических тканей (микроскопическое исследование участка ткани) и сканирование сосудов также могут иметь важное значение. Может также понадобиться исследование спинномозговой жидкости для выяснения причины воспаления и оценки степени его тяжести. Эти исследования часто применяют при васкулите ЦНС.

Для диагностики васкулита ЦНС врач, как правило, назначает томографию (МРТ) или ангиографию сосудов головы. Ангиограмма показывает, какие сосуды сужены или расширены.

В связи с тем, что при других заболеваниях также могут поражаться сосуды мозга, биопсия ткани головного мозга (к счастью, достаточно редко) может быть единственным способом диагностики васкулита ЦНС. Это исследование позволяет отличить васкулит ЦНС от заболеваний со сходной симптоматикой.

Какое заболевание напоминает васкулит ЦНС?

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции составляет группу разнообразных заболеваний, характеризующихся спазмом сосудов мозга. Главным их симптомом являются внезапные сильные головные боли. Иногда при этом возможны инсульты или кровоизлияния в мозг. Ранее этот синдром назывался доброкачественная ангиопатия ЦНС, но в последнее время этот термин был заменен и в него включили другие похожие состояния.

Важно отметить, что васкулит ЦНС прежде всего нужно дифференцировать с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции, лечение и прогноз у этих заболеваний разные.

Считают, что нарушения давления в сосудах головного мозга — ключевой момент в патофизиологии синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции. Изменения сосудистого тонуса могут быть спонтанными или вызванными различными внешними или внутренними факторами. Нет данных в пользу воспалительных изменений сосудов головного мозга при этом синдроме. Для врача чрезвычайно важно знать о синдроме обратимой церебральной вазоконстрикции и уметь отличать его от церебрального васкулита. Лечение этого синдрома не требует применения иммуносупрессивной терапии (длительного применения высоких доз стероидных гормонов и химиопрепаратов), в отличие от васкулита ЦНС.

Лечение

Для лечения васкулита ЦНС обычно применяют глюкокортикоиды. Используют высокие дозы гормонов, таких как преднизолон или метилпреднизолон, в комбинации с циклофосфамидом (препарат, снижающий иммунный ответ при аутоиммунных заболеваниях). В некоторых случаях вначале применяют только высокие дозы глюкокортикоидов. При недостаточной неэффективности последних к лечению добавляют циклофосфамид. Лечение проводят длительно, иногда в течение всей жизни пациента.

В случае наличия у пациента другого заболевания, например СКВ, также необходимо лечение и других проявлений этого заболевания.

Источник

Церебральные васкулопатии (васкулиты): особенности клиники, диагностика, принципы лечения

4-5 сентября в г. Бердянске состоялась междисциплинарная научно-практическая конференция с международным участием «Мозг и сердце», в работе которой приняли участие ведущие украинские кардиологи и неврологи.О трудностях диагностики и лечения васкулитов центральной нервной системы (ЦНС) рассказала заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии Донецкого национального медицинского университета (г. Лиман), кандидат медицинских наук Софья Вениаминовна Селезнева.

– Васкулит ЦНС характеризуется воспалением стенок сосудов с фибриноидным некрозом и лейкоцитарной инфильтрацией, сужением просвета сосуда, повреждением сосудистой стенки, возникновением аневризм и кровоизлияний, высоким риском тромбоза. В большинстве случаев сосуды головного мозга поражаются при системных заболеваниях, но описаны и изолированные церебральные ангииты. При системных васкулитах мозговые сосуды вовлекаются в патологический процесс в 40% случаев.

Классификация церебральных васкулитов:

1. Первичные васкулиты (встречаются редко):

2. Вторичные васкулиты:

Первичные васкулиты ЦНС встречаются крайне редко. Диагноз изолированного ангиита ЦНС является, прежде всего, диагнозом исключения и требует гистологического подтверждения.

Клинические симптомы церебрального васкулита в большинстве случаев являются отражением мультифокальной церебральной ишемии. Наиболее частые проявления – диффузная головная боль, психические расстройства, нарушения зрения, эпилептические приступы, гемисиндромы и признаки поражения ствола мозга, миалгии при миозитах. У таких пациентов могут наблюдаться также множественные моно- и полинейропатии, связанные с поражением vasa nervorum. При неврологическом осмотре у пациентов с церебральным васкулитом можно выявить сенсомоторный дефицит, психические нарушения в виде когнитивного дефицита, изменений личности, аффективных или психотических расстройств.

Характерная неврологическая симптоматика сочетается также с общими симптомами, такими как лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела, адинамия. Помочь в установлении диагноза могут признаки поражения других органов и систем, поскольку васкулопатии зачастую носят системный характер. При поражении кожи наблюдаются пурпура, некрозы и язвы, крапивница, феномен Рейно. Васкулит сосудов дыхательной системы приводит к развитию синусита, кровохарканья, язв слизистой оболочки, астматических симптомов. Васкулит сосудов сердца проявляется болью, схожей со стенокардитической, явлениями перимиокардита, тромбозами, стенозами, аневризмами и эмболическими инфарктами. При поражении сосудов желудочно-кишечного тракта пациенты отмечают боли в животе по типу колик и стул с примесью крови; сосудов мочевой системы – олигурию, полиурию, отеки, гематурию; сосудов, кровоснабжающих опорно-двигательный аппарат, – отеки суставов, миалгии, артралгии.

Диагноз церебрального васкулита устанавливается на основании результатов клинического, лабораторного и нейровизуализационного (магнитно-резонансная томография, ангиография) исследований. Для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии с гистологическим исследованием. Наличие воспалительного процесса в ЦНС и сосудистых очагов указывает на церебральный васкулит.

Васкулит внутричерепных сосудов может осложняться рецидивирующей церебральной ишемией, поражением нескольких участков сосуда и сосудистых бассейнов, окклюзией сосудов.

Вторичные васкулиты, которые наблюдаются в основном при системных заболеваниях, встречаются гораздо чаще. Поражение нервной системы при СКВ, по данным разных авторов, выявляется в 25-75% случаев. СКВ – это системное аутоиммунное ревматическое заболевание, которым преимущественно страдают женщины молодого возраста. Этиология СКВ неизвестна, патогенез характеризуется гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител, которые вызывают иммунное воспаление в различных тканях и органах.Вовлечение в патологический процесс ЦНС в период высокой активности СКВ является прогностически неблагоприятным и по частоте смертельных исходов сопоставимо с нарушениями со стороны почек.

Характерная особенность СКВ – многообразие клинических проявлений (полисиндромность) и вариантов течения болезни. Поражение ЦНС при СКВ возникает вследствие различных патологических механизмов – ишемии, кровоизлияний, очагового поражения белого вещества мозга по типу демиелинизации и лейкоэнцефалопатии, нейрональной дисфункции. Одной из главных причин поражения нервной системы при СКВ является васкулопатия с гиалинизацией сосудов, периваскулярным лимфоцитозом и эндотелиальной пролиферацией (отмечается у 65% больных), тромбозами и истинными васкулитами (наблюдаются у 15%), инфарктами и геморрагиями преимущественно в поверхностных слоях коры головного мозга. У 80% больных СКВ обнаруживаются признаки острой или хронической недостаточности мозгового кровообращения. Инсульты у больных СКВ могут возникать вследствие кардиогенной эмболии (эндокардита Либмана-Сакса), образования антифосфолипидных антител, васкулопатии, реже – иммунного васкулита. Эти механизмы приводят к поражению не только центральной, но и периферической нервной системы.

Клинические проявления поражения ЦНС при СКВ могут быть явными (например, психозы, инсульты, эпилепсия) или скрытыми (головная боль, нейрокогнитивная дисфункция). Выраженность симптомов значительно варьирует, они могут быть едва заметными и расцениваться как невротические реакции. Все нейропсихические нарушения, развивающиеся у пациентов с СКВ, можно разделить на диффузные (эпилепсия, психические расстройства) и локальные (инсульт). Диагностика острых проявлений поражения ЦНС на фоне высокой воспалительной активности при СКВ практически не представляет трудности. Диагностика вялого течения церебрального васкулита, когда присутствуют лишь субъективные симптомы, а неврологические знаки выявить крайне трудно, напротив, является достаточно сложной задачей. Специфических инструментальных данных, которые характеризуют поражение ЦНС при СКВ, нет.

Признаки, указывающие на поражение нервной системы при СКВ:

Диагностические критерии (нейро-СКВ), предложенные Американской ревматологической ассоциацией (АРА, 1999).

1. Неврологические проявления:

а) судорожные приступы;

б) очаговые двигательные или чувствительные нарушения (гемипарезы, параличи черепных нервов, нарушения походки, поперечный миелит, нейропатия);

в) генерализованные расстройства (нарушения сознания, энцефалит, органические мозговые синдромы).

2. Психические изменения:

а) психоз (эндогенная депрессия, циклические аффективные нарушения, шизофреноподобное расстройство);

б) психоорганические синдромы.

1. Неврологические признаки:

а) парестезии без объективных нарушений чувствительности;

в) псевдоотек диска зрительного нерва.

2. Психические отклонения:

а) реактивная депрессия;

б) перепады настроения;

в) снижение умственных способностей;

д) нарушения поведения.

При поражении ЦНС больным СКВ должен проводиться тот же диагностический комплекс, что и пациентам без ревматической патологии с подобной симптоматикой. Согласно рекомендациям Европейской лиги против ревматизма (EULAR) по лечению СКВ, при подозрении на воспалительный генез поражения ЦНС у таких больных к терапии глюкокортикоидами должны быть добавлены цитостатики.

Профилактика тромбозов – важнейшая превентивная мера у пациентов с поражением сосудов. Золотым стандартом антитромботической терапии является ацетилсалициловая кислота. Процесс тромбообразования запускается при нарушении целостности эндотелия сосудов. Воспалительное повреждение эндотелия или нарушение целостности атеросклеротической бляшки внутри сосуда также инициирует процесс агрегации тромбоцитов и образования тромба. Международные и национальные кардиологические общества рекомендуют применять ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг как для первичной профилактики тромбозов и других сердечно-сосудистых событий, так и для вторичной профилактики с целью снижения частоты тромботических осложнений у пациентов с острой и хронической формами ишемической болезни сердца, заболеваниями периферических артерий, нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе. Ацетилсалициловая кислота (Магникор ® ), как известно, не влияет на вязкость крови, но снижает агрегацию тромбоцитов, препятствуя образованию тромбов.

Одним из современных направлений антитромботической терапии у пациентов с СКВ является назначение цилостазола (Плестазол ® ), который угнетает агрегацию тромбоцитов, ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток, расширяет сосуды и опосредованно снижает уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Плестазол ® назначают с целью профилактики повторного инсульта, тромбоза и рестеноза после реконструктивных сосудистых операций, стентирования, а также для лечения перемежающей хромоты и постинсультного синдрома.

В клинических исследованиях цилостазол не уступал в эффективности ацетилсалициловой кислоте; в систематическом обзоре ряда исследований (n=3477) он продемонстрировал высокую результативность во вторичной профилактике инсульта.

Подготовила Мария Маковецкая

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

Питання фізіології та патофізіології біологічних ритмів, аналізу їхньої ролі в патогенезі різноманітних захворювань (як і значення хронобіології та хрономедицини загалом) є сьогодні одними з найактуальніших у клінічній практиці для лікарів усіх спеціальностей – ​від неврологів і ендокринологів до сімейних лікарів. Це пояснюється тим, що дослідження механізмів циклічності процесів життєдіяльності організму від молекулярного до системного рівнів дозволили наблизитися до розуміння можливостей їхньої спрямованої фармакологічної регуляції при різних формах патології, пов’язаних насамперед із порушеннями функцій центральної нервової системи (ЦНС).

4 жовтня стало відомо, хто отримає Нобелівську премію з фізіології та медицини – ​2021. Нобелівський комітет ухвалив рішення про нагородження фізіолога Девіда Джуліуса з Каліфорнійського університету (США) та невролога Ардема Патапутяна з Центру дослідження Скриппса в Ла Джоллі, Каліфорнія, за відкриття рецепторів температури та дотику. Дослідження в цьому напрямі велися ще в 1990-х роках, і ось для науковців настала мить заслуженої слави [1, 2].

Біль – це проблема, з якою стикається багато людей, тому завжди актуальним є питання наявності доказових засобів, які зможуть забезпечити знеболення при гострому болю та больовому синдромі.

Источник

Первичный β-амилоид-ассоциированный васкулит центральной нервной системы

Представлены сведения, касающиеся васкулитов центральной нервной системы (ЦНС) – тяжелых, потенциально инвалидизирующих заболеваний, которые, как правило, развиваются в результате ревматических, инфекционных, лекарственных или онкологических заболеваний. Описаны морфологические, клинические проявления основных видов васкулитов, методы диагностики и дифференциальной диагностики, принципы лечения.

The article presents the information about central nervous system (CNS) vasculitides – severe, potentially debilitating diseases, which usually develops as a result of rheumatic, infectious, drug-induced or oncological diseases. Morphological and clinical manifestations of the main types of vasculitides, as well as methods of diagnosis and differential diagnosis, and treatment principles are described. Key words: Primary central nervous system vasculitis, cerebral amyloid angiopathy, β-amyloid-associated central nervous system vasculitis

К более редким формам церебрального васкулита относят изолированные, или первичные, васкулиты ЦНС [1]. В настоящее время морфологически выделяют гранулематозный (около 50%), лимфоцитарный (около 20%) и некротизирующий (около 20%) типы первичных васкулитов ЦНС. К гранулематозным ангиитам в свою очередь относят β-амилоидассоциированный васкулит (ABRA – Amyloid Beta Related Vasculitis), который занимает промежуточное положение между разновидностью церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) и первичными васкулитами ЦНС. Также к этой промежуточной группе можно отнести ЦАА, ассоциированную с воспалением (CAA-RI – Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation) [2].

Распространенность первичного васкулита ЦНС (PACNS – Primary Angiitis of the Central Nervous System) составляет 1 на 2,4 млн человек, в то время как заболеваемость ABRA – примерно 1 на 5 млн.

К основным проявлениям ABRA относятся рецидивирующие геморрагические и ишемические инсульты, эпилепсия и выраженные когнитивные нарушения. Гистологическая картина чаще всего включает гранулематозный ангиит с поражением сосудов среднего и малого калибров, разрывы стенок сосудов с кровоизлияниями, накопление β-амилоида в стенке сосудов в твердой, мягкой мозговых оболочках и веществе головного мозга [2].

В настоящее время нет единой классификации состояний, при которых происходит отложение β-амилоида в ЦНС. Спорадическая ЦАА характеризуется отложением β-амилоида в медии и адвентиции сосудов коры и мягкой мозговой оболочки [3–7]. Амилоид, который откладывается в сосудах, имеет такой же аминокислотный состав, как и предшественник белка амилоида (39–43 аминокислоты) в амилоидных бляшках при болезни Альцгеймера.

Отложение β-амилоида в сосудах может приводить к повышенной ломкости сосудов, что ведет к разрыву сосудов и внутримозговым гематомам [3, 4]. Лобарные внутримозговые гематомы являются наиболее частыми проявлениями ЦАА, которая может сопровождаться воспалением сосудистой стенки. Это проявляется медленным снижением когнитивных функций, судорогами, головными болями и наличием гиперинтенсивных очагов в режиме T2 магнитнорезонансной томографии (МРТ), которые отвечают на лечение иммуносупрессивными препаратами [8–14].

Описано несколько разновидностей ЦАА: вариант с развитием периваскулярного воспаления без деструкции стенки сосуда, т.н. CAA-RI [11, 12], и вариант с трансмуральным, часто гранулематозным, ангиитом (ABRA) [13, 14]. Высказаны предположения, будто ABRA является вариантом в большей степени первичного васкулита ЦНС, чем церебральной ангиопатии [13, 14].

В настоящее время также отсутствует единая классификация ABRA, поэтому прогноз заболевания и отдаленные последствия не изучены. В результате одного из самых крупных ретроспективных исследований пациентов с первичными васкулитами ЦНС C. Salvarani была сделана попытка уточнить различные варианты ЦАА. Пациенты с ABRA по сравнению с больными ЦАА оказались моложе, реже имели снижение интеллекта, реже страдали от инсультов, в т.ч. геморрагических, и реже имели тяжелый неврологический дефицит. При МРТ накопление гадолиния в мягкой мозговой оболочке наблюдалось чаще у пациентов с ABRA, также у них отмечен лучший ответ на лечение и исход заболевания. Нельзя исключить, что такие результаты могут быть связаны с тем, что больных ЦАА лечили гораздо реже, чем больных ABRA. Тем не менее лучший ответ на лечение и исход при ABRA можно связать с наличием васкулита, который определяет проявления заболевания и поддается иммуносупрессивному лечению по сравнению с другими формами ЦАА, при которых отсутствует воспаление и состояние считается неизлечимым [2].

При сравнении ABRA и CAA-RI были обнаружены следующие различия. При ABRA чаще выявлялись изменения мягких мозговых оболочек в присутствии или без инфильтративных очагов в белом веществе, накапливающих контраст при МРТ. В то же время лобарные кровоизлияния и вазогенный отек в сочетании с масс-эффектом чаще обнаруживали при ЦАА. При сравнении ABRA и PACNS пациенты с ABRA были старше в момент установления диагноза, чаще страдали от снижения интеллекта и судорожных припадков при первом осмотре, реже имели гемипарезы и нарушения зрения. Уровень белка в ликворе был значительно выше у пациентов с ABRA. Ишемические инсульты встречались реже, а внутримозговые гематомы и накопление гадолиния в мягкой мозговой оболочке чаще в случае ABRA. Ответ на лечение, длительность лечения и исходы заболеваний были сопоставимыми.

Исследование С. Salvarani подтверждает результаты более ранних работ [13] о том, что ABRA и периваскулярная форма (CAA-RI) служат вариантами в большей степени PACNS, чем ЦАА, и имеют схожие механизмы развития.

Необходимо также отметить, что, несмотря на отсутствие воспаления, клинические и радиологические проявления ЦАА у отдельных пациентов во многом схожи с ABRA и CAA-RI [15, 16]. Такое сходство заболеваний может объяснить ошибочную постановку диагноза СAA-RI вместо ABRA в случаях обнаружения лишь сегментарного вовлечения артерий головного мозга при биопсии.

У одного пациента с ABRA и у одного с CAA-RI описано выявление в ликворе интратекальных аутоантител к различным формам белка амилоида (1–40 и 1–42) [17, 18]. Снижение уровня этих антител было отмечено после трех месяцев стероидной терапии наряду с клиническим и радиологическим улучшением. Данные наблюдения могут свидетельствовать о том, что воспаление, связанное с ABRA и CAA-RI, может возникать в результате иммунного ответа на отложение амилоидного белка в церебральных сосудах.

Эксперименты с лечением, направленным на активное или пассивное снижение уровня отложения амилоидного белка при болезни Альцгеймера, показали, что такое лечение приводило к менингоэнцефалиту или вазогенному отеку, вызывая клинические, рентгенологические и морфологические проявления, схожие с ABRA и CAA-RI [19, 20]. В исследовании C. Salvarani вазогенный отек, или масс-эффект, наблюдался у 22 (79%) из 28 пациентов с ABRA или CAA-RI [2]. При введении бапинезумаба (хуманизированное моноклональное антитело против амилоидного белка) также развивался вазогенный отек [20].

Клиническое наблюдение

Весной 2014 г. в клинику обратился мужчина 33 лет, армянин, работал менеджером. Причиной обращения были рецидивирующие геморрагические и ишемические инсульты головного мозга. Из анамнеза известно, что заболеванию предшествовала закрытая черепно-мозговая травма. В 2010 г. выполнена правосторонняя орхидэктомия по поводу семиномы; химиотерапия и лучевая терапия не проводились в связи с полным удалением опухоли и отсутствием метастазов. В 2012 г. лечение мерказолилом по поводу тиреотоксикоза. Семейный анамнез без особенностей. Отмечена аллергия на новокаин в виде артериальной гипотензии. Дебют настоящего заболевания состоялся осенью 2011 г., когда развился периферический парез лицевого нерва.

При МРТ патологии не выявлено. Парез самостоятельно регрессировал в течение последующих трех недель. Дальнейшее ухудшение состояния пациента возникло в том же году после повторной закрытой черепномозговой травмы, когда появилась диффузная головная боль, двоение в глазах, нарушение походки. При обследовании обнаружены застойные диски зрительных нервов по данным МРТ головного мозга, множественные мелкие кровоизлияния в области моста, глубоких отделах правой височной доли. По данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной ангиографии сосудов мозга стенозы не выявлены.

Проведено симптоматическое лечение с временным улучшением состояния и самочувствия. С мая 2012 г. вновь ухудшение состояния в виде появления сонливости, головокружения, тошноты, рвоты, субфебрилитета. Выявлено повышение уровня СРБ до 2 норм (рис. 1).

По данным МРТ, прогрессирование поражения головного мозга в виде увеличения количества мелких кровоизлияний. Дифференциальная диагностика проводилась между инфекционными заболеваниями, паранеопластическим синдромом с учетом семиномы в анамнезе, системных заболеваний соединительной ткани (см. таблицу №1).

Лечение интерферонами было прекращено, начато введение дексаметазона с выраженным эффектом, пациент вернулся к повседневной жизни, нормализовались температура тела и уровень С-реактивного белка (СРБ). Через 2 месяца лечение дексаметазоном было прекращено. Следующее ухудшение – после длительного периода злоупотребления алкоголем в конце 2013 г., проявилось общей заторможенностью, нарушениями координации, психическими нарушениями в виде эпизодов неадекватности, агрессии, субфебрилитетом. По данным МРТ отмечено появление новых ишемических и геморрагических очагов в обоих полушариях головного мозга; данных о наличии интракраниальных стенозов не получено (рис. 3).

В марте 2014 г. после горячей ванны у пациента развивается крупное внутримозговое кровоизлияние в правой височной доле с признаками вклинения ствола головного мозга (рис. 4), была проведена хирургическая декомпрессия с эвакуацией гематомы. Послеоперационный период протекал без осложнений. После кровоизлияния в марте 2014 г. у пациента отсутствовали грубые двигательные и чувствительные нарушения, однако больной был инвалидизирован в связи со стойким психоорганическим синдромом, который не позволял ему вести самостоятельный образ жизни и работать.

В мае 2014 г. пациент обратился в клинику им Е.М. Тареева. При осмотре выявили субфебрилитет, умеренные когнитивные нарушения (MMSE – Mini-Mental State Examination 20 баллов), психоорганический синдром, парциальные судорожные припадки (клонусы нижней челюсти и правой стопы), инвалидизация по модифицированной шкале Рэнкина 2 балла; в соматическом статусе без особенностей. По данным МРТ, отрицательная динамика в виде появления новых ишемических очагов в обоих полушариях головного мозга (рис. 5). В анализах крови – стойкое повышение уровня СРБ до 2 норм. Заподозрен первичный васкулит ЦНС. В пользу данного диагноза свидетельствовали множественные геморрагические и ишемические очаги в головном мозге, по данным МРТ, и признаки системного воспаления в виде субфебрилитета и стойкого длительного повышения уровня СРБ. Дополнительно были исключены наследственная артериопатия (CADASIL) и митохондриальное наследственное заболевание (MELAS).

С целью подтверждения диагноза больному выполнена биопсия головного мозга в условиях отделения нейрохирургии ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ (Волынская). Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез по старому рубцу в правой височно-теменнозатылочной области. Кожный лоскут оттянут, костный лоскут удален. Твердая мозговая оболочка рубцово изменена, умеренно напряжена, слабо пульсирует. В проекции задних отделов нижней височной извилины выделен наиболее интактный участок твердой мозговой оболочки, иссечен на протяжении 5×5 мм, взят для исследования. После дополнительного лоскутного разреза твердой мозговой оболочки выделен интактный участок арахноидальной оболочки в малососудистой зоне, отсечен фрагмент 3×5 мм. Затем в проекции иссеченной арахноидальной оболочки острым путем иссечен фрагмент мозгового вещества 5×5 мм в глубину до 3 мм. Дефект твердой мозговой оболочки замещен фрагментом апоневроза. Костный лоскут уложен на место, фиксирован имевшимися на нем микровинтами. Рана ушита послойно. При гистологическом исследовании твердой и мягкой мозговых оболочек выявлены признаки гранулематозного деструктивного васкулита в сочетании с массивным диффузным отложением амилоида в паренхиме вещества височ. ­ _ €ной доли большого мозга и в сосудистой стенке (рис. 6).

Таким образом, наличие гранулематозного деструктивного васкулита в сочетании с отложением амилоида позволило диагностировать первичный β-амилоид-ассоциированный васкулит ЦНС. На 4-е сутки после операции начато лечение. Проведены 3 внутривенные инфузии преднизолона по 1500 мг (из расчета 15 мг/кг массы тела) с последующим переходом на пероральный прием 75 мг/сут преднизолона. Начато лечение циклофосфамидом (ЦФ) в дозе 1400 мг внутривенно капельно 1 раз в 4 недели.

В результате лечения через месяц отмечена нормализация уровня СРБ и температуры тела, отсутствие новых повреждений головного мозга. Обсуждение Наш клинический случай служит примером длительного течения ABRA ЦНС, осложнившегося множественными ишемическими и геморрагическими инсультами, когнитивными расстройствами и эпилепсией. ABRA составляет примерно 30% всех PACNS. Данные литературы говорят о том, что ABRA является подтипом PACNS.

К основным характеристикам ABRA по сравнению с другими подтипами PACNS относятся:

• более старший возраст начала заболевания;
• частые когнитивные нарушения, судорожные припадки;
• более высокий уровень белка в ликворе;
• преобладание изменений мягкой мозговой оболочки, накапливающей контрастное вещество;
• хороший ответ на монотерапию глюкокортикодами (ГК) или в сочетании с ЦФ [21].

Необходимо отметить, что в дебюте заболевание проявлялось поражением периферической нервной системы в виде неврита лицевого нерва. В дальнейшем возникло поражение ЦНС в виде множественных ишемических и геморрагических очагов и отложения амилоида в головном мозге. Данная особенность не противоречит концепции заболевания, а по-видимому, является редким ее проявлением, т.к., с одной стороны, подобное поражение может быть проявлением гранулематозного воспаления, с другой – существуют описания сочетания поражений центральной и периферической нервной системы при PACNS [21]. К факторам риска развития васкулита у данного пациента можно отнести неоднократные травмы головы, лечение мерказолилом и злоупотребление алкоголем.

Тщательное обследование пациента с исключением обширного спектра заболеваний позволило сузить круг предполагаемой патологии до первичного васкулита ЦНС, однако несвоевременно поздно выполненная биопсия не позволила начать адекватное лечение и предотвратить инвалидизацию. Стоит также отметить, что уже на ранних МРТ головного мозга можно было заподозрить отложение амилоида, тем не менее недостаточное качество исследований и неверная трактовка результатов значительно отдалили постановку диагноза. Более того, при хирургической декомпрессии головного мозга в марте 2014 г. по поводу крупного внутримозгового кровоизлияния у молодого больного с длительным анамнезом инсультов удаленный детрит не был исследован гистологически, что потребовало в дальнейшем повторной трепанации черепа для морфологической верификации диагноза. За последние десятилетия ведутся разработки неинвазивных методов диагностики, таких как определение уровня β-амилоида в ликворе [18], позитронно-эмиссионная томография головного мозга и магнитнорезонансная спектроскопия с использованием высокопольных томографов.

Следует отметить, что МРТ с применением специальных режимов остается чувствительным методом диагностики, позволяющим заподозрить PACNS на ранних стадиях; в отсутствие изменений на МРТ диагноз первичного церебрального ангиита маловероятен [21].

При анализе МРТ головного мозга нашего пациента, в особенности последних исследований с использованием режимов FLAIR (FluidAttenuated Inversion Recovery – режим с подавлением сигнала свободной воды) и SWI (Susceptibility – Weighted Imaging – изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля), отчетливо видны свежие ишемические очаги (FLAIR), располагающиеся вокруг мелких сосудов (SWI), отложение амилоида и гемосидерина (SWI). Совмещение изображений разных импульсных последовательностей может давать информацию о взаимоотношении очагов ишемии и сосудов головного мозга, состоянии стенок сосудов в очаге ишемии. Несмотря на развитие неинвазивных методик, биопсия остается единственным методом достоверной диагностики ABRA. В большинстве случаев биопсия головного мозга и его оболочек – это безопасная рутинная операция.

Для снижения риска осложнений операции используют стереотаксическую навигацию с учетом расположения сосудов и проводящих путей, а также функционального картирования головного мозга [22]. Существует несколько подходов к биопсии головного мозга.

При диффузном поражении головного мозга или отсутствии возможности забора ткани из измененной области следует выполнять биопсию мягкой, твердой оболочек головного мозга, серого и белого вещества височной доли недоминантного полушария.

При наличии крупного очага или кровоизлияния предпочтительно взятие материала из пораженной области и оболочки головного мозга, в частности при проведении хирургической декомпрессии по поводу внутримозгового кровоизлияния удаленный детрит должен быть рутинно исследован на наличие амилоида (окраска конго-красным) [21].

В описанном нами случае не использовалась стереотаксическая навигация, т.к. предполагалось поверхностное взятие материала из зоны уже перенесенного крупного кровоизлияния в височной доле недоминантного правого полушария. Обычно для исследования достаточно менее 1 см2 мягкой и твердой мозговых оболочек, объем фрагмента головного мозга определяется индивидуально. Фрагменты помещают в формалин, в перечень гистологических исследований обязательно должна входить окраска на амилоид [2]. При исследовании биоптата нашего пациента наиболее выраженные изменения были выявлены в твердой мозговой оболочке и веществе головного мозга. Именно сочетание таких признаков, как трансмуральный гранулематозный ангиит с разрывом стенок сосудов, кровоизлияния и массивное отложение β-амилоида в первую очередь в стенке сосудов, позволило отнести васкулит к ABRA. В терапии ABRA используются те же подходы, что и при лечении жизнеугрожающих форм АНЦАассоциированных васкулитов: сочетание ГК и ЦФ, использование азатиоприна, препаратов микофеноловой кислоты, ритуксимаба, а также ингибиторов фактора некроза опухоли-α в отсутствие эффекта от стандартной терапии [23, 24].

Для поддержания ремиссии применяют обычно азатиоприн, микофенолат, метотрексат, ритуксимаб.

Выраженный лечебный эффект достигается от монотерапии ГК или в сочетании с ЦФ [25, 26].

Уточнение типа PACNS играет важную роль в лечении, т.к. при ABRA не рекомендовано лечение антикоагулянтами и антиагрегантами в связи с очень высоким риском геморрагических инсультов [27]. Несмотря на редкость первичных PACNS в популяции, инсульт в молодом возрасте, особенно сочетание геморрагических и ишемических очагов, эпилепсия, снижение когнитивных функций в сочетании со специфическими изменениями на МРТ всегда требуют проведения дифференциальной диагностики с PACNS. Нередко PACNS эффективно поддаются лечению, особенно на ранних стадиях, поэтому своевременная диагностика и адекватная терапия значительно снижают риск инвалидизации пациента.

Решающую роль в диагностике PACNS с поражением артерий среднего и мелкого калибра играет биопсия, которая при правильном планировании и выполнении является безопасной процедурой и должна незамедлительно использоваться при подозрении на PACNS.

Литература

1. Новиков П.И., Семенкова Е.Н., Моисеев С.В. Современная номенклатура системных васкулитов. Клиническая фармакология и терапия. 2013;1:70–4.
2. Salvarani C., Hunder G.G., Morris J.M., et al. Ab-related angiitis: Comparison with CAA without inflammation and primary CNS vasculitis. Neurology. 2013;81:1596–603.
3. Greenberg S. Cerebral amyloid angiopathy: prospects for clinical diagnosis and treatment. Neurology.1998;51:690–94.
4. Vinters H.V. Cerebral amyloid angiopathy: a critical review. Stroke. 1987;18:311–24.
5. Greenberg S.M., Vonsattel J.P.G., Stakes J.W., et al. The clinical spectrum of cerebral amyloid angiopathy: presentations without lobar hemorrhage. Neurology. 1993;43:2073–79.
6. Greenberg S.M., Gurol M.E., Rosand J., Smith E.E. Amyloid angiopathy-related vascular cognitive impairment. Stroke. 2004; 35(suppl 1):2616–19.
7. Greenberg S.M., Vonsattel J.P.G. Diagnosis of cerebral amyloid angiopathy: sensitivity and specificity of cortical biopsy. Stroke. 1997;28:1418–22.
8. Ginsberg L., Geddes J., Valentine A. Amyloid angiopathy and granulomatous angiitis of the central nervous system: a case responding to corticosteroid treatment. J. Neurol. 1988;235:438–40.
9. Fountain N.B., Eberhard D. Primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy: report of two cases and review of the literature. Neurology. 1996;46:190–97.
10. Schwab P., Lidov H.G.W., Schwartz R.B., Anderson R.J. Cerebral amyloid angiopathy associated with primary angiitis of the central nervous system: report of 2 cases and review of the literature. Arthritis Rheum. 2003; 49:421–27.
11. Eng J.A., Frosch M.P., Choi K., et al. Clinical manifestations of cerebral amyloid angiopathyrelated inflammation. Ann Neurol. 2004; 55:250–56.
12. Kinnecom C., Lev M.H., Wendell L., et al. Course of cerebral amyloid angiopathy-related inflammation. Neurology. 2007;68:1411–16.
13. Scolding N.J., Joseph F., Kirby P.A., et al. Ap-related angiitis: primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy. Brain. 2005; 128:500–15.
14. Salvarani C., Brown R.D. Jr, Calamia K.T., et al. Primary central nervous system vasculitis: comparison of patients with and without cerebral amyloid angiopathy. Rheumatology. 2008;47:1671–77.
15. Silbert P.L., Bartleson J.D., Miller G.M., et al. Cortical petechial hemorrhage, leukoencephalopathy, and subacute dementia associated with seizures due to cerebral amyloid angiopathy. Mayo Clin. Proc. 1995;70: 477–80.
16. Oh U., Gupta R., Krakauer J.W., et al. Reversible leukoencephalopathy associated with cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2004; 62:494–97.
17. DiFrancesco J.C., Brioschi M., Brighina L., et al. AntiAp autoantibodies in the CSF of a patient with CAArelated inflammation: a case report. Neurology. 2011;76:842–44.
18. Hermann D.M., Keyvani K., van de Nes J., et al. Brainreactive p-amyloid antibodies in primary CNS angiitis with cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2011;77:503–05.
19. Orgogozo J.M., Gilman S., Dartigues J.F., et al. Subacute meningoencephalitis in a subset of patients with AD after Abeta42 immunization. Neurology. 2003;61:46–54.
20. Sperling R., Salloway S., Brooks D.J., et al. Amyloid-related imaging abnormalities in patients with Alzheimer’s disease treated with bapineuzumab: a retrospective analysis. Lancet Neurol. 2012;11:241–49.
21. Salvarani C., Brown R.D. Jr, Hunder G.G. Adult primary central nervous system vasculitis. Lancet. 2012;380:767–77.
22. Hall W.A., Martin A.J., Liu H., et al. Brain Biopsy using High-Field Strength Interventional Magnetic Resonance Imaging. Neurosurgery. 1999;44(Issue 4): 807–14.
23. Новиков П.И., Моисеев С.В., Буланов Н.М., Макаров Е.А. Современные подходы к терапии АНЦА-ассоциированных системных васкулитов. Клиническая нефрология. 2014;1:42–9.
24. Моисеев С.В., Новиков П.И., Мешков А.Д., Иваницкий Л.В. АНЦА-ассоциированные васкулиты: спорные вопросы классификации, диагностики и оценки активности и современные подходы к лечению. Клиническая фармакология и терапия. 2014;1:44–50.
25. Berlit P. Diagnosis and treatment of cerebral vasculitis. Ther. Adv. Neurol. Disord. 2010;3(1):29–42.
26. Salvarani C., Brown R.D. Jr, Calamia K.T. Efficacy of tumor necrosis factor alpha blockade in primary central nervous system vasculitis resistant to immunosuppressive treatment. Arthritis Rheum.2008;59(2):291–96.
27. Mehndiratta P., Manjila S., Ostergard T., et al. Cohen M. Cerebral amyloid angiopathy– associated intracerebral hemorrhage: pathology and management. Neurosurgical Focus. 2012;32(4):E7.

К.Е. Федоров 1, Т.А. Сергиенко 2, С.С. Голубев 3, Е.В. Атясова 4, Н.А. Назарова 2, С.В. Моисеев 5, П.И. Новиков 1

Ключевые слова: первичный васкулит центральной нервной системы, церебральная амилоидная ангиопатия, β-амилоид-ассоциированный васкулит центральной нервной системы

Источник