вакуум экстракция плода что это
Вакуум-экстракция плода
Оперативное вмешательство в акушерстве, осуществляемое с помощью вакуум-экстрактора называется вакуум-экстракцией. Его основная цель – извлечь живого младенца из матки без дополнительных хирургических действий с применением вакуума.
Показаниями к проведению вакуум-экстракции будут:
Однако вакуум-экстракция показана отнюдь не всем.
Существует следующая группа противопоказаний:
В таком случае целесообразнее применять иные, более эффективные методы извлечения плода из матки.
Наряду с показаниями и противопоказаниями следует, также, придерживаться и определенных условий для проведения вакуум-экстракции.
Условия для проведения:
Техника родоразрешающей операции
Перед тем, как осуществлять вакуум-экстракцию, следует выполнить предварительную подготовку роженицы.
Проведение подготовки:
По окончании подготовительных действий проводится сама процедура:
1. Ввод чашечки вакуум-экстрактора в матку и прижимание к головке плода.
Введение осуществляется боком или в сложенном виде с осуществлением контроля за проведением данной процедуры ручным способом или с применением зеркал. Плотное прижимание чашечки осуществляется ближе к малому родничку.
2. Вызывание отрицательного давления между головкой и внутренней частью чашечки прибора.
К полукруглой части аппарата присоединяется вакуум и осуществляется медленное нагнетание воздуха в течение 2,5 минут. Очень важно следить за показаниями манометра. При увеличении давления до 100 следует изучить положение чашечки и головки – недопустимо наличие тканей между ними. Затем нагнетание доводится до 550 миллиметров ртутного столба.
3. Проведение аккуратного изъятия плода из матки.
Следует осуществлять изымание в направлении, соответствующем выходу из матки и продвижению по родовому каналу. Главное: выполнение подобной процедуры должно происходить в совокупности с осуществлением потуг роженицы. Изъятие с перерывами между схватками осуществляется в том направлении, по отношению к которому размещается головка плода.
4. Удаление чашечки с вакуум-экстрактора с головки путем снижения отрицательного давления.
Проводится постепенно при проявлении теменных бугров из матки. Вся последующая деятельность осуществляется стандартным способом.
Иногда данная операция может иметь определенные осложнения:
При нескольких нарушениях в осуществлении подобной процедуры следует сразу прекращать вакуум-экстракцию, перейдя к более безопасным методам извлечения плода.
Вакуум-экстракция плода: версии и контраверсии
Полный текст
Аннотация
Актуальность. Несмотря на широкое внедрение в развитых странах мира оперативных вагинальных родов с помощью вакуум-экстракции плода (ВЭП), этот метод остается недостаточно популярным в нашей стране, что связано с необоснованным мнением о высоком травматизме для матери и плода. Однако в связи с усовершенствованием моделей и очевидными преимуществами в простоте и удобстве его использования применение этой родоразрешающей операции становится реальностью.
Цель исследования. Оценка влияния оперативных влагалищных родов путем вакуум-экстракции плода на состояние родильниц и новорожденных.
Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ исхода 192 родоразрешений посредством ВЭП с использованием вакуумной системы KIWI по данным историй родов и историй новорожденных ОБУЗ ОПЦ г. Курска за 2014–2015 гг. Изучены анамнестические данные, результаты наблюдения за течением беременности, родов, послеродового периода и состоянием новорожденных.
Результаты исследования. В большинстве наблюдений послеродовой период протекал без осложнений, случаев тяжелого акушерского травматизма не выявлено. 80,21 % детей извлечено в удовлетворительном состоянии. Клинически значимых повреждений, таких как подапоневротические гематомы, переломы костей черепа, не зарегистрировано.
Заключение. ВЭП при своевременном использовании и правильном техническом исполнении не оказывает отрицательного воздействия на организмы матери и ребенка и оправдывает свое применение положительными исходами в экстренных ситуациях.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Приоритетной задачей современного акушерства является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Во многом это зависит от своевременного выбора наиболее бережного способа родоразрешения.
Довольно часто акушерам приходится прибегать к оперативному вмешательству. Частота родоразрешающих операций определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и матери, и во многом зависит от типа акушерского стационара. Распространенными методами оперативного родоразрешения являются: кесарево сечение (КС), наложение акушерских щипцов (АЩ), вакуум-экстракция плода (ВЭП).
По официальным статистическим данным, за последние годы частота применения ВЭП в экономически развитых странах составляет от 2,8 до 16,7 % (табл. 1) от общего числа родов [1, 2].
Таблица 1. Оперативное родоразрешение (в %) в развитых странах мира в 2012 г.
Table 1. The surgical delivery (%) in the developed countries in 2012
Вид оперативного родоразрешения
Несмотря на широкое внедрение в развитых странах мира оперативных вагинальных родов с помощью ВЭП, этот метод остается недостаточно популярным в нашей стране. Частота применения вакуум-экстрактора (ВЭ) в РФ составляет 0,7 %. По Московской области за 2012 г. этот показатель колеблется от 0,4 до 10,6 % [3]. Это, по-видимому, нередко связано как с низкой квалификацией современных акушеров, не владеющих техникой указанного оперативного вмешательства, так и с необоснованным мнением о несовершенстве инструментов и высоком травматизме для матери и плода.
Однако в связи с усовершенствованием моделей ВЭ и очевидными преимуществами в простоте и удобстве его использования и, как следствие, снижением травматизма матери и плода более широкое применение этой родоразрешающей операции становится реальностью [4].
В связи с вышеизложенным цель нашей работы — оценка влияния оперативных влагалищных родов путем ВЭП, произошедших в условиях стационара ОБУЗ ОПЦ г. Курска в 2014–2015 гг., на состояние родильниц и новорожденных.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ исхода 192 влагалищных оперативных родоразрешений (92 за 2014 г. и 100 за 2015 г.) посредством ВЭП с использованием вакуумной системы одноразового применения KIWI по данным историй родов и историй новорожденных ОБУЗ ОПЦ г. Курска. Были изучены подробные сведения общего, гинекологического и акушерского анамнеза, данные о настоящей беременности, результаты дополнительных исследований, сведения о родах и новорожденном в раннем неонатальном периоде. Полученные в ходе обследования пациенток и новорожденных данные были внесены в специально разработанную Карту обследования беременной, родоразрешенной путем вакуум-экстракции плода.
Вычисления проводились с использованием IBM PC-совместимого компьютера и пакета стандартных программ. Статистическая обработка информации осуществлялась путем составления таблиц и диаграмм с помощью расчета относительных, средних величин, ошибки репрезентативности. Для оценки достоверности различий частот по годам применялись параметрические и непараметрические критерии достоверности.
Результаты исследования и их обсуждение
В 2014 г. количество родов на территории ОБУЗ ОПЦ г. Курска составило 4249, из них 1444 (33,98 %) родоразрешены путем операции КС, 106 (2,5 %) — ВЭП, 3 (0,07 %) — наложением АЩ; за 2015 г. было принято 4022 родов, из них 1482 (36,85 %) — КС, 112 (2,79 %) — ВЭП, 2 (0,05 %) — наложением АЩ. Частота оперативных вмешательств остается высокой, что связано с концентрацией беременных с экстрагенитальной патологией в стационаре 3-го уровня и увеличением количества операций в интересах плода.
Как мы видим, в условиях нашего стационара использование АЩ неуклонно сокращается и сводится к минимуму в связи с высоким травматизмом и более сложной техникой выполнения. В противовес этому число влагалищных родоразрешающих операций путем ВЭП год от года возрастает (рис. 1).
Рис. 1. Оперативное родоразрешение в ОБУЗ ОПЦ г. Курска в 2011–2015 гг.: АЩ — акушерские щипцы; ВЭП — вакуум-экстракция плода; КС — кесарево сечение
Fig. 1. The surgical delivery in the regional perinatal center, Kursk, 2011-2015
Согласно изученным данным, родильницы из группы исследования находились в возрасте от 16 до 38 лет (средний возраст 25,3 ± 1,5). Юных первородящих было 10 (5,21 %), возрастных — 43 женщины (22,4 %).
По данным анализа репродуктивной функции в группу первородящих вошли 166 (86,46 %) беременных, повторнородящих — 24 (12,5 %), многорожавших — 2 (1,04 %). Среди первородящих 133 (80,12 %) составили первобеременные, 33 (19,88 %) — повторнобеременные.
Различные экстрагенитальные заболевания были выявлены у 128 (66,67 %) рожениц. Среди них ведущие места занимали: анемия — 52 (40,63 %), болезни мочевыделительной системы — 36 (28,13 %), заболевания сердечно-сосудистой системы — 23 (17,97 %). Также имели место: эндокринная патология — 20 (15,63 %), заболевания желудочно-кишечного тракта — 4 (3,13 %). У 12 (6,25 %) из 192 беременных имело место ожирение I степени, у 5 (2,60 %) — II степени и у 3 (1,56 %) — III степени. У 17 из 20 беременных с повышенной массой тела течение родов осложнялось аномалиями родовой деятельности, преимущественно слабостью. Следует отметить, что в большинстве случаев отмечалось сочетание нескольких заболеваний, и это в значительной степени осложняло течение беременности и родов.
Гинекологическая патология выявлена у 101 (52,6 %) беременной. Воспалительные заболевания органов малого таза встречались в анамнезе у каждой второй женщины из группы наблюдения. Наличие урогенитальной инфекции имело место у каждой третьей беременной (33,33 %). Сифилис в анамнезе имел место у четырех пациенток.
Репродуктивный анамнез пациенток отягощали самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности — 14 (7,29 %), искусственные аборты — 32 (16,67 %). Также наблюдалось осложненное течение предыдущих беременностей. У одной (0,52 %) женщины предыдущие роды закончились путем наложения акушерских щипцов по поводу начавшейся внутриутробной гипоксии плода. «Рубец» на матке после кесарева сечения был у 2 (1,04 %) рожениц. В 3 случаях беременность наступила в результате стимуляции овуляции. Монохориальная диамниотическая двойня была у одной беременной, при этом вакуум-экстракция использовалась для извлечения первого плода.
Наиболее частым осложнением течения данной беременности являлись отеки — 77 (40,10 %), угроза прерывания — 64 (33,33 %). Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) была выявлена у 54 (28,13 %) женщин, при этом синдром задержки развития плода (СЗРП) наблюдался в 3 случаях (1,56 %), маловодие — в 11 (5,73 %), многоводие — в 9 (4,69 %), патология плаценты — в 21 (10,94 %). Беременность на фоне преэклампсии умеренной степени наблюдалась у 7 (3,65 %) женщин, тяжелой степени — у 2 (1,04 %). Все перечисленные осложнения соматического и акушерско-гинекологического анамнеза не только создавали неблагоприятный фон для наступления беременности, но и вызывали значительные отклонения в течении гестационного процесса.
Срок родов у 113 (58,85 %) пациенток составил 38–40 недель. До 37 недель были родоразрешены 4 (2,08 %) беременных, тенденция к перенашиванию отмечалась у 48 (25 %) женщин, запоздалые роды — у 27 (14,06 %) пациенток.
Спонтанное развитие родовой деятельности наблюдалось у 139 (72,4 %) беременных. С целью подготовки родовых путей применялись антигестагены (мифепристон) и простагландины (препидил) в 17 (8,85 %) случаях, родовозбуждение путем амниотомии произведено у 24 (12,5 %) женщин, путем применения внутривенного капельного введения окситоцина — у 12 (6,25 %).
Обезболивание родов проводилось в зависимости от акушерской ситуации. Эпидуральная анальгезия была выполнена в 124 (64,58 %) случаях, закисно-кислородная — в 58 (30,21 %), у 8 (4,16 %) женщин с целью обезболивания применялся промедол.
Длительность родов в среднем у первородящих составила 8,4 ч (от 4 ч 00 мин до 19 ч 10 мин): I период — 8,02 ч (от 3 ч 20 мин до 18 ч 40 мин), II период — 20,6 мин (от 20 до 55 мин), III период — 10,1 мин (от 5 до 30 мин).
У повторнородящих — 6,7 ч (от 3 ч 40 мин до 13 ч 40 мин): I период — 6,2 ч (от 3 ч 15 мин до 12 ч 50 мин), II период — 19,4 мин (от 10 до 40 мин), III период — 10 мин.
Одним из признаков высокой информативной значимости при прогнозе риска развития гипоксии плода в родах является мекониевое окрашивание околоплодных вод. По нашим данным, наличие зеленых передних вод имело место в 19 (9,9 %) случаях, задних — в 35 (18,23 %) случаях. Дородовое излитие околоплодных вод наблюдалось у 60 (31,25 %) беременных, раннее — у 39 (20,31 %). Это повышало риск внутриутробного инфицирования плода и развития асфиксии.
Течение родов осложняли аномалии родовой деятельности: первичная слабость — 19 (9,9 %), вторичная — 3 (1,56 %), слабость потуг — 14 (7,30 %), дискоординация — 8 (4,17 %). Наиболее частым осложнением родов была внутриутробная гипоксия плода: в 173 (90,10 %) случаях — острая, в 9 (4,69 %) случаях — хроническая.
Проведенный нами анализ применения вакуум-экстракции показал, что основным показанием являлась начавшаяся острая внутриутробная гипоксия плода (90,10 %). Важно отметить, что в большинстве случаев причиной страдания плода являлся пуповинный фактор. Тугое обвитие пуповиной шеи плода отмечалось в 160 случаях (83,33 %). Второй по частоте причиной вакуум-экстракции являлась упорная слабость родовой деятельности — 19 (9,90 %).
Длительность любой родоразрешающей операции влияет на состояние извлеченных детей. В 190 (98,96 %) случаях длительность ВЭП составила менее 10 минут и имела благоприятные исходы.
Наложение чашечки вакуум-экстрактора производилось на головку плода, находящуюся в плоскости выхода малого таза без нарушения техники проведения операции в 100 % наблюдений.
Неправильные и неблагоприятные вставления головки, как правило, приводят к увеличению продолжительности родов и способствуют развитию гипоксии плода. Вакуум-экстракция в заднем виде затылочного предлежания была произведена в 4 (2,08 %) случаях. При этом двое детей родились в состоянии интранатальной гипоксии (pH пуповинной крови менее 7,2) с оценкой по шкале Апгар 6–8 баллов, трое имели кефалогематому.
При изучении последового и раннего послеродового периодов установлено, что вакуум-экстракция плода не влияет на величину кровопотери. В среднем она составила 300 мл (± 50 мл). Массивная кровопотеря, отмеченная в одном случае, составила 1000 мл и была обусловлена дефектом плаценты и гипотоническим кровотечением.
Согласно литературным данным, в России приблизительно 20 % родов осложняются травмами родовых путей. При этом частота разрывов промежности составляет 10–12 %, стенок влагалища — 12–15 %, шейки матки — 32,9–90 % в общей популяции родивших [5]. В нашем исследовании разрывы мягких тканей родовых путей осложняли роды у 91 (47,39 %) женщины. Разрывы влагалища наблюдались у 69 (35,94 %) женщин, разрывы шейки матки — у 48 (25 %), разрывы промежности — в 2 (1,04 %) случаях. Ни в одном случае не наблюдалось повреждения наружного анального сфинктера и стенки прямой кишки.
Частота использования рассечения промежности в родах на территории РФ варьирует от 15 до 80 % и в среднем составляет около 27 %. По нашим данным, медиолатеральная эпизиотомия была произведена у 178 (92,71 %) родильниц, перинеотомия — у 2 (1,04 %). Родоразрешение без рассечения промежности выполнено у 12 (6,25 %) женщин. В большинстве случаев показанием к рассечению промежности являлась сама операция. Если провести сравнение с АЩ, то при их использовании эпизиотомия должна быть выполнена в 100 %. После восстановления мягких тканей заживление первичным натяжением произошло у всех пациенток.
В большинстве наблюдений — 151 (78,65 %) — послеродовой период протекал без осложнений. Наиболее частыми осложнениями, наблюдавшимися в позднем послеродовом периоде, являлись гемато-, лохиометра, которые составили 26 случаев (13,54 %).
Большой интерес представляет изучение влияния влагалищного оперативного родоразрешения на состояние новорожденных. Всего с помощью ВЭП извлечено 192 ребенка. В удовлетворительном состоянии извлечено 154 (80,21 %) ребенка. Состояние средней степени тяжести отмечено у 33 (17,19 %) детей, при этом с третьих суток у 28 (84,84 %) из них состояние расценивалось как удовлетворительное. 5 (2,60 %) детей родились с оценкой по шкале Апгар 2–4 балла и имели тяжелое состояние, что было обусловлено наличием истинного узла пуповины.
Средняя масса тела при рождении составила 3380 г. Рождение крупного плода весом более 4000 г отмечалось в 13 (6,77 %) случаях. В удовлетворительном состоянии родились 10 (76,92 %) крупных детей с оценкой по шкале Апгар 6/7–8 баллов. Состояние средней степени тяжести было выявлено у 3 (23,08 %) крупных новорожденных. Это было обусловлено внутриутробной пневмонией и острой гипоксией в родах. Для дальнейшего лечения эти дети были переведены на второй этап выхаживания.
У 39 (20,31 %) детей отмечались преходящие косметические дефекты («шиньон» — отпечаток чашечки ВЭ). Изменения кожных покровов в виде мелких ссадин, кровоизлияний, цианоза отмечались в 13 (6,77 %) случаях. У 44 (22,92 %) новорожденных выявлены кефалогематомы различной локализации, которые не потребовали хирургического лечения. Для сравнения, по литературным данным, процент формирования кефалогематом при естественных родах равен 4,6 %, при наложении акушерских щипцов — 34,6 % [6, 7].
В 4 (2,08 %) случаях был диагностирован перелом ключицы у детей с массой 3310, 3800, 3980 и 4050 г. Таких клинически значимых повреждений, как подапоневротические гематомы, переломы костей черепа, описываемые некоторыми авторами, не было выявлено.
Необходимо отметить, что операция ВЭП в большинстве случаев применялась на фоне хронического внутриутробного страдания или острой гипоксии плода, что и являлось, по-видимому, определяющим фактором постнатальных нарушений у новорожденных. Гипоксия мозга у новорожденных занимает центральное место в этиологии и патогенезе различных поражений мозгового вещества. Современная нейросонография (НСГ) является основным и общепринятым методом визуального исследования перинатальных повреждений центральной нервной системы (ЦНС) у плода и новорожденного [7]. Данный метод по показаниям применялся в раннем неонатальном периоде у 61 (31,77 %) ребенка с целью исследования перинатальных повреждений ЦНС новорожденного. По результатам НСГ выявлено: субэпендимальное кровоизлияние (1 ст.) у 8 детей (4,17 %); кровоизлияние в сосудистые сплетения (1–2 ст.) у 10 новорожденных (5,21 %); внутрижелудочковое кровоизлияния (2–3 ст.) в 2 случаях (1,04 %). Учитывая, что большинство детей не имело тяжелого поражения ЦНС и клинически значимых повреждений, таких как подапоневротические гематомы, переломы костей черепа, ВЭП при соблюдении условий, показаний и техники наложения является бережной родоразрешающей операцией.
Перевод на этапное выхаживание потребовался 15 (7,8 %) новорожденным, в подавляющем большинстве случаев по поводу пневмонии. Остальные дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 5–6-е сутки.
Оперативное влагалищное родоразрешение: исходы для матерей и новорожденных
Полный текст
Аннотация
Введение. Частота оперативного абдоминального родоразрешения в России, как и в мире, продолжает расти. В 2017 г. в РФ она достигла 29,3 %. Во втором периоде родов альтернативой абдоминальному является оперативное влагалищное родоразрешение.
Цель — проанализировать исходы родов для матерей и новорожденных при разных видах оперативного влагалищного родоразрешения.
Материалы и методы. Изучено 293 случая родов в период 2015–2018 гг. Выделено три группы: основная группа (I) — 172 женщины, родоразрешенные операцией наложения акушерских щипцов; группа сравнения (II) — 85 пациенток, родоразрешенных операцией вакуум-экстракции при расположении головки плода в плоскости выхода малого таза; группа контроля (III) — 34 случая влагалищных родов без применения инструментальных родоразрешающих операций. В I группе 114 пациенткам применены выходные акушерские щипцы (подгруппа IА), 60 женщинам — полостные акушерские щипцы (подгруппа IБ).
Результаты исследования. Разрывы слизистой влагалища встречались в 21,3 % случаев в I группе, реже — в группах сравнения (10,6 %, p 0,05). Случаев повреждения анального сфинктера не было. Наибольшая кровопотеря была в подгруппе IБ (554 ± 44,87 мл, р 0,05). Большинство детей родились в удовлетворительном состоянии (84,5; 77,6; 88,2 % в I, во II и в III группах соответственно). Кефалогематома у новорожденных чаще встречалась после вакуум-экстракции плода (32,9 %), чем после применения акушерских щипцов (9,2 %, p 0,05)).
Выводы. Применение акушерских щипцов является эффективным, безопасным методом влагалищного оперативного родоразрешения, не увеличивает травматизм плода, частота кефалогематомы новорожденных при использовании этого метода в 3,5 раза меньше, чем при вакуум-экстракции плода. Осложнения после применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода (кроме большего числа разрывов слизистой влагалища в случаях акушерских щипцов), кровопотеря, течение и длительность послеродового пребывания в родильном доме сравнимы.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Частота оперативного абдоминального родоразрешения во всем мире продолжает расти, данная тенденция соответствует масштабам эпидемии. Частота родоразрешения абдоминальным путем в мире составляет 21 % и колеблется от 5 % в странах Южной Африки до 60 % в странах Южной Америки [1]. В Российской Федерации частота операции кесарева сечения достигла 29,3 % в 2017 г. [2]. Для объективной оценки показаний к операции и оптимизации структуры абдоминального родоразрешения разработана классификация Робсона [3]. Установлено, что при повышении частоты операции кесарева сечения более 9–16 % материнская и перинатальная заболеваемость и смертность не снижаются [4]. Уменьшить количество операций кесарева сечения и тем самым снизить уровень послеоперационных осложнений для родильниц и неблагоприятных исходов для новорожденных возможно путем тщательного анализа и дифференцированного подхода к плановому абдоминальному родоразрешению.
Альтернативой операции кесарева сечения во втором периоде родов является оперативное влагалищное родоразрешение. Внезапные осложнения со стороны роженицы и плода в процессе родового акта часто невозможно спрогнозировать. Острая гипоксия плода, длительное стояние головки в родовых путях, декомпенсация соматической патологии матери во втором периоде родов при расположении головки плода не выше широкой части полости малого таза, — те точки приложения, в которых значение оперативных влагалищных родов неоспоримо. В 70–90-е гг. прошлого столетия акушерские щипцы (АЩ) широко применяли при расположении головки плода выше широкой части полости малого таза, что породило мнение о травматичности данного варианта оперативного влагалищного родоразрешения. В тот же период начался прогрессивный рост абдоминального родоразрешения. Однако извлечение плода при операции кесарева сечения во втором периоде родов не только сопряжено с риском интраоперационных осложнений, большей кровопотерей и риском инфекционных осложнений в послеродовом периоде у женщин, но и может быть травматично для плода [5].
В настоящее время остается дискуссионным вопрос о преимуществах и рисках различных инструментальных вмешательств во втором периоде родов (применение акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода (ВЭП)). У ряда акушеров-гинекологов существует «профессиональный барьер» в отношении акушерских щипцов.
Цель — проанализировать исходы родов для матерей и новорожденных при разных видах оперативного влагалищного родоразрешения.
Материалы и методы
В период 2015–2018 гг. проведено проспективное исследование по типу случай – контроль, включающее 293 женщины, родоразрешенных в СПбГБУЗ «Родильный дом № 13» (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России). Пациентки были разделены на три группы: основная группа (I) — 72 женщины, родоразрешенные путем операции наложения АЩ, группа сравнения (II) — 85 пациенток, родоразрешенных путем операции ВЭП, группа контроля (III) — 34 пациентки, родившие через естественные родовые пути без применения инструментальных родоразрешающих операций. В I группе у 114 пациенток применены выходные АЩ (подгруппа IА), у 60 женщин АЩ наложены при положении головки плода в полости малого таза (подгруппа IБ). Во II группе все операции ВЭП проведены при нахождении головки плода в плоскости выхода малого таза.
Критерии включения: возраст женщин 18–45 лет, одноплодная беременность, срок беременности к моменту начала родов от 34 до 41 6/7 нед., затылочное вставление головки плода, отсутствие противопоказаний к родам через естественные родовые пути, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Дополнительные критерии включения в основную группу и группу сравнения: наличие показаний к оперативному влагалищному родоразрешению и подписанное информированное согласие на оперативное родоразрешение. Критерии исключения: аномалии костного таза, аномалии расположения плаценты, признаки острых бактериально-вирусных заболеваний органов урогенитального тракта в родах.
Условия проведения оперативного влагалищного родоразрешения были следующие: полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, живой плод, адекватное обезболивание (для АЩ), головное предлежание плода, отсутствие признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери, нахождение головки плода не выше широкой части полости малого таза, опорожненный мочевой пузырь. Указанные условия для вагинального оперативного родоразрешения соответствуют действующему клиническому протоколу: «Клинические рекомендации (протокол). Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)» (Москва, 2017) [6].
Правила подготовки к выполнению операций соответствовали указанному выше клиническому протоколу, а также отечественным и зарубежным руководствам [6–8]. Началу операции АЩ предшествовали наружный осмотр и влагалищное исследование, позволявшие определить соблюдение всех условий для проведения данного варианта родоразрешения, опорожнение мочевого пузыря. При влагалищном исследовании определяли вставление головки плода и ее отношение к костным ориентирам малого таза. Высоту стояния головки плода оценивали в соответствии с классическими плоскостями малого таза. Операцию наложения выходных АЩ выполняли при расположении нижнего полюса головки плода в плоскости выхода малого таза, нахождении стреловидного шва в ее прямом размере. Операцию наложения полостных АЩ проводили при расположении головки плода в узкой части полости малого таза и нахождении стреловидного шва в одном из косых размеров. Техника операции наложения АЩ соответствовала действующему клиническому протоколу [6]. Во всех случаях применения АЩ выполнена медиолатеральная эпизиотомия по различным показаниям. Все операции родоразрешения путем наложения АЩ проведены щипцами Симпсона – Феноменова.
Операцию ВЭП выполняли после влагалищного исследования и опорожнения мочевого пузыря с использованием стационарного вакуум-экстрактора с силиконовыми чашечками Medela. Техника операции соответствовала действующему клиническому протоколу [6]. Все операции ВЭП выполнены при расположении нижнего полюса головки плода на тазовом дне.
Статистическую обработку данных проводили с помощью персонального компьютера, программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и программы Statistica 10.0. Для сравнительного анализа показателей с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. За уровень статистической достоверности принята величина р 0,05). Индекс массы тела значимо различался у женщин групп АЩ (28,05 ± 0,37) и ВЭП (26,42 ± 0,46; р = 0,007); при сравнении с группой контроля (27,55 ± 0,59) статистически значимые различия отсутствовали (р > 0,05).
Большинство женщин в группах, где было использовано оперативное влагалищное родоразрешение, были первобеременные, в контрольной группе — повторнородящие. Распределение обследованных женщин по паритету представлено в табл. 1.
Таблица 1 / Table 1
Репродуктивный анамнез обследованных женщин
Reproductive history of the examined patients
Паритет
Группа
Достоверность различий,
p 0,05).
Среди экстрагенитальных заболеваний у женщин, включенных в исследование, во всех группах преобладали сердечно-сосудистые заболевания, что связано со специализацией родовспомогательного учреждения. Структура экстрагенитальной патологии у женщин различных групп представлена в табл. 2.
Таблица 2 / Table 2
Экстрагенитальная патология беременных
Extragenital pathology in pregnant women
Соматическая патология
Группы
основная, акушерские щипцы (n = 174)
n, %
сравнения, вакуум-экстракция плода (n = 85) n, %
контрольная, роды через естественные половые пути (n = 34)
n, %
Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, компенсированные пороки сердца, нарушения сердечного ритма)
Заболевания органов мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит)
Заболевания органов дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких)
Заболевания органов эндокринной системы (субклинический гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит)
Примечание: р > 0,05 для всех показателей.
У больных преэклампсией с показаниями к оперативному влагалищному родоразрешению чаще применяли АЩ, чем ВЭП (n = 27; 15,5 % и n = 6; 7,1 % соответственно; р 0,05).
Показаниями для наложения АЩ были острая гипоксия плода (n = 170; 97,7 %); миопия высокой степени (n = 1; 0,57 %); медикаментозно не контролируемая высокая гипертензия (n = 2; 1,16 %); судорожный приступ во втором периоде родов у пациентки с эпилепсией, в связи с чем была проведена медикаментозная седация (n = 1; 0,57 %). Показанием к ВЭП в 100 % случаев была острая гипоксия плода.
Применение окситоцина в родах не повлияло на частоту оперативного влагалищного родоразрешения. Так, родовозбуждение окситоцином выполнено 24 пациенткам в группе АЩ (13,8 %), 7 женщинам в группе ВЭП (8,2 %) и в 3 случаях в группе контроля (8,8 %). Родостимуляцию окситоцином проводили 47 пациенткам (27 %) в основной группе, 19 (22,4 %) — в группе сравнения и 7 (20,6 %) — в группе контроля (при сравнении всех показателей достоверных отличий не было (р > 0,05)).
В основной группе у 37 женщин (21,3 %) произошли разрывы слизистой влагалища, в группе сравнения таких случаев было 9 (10,6 %), в контрольной группе данный вид травмы зарегистрирован у одной пациентки (2,9 %; рI–II 0,05). Разрывы шейки матки чаще встречались в группе ВЭП 12,9 % (11), чем в группе АЩ 6,9 % (12) и контрольной группе 8,8 % (3), но различия недостоверны (р > 0,05). Гематома влагалища возникла у одной пациентки из группы контроля (2,9 %) и у 3 женщин, родоразрешенных путем АЩ (1,7 %; р > 0,05). За период наблюдения не было ни одного ранения анального сфинктера.
Объем кровопотери, определенный гравиметрическим методом (путем взвешивания всех салфеток и пеленок), представлен на рисунке.
Объем кровопотери у женщин исследуемых групп: АЩ — акушерские щипцы; ВЭП — вакуум-экстракция плода
Volume of blood loss in the studied groups: OF, obstetric forceps; FVE, fetal vacuum extraction
Переливание крови осуществлено одной пациентке из группы ВЭП (1,18 %) и 4 родильницам после операции АЩ (2,3 %; р > 0,05).
Ручное вхождение в полость матки по поводу гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде или остатков частей последа проведено 21 женщине основной группы (12,1 %), 8 пациенткам группы сравнения (9,4 %) и 4 родильницам группы контроля (11,8 %; для всех сравнений р > 0,05).
Осложнений течения послеродового периода у родильниц в исследуемых группах не наблюдали.
Средний показатель койко-дней после родов в группе контроля составил 4,41 ± 0,15, что достоверно меньше (р 0,05).
Состояние большинства новорожденных оценено как удовлетворительное, этот показатель достоверно не различался между группами: в основной группе — 147 детей (84,5 %), в группе сравнения — 66 новорожденных (77,6 %) и в группе контроля — 30 детей (88,24 %) (р > 0,05).
При анализе травматизма новорожденных мы получили следующие результаты (табл. 4).
Таблица 3 / Table 3
Оценка новорожденных по шкале Апгар
Apgar score
Оценка по шкале Апгар
Группы
Достоверность различий (p)
основная, акушерские щипцы (n = 174)
n, %
сравнения, вакуум-экстракция плода (n = 85) n, % M ± m
контрольная, роды через естественные половые пути (n = 34)
n, %
M ± m
Перевод новорожденных в детскую городскую больницу в связи с наличием перелома костей черепа потребовался в двух случаях: в одном случае после ВЭП (1,18 %) и в одном случае после операции наложения полостных АЩ (0,6 %). Различий между конституциональными особенностями матерей (рост, наружные размеры таза) и массой новорожденных, получивших травмы, не обнаружено.
Кровоизлияний в сетчатку у новорожденных не наблюдали.
Аппаратную искусственную вентиляцию легких проводили 4 новорожденным от матерей группы контроля (11,8 %), 7 новорожденным в группе АЩ (4 %) и 3 в группе ВЭП (3,5 %; р > 0,05 при сравнении всех групп).
При анализе частоты перевода новорожденных в детскую городскую больницу не было выявлено достоверных различий: в группе контроля таких новорожденных было трое (8,8 %), в группе ВЭП — 8 (9,4 %), а в группе АЩ — 13 (7,5 %; р > 0,05).
Обсуждение
Вероятность оперативного влагалищного родоразрешения достоверно выше у первородящих женщин.
Определенные варианты экстрагенитальной патологии у рожениц могут быть показанием для влагалищного оперативного родоразрешения (в случае необходимости исключения потуг и/или укорочения второго периода родов), в том числе в плановом порядке. В нашем исследовании значимых различий в структуре экстрагенитальной патологии не было: данная характеристика была незначима для варианта завершения родов.
При выборе методики оперативного влагалищного родоразрешения учитывают несколько факторов: частоту акушерского травматизма для матери и плода и его последствия, особенности течения послеродового периода, владение врачом соответствующими навыками.
Травмы мягких родовых путей традиционно чаще ассоциируются с применением АЩ [9]. В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий в отношении разрывов шейки матки, гематом влагалища при разных вариантах оперативного влагалищного родоразрешения и в случае самостоятельных родов через естественные родовые пути. Достоверные различия определены только в отношении разрывов слизистой оболочки влагалища, которые были ушиты и не повлияли на течение послеродового периода.
Следует отметить, что ни в одном случае оперативного влагалищного родоразрешения не было ранений анального сфинктера. Мы считаем, что рутинное выполнение медиолатеральной эпизиотомии при операции наложения АЩ (необязательной в 100 % случаев по клиническому протоколу РФ) может минимизировать данный вариант серьезной акушерской травмы для матери. Наша тактика совпадает с результатами наблюдений J.W. de Leeuw et al. (2008), которые сообщают о существенно сниженной вероятности повреждения анального сфинктера при проведении медиолатеральной эпизиотомии в каждом случае применения АЩ [10]. В задачи нашего исследования не входило изучение отдаленных характеристик анатомической и функциональной полноценности тазового дна в группах женщин с оперативным влагалищным родоразрешением. В то же время в литературе мы обнаружили данные об отсутствии связи между применением операции АЩ и серьезными последствиями для мышц тазового дна [11].
В целом использование АЩ связано с достоверно большей кровопотерей, чем применение ВЭП или ведение родов без применения родоразрешающих инструментов. Наибольший объем кровопотери наблюдался при операции наложения полостных акушерских щипцов. Как было указано выше, все операции ВЭП, описанные в исследовании, проведены при головке плода, находящейся в плоскости выхода малого таза. Не было выявлено достоверных различий между величиной кровопотери при наложении выходных АЩ и ВЭП (во всех этих случаях головка плода находилась на тазовом дне). Возможно, больший объем кровопотери при операции наложения полостных АЩ связан не с самим инструментом, а с более высоким расположением головки плода в малом тазу. Данное предположение необходимо проанализировать и изучить.
Любая методика оперативного влагалищного родоразрешения удлиняет период пребывания пациенток в стационаре (без различий в числе койко-дней в зависимости от варианта вмешательства) в сравнении с родильницами после физиологических родов.
В подавляющем большинстве случаев в нашем исследовании оперативное влагалищное родоразрешение выполняли по поводу острой гипоксии плода во втором периоде родов. В связи с этим крайне важны безопасность и эффективность инструментальных методов, применяемых для окончания родов через естественные родовые пути. Во всех случаях оперативные влагалищные вмешательства были выполнены вовремя, о чем свидетельствует нормальная оценка по шкале Апгар в основной группе и группе сравнения к 5-й минуте после родов. Достоверных различий в необходимости проведения аппаратной искусственной вентиляции легких новорожденным в группах не выявлено. Особый интерес представляет отсутствие связи между необходимостью перевода новорожденного в многопрофильный детский стационар и способом родоразрешения. Полученные данные развенчивают миф о том, что применение АЩ может утяжелять состояние новорожденного, и свидетельствуют о безопасности данного варианта оперативного влагалищного родоразрешения.
Различия в частоте переломов костей черепа у новорожденных при использовании АЩ и вакуум-экстрактора отсутствовали: данные повреждения диагностированы одинаково часто после применения различных вагинальных инструментальных методик. В то же время кефалогематома достоверно чаще встречалась при применении ВЭП (в 3,5 раза чаще (p ×
Об авторах
Маргарита Дмитриевна Леонова
врач — акушер-гинеколог, заведующая родильным отделением