в носовой полости болезнетворные организмы уничтожаются чем

Капли в нос от насморка

Никто не любит болеть – это факт. И однако даже банальный насморк может испортить настроение и нарушить наши планы.

Одной из самых распространенных причин острого ринита является обычная простуда. Первыми симптомами ОРЗ (острого респираторного заболевания) могут быть заложенность носа и ринорея (сопли).

Еще одной распространенной причиной заложенности носа может быть аллергия. Люди, страдающие поллинозом (сезонной аллергией на пыльцу растений) или круглогодичным аллергическим ринитом, не понаслышке знают, что такое заложенный нос.

Что может нас спасти от насморка? Существуют ли эффективные капли от насморка? Давайте разбираться по порядку.

Виды капель в нос 3

Носовые капли различаются по составу, действующему веществу, форме выпуска и т.д. И первое, на что следует обратить внимание, – это то, для решения какой проблемы необходимы капли. Чтобы лечение насморка проходило эффективно, а сама болезнь не привела к развитию осложнений, перед применением любого средства от насморка следует все-таки проконсультироваться со специалистом.

Существует большое количество сосудосуживающих капель.
От того, какое действующее вещество входит в их состав, зависит не только выраженность эффекта, но и время действия препарата, а следовательно, и частота их применения.

Капли против вирусных инфекций.
Этот вид капель в нос не борется с ринитом, как таковым. Механизм их действия направлен на борьбу с вирусом. Основным действующим веществом являются рекомбинантные (искусственно синтезированные) интерфероны. Действуют они на слизистых оболочках, там, где чаще всего происходит проникновение вирусов, способных вызвать простуду и насморк. Эти капли применяются не только при первых симптомах простуды, но и могут быть назначены доктором в качестве профилактики ОРЗ в период повышенной заболеваемости, особенно таким уязвимым слоям населения, как дети раннего возраста, беременные и кормящие женщины.

Иммуномодулирующие капли и спреи в нос.
Их состав и механизм действия может быть разнообразным. Но смысл их применения заключается в повышении защитных сил организма. Таким действием обладают препараты на основе лизатов бактерий, например ИРС ® 19, который является эффективным средством в профилактике и лечении не только ринитов, но и других заболеваний дыхательных путей. Другие иммуномодулирующие капли в нос стимулируют выработку в организме собственных интерферонов и тем самым помогают защитить организм от болезнетворных респираторных вирусов.

Гормональные спреи.
Эти препараты для носа используются при затяжных аллергических состояниях и в комбинации с антибиотиком для быстрого снятия воспалительного процесса в носовой полости. Если препарат назначен доктором по показаниям, то его следует применять без страха и сомнения. В настоящее время выпускаются местные (топические) гормональные спреи и капли, использовать которые можно в течение довольно продолжительного времени, не боясь их проникновения в кровоток и системного воздействия на организм.

Препараты на основе серебра.
Всем нам знакомые с детства капли в нос, содержащие ионы серебра, обладают выраженным подсушивающим эффектом, а также антибактериальным, противовирусным и противоточным. Они отлично помогают в борьбе с затянувшимися ринитами и синуситами инфекционной природы, особенно если их применяют в комбинации другими препаратами.

Гомеопатические средства для носа и капли на основе растений.
Эти средства изготовлены из растений, трав, содержат минеральные вещества и практически не имеют противопоказаний. Такие капли чаще всего применяются для снятия симптомов сухости, раздражения слизистой и в качестве дополнения к основному виду лечения как при острых ринитах инфекционного происхождения, так и при аллергическом насморке.

Солевые.
Эти препараты содержат растворы солей и могут быть как природного происхождения (морская вода), так и искусственно созданные. Используют их во многих случаях. Например, для осуществления гигиены полости носа во время болезни или в целях профилактики и увлажнения слизистой.

В зависимости от концентрации солевые растворы для промывания носа могут быть:

Для ребенка 4-8

Применение солевых растворов и морской воды в детском возрасте возможно с самых первых дней жизни. Для малышей до года обычно применяют капли.
Чтобы очистить нос, используются различного рода аспираторы. При этом промывание носа и очищение слизистой происходит раз в день, когда малыш здоров, и по мере необходимости, если вдруг ребенок переносит острый инфекционный ринит. Противопоказаний к применению морской воды у детей практически не существует. Единственное, на что следует обратить внимание, – это на технику проведения манипуляции.

Техника

У детей раннего возраста, до двух лет, промывание носа следует проводить в положении лежа на спине. Следует повернуть голову ребенка набок, промыть верхний носовой ход, повторить процедуру с другим носовым ходом. Далее необходимо посадить ребенка, вытереть выделения из носа. Детям старше 1 года при промывании носа можно использовать препараты с морской водой в форме спрея. Будет необходимо наклонить голову набок, промыть верхний носовой ход, затем повторить процедуру с другим носовым ходом.

Для взрослого 4-8

Существуют не только капли с морской водой, но и различного рода приспособления для промывания носа в виде «леек», спреев и т.д.

Спреи для промывания носа с морской водой, могут иметь разные формы распыления (струя, душ и проч.). Морская вода для носа может использоваться взрослыми:

Морская вода Маример 9

Источник

Нормализация слизистой оболочки полости носа как медико-социальная проблема

Наш организм может полноценно жить и развиваться лишь в том случае, если между ним и средой обитания постоянно происходит обмен веществ. Одной из важнейших форм связи организма с окружающей средой, не прерывающейся в течение всей жизни человека, является связь через дыхательную систему. Нос, являющийся начальным отделом дыхательного тракта, представляет собой мощный защитный барьер, информирующий центры о контакте с различными агентами внешней среды, осуществляющий кондиционирование вдыхаемого воздуха, задерживающий и обезвреживающий вещества, которые могут поступить в организм с воздухом [7].

Ведущая роль в защитной функции носа принадлежит слизистой оболочке, которая покрыта псевдомногослойным эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных эпителиоцитов. Мерцательная клетка на своем свободном конце имеет многочисленные реснички.

Рис. Строение слизистой оболочки полости носа

Реснитчатые клетки имеют по 250–300 ресничек длиной 7 и высотой 0,3 микрона. Каждая ресничка состоит из 9 пар микротрубочек, расположенных в виде кольца и окружающих две непарные центральные микротрубочки. Движение ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки носа осуществляется посредством скольжения микротрубочек. Движение ресничек строго направлено — от преддверия полости носа в сторону носоглотки. Мукоцилиарный клиренс обеспечивается назальным секретом. Источник секрета, покрывающего эпителий полости носа, — слизистые железы слизистой оболочки носа, бокаловидные клетки, транссудация из субэпителиальных капилляров, слезных желез, секрет специализированных Боумановых желез из ольфакторной зоны носа [7] (рис.).

Объем назальной секреции за 24 ч составляет от 100 мл до 1–2 л. Слизистая оболочка задних двух третей полости носа обновляется каждые 10–15 мин. Функция ресничек оптимальна при температуре 28–33 °C, достаточном количестве секрета с рН 5,5–6,5. Потеря влаги, понижение температуры до 7–10 °C, увеличение рН секрета более 6,5 вызывает прекращение колебания ресничек [8, 11].

Слизистая оболочка полости носа является первым барьером защиты дыхательных путей, поэтому на слизистой оболочке полости носа ежесекундно осаждаются тысячи микроорганизмов. Большинство из них являются представителями сапрофитной микрофлоры и не причиняют человеку никакого вреда, тогда как другие способны спровоцировать развитие инфекционного заболевания. При инфекционном рините размножение микробов на слизистой носа приводит к ее повреждению и отслаиванию верхней части эпителия. Этот процесс и объясняет все проявления насморка: чувство жжения в носу, истечение слизи (экссудата), заложенность носа, изменения голоса (гнусавость) и др. [9].

Ринит редко бывает самостоятельным заболеванием. Чаще всего насморк является симптомом какой-либо другой нозологической формы. Насморк наблюдается при различных ОРВИ или ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, корь и др.). Острые респираторные заболевания являются наиболее распространенными в структуре инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируется около 50 млн случаев инфекционных заболеваний, из них до 90% случаев приходится на острые респираторные вирусные инфекции. При патологии ЛОР-органов в первую очередь страдает слизистая оболочка с ее железистыми клетками.

Помимо инфекционных заболеваний, в индустриально развитых странах в настоящее время от 10% до 20% населения страдают острыми аллергическими заболеваниями. Кроме того, в патогенезе воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей наряду с местным и общим воздействием возбудителя играют роль сенсибилизация организма и иммунологические сдвиги непосредственно в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух [4].

Слизистая носа является той зоной, которая подвергается воздействию самых разнообразных инородных частиц. Молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через минуту после проникновения аллергенов возникают чиханье, зуд в полости носа, ринорея [5, 6].

В качестве других этиологических факторов поражения слизистой оболочки могут быть неблагоприятная экология, профессиональные вредности, вредные привычки (табакокурение, наркомания). В городе, непосредственно у поверхности земли, обнаруживается наибольшая концентрация всех видов ксенобиотиков — свободно-радикальные соединения, канцерогены, соли тяжелых металлов, все виды аллергенов, ну и, конечно, патогенные микроорганизмы. Слизистая оболочка носа, полости рта и глотки находится в постоянном контакте с вдыхаемым воздухом и, таким образом, подвергается воздействию вредных факторов внешней среды, что приводит к ее отеку. В любом случае возникают условия, при которых слизистая носа легко инфицируется, реагируя появлением значительного отека [3].

Принимаемые при различных заболеваниях лекарственные препараты в качестве побочного действия часто дают субатрофию слизистой оболочки полости носа за счет системного действия, что особенно важно у представителей голосоречевых профессий в связи с наступающими изменениями в резонаторном тракте [1, 10].

При некоторых заболеваниях, например, при сахарном диабете, за счет нарушений в микроциркуляторном русле часто развиваются атрофические и субатрофические риниты. С учетом распространенности данного заболевания, в частности, в связи со снижением возраста впервые заболевших (трудоспособное население) проблемы увлажнения слизистой оболочки полости носа носят социальный характер.

Как показывают исследования, население планеты стареет, увеличивается средняя продолжительность жизни и соответственно возрастают требования к качеству жизни в данной группе населения. Известно, что со снижением уровня половых гормонов, обусловленных менопаузой у женщин и снижением функции половых желез у мужчин, вероятность развития субатрофических и атрофических процессов на коже и слизистых резко возрастает.

Таким образом, в нормализации функции слизистой оболочки полости носа ведущими направлениями терапии являются:

1) стимуляция кровообращения местного и общего, т. е. усиленное снабжение слизистой оболочки питательными веществами;
2) увлажнение слизистой оболочки носа и препятствование образованию корок;
3) борьба с местной патологической микрофлорой.

Таким принципам отвечают препараты топического действия, содержащие важнейшие микроэлементы, регулирующие реологические свойства слизи. Считается, что содержащиеся в изотоническом растворе микроэлементы, такие как Са, Fе, К, Мg, Сu, способствуют повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез [7]. Перечисленные микроэлементы содержатся в препаратах, которые готовят из морской воды, стерилизуя ее и доводя содержание солей до изотонической концентрации, и из воды минеральных источников, обладающей лечебными свойствами.

Известно, что морская вода очень полезна для человеческого организма, так как содержит много ценных микро- и макроэлементов. Морская вода активизирует все жизненные процессы организма, повышает его сопротивляемость к различным заболеваниям, она обладает местным антисептическим действием.

Целебные свойства морской воды:

Одним из новых препаратов этой группы является Отривин Море [2], представляющий собой очищенный, деконтаминированный изотонический раствор океанической воды из Бретани, добываемой в экологически чистом районе Атлантического океана, богатой натуральными микроэлементами. Он содержит 18 минералов и микроэлементов.

Благодаря такому составу препарат Отривин Море идеально подходит для защиты слизистой оболочки носа от неблагоприятных условий города, а также для облегчения носового дыхания во время болезни. Отривин Море обеспечивает быструю элиминацию возбудителей и аллергенов, то есть многократно снижает их концентрацию и способствует механическому очищению поверхности слизистой оболочки носа. Помимо этого, Отривин Море стимулирует клетки мерцательного эпителия, способствует нормализации выработки слизи и ее разжижению, а также повышает местный иммунитет. Важным преимуществом препарата является отсутствие какого-либо системного действия на организм пациента, что крайне важно для людей, страдающих различными соматическими заболеваниями и опасающихся приема традиционных топических вазоконстрикторов из-за риска развития побочных эффектов. Кроме того, у пациента появляется возможность снизить дозировку других лекарственных средств, применяемых для комплексного лечения, и ускорить выздоровление.

Отривин Море можно использовать как в профилактических и лечебных целях, так и для ежедневной гигиены полости носа. Новинка не содержит консервантов и дополнительных химических ингредиентов. Основными показаниями для назначения препарата являются острый ринит (включая аллергический) и заложенность носа. При насморке и аллергии Отривин Море облегчает дыхание, деликатно очищая носовые ходы, а также оказывает антисептическое действие. Кроме того, средство можно использовать для гигиены полости носа перед применением других лекарственных препаратов. В целях профилактики возможно использование препарата Отривин Море в период эпидемий различных вирусных заболеваний, что препятствует развитию различных форм инфекционного процесса на слизистой носа. Препарат также может применяться с целью гигиены полости носа, эффективно очищая слизистую носа и бережно увлажняя ее. Натуральный состав Отривин Море не только обеспечит высокую безопасность проводимого лечения, но и позволяет применять препарат для промывания носа при аллергии.

Многие назальные спреи вызывают дискомфортные ощущения при их приеме, что связано с раздражением слизистой оболочки полости носа. Отривин Море в форме назального душа лишен данного побочного эффекта. Бережно промывая полость носа, препарат удаляет пыль, бактерии и секрет и предотвращает ее пересыхание, тем самым оберегая от раздражающего воздействия внешних факторов, что особенно важно людям, работающим в помещениях с чрезмерно сухим воздухом (например, там, где установлены кондиционеры или возле нагревательных приборов).

Большое значение имеет форма выпуска препарата. При использовании носовых капель большая часть введенного раствора стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не достигается необходимый лечебный эффект. В этом плане намного более выгодным выглядит назначение дозированных аэрозолей, так, особенностью препарата Отривин Море является выпуск в форме назального спрея.

Также Отривин Море можно использовать и для ежедневной гигиены полости носа. Эта процедура известна уже с древности и важна для нашего здоровья не менее, чем чистка зубов. В современном мире, в тесных и пыльных мегаполисах, ежедневное профилактическое промывание носа морской водой приобрело особую актуальность.

Для удобства пациентов Отривин Море выпускается во флакончиках оптимального объема — 50 и 100 мл, которые будут уместны и в домашней, и в дорожной аптечках. Кроме того, флакон Отривин Море снабжен универсальной насадкой, подходящей для всей семьи и может быть рекомендован детям с трехмесячного возраста. При этом распыляющий наконечник обеспечит аккуратное и равномерное увлажнение полости носа, а специальный клапан, защищающий лекарство от попадания в него микроорганизмов, гарантирует длительный срок использования после первого применения.

Таким образом, препарат Отривин Море является надежным средством, очищающим слизистую оболочку носа у взрослых и детей, восстанавливая ее физиологическую функцию, не вызывая при этом ее сухости и обладая стойким длительным эффектом, предотвращая тем самым развитие грозных осложнений и одновременно бережно воздействуя на ее структурные компоненты. Отривин Море может применяться как для лечения, так и для профилактики насморка, а также для защиты слизистой носа от раздражающего воздействия окружающей среды.

Литература

Н. Э. Бойкова, кандидат медицинских наук

Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства, Москва

Источник

Инфекции носа и околоносовых пазух: эволюция от ОРВИ до острого бактериального синусита

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Сейчас мы переходим к вопросам оторингологии. Профессор Валерий Михайлович Свистушкин сделает сообщение об инфекции носа и околоносовых пазух.

Валерий Михайлович Свистушкин, профессор:

— Добрый день, глубокоуважаемые коллеги и глубокоуважаемый Владимир Трофимович.

Мы говорим сегодня об актуальной проблеме в этот переходный период. Хотя проблема острых респираторных заболеваний (ОРЗ) актуальна в течение всего года. В тот или иной период те или иные вирусы, бактериальные агенты имеют значение, выходят на первое место.

Хотелось бы начать с, казалось бы, риторического вопроса: от чего лучше умирать? Ответ на него может быть самый разный. Один из ответов, который, может быть, сильно нас удовлетворит. От тех причин, когда мы сможем уйти из этого мира как можно позже.

В 74 года большинство жителей Европы достигают пика счастья. Счастливый период у них начинается с 46-летнего возраста. Социологические опросы жителей стран Европы.

Что же у нас. К сожалению, все не так оптимистично. Мы отстаем практически по всем параметрам. Перед вами оториноларинголог, поэтому мы, в первую очередь, говорим о верхних отделах дыхательных путей. Разница между нами и западными странами ощутима.

Проблемы действительно есть. Эти проблемы актуальны для всех стран. В частности, для России. Я попытался сформулировать проблемы ОРЗ, которые к этому году накопились в нашей стране.

Высокий уровень заболеваемости в целом. Мы, наверное, не будем сегодня говорить о знаменитой пандемии Н1N1 (свиной грипп). К счастью, он закончился (по мнению экспертов ВОЗ). Хотя вирус, как вы понимаете, никуда не делся. По оценке многих инфекционистов, он еще долго будет циркулировать, как сезонный, эпидемический вирус.

Ограничение возможности вирусологической диагностики. В нашей практической деятельности не так просто оценить, какой конкретно вирус вызывает то или иное заболевание. Сложность подбора этиотропной терапии. Рост резистентности к базовым противовирусным препаратам. Надо подчеркнуть, что резистентность растет не только к антибиотикам. Она очень активно растет и к противовирусным препаратам.

Акцент на симптоматическую терапию, самолечение. Недостаточное использование патогенетической терапии. О каком бы воспалении мы ни говорили – о вирусном или бактериальном – это воспаление. Надо с этой точки зрения использовать патогенетическое лечение.

Еще одна очень серьезная проблема – использование препаратов с недоказанной эффективностью. Полипрагмазия, проблемы профилактики. Мы могли бы очень долго по каждой проблеме сегодня рассуждать, обсуждать. Формат этой передачи этого не позволяет, поэтому я позволю себе остановиться не некоторых наиболее актуальных вопросах, на мой взгляд.

Если мы говорим о конкретных вирусах. Данные могут быть разными по разным регионам, городам. Данные Санкт-Петербурга, где наибольший процент приходится на риновирусы. Большой процент на аденовирусы. Коронавирусы – где-то больше, где-то меньше.

Если мы говорим о Москве и прошедшем эпидсезоне, то здесь могут быть аденовирусы, РС-вирусы, вирус парагриппа. Не важно, какие вирусы вызывают то или иное заболевание (хотя это тоже, безусловно, важно), потому что этиотропных препаратов по каждому из этих вирусов у нас не так много.

Но в целом хотелось бы мне подчеркнуть верхние дыхательные пути. Процент поражения верхних дыхательных путей при любом ОРЗ, в частности при вирусной патологии, велик. У любой возрастной категории именно верхний отдел дыхательных путей, в первую очередь, реагирует на воздействие микробного агента.

Особенно это актуально в отношении насморка, синусита. Очень важны данные, которые мы не так давно получили. Они показывают, что практически при любом ОРЗ синусит уже состоялся. Он имеется почти всегда.

Другое дело, вирусный синусит. Он катаральный, но он уже есть. Где шаг до развития бактериального воспаления. Он может быть очень небольшим. Тогда это гнойный процесс. Особая ситуация в лечении. Участие отоларинголога. На протяжении 80 – 90% вирусных инфекций это пациенты, которые приходят к терапевтам, врачам общей практики, семейным врачам. К отоларингологам в том числе.

Как получается, что вирус проникает именно в полость носа, носовые пазухи. Можно проследить эту цепочку. Полость носа – первый барьер, с которым вирус сталкивается. От того, как этот первый барьер работает, будет зависеть, насколько системное заболевание разовьется, насколько будут выражены общие процессы. Или все-таки будет более-менее локальная ситуация в виде острого рино-синусита.

Размножение вирусов, их репликация, цитопатический эффект, разрушение ресничных клеток. Клетки теряют реснички. Слизистая оболочка становится лысой (как мы говорим). Происходит ситуация, напоминающая вытертый ковер. Реснички устраняются.

Дальше медиаторы воспаления, гибель клеток. Клиническая картина в развернутом варианте. Все будет зависеть от того, насколько грамотно мы проводим лечение, насколько адекватно работает иммунная система. Либо это выздоровление, либо переход в хроническую форму.

Здесь мне хотелось бы вернуться, наверное, к основному механизму защиты этого отдела дыхательных путей. Это мукоцилиарный транспорт (МЦТ). Знаменитые реснички. Всего лишь на 16% снижается частота биения ресничек (ЧБР), и насколько уменьшается транспорт слизи.

Реснички должны были у нас сегодня «завестись». Но, к сожалению, мы не сможем увидеть эту красоту знаменитой картинки. Частота биения 700 – 800 ударов в минуту. Это норма.

Очень много факторов влияет на ЧБР.

Так выглядит слизистая оболочка на фоне развития вирусной инфекции. Момент облысения, потери ресничек. Гиперсекреция. Большое количество секреторных клеток.

Это достаточно длительный процесс. Третий день заболевания – та же лысая слизистая оболочка. Только на 7-8 день начинают образовываться реснички. Момент завершения реабилитации слизистой наступает к концу второй недели. В этот момент слизистая становится беззащитной. Здесь накапливается слизь, нарушается ее отток. Возникают условия для развития присоединения и бактериальной флоры. Этот шаг от катарального воспаления до развития гнойного процесса здесь и зарождается.

Хотя на синусит влияют многие факторы. Анатомические особенности (деформации перегородки носа, увеличенные носовые раковины). Безусловно, аллергия. Влияние аллергического процесса на развитие синусита 25 – 70%. Триггеры в виде курения. Много об этом можем говорить, спорить. Но никуда от этого не денешься. Развитие хронических ринитов и факторы, которые влияют на развитие синусита.

Очень красивая картинка. Она четко показывает, как и пассивное курение влияет на наш организм. Мертвая хватка в области гортани уже сработала на уровне полости носа и околоносовых пазух. Мне кажется, очень удачным лозунг французской лиги борьбы с курением:

«Каждый может курить, сколько хочет. Пусть он даже умрет от этого, но он не должен мешать своим дымом другим».

Возвращаемся к бактериальным процессам. Основной источник бактериального инфицирования – микрофлора носовых ходов. Дальше тот или иной микроорганизм.

Исследование, которое оценивает, как меняется бактериальный уровень последнее время, говорит нам, что бетагемолитические стрептококки уходят на вторую – третью позицию. На первые места выходит гемофильная палочка, M. Catarrhalis и стрептококк с пневмонией. Это данные не только наши, но и наших западных коллег. Стрептококк с пневмонией, M. Catarrhalis, гемофильная бактерия – те микроорганизмы, которые являются ведущими в развитии гнойного процесса.

Все не так однозначно. Исследования последних лет, выполненные в закрытых коллективах, показали, что гемофильная палочка имеет довольно приличный процент и опережает стрептококк с пневмонией. Если говорить об атипичной флоре, то любой специалист, занимающийся нижними отделами дыхательных путей, скажет, что до 30% внебольничной пневмонии – это типичная флора микоплазмы пневмонии, хламидофила и так далее.

Отоларингологи, может быть, не так оценивают этот раздел бактериальной флоры. Мы прекрасно понимаем, что у нас единая дыхательная трубка. Если в отношении нижних дыхательных путей эта проблема существует, то она актуальна и в отношении верхних отделов.

Как нам сориентироваться, когда мы говорим о катаральном вирусном воспалении, когда о гнойном. Схема мне кажется очень простой и достаточно наглядной. Если в течение первых пяти дней развития острого риносинусита мы говорим о вирусной инфекции. Если имеется всплеск симптомов, то имеет место присоединение бактериальной флоры.

Если такая картина сохраняется на протяжении 10-ти дней, несмотря на проводимое лечение, клиника не меняется, то в этой ситуации мы тоже можем говорить о развитии бактериальной инфекции. Тогда идет речь о присоединении системной антибактериальной терапии.

Если говорить о тяжести, то тоже есть достаточно наглядные визуальные аналоговые шкалы, которые говорят, что речь о бактериальном процессе можно вести, если симптоматика более трех баллов. Пациент четко указывает в этот промежуток от трех до семи. Это еще амбулаторная ситуация.

Если симптоматика становится настолько бурной, что можно ее оценить, как более семи баллов – это стационар. Это парентеральный путь введения антибиотиков и так далее.

Как нам поступать в этой ситуации. Рекомендации ВОЗ однозначны. Какой бы этиологический фактор не был (вирус или бактерия), мы должны проводить этиотропное лечение. При вирусах своевременное и быстрое лечение противовирусными препаратами способствует облегчению всей ситуации.

Исследование, которое было выполнено в Москве. Профессор Колобухина Людмила Васильевна показала, насколько процент осложнений вирусной инфекции увеличивается, если не проводится адекватное своевременное противовирусное лечение.

В отношении острого риносинусита это, наверное, наиболее актуально, потому что, если лечение своевременно, то в 40 – 45% случаев мы не доводим дело до использования системных антибиотиков.

Спектр противовирусных препаратов, которые мы сейчас используем наиболее часто в нашей практике. Наверное, для каждого будет характерна проблема или несколько проблем в целом. Можно было бы долго рассуждать на эту тему.

Самая острая ситуация в отношении доказательной базы. В отношении резистентности говорили, что эта проблема тоже очень насущна. Препарат, наиболее распространенный, о котором мы можем много говорить, это «Тамифлю» («Tamiflu»). Резистентность к нему очень выросла за последнее время.

Доказательная база достаточно неоднозначна. По целому ряду препаратов у нас нет рандомизированных исследований. Либо значение эффективности препаратов не определено. Эти препараты мы сейчас можем смело отнести к препаратам, которые вызывают эффект плацебо.

Наиболее распространенные противовирусные препараты, их эффективность. Не так все однозначно. Наиболее распространенные в нашей практике «Ингавирин» («Ingavirin») и «Арбидол» («Arbidol»). Эти исследования показывают, что все далеко не так однозначно.

Еще одна проблема – токсичность противовирусных препаратов. Не в каждом случае, когда мы назначаем тот или иной препарат, мы задумываемся о том, что каждый из них в большей или меньшей степени обладает токсическим эффектом.

Принципы лечения острых синуситов. Этиотропное лечение здесь принципиально. Многие другие моменты: от разгрузочной терапии, элиминационной терапии. Так как это вязкая слизь, нарушение работы мукоцилиарного клиренса, то необходимо использовать препараты, которые налаживают МЦТ. Это элиминационная терапия.

Наши западные коллеги нам дают такую ситуацию, что антибиотики внутрь. Если мы говорим о лечении пациентов спустя 5 дней, это интраназальные стероиды (очень популярные в настоящее время).

Кратко о системных антибиотиках. Проблемы те же. Это либо бета-лактамы в острой ситуации, либо макролиды, либо фторхинолоны. Здесь тоже все не так просто.

По исследованиям, которые были проведены в нашей стране, резистентность 10 лет назад в отношении группы макролидов. Через 10 лет практически в 2-5 раз она выросла. Это информация к размышлению. Она позволяет нам задуматься о том, какие группы мы должны использовать в первую очередь. Данные в отношении стрептококков с пневмониями.

Данные в отношении гемофильной палочки. Надо помнить о том, что гемофильная палочка природнорезистентна к группе макролидов. Может быть, здесь размышлять о том, насколько это первая линия обороны. Резистентность в отношении гемофильной палочки у целого ряда современных возбудителей вырастает.

Если оценить спектр антибактериальных препаратов, то мы говорим о бета-лактамах, о макролидах (неомакролидах) и о фторхинолонах. Ошибки встречаются.

Данные по Москве. Ошибки в отношении «Линкомицина» («Lincomycin») – проблема, с которой мы очень много лет боремся. К счастью, это стало реже. Но эта проблема встречается. Она встречается в разных городах. Либо это парентеральный путь введения препаратов при лечении больных средней степени тяжести. Амбулаторная проблема. Это серьезная ошибка, когда мы говорим о парентеральном пути введения.

Либо это местная антибактериальная терапия больных, когда требуется назначение системных антибиотиков. Практически все рекомендации – отечественные и наших зарубежных коллег – схожи в этом отношении. Бета-лактамы, фторхинолоны как препарат группы резерва или макролиды.

Стартовая терапия и мета-анализ очень большого количества исследований показывает, что первый препарат (когда мы говорим о лечении больных с острым гнойным синуситом) – это пенициллиновый ряд. Более конкретно – аминозащищенные пенициллины. Исследования показывают, что они превосходят некомбинированную форму бета-лактамов.

Еще один момент, который принципиально надо помнить, что при инфекциях, связанных с гемофильной палочкой, микробиологическая эффективность аминозащищенных пенициллинов превосходит группу макролидов. Как мы помним из знаменитого фильма, аминозащищенные далеко не одинаковы по своей биодоступности. Линейку флекмоксинов существенно превосходят другие формы аминозащищенных.

Макролиды природноустойчивы к гемофильной палочке. Если мы говорим об атипичной флоре, то, наверное, это первая линия обороны. У респираторных хинолонов это резерв. Есть свои безусловные плюсы. Очень широкий спектр активности. Конечно, свои минусы в виде побочных эффектов. Мы их прекрасно знаем.

Устойчивость растет. На примере это можно проследить. Чем чаще мы используем те или иные группы антибиотиков, конкретные препараты, тем резистентность к ним будет увеличиваться.

Много путей преодоления этой резистентности. Создание новых антибиотиков – это, наверное, не тот путь, потому что требуется огромное количество материальных вложений и времени.

Разработка ингибиторов по типу введения клавулановой кислоты определенную помощь нам оказывает. Увеличение разовой суточной дозы – у наших западных коллег такая ситуация существует. Например, у американских коллег суточная доза увеличивается до 3-4 грамм в сутки. Но пока у нас рекомендации до 2 грамм. У нас нет такой проблемы резистентности, какая существует в тех странах.

Разработка новых форм доставки. В этом отношении очень показательна линейка солютабов. Такие новые технологии позволяют максимально увеличить всасываемость препарата, уменьшает побочные эффекты. Тем самым максимальное количество препарата оказывается в крови, в тканях. Этот бактериоцидный или бактериостатический эффект тоже себя проявляет.

Исследования, которые были проведены у нас в стране и за рубежом, показывают, насколько эффективны новые формы антибиотиков. С этим же связано уменьшение нежелательных явлений, побочных эффектов, которые возникают, в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти исследования, на мой взгляд, очень красноречивы.

В заключение мне хотелось бы сказать, что для нашей страны метод дренирования, налаживания оттока пункции очень актуален. Практически всегда пункция выполняется. Здесь можно спорить с западными коллегами: надо или не надо. Один из хороших способов дренирования.

Но у нас появляются и современные способы. Например, баллонно-катетерная синусотомия. Под контролем эндоскопов в околоносовую пазуху вводится специальный баллон, происходит расширение естественного отверстия. Это отверстие, через которое пазуха дренируется, остается в расширенном состоянии. Дальше можно промывать пазуху.

Метод, который в России уже зарегистрирован с осени этого года. Мы его активно начинаем использовать. Очень большие надежды мы возлагаем на такой малоинвазивный, практически хирургический метод лечения.

Фильм, наверное, мы сегодня не будем показывать. Это информация для наших новых встреч.

В заключение хотел бы сказать, что действительно проблема ОРЗ будет всегда актуальной. В том числе проблема лечения острого риносинусита. Это комплексный подход. Использование инновационных форм, медикаментозных препаратов. Конечно, новые хирургические технологии.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое, Валерий Михайлович. У вас очень много вопросов. Вы справитесь с ними, если будете отвечать очень коротко, иначе это будет вторая лекция.

Валерий Свистушкин: Буду стараться очень коротко. Вопрос из Саратова.

Вопрос: Различается ли устойчивость к использованию «Джозамицина» («Josamycin») по разным географическим регионам?

Да, такие данные есть. В целом такая устойчивость не выражена, поэтому один из вариантов использования этого препарата при лечении больных острым тонзиллитом. Это еще одна проблема, которую следует, видимо, отдельно рассматривать.

Вопрос: Актуальна ли в настоящее время тонзилэктомия?

Она актуальна всегда. Была и остается. При показаниях мы ее как проводили, так и проводим. Есть современные, новые технологические способы лечения больных хроническим тонзиллитом, но тонзилэктомию никто не отменял.

Вопрос: Нужно ли сразу назначать антибиотики пациентам с ОРВИ, имеющим хронический тонзиллит, чтобы избежать развития осложнений?

Все исследования, которые были проведены у нас и за рубежом, показывают, что превентивное назначение системных антибиотиков не уменьшает риск развития бактериального тонзиллита. Мы начинаем назначать противовирусные препараты так же, как и в случае вирусного синусита. Дальше оцениваем ситуацию.

Вопрос: Рекомендуете ли вы применение макролидов в педиатрической практике, особенно при дифтерии?

Макролидную группу антибиотиков никто не отменял. Но в каждом конкретном случае надо оценивать, какой возбудитель вызывает то или иное заболевание. Об этом мы много говорим и будем продолжать говорить. В целом ряде случаев макролиды являются первой линией обороны.

Вопрос: Чем лечить бактериальный синусит детям до двух лет?

Я надеюсь, что в своей беседе я ответил на этот вопрос.

Вопрос: Доказательная база эффективности «Арбидола» и «Оциллококцинума» («Oscillococcinum»).

Она существует. В частности, в отношении «Оциллококцинума» существуют и двойные плацебо-контролируемые рандомизированные исследования. В отношении «Арбидола» все не так однозначно, хотя исследования такие были.

Вопрос: Как влияют интраназальные назначения лактобактерий на создание микрофлоры носоглотки и дальнейшую заболеваемость?

Это ни в коем случае не может заменить основные способы лечения, в том числе и этиотропную терапию.

Вопрос: Есть ли смысл в профилактическом применении Оксолиновой мази при ОРЗ?

Никакого. Абсолютно. Мы уже сегодня говорили, это эффект плацебо.

Вопрос: Когда нужно начинать назначать антибактериальные препараты при ОРЗ?

Я попытался ответить на этот вопрос. В частности, при остром риносинусите водораздел 5-6 дней, а дальше надо оценивать клиническую симптоматику.

Источник