в горле скапливается слизь и вызывает кашель что делать
Слизь в горле
Скопление слизи в глотке — состояние неприятное, но излечимое. Главное — точно определить причину этого симптома, и устранить её. То есть состояние, при котором в глотке собирается слизь — это не самостоятельный диагноз, а одно из проявлений основного заболевания. Мокрота в горле может скапливаться не только из-за воспалительных процессов в носоглотке. Есть и другие причины, не связанные с лор-органами. Какие? Читайте в нашей новой статье.
Скопление слизи в горле — состояние весьма неприятное, особенно в тех случаях, когда она накапливается постоянно, и человека не покидает чувство, что в горле что-то мешает.
В медицине даже существует специальный термин, который употребляется при постоянно стекающей слизи в глотку из носовой полости — постназальный синдром. По сути, это тот же насморк, но наоборот.
Когда слизистые выделения из носа выходят не наружу, а внутрь, они раздражают стенки глотки и вызывают у человека непреодолимое желание часто откашливаться и сглатывать мокроту. Такое состояние, безусловно, нельзя назвать приятным. Чтобы от него избавиться, необходимо для начала определить, почему скапливается слизь в горле, в какой из систем организма произошёл сбой и провести грамотное лечение заболевания. Сделать это самостоятельно, увы, не удастся. Нужна помощь квалифицированного оториноларинголога.
Так почему скапливается слизь в горле? Причины и лечение этого состояния — тема нашей новой статьи.
Зачем образуется слизь
Выработка носоглоткой слизистых масс — явление естественное. Они выполняют увлажняющую и защитную функцию. Слизистые массы задерживают попадающие с воздухом инородные частицы, пыльцу, бактерии и не дают им спуститься ниже в трахею и лёгкие. Как только эти чужеродные агенты попадают на слизистые оболочки, количество вырабатываемого секрета увеличивается, у человека возникает желание прочистить нос или откашляться. Когда раздражитель выведен из организма, выработка секрета возвращается к прежнему уровню.
В норме процесс образования слизистых масс человек не замечает — они сглатываются вместе со слюной.
Скопление слизи в горле становится заметным, когда она вырабатывается постоянно и загустевает. Больной непосредственно ощущает, как слизистые массы текут по задней стенке глотки и скапливаются в ней. В дневное время скопление мокроты не так беспокоит — она проглатывается и не сильно раздражает кашлевые рецепторы. Но стоит принять горизонтальное положение, например, ночью во время сна, слизистые массы не могут свободно пройти внутрь и застаиваются в глотке. Это вызывает сильнейшие приступы кашля, которые даже могут спровоцировать рвоту.
Когда человек приходит к оториноларингологу и говорит: «Я постоянно сглатываю слизь в горле», первым делом лор-врач выяснит, почему в горле скапливается слизь.
Только после установления истинной причины слизи в горле, можно будет назначить корректное лечение.
Причины постназального синдрома
Причины постоянно скапливающейся слизи в глотке могут быть инфекционной и неинфекционной природы. К ним относят:
Чем быстрее будет определена причина этого состояния, тем быстрее будет назначено и проведено эффективное лечение горла.
Симптоматика
Когда слизистые массы постоянно «стоят» в горле, больному хочется их сглатывать. Подобные действия (если секрет слишком густой) могут вызывать рвотные позывы и тошноту. Это состояние обычно протекает параллельно с другими характерными признаками, на которые жалуются больные на приёме у лор-врача:
Чтобы понять, как лечить горло, нужно обратиться к лор-врачу для определения причины постназального синдрома.
Как лечить слизь в горле
Определением причины скопления слизистых масс занимается врач — оториноларинголог. Иногда приходится дополнительно обращаться к смежным специалистам: аллергологу, гастроэнтерологу и т.п. После установления причины неприятного состояния, пациенту будет назначена эффективная схема лечения, направленная не только на избавление от мокроты, но и на терапию основного заболевания.
Ведь стекание слизистых масс по носоглотке — это всего лишь симптом, который был спровоцирован основным диагнозом. Если качественно лечить заболевание, уйдёт и проблема скапливающейся слизи.
Пациенту лор-врач обязательно порекомендует скорректировать количество употребляемой жидкости: необходимо пить больше тёплой жидкости, чтобы разжижить слизь (разумеется, если у больного нет проблем с почками). Также больному назначают отхаркивающие препараты и лекарства для разжижения мокроты (муколитики), чтобы ускорить её отхождение.
Дальнейшая тактика лечения зависит от характера основного заболевания. Если мокрота образуется из-за инфекционного заболевания, врач назначает антибактериальную либо противовирусную терапию (препарат, его дозировку и курс приёма также определяет оториноларинголог).
Если причина в аллергии, назначаются антигистаминные препараты. Дальнейшим лечением занимается врач — аллерголог.
При диагностировании проблем с ЖКТ необходимо пройти курс лечения у гастроэнтеролога.
Местная терапия также включает использование антисептических спреев (например, «Мирамистин»), приём иммуностимуляторов («Имудон», «Лизобакт»). Отлично дополнят основное лечение и ускорят процесс выздоровления физиотерапевтические процедуры в лор-клинике.
Если проблема скопления слизистых масс вас беспокоит, не затягивайте с лечением и приходите в «Лор Клинику Доктора Зайцева», ведь это профиль нашей клиники.
Для записи на консультацию звоните, пожалуйста, по телефонам: +7 (495) 642-45-25 и +7 (926) 384-40-04.
Синдром постназального затека ( Постназальный синдром )
Синдром постназального затека – это сочетание клинических симптомов, вызванных раздражением слизистых оболочек задней стенки глотки и гортани катаральными или гнойными выделениями из носовой полости или придаточных синусов. Проявления включают кашель, обостряющийся ночью и сразу после пробуждения, ощущение «комка», сухости и жжения в задней части носа, изменения голоса. Диагностика базируется на результатах визуального осмотра глотки и носовой полости, лабораторных исследований, рентгенографии или компьютерной томографии. Лечение заключается в ликвидации первичного очага воспаления медикаментозным или хирургическим способом.
МКБ-10
Общие сведения
Синдром постназального затека (СПЗ) – очень распространенное патологическое состояние. По мнению многих специалистов, он является одной из самых частых причин возникновения кашля. Заболевание встречается повсеместно вне зависимости от социально-экономических показателей и климатических характеристик региона проживания. Более чем в 35% случаев СПЗ обусловлен острыми и хроническими ринитами, еще в 20-25% – различными формами синуситов. Сопутствующие пороки развития полости носоглотки и носа присутствуют у 15-25% больных. Осложнения в виде воспалительных поражений гортани и трахеобронхиального дерева выявляются сравнительно часто – у 20% пациентов.
Причины
Данный синдром является результатом заболеваний ЛОР-органов, при которых нарушается работа региональных экзокринных желез, продуцирующих слизь. В нормальных условиях они обеспечивают увлажнение и очистку носовой полости, носоглотки, придаточных синусов от вдыхаемых веществ. Дисфункция этих желез и избыточный синтез слизи могут быть обусловлены следующими факторами:
Выделяют ряд факторов, не вызывающих СПЗ напрямую, но способствующих развитию уже имеющихся нарушений. В их список входят табакокурение, неблагоприятная экологическая обстановка, работа с летучими химикатами или в условиях повышенной сухости воздуха, гормональный дисбаланс различного происхождения, длительный или бесконтрольный прием некоторых системных фармакотерапевтических средств и сосудосуживающих носовых капель.
Патогенез
Заболевание развивается на фоне воспалительного поражения верхних дыхательных путей. В результате местного повышения проницаемости кровеносных сосудов и экссудации выделяются гнойные или слизистые патологические массы, усиливается работа слизистых желез. Накапливаясь, выделения стекают по задней стенке глотки в вестибулярный отдел гортани. В данной области происходит механическое раздражение нервных окончаний афферентной части дуги кашлевого рефлекса, что провоцирует кашель. В дневное время суток клиника менее выражена. Это обусловлено тем, что значительную часть выделений пациент проглатывает, из-за чего они не попадают на кашлевые зоны – слизистые оболочки надгортанника и голосовые складки. Ночью, когда тело пребывает в горизонтальном положении, слизь или гной свободно протекают к рефлексогенным участкам гортаноглотки, стимулируя кашель.
Симптомы постназального синдрома
В клинической картине преобладают неспецифические симптомы, характерные для острой респираторной вирусной инфекции. Зачастую ведущее место занимают проявления первичного заболевания – ринита, синусита и других. Это могут быть нарушения носового дыхания, чувство заложенности, сухости или жжения в носу, гнусавость, головная боль, общая слабость, недомогание, субфебрильная температура тела. На формирование СПЗ указывает дискомфорт и ощущение скопления слизи в задних отделах носоглотки, реже – боль в этой области. Пациенты описывают это состояние как «комок», который не исчезает при глотании и незначительно уменьшается при покашливании. Возникает сухой кашель, который наблюдается в первой половине дня, особенно – утром. В тяжелых случаях больные откашливают слизистые сгустки бледно-оранжевого или оранжево-желтого цвета, ночью испытывают сильные приступы кашля.
Осложнения
Осложнения синдрома постназального затека связаны с распространением воспалительного процесса в нижерасположенные отделы дыхательных путей. При отсутствии своевременного лечения основной патологии формируются рецидивирующие или хронические фарингиты и ларинготрахеиты. При длительном течении и синтезе большого количества патологических масс могут возникать затяжные, сложно поддающиеся лечению бронхиты и пневмонии. Реже выделения проникают в пищевод, становясь причиной эзофагитов.
Диагностика
Постановка диагноза постназального синдрома основывается на результатах объективного осмотра, анамнестических данных, жалоб пациента. Лабораторные и инструментальные методы носят вспомогательный характер, нацелены на выявление первопричины патологии, выбора наиболее целесообразной лечебной тактики. При опросе больного врач-отоларинголог акцентирует внимание на недавно перенесенных заболеваниях и имеющихся аномалиях развития верхних отделов дыхательной системы, усилении симптомов в определенное время суток. Дальнейшая диагностическая программа состоит из:
Лечение постназального синдрома
Терапевтическая тактика зависит от характера и этиологии заболевания. В большинстве случаев достаточно консервативной терапии. К оперативным вмешательствам прибегают только при невозможности ликвидировать очаг воспаления медикаментозными средствами. Перечень возможных лечебных мероприятий включает:
Прогноз и профилактика
Прогноз для здоровья в случае своевременного выявления и соответствующей коррекции основного этиологического фактора – благоприятный. Устранение патологического процесса в первичном очаге воспаления приводит к полному исчезновению симптомов заболевания. Специфических превентивных мероприятий в отношении данного синдрома не разработано. Неспецифическая профилактика основывается на раннем лечении бактериальных, вирусных и грибковых поражений ЛОР-органов, которые могут сопровождаться гиперсекрецией слизи или образованием гнойных масс. Важную роль играет коррекция врожденных и приобретенных аномалий носовой полости и глотки, купирование сезонных аллергических реакций.
Причина мокроты: в горле и бронхах, при кашле и без кашля, зеленой, желтой, густой
Можно ли глотать мокроту в горле?
Скопление слизи в горле вынуждает пациента обращать на нее внимание. Вариантов всего два: отхаркивание или глотание. Оба процесса – физиологичны.
Глотание безвредно: мокрота проходит в желудок и расщепляется на составляющие. Ферменты в составе желудочного сока трансформируют слизь в воду, которая возвращается в организм и приносит только пользу. Вредные компоненты перевариваются и выводятся наружу естественным путем.
Ощущение слизи в горле при гиперсекреции желез дыхательной системы – норма. Это нервные окончания сигнализируют о застое мокроты. Основное – отсутствие удушья, которое является опасным признаком развития событий: отек гортани с угрозой для жизни.
Мокрота в легких по составу
Отхаркивание белой слизью без кашля
Обволакивание гортани белой слизью без рефлекторной попытки удалить ее – частая причина обращения пациентов к врачу. Чаще всего – это чистая физиология, не опасная для здоровья: неблагополучная экология, раздражающая слизистые еда, спиртные напитки.
Если кроме мокроты появляются симптомы простуды: насморк, головная боль и температура – это повод обратиться к врачу.
Вероятнее всего, ОРЗ спровоцировало обострение латентного процесса, который локализуется в верхних дыхательных путях и ничем не проявляет себя, кроме гиперсекреции слизи. В бронхи патология не опускается, поэтому кашля нет. Но за такой «невинностью» могут прятаться опухоли носоглотки, поэтому консультация специалиста необходима.
В целях профилактики любое отхаркивание белой слизи без кашля в течение пары суток – причина для визита к терапевту.
Обследование на специальном оборудовании, сдача ряда анализов позволит установить истинную причину гиперсекреции и назначить терапию либо отправить к узкому профильному специалисту.
Другие причины
Если мокрота скапливается в горле из-за аллергии, то следует принимать антигистаминные средства (Супрастин, Цетиризин, Лоратадин, Тавегил). Облегчение должно наступить уже в первые сутки их использования. Если симптом вызван рефлюксом и забросом содержимого желудка, то лечение назначается гастроэнтерологом.
Для каждого пациента оно будет индивидуальным (с применением ферментов, противовоспалительных средств и блокаторов допаминовых рецепторов).
Вас также заинтересует:
Причины, вызванные патологическими процессами
Зеленая мокрота без кашля всегда является причиной инфекционного заболевания. Она может образовываться или скапливаться в горле при следующих патологиях:
Чаще всего ощущение мокроты в горле возникает у людей, которые страдают от ларингофарингеального рефлюкса или эзофагита.
Слизь стекает из носа по задней стенке глотки. Или же она забрасывается из нижних отделов дыхательных путей, пищевода. Раздражение, возникающее внутри глотки, усиливает образование мокроты.
Вирусные и бактериальные заболевания, вызывающие избыток слизи в горле, часто сопровождаются повышенной температурой тела. При забросе жидкости из пищевода во рту присутствует неприятный привкус.
Возможные причины мокроты без кашля и дополнительные симптомы
Мокрота – это слизь, которая выделяется железистыми клетками трахеи, носовой полости, придаточных пазух и бронхов. В норме за сутки в трахеобронхиальном дереве скапливается не более 100 мл слизи. Она обладает бактерицидными свойствами и участвует в выведении из дыхательных путей:
Отхаркивание слизи без кашля – неспецифический симптом, который сопутствует патологиям разных систем:
Чтобы выяснить причину состояния, надо определить:
Отхаркивание слизи без кашля в половине случаев указывает на поражение носоглотки или бронхолегочной системы.
Синусит и ринит
Густая слизь без кашля отделяется в случае воспаления носоглотки и придаточных пазух – околоносовых синусов. Обильная мокрота отхаркивается при таких болезнях:
Фарингит, ларингит, тонзиллит
Мокрота в горле без кашля у ребенка и взрослого возникает на фоне воспаления:
Если секрет прозрачный, это указывает на начало болезни или на затухание воспаления. При отсутствии осложнений кашель не беспокоит, а мокрота отхаркивается в небольшом количестве. Если она становится густой и зеленой, не исключено гнойное воспаление.
Выделение вязкой слизи без кашля после перенесенного ларингита – признак того, что воспаление перешло в хроническое.
Рефлюкс-эзофагит
Если кашля нет, но есть мокрота у взрослого, возможно, причиной стал заброс желудочного содержимого в пищевод – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В желудочном соке содержится соляная кислота, которая раздражает слизистую и провоцирует выработку слизи.
Содержимое желудка проникает в пищевод при наклоне туловища или в лежачем положении. Поэтому прозрачная слизь отхаркивается после пробуждения. При случайном вдыхании желудочного сока возникает спастический кашель, сопровождающийся жжением в гортаноглотке.
Туберкулез и другие инфекции легких
Вязкая слизь скапливается в дыхательных путях при инфекционном воспалении бронхов и легких. Зеленая мокрота возникает при поражении ЛОР-органов:
Болезнетворные микроорганизмы выделяют токсины, поэтому на первый план выходят признаки интоксикации (отравления):
При вирусном воспалении мокрота прозрачная, при бактериальном – желтая, а при гнойном – зеленая.
Аллергия
Выделение мокроты без кашля – один из признаков респираторной аллергии. Раздражителями (аллергенами) выступают:
Проявления респираторной аллергии:
Больные жалуются на отхаркивание прозрачной вязкой мокроты, которая иногда становится стекловидной. При отсутствии лечения клиническая картина дополняется новыми симптомами – спастическим кашлем, одышкой, отеком слизистых.
Бронхит
При воспалении бронхов выработка бронхиального секрета увеличивается в 5-7 раз. На начальной стадии кашель то возникает, то исчезает. Когда скопившаяся слизь раздражает рецепторы, появляются кашлевые приступы. Без приема муколитиков она не отхаркивается, поэтому появляются хрипы в легких.
Через 2-3 дня слизь начинает обильно отходить, поэтому возникает продуктивный кашель. Он усиливается ночью или в утренние часы, при резком перепаде температур.
Синдром Шегрена
Мокрота без температуры и кашля – один из признаков болезни Шегрена. Она характеризуется поражением соединительной ткани и желез внешней секреции. Сопровождается синуситом и трахеобронхитом, отделением ржавой мокроты.
Симптомы болезни Шегрена:
Из-за дисфагии (нарушения глотания) больной не может ее проглотить. Поэтому возникает ощущение скопления слизи в горле.
Воспаление аденоидов
Мокрота без кашля у ребенка появляется на фоне аденоидита. Так называют воспаление разросшейся носоглоточной миндалины. Аденоиды перекрывают носовые ходы, поэтому вязкий секрет скапливается в полости носа. Во время сна он затекает в горло через заднюю стенку глотки.
Во время бодрствования кашель отсутствует. Он возникает под утро или сразу после пробуждения из-за раздражения горла назальным секретом. При отсутствии лечения воспаляется евстахиева труба (евстахиит), поэтому ребенок жалуется на снижение остроты слуха, боль в ухе.
Дивертикул пищевода
Эзофагеальный дивертикул – мешотчатое выбухание стенки пищевода. Проявляется дисфагией, неприятным запахом изо рта, ощущением кома в горле. У многих наблюдается гиперсаливация – чрезмерная выработка слюны, поэтому они жалуются на обильное отхождение мокроты без приступов кашля.
Сопутствующие симптомы зависят от локализации дивертикула. Наиболее яркая клиническая картина при образовании выпячивания в зоне ключиц:
Последствия курения
Неинфекционный бронхит – проблема, с которой сталкиваются курильщики со стажем более 7 лет. Систематическое повреждение бронхов табачным дымом приводит к раздражению и воспалению слизистой, из-за чего активность железистых клеток увеличивается.
Симптомы бронхита курильщика:
Днем мокрота отходит без кашля. Но во время сна она скапливается в горле, поэтому утром возникают кашлевые приступы, при которых отделяются сгустки прозрачной слизи.
Глистная инвазия
Если у ребенка или взрослого не откашливается прозрачная или белая мокрота, возможно, причиной стал гельминтоз. В острой фазе личинки паразитов циркулируют в крови и попадают в бронхи. Они раздражают слизистую, поэтому возникает продуктивный кашель. Человек жалуется на:
Когда слизь проглатывается, гельминты попадают в кишечник, где развиваются во взрослых особей. На поздних стадиях гельминтоз проявляется:
Другие причины
Зловонная слизь без кашля – опасный симптом, который возникает на фоне гнойного воспаления ЛОР-органов. При отсутствии лечения возможны осложнения – абсцесс и гангрена легкого, сепсис (заражение крови).
Возможные причины отхаркивания мокроты:
Желтая мокрота без кашля – признак бактериальных заболеваний носоглотки. Если в ней обнаруживаются сгустки запекшейся крови, это указывает на слизисто-гнойное воспаление. Коричневая мокрота по утрам без кашля возникает при бронхоэктатической болезни, кардиопатологиях.
Ларингофарингеальный рефлюкс
Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.
Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.
Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.
ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.
Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.
Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ
Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.
Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.
Симптомы ларингофарингеального рефлюкса
Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.
Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:
Диагностика
Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.
Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.
При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.
Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.
Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.
Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.
Лечение ларингофарингеального рефлюкса
Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.
Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.
Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.
Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.
Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.
Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?
Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.
Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.
Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.
Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.