в чем разница рамиприл и рамиприл акрихин
Рамиприл в актуальных клинических рекомендациях: стратегия и детали применения у пациентов с кардиоваскулярной патологией
Исследования демонстрируют высокую эффективность рамиприла в снижении риска развития инфаркта миокарда, инсульта, диабета и смертности от сердечно–сосудистых причин, а доказанная безопасность позволила внести препарат в Российские клинические рекомендации
В 2018–2020 годах клинические рекомендации, посвященные кардиоваскулярной патологии, претерпели существенные изменения. В частности, состоялся пересмотр рекомендательных документов об артериальной гипертензии. Артериальное давление, как важнейший интегральный показатель гемодинамики, регулируется многочисленными механизмами, обеспечивающими у здорового человека адекватный его уровень, как в покое, так и в различных физиологических состояниях. Параметры, характеризующие гемодинамическую основу гипертонической болезни, представлены в общеизвестной формуле, согласно которой системное АД определяется главным образом соотношением между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС). Ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС) является важнейшей физиологической системой регуляции АД, так как контролирует тонус сосудов, водно–солевой баланс, содержание внеклеточного натрия в организме. Величина ОПСС определяется калибром резистивных сосудов – артериол. Одним из основных факторов, от которых он зависит, является тонус гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Он повышается при активации и симпатоадреналовой системы, и РААС. В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями 2020 года «Артериальная гипертензия у взрослых» инициация фармакотерапии при неосложненной ГБ основана на применении только блокаторов РААС и/или диуретика [1]. Рамиприл является хорошо исследованным ингибитором АПФ, отвечающим всем требованиям к современному антигипертензивному препарату. В исследовании PRISMA I показано существенное снижение АД на фоне приема рамиприла. Следует отметить достаточно выраженный эффект в утренние и предутренние часы, что актуально с точки зрения хронобиологии с известными фактами высокой частоты инсультов и инфарктов в это время суток [2]. Прием рамиприла приводит к снижению АД в положении «лежа» и «стоя» без компенсаторного увеличения ЧСС. Практически не изменяя почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, рамиприл значительно снижает ОПСС. Ингибиторы АПФ являются первым шагом лечения АГ у больных с сопутствующей хронической болезнью почек. В отечественных рекомендациях 2020 года «Артериальная гипертензия у взрослых» для пациентов с АГ при сопутствующей почечной патологии отмечена роль иАПФ в замедлении прогрессирования хронической болезни почек [1]. Снижение АД развивается быстро, через менее чем два часа после разовой дозы, достигая максимума через 3–6 часов. Эффект сохраняется 24 часа, поэтому пациент принимает препарат однократно в сутки. В случае, если пациент забыл принять рамиприл, синдром отмены не возникает. Антигипертензивный эффект постепенно увеличивается и стабилизируется к концу первого месяца регулярного приема препарата. В отличие от некоторых других клинических ситуаций, которые будут описаны ниже, при АГ рамиприл назначается 1 раз в сутки, с начальной дозы 2,5 мг утром. Если при приеме рамиприла в течение трех недель и более не удается нормализовать АД, то доза может быть увеличена до 5 мг через 2–3 недели она может быть рекомендуемой суточной дозы 10 мг в сутки [3].
Несмотря на то, что ингибиторы АПФ и сартаны имеют высокий профиль как эффективности, так и безопасности, а также имеют приоритет на первой ступени лечения неосложненной ГБ, по данным ряда фармакоэпидемиологических исследований частота их назначения лишь несущественно превышает бета–адреноблокаторы и антагонисты кальция [4]. В некоторых работах отмечается увеличение применения рамиприла. Так, в отечественном исследовании ПИФАГОР IV в сравнении с результатами ПИФАГОР III эналаприл потерял доминирующее положение среди ингибиторов АПФ, его доля уменьшилась. Доля рамиприла значимо (14,2% против 9%г) возросла [5]. Высокая эффективность и безопасность рамиприла сделала актуальным создание генериков. Рамиприл, производимый компанией EGIS Pharmaceuticals, PLC (Венгрия), с торговым названием Хартил®, имеет не только фармацевтическую и фармакокинетическую эквивалентность оригинальному препарату. В отличие от многих антигипертензивных средств доказана терапевтическая эквивалентность Хартила в открытом рандомизированном перекрестном сравнительном исследовании у больных с АГ 1–2–й степени и высоким сердечно–сосудистым риском [6]. В лечении АГ стратегически важно не только получение определенных уровней САД и ДАД, но и достижение положительной модификации промежуточной (предотвратить возникновение структурно–функциональных изменений в органах–мишенях или вызвать их обратное развитие) и конечной (предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз жизни) целей лечения АГ. Использование комбинации препаратов рамиприл и гидрохлортиазид (Хартил Д) с взаимодополняющим механизмом действия, имеющих уверенную доказательную базу клинической эффективности, приводит к нормализации АД, замедлению развития и прогрессирования поражения сердца, сосудов, почек, улучшению прогноза жизни пациентов.
Применение рамиприла, как и других ингибиторов АПФ, при АГ и хронической сердечной недостаточности (ХСН) для практического врача уже стало рутинной повседневной практикой. Гораздо реже специалисты обращают внимание на относительно недавно появившиеся в рекомендательных документах позиции рамиприла, а также дифференцированный выбор ингибитора АПФ при ряде клинических состояний. Так, например, в первый месяц лечения острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST с наилучшей доказательной базой применяется лизиноприл и зофеноприл. Лечение с более отдаленных сроков заболевания предполагает высокую эффективность рамиприла, трандолаприла и эналаприла, что закреплено в клинических рекомендациях 2020 года ОКС [7]. Рамиприл является одним из немногих препаратов, имеющих четко сформулированное показание, акцентирующее внимание именно на снижении риска развития инфаркта миокарда, инсульта или смертности от сердечно–сосудистых причин у пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование. Эффект рамиприла на частоту сердечных осложнений после реваскуляризации миокарда у больных с бессимптомной умеренной дисфункцией левого желудочка анализировался в исследовании Angiotensin–converting Enzyme Inhibition Post Revascularization Study (APRES) [8]. Больные, принимавшие рамиприл пациенты имели более чем на 50% меньший риск смерти от сердечно–сосудистых причин, острого ИМ или ХСН с сохранением положительного эффекта даже в отдаленном периоде.
В формулировке инструкции предполагается назначение рамиприла после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, аортокоронарного шунтирования в том числе вне зависимости от наличия АГ или ХСН. По данному показанию рекомендована начальная доза 2,5 мг в сутки с дальнейшим увеличением в зависимости от переносимости. Через одну неделю целесообразно дозу удвоить, а в течение трех следующих недель увеличить ее до обычной поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки. В том случае, если в течение первых нескольких дней после острого инфаркта миокарда (от 2 до 9 суток) появились клинические признаки сердечной недостаточности без гемодинамической нестабильности, особенно важны детали назначения рамиприла. В ситуации, если у пациента непосредственно после инфаркта миокарда III – IV функциональный класс по NYHA, то лечение начинают с дозы 1,25 мг 1 раз в сутки. В более легких классах начальная доза составит 2,5 мг утром и вечером, после первой дозы пациент находится под врачебным наблюдением не менее двух часов, или же не менее часа после стабилизации АД [3]. При чрезмерном снижении АД после первой дозы оптимально ее уменьшить до 1,25 мг 2 раза в сутки в течение в двух дней с последующим увеличением дозы до 2,5 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем желательно увеличивать дозу вдвое с интервалом 1–3 дня до целевой поддерживающей 5 мг 2 раза в сутки. В рекомендациях о лечении ОКС с подъемом сегмента ST рамиприл рекомендован в начальной дозе 1,25–2,5 мг с целевой 5 мг 2 раза в сутки [9].
У пациентов с ХСН рамиприл уменьшает постнагрузку на сердце, снижая ОППС, увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце [3]. Доказано увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переностимости физической нагрузки, замедление прогрессирования ХСН, что позволило внеси рамиприл в Российские клинические рекомендации о ведении пациентов с ХСН [10]. В исследовании RACE [11] документировано высокодостоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка у пациентов, принимавших рамиприл. После начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные – нет необходимости вносить изменения в терапию. После начала терапии ингибитором АПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л или снижения СКФ до 25 мл/мин/1,73 м2. Допускается увеличение калия до уровня до 5,5 ммоль/л. Важно отметить, что подключать бета–адреноблокаторы можно, когда пациент уже находится на терапии ингибиторами АПФ. Если после начала терапии ингибиторами АПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови, необходимо отменить все препараты, обладающие нефротоксическим эффектом, в частности, нестероидные противовоспалительные препараты. В данном случае особая роль у спираприла, фозиноприла и рамиприла, так как клинические рекомендации указывают на необходимость отмены любого другого ингибитора АПФ и перевод на какой–либо из перечисленных препаратов, так как они имеют двойной (печень и почки) путь выведения [10]. Так, рамиприл на 60% экскретируется через почки и на 40% через печень. Рамиприл при ХСН принимается 1 раз в день, начиная с 1,25 мг 1 раз в сутки, далее удваивается с интервалом 1–2 недели до максимальной 10 мг в сутки. Доза делится пополам для больных с угрозой чрезмерного снижения АД, например, у пожилого пациента, либо у пациентов с ХСН без артериальной гипертензии. Интересно отметить, что в исследование RamiPROT разделение дозы суточной на 2 приема у пациентов с СКФ более 50 мл/мин и исходной протеинурией от 1 до 3 г/сут увеличило нефропротективный эффект в сравнении с однократным приемом [12, 13]. Наличие нефропротективного эффекта особенно важно для пациентов с сахарным диабетом, это заболевание нередко сочетается с кардиоваскулярной патологией. Наличие сахарного диабета у пациента повышает риск сердечно–сосудистых осложнений. Врачу даже нет необходимости пользоваться шкалой SCORE в этом случае, так как верифицированный диабет без поражения органов–мишеней требует ведения пациента как имеющего риск 3 (высокий), в случае уже имеющихся ПОМ устанавливается риск 4 (очень высокий). Важно помнить, что даже если у больного нет АГ, ИБС, поражений сосудов атеросклеротическим процессом, но верифицирован сахарный диабет с хотя бы одним фактором риска (курение, микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС–ЛПВП), это уже показание для назначения рамиприла. В исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (НОРЕ) доказана способность рамиприла снижать уровень гликозилированного гемоглобина и глюкозы в крови натощак [14, 15]. Длительная терапия рамиприлом значительно уменьшает вероятность развития новых случаев СД2. В том случае, если пациент лечит в соответствие с клиническими рекомендациями неосложненную АГ рамиприлом, можно рассчитывать на снижение риска в отношении возникновения диабета более чем на 30%, что доказано при наблюдении за участниками исследования НОРЕ в течение 2,5 лет [14–16]. Независимо от наличия АГ и сахарного диабета рамиприл рекомендован при недиабетической нефропатии. Дозы выше 5 мг 1 раз в сутки пока в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно как при диабетической, так и при недиабетической нефропатии, поэтому при этой патологии после начальной дозы 1,25 мг 1 раз в сутки увеличение должно быть до 5 мг 1 раз в сутки [3].
Анализ рекомендательных документов и показания к назначению рамиприла свидетельствуют о том, что назначение этого препарата соответствует всем ключевым точкам сердечно–сосудистого континуума, начиная от АГ как фактора риска фатальных состояний и заканчивая острым коронарным синдромом и/или хронической сердечной недостаточностью, в том числе высокого функционального класса. Специалисты в области гериатрии подчеркивают, что ингибиторы АПФ, в отличие, например, от бета–адреноблокаторов, являются одним из основных классов лекарственных средств для лечения АГ у пациентов со старческой астенией [17], а рамиприл в связи с наличием уникальной доказательной базы по праву может рассматриваться в качестве эталонного представителя своего класса [18], в том числе для пациентов пожилого и старческого возраста, так как в этой группе пациентов особенно распространены поражения органов–мишеней. Эффективность и безопасность препарата Хартил® продемонстрированы не только в международных, но и в большом числе отечественных исследований и обзоров [19–23]. При фармакоэкономическом анализе в сопоставлении прямой стоимости Хартила с оригинальным препаратом прослеживается существенное преимущество, что позволяет говорить не только об эффективности и безопасности, но и о доступности препарата для различных когорт пациентов.
Бабич Анна Эдуардовна – врач–кардиолог, ассистент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины ФГБОУ ВО КубГМУ, г. Краснодар.
Суббота Светлана Анатольевна – ФГБУЗ НКЦ ФМБФ России, зав. многопрофильным дневным стационаром, врач–кардиолог, г. Новороссийск.
Компаниец Ольга Геннадьевна – к.м.н., доцент кафедры терапии №1 ФПК и ППС КубГМУ, врач–клинический фармаколог, кардиолог, г. Краснодар. Е–mail: olga–kompaniets1@yandex.ru
Малахова Ирина Михайловна – врач–кардиолог ГБУЗ «НИИ–ККБ1 им. проф. С.В. Очаповского», г. Краснодар.
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Торговое наименование препарата
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
Состав
Одна таблетка 1,25 мг содержит:
Одна таблетка 2,5 мг содержит:
Одна таблетка 5 мг содержит:
Одна таблетка 10 мг содержит:
Описание
Круглые таблетки плоскоцилиндрической формы, с фаской, таблетки с дозировкой 10 мг имеют риску. Таблетки с дозировками 1,25 мг и 2,5 мг от светло-желтого до желтого цвета, допускаются вкрапления. Таблетки с дозировками 5 мг и 10 мг от светло-розового с коричневатым оттенком до розового цвета, допускаются вкрапления.
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакодинамика:
Поэтому при приеме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина что приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления (АД). Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и соответственно увеличения синтеза простагландинов стимулирующих образование оксида азота (N0) в эндотелиоцитах.
Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению сывороточных концентраций ионов калия.
При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее
влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи что приводит к
повышению активности ренина плазмы крови.
Предполагается что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности «сухого» кашля) также связано с повышением концентрации брадикинина.
У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении «лежа» и «стоя» без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Рамиприл значительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Гипотензивное действие начинает проявляться через 1-2 часа после приема внутрь разовой дозы препарата достигая наибольшего значения через 3-6 часов и сохраняется в течение 24 часов. При курсовом приеме гипотензивный эффект может постепенно увеличиваться стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приема препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приема препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома «отмены»)
У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце) увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка что соответственно приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличение сердечного выброса фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки.
При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и благодаря этому уменьшает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии. У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая болезнь сердца облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия артериальная гипертензия увеличение концентрации общего холестерина (ОХ) снижение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого рамиприл снижает показатели общей смертности а также потребность в процедурах реваскуляризации и замедляет возникновение или прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
У пациентов с сердечной недостаточностью развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2-9 сутки) при приеме рамиприла начиная с 3 по 10 сутки острого инфаркта миокарда снижается риск показателя смертности (на 27%) риск внезапной смерти (на 30%) риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности до тяжелой (III-IV функциональный класс по классификации ИУНАурезистентной к терапии (на 27%) вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недостаточности (на 26%).
В общей популяции пациентов а такэюе у пациентов с сахарным диабетом как с артериальной гипертензией так и с нормальными показателями АД рамиприл значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.
Фармакокинетика:
После приема рамиприла внутрь максимальные плазменные концентрации (Сmах)
рамиприла и рамиприлата в плазме крови достигаются через 1 и 2-4 ч соответственно.
Снижение плазменной концентрации рамиприлата происходит в несколько этапов: фаза
распределения и выведения с периодом полувыведения (Т1\2) рамиприлата составляющим
приблизительно 15 ч и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в
плазме крови и Т1/2 рамиприлата составляющим приблизительно 4-5 дней. Эта конечная
фаза обусловлена медленным высвобождением рамиприлата из прочной связи с
рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамиприла внутрь в дозе 25 мг и более равновесная плазменная концентрация рамиприлата достигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом назначении препарата «эффективный» Т1/2 в зависимости от дозы составляет 13- 17 ч.
После внутривенного (в/в) введения объем распределения рамиприла и рамиприлата составляет приблизительно 90 л и 500 л соответственно.
В исследованиях на животных было показано что рамиприл выделяется с молоком лактирующих мышей и крыс однако при многократном применении в дозе 10 мг рамиприл и его метаболиты создают в молоке низкие концентрации.
При нарушениях функции почек с клиренсом креатинина (КК) менее 60 мл/мин выведение рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению плазменной концентрации рамиприлата которая снижается медленнее чем у пациентов с нормальной функцией почек.
При приеме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нарушение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата.
У здоровых добровольцев и у пациентов с артериальной гипертензией после 2 недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг не наблюдается клинически значимого накопления рамиприла и рамиприлата. У пациентов с хронической сердечной
недостаточностью после 2 недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечается 15-18-кратное увеличение плазменных концентраций рамиприлата и площади под фармакокинетичекой кривой «концентрация-время» AUC.
У здоровых добровольцев пожилого возраста (65-76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев.
Показания:
Артериальная гипертензия (в монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными средствами);
хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии в частности в комбинации с диуретиками);
диабетическая или недиабетическая нефропатия доклинические и клинически выраженные стадии в т.ч. с выраженной протеинурией в особенности при сочетании с артериальной гипертензией;
снижение риска развития инфаркта миокарда инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском:
у пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца (ИБС) инфарктом миокарда в анамнезе или без него включая пациентов перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику аортокоронарное шунтирование;
у пациентов с инсультом в анамнезе;
у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий в анамнезе;
у пациентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия артериальная гипертензия повышение плазменных концентраций ОХ снижение плазменных концентраций ХС-ЛПВП курение);
сердечная недостаточность с клиническими проявлениями развившаяся в течение первых нескольких дней (2-9 сутки) после острого инфаркта миокарда (см. раздел «Фармако динамика»).
Противопоказания:
Повышенная чувствительность к рамиприлу другим ингибиторам АПФ или к любому из компонентов препарата (см. раздел «Состав»);
гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки);
артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики;
гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
тяжелая почечная недостаточность (КК менее 20 мл/мин/173 м 2 ) (опыт
клинического применения недостаточен).
гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен);
период грудного вскармливания;
нефропатия лечение которой проводится глюкокортикостероидами (ГКС)
нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)
иммуномодуляторами и/или другими цитотоксическими средствами (опыт клинического применения недостаточен см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»);
хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации (опыт клинического применения недостаточен);
возраст до 18 лет (опыт клинического применения отсутствует);
гемодиализ или гемофильтрация с использованием некоторых мембран с отрицательно заряженной поверхностью таких как высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (опасность развития реакций повышенной чувствительности) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами» «Особые указания»);
аферез липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с использованием декстрана сульфата (опасность развития реакций повышенной чувствительности) (см. раздел «Особые указания»);
гипосенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам перепончатокрылых насекомых таких как пчелы осы (см. раздел «Особые указания»);
одновременное применение с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин);
одновременное применение с антагонистами рецепторов к ангиотензину II у пациентов с диабетической нефропатией;
непереносимость галактозы дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Дополнительные противопоказания при применении препарата в острой стадии инфаркта миокарда:
тяжелая сердечная недостаточность (функциональный класс IV по классификации NYHA);
опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца;
С осторожностью:
состояния при которых чрезмерное снижение АД является особенно опасным (при атеросклеротических поражениях коронарных и мозговых артерий);
состояния сопровождающиеся повышением активности ренин-ангиотензин- альдостероновой системы (РААС) при которых при ингибировании АПФ имеется риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек:
выраженная артериальная гипертензия особенно злокачественная артериальная гипертензия;
хроническая сердечная недостаточность особенно тяжелая или по поводу которой принимаются другие лекарственные средства с гипотензивным действием;
гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обеих почек);
предшествующий прием диуретиков;
одновременное применение рамиприла с алискиренсодержащими препаратами или антагонистами рецепторов к ангиотензину II (при двойной блокаде РААС) имеется повышенный риск выраженного снижения АД развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией;
нарушения водно-электролитного баланса в результате недостаточного потребления жидкости и поваренной соли диареи рвоты обильного потоотделения;
нарушения функции печени (недостаточность опыта применения: возможно как усиление так и ослабление эффектов рамиприла; при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС см. выше
«Состояния сопровождающиеся повышением активности РААС»);
нарушения функции почек (КК более 20 мл/мин/173 м2) из-за риска развития гиперкалиемии и лейкопении;
состояние после трансплантации почки;
системные заболевания соединительной ткани в т.ч. системная красная волчанка склеродермия сопутствующая терапия препаратами способными вызывать изменения в картине периферической крови (возможно угнетение костномозгового кроветворения развитие нейтропении или агранулоцитоза см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
сахарный диабет (риск развития гиперкалиемии);
пожилой возраст (риск усиления гипотензивного действия);
Беременность и лактация:
Рамепресс® противопоказан при беременности так как он может оказывать неблагоприятное влияние на плод: нарушение развития почек плода снижение АД плода и новорожденных нарушение функции почек гиперкалиемию гипоплазию костей черепа олигогидрамнион контрактуру конечностей деформацию костей черепа гипоплазию легких.
Поэтому перед началом приема препарата у женщин репродуктивного возраста следует исключить беременность.
Если женщина планирует беременность то лечение ингибиторами АПФ должно быть прекращено.
В случае наступления беременности во время лечения препаратом Рамепресс® следует как можно скорее прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов при применении которых риск для ребенка будет наименьшим.
Если лечение препаратом Рамепресс® необходимо в период кормления грудью то грудное вскармливание должно быть прекращено.
Способ применения и дозы:
Препарат Рамепресс® принимают внутрь проглатывая целиком (не разжевывая) и запивая достаточным количеством (1/2 стакана) воды независимо от приема пищи (т.е. таблетки могут приниматься как до так и во время или после еды). Доза подбирается в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата пациентом.
Лечение препаратом Рамепресс® обычно является длительным а его продолжительность в каждом конкретном случае определяется врачом.
Если не назначается иначе то при нормальной функции почек и печени рекомендуются представленные далее режимы дозирования.
При артериальной гипертензии
В качестве альтернативы к увеличению дозы до 10 мг в сутки при недостаточной терапевтической эффективности суточной дозы 5 мг возможно добавление к лечению других гипотензивных средств в частности диуретиков или блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БМКК).
При хронической сердечной недостаточности
Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 10 мг.
При диабетической или недиабетической нефропатии
Применение препарата Рамепресс® у пациентов с КК менее 06 мл/с изучено недостаточно.
При сердечной недостаточности развившейся в течение первых нескольких дней (2-9 сутки) после острого инфаркта миокарда
Затем в зависимости от реакции пациента доза может быть увеличена. Рекомендуется чтобы доза при ее увеличении удваивалась с интервалом 1-3 дня. Позднее общая суточная доза которая вначале делилась на две дозы может даваться однократно.
Максимальная рекомендуемая доза составляет 10 мг.
Применение препарата Рамепресс® у отдельных групп пациентов Пациенты с нарушениями функции почек
Пациенты с неполностью скорректированной потерей жидкости и электролитов пациенты с тяжелой артериальной гипертензией а также пациенты для которых чрезмерное снижение АД представляет определенный риск (например при тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных и мозговых артерий)
Начальная доза снижается до 125 мг в сутки.
Пациенты с предшествующей терапией диуретиками
Необходимо при возможности отменить диуретики за 2-3 дня (в зависимости от продолжительности действия диуретиков) перед началом лечения препаратом Рамепресс® или по крайней мере сократить дозу принимаемых диуретиков.
Лечение таких пациентов следует начинать с самой низкой дозы равной 125 мг рамиприла принимаемой один раз в день по утрам. После приема первой дозы и всякий раз после увеличения дозы рамиприла и (или) «петлевых» диуретиков пациенты должны находиться под медицинским наблюдением не менее 8 ч во избежание неконтролируемой гипотензивной реакции.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)
Начальная доза уменьшается до 125 мг в сутки.
Пациенты с нарушениями функции печени
Реакция АД на прием препарата Рамепресс® может как увеличиваться (за счет замедления выведения рамиприлата) так и уменьшаться (за счет замедления превращения малоактивного рамиприла в активный рамиприлат).
Побочные эффекты:
Указанные ниже нежелательные эффекты приведены в соответствии со следующими градациями частоты их возникновения: очень часто (> 10 %); часто (> 1% 01% 001% 01%); очень редко (