в чем ходят врачи в красной зоне
Что изменилось в красных зонах за год? Рассказывают врачи
«“На трубе” летальность по-прежнему огромная»
Андрей Ярошецкий, профессор кафедры пульмонологии Сеченовского университета, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, председатель Комитета федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной поддержке. После первой волны ковида получил орден Н.И. Пирогова «за особые заслуги в борьбе с новой коронавирусной инфекцией».
— Статистик Александр Драган, который много исследовал расхождения между реальными и официальными данными, опубликовал графики по Бурятии и Новосибирску. Там много пугающего: и по количеству госпитализаций, и по количеству людей, попадающих на ИВЛ. Сопоставима ли региональная ситуация по заболеваемости с московской и насколько в данный момент можно доверять статистике?
— Ситуация в регионах, думаю, сопоставима, вирус-то московский, и расходится по стране именно отсюда. У нас хаб, аэропорты, все поступает через Москву.
А что касается официальной статистики, то она не может не ошибаться. Если человек болеет легко, он не будет сдавать ПЦР-тест, ведь за этим следуют самоизоляция и драконовские меры: его ни в магазин, ни мусор вынести не выпустят. Он сидит дома, пока не выздоровеет, и в статистику не попадает. Если становится хуже — попадет при госпитализации в случае положительного ПЦР.
Поэтому любая статистика, будь то американская или индийская — это ни о чем.
Нас, в действительности, в первую очередь волнуют два показателя: количество госпитализаций в сутки (мы знаем, что примерно 10% пациентов с COVID-19 требуют госпитализации) и избыточная смертность. Госпитализаций в Москве сейчас стало больше, чем когда-либо: около двух тысяч. Это официальные данные, их нельзя скрыть. Поэтому открывают новые клиники.
— Вы сами как человек, работающий в красной зоне, испытываете дополнительную нагрузку? Стало ли тяжелее?
— Принципиально ничего нового. В нашей больнице 300 коек, из них 20 реанимационных. Как только они заполняются, мы закрываемся на прием, открывается следующий ковидарий с пустыми койками, и начинают заполнять его. Если за ночь, например, создается очередь, то начинается тяжелая работа. А как только заполнили, все идет более-менее по плану.
В «Коммунарке» сложнее, у них постоянно расширяют количество коек.
Фото: Pan Pjemek / Flickr
— Лица, натертые масками, — все это в прошлом?
— В первую волну собирали СИЗы с миру по нитке, но прошел год, и в них нет недостатка. Человек, который работает в красной зоне, получает приличную зарплату, в два раза больше, чем до ковида, он может позволить себе нормальную полнолицевую маску со съемным фильтром. Если у кого-то мозоли на лице, то это потому, что человек уж очень сильно на себе экономит или хочет, чтобы ему предоставили что-то индивидуальное за счет бюджета.
— Сколько времени вы проводите в красной зоне?
— Около четырех часов в день. Мы обсуждаем пациентов, я фиксирую все данные по нарушениям дыхания и газообмена, которые нужны для настройки параметров респираторной поддержки, для научного анализа и, в итоге, для понимания, как работать с тяжелым COVID-19 в дальнейшем. Затем я ухожу. Но и вообще, люди в большинстве клиник не сидят сутками.
Каждые 6-8 часов выходят из зоны поесть и отдохнуть.
Процесс как-то отлажен, пусть и не везде. Но это проблема нехватки персонала и плохого менеджмента.
— Почему не хватает персонала, ведь правительство Москвы теперь вроде дает хорошие надбавки?
— Потому что реаниматологов в принципе не так много, хотя в обычной ситуации их нехватка не так остро ощущается. Во время ковида многие приезжают подзаработать в Москву, но это зачастую специалисты очень низкого уровня. Они часто просто хотят денег, их увольняют через месяц. Многие менеджеры здравоохранения жаловались на такую текучку.
Фото: Михаил Докукин / Pixabay.com
— Часть привиты и много переболевших. Кстати, после прививки или после болезни не вижу никакого смысла в сдаче анализа на антитела. Что касается третьей прививки, то «Спутник» — вакцина хорошая, но лучше не делать ее впустую, поскольку она аденовирусная. А если к аденовирусу образовались антитела, то не факт, что вакцина будет эффективна. Пока исследований и публикаций нет, все это на уровне разговоров. Но существует риск, что она будет одноразовой.
— Что поменялось в состоянии самих больных? Стали ли чаще попадать в реанимацию?
— Во вторую волну, пожалуй, было больше пожилых — возможно, потому что они сначала сидели дома, потом им надоело, и они начали выходить.
А сейчас стало больше молодых. Наверное, заболели те, кто не успел переболеть в первую волну.
Повторно заболевших я почти не вижу, да их и вообще очень немного. В мире по статистике их, по доступным публикациям, около 1%. Я практически не вижу, чтобы те, кто уже переболели, заболевали снова, из-за нового штамма. И это очень обнадеживает.
— Среди ваших больных есть привитые?
— Я статистику не вел, но могу сказать, что в реанимации у меня за все время был один привитый — 80-летний пациент. Он погиб, к сожалению. Вероятно, он прививался в рамках клинического исследования, и я не исключаю, что получил плацебо. Но таких, кто прививался весной, среди пациентов реанимации практически нет. Госпитализированные привитые встречаются, но почти никто из них в реанимацию не попал.
— А лекарства появились?
— Первая публикация об остром респираторном дистресс-синдроме как неспецифической реакции на любой повреждающий фактор относится к 1967 году, и с тех пор, по сути, мало что изменилось. (Синдром тяжелой недостаточности дыхания. Когда в легкие человека попадает новый коронавирус, иммунная система начинает с ним бороться так активно, что сама разрушает организм — у человека возникает пневмония. — Прим.ред. ) Лечить очень сложно. Это же не собственно вирус убивает человека, а именно ответ, некое, почти аутоиммунное, поражение. И мы не очень понимаем, как вмешаться в этот процесс. Тот же тоцилизумаб: кому-то помогает, а кому-то даем — и толку никакого. Единственное лечение — убрать причину дистресса и дать легким время восстановиться.
У нас есть аппараты, которые помогают значительной части пациентов избежать ИВЛ, потому что при проведении ИВЛ («на трубе»), к сожалению, летальность огромная.
До ИВЛ доходят пациенты, у которых поражение легких достигло максимальной степени тяжести и где уже, в принципе, обычно ничего сделать нельзя.
Это можно сравнить с фиброзирующими заболеваниями легких: интубация такого пациента обычно ускоряет плохой исход. Поэтому люди живут дома на кислороде, на концентраторах, и долго живут.
С ковидом все очень похоже: интубация чаще всего не улучшает прогноз. Это российское мнение, которое за рубежом в основном поддержано ведущими экспертами по дыхательной недостаточности, пульмонологами, но не очень поддержано реаниматологами, часто выступающими как раз за раннюю интубацию. За счет этого у них на ИВЛ низкая летальность, 30-40%, — они интубируют тех, кто у нас ходит в туалет самостоятельно с кислородом. Несравнимые вещи.
Но математический анализ опубликованных исследований пока не подтверждает преимущество ранней интубации.
— Есть ощущение, как год с небольшим назад, что все очень плохо и выходит из-под контроля?
— У меня и тогда не было такого ощущения. Реаниматолог — он и так на поле боя в любое время. Врачам плановой помощи, конечно, очень тяжело. Для тех, кто привык работать в условиях, приближенных к полевым, ничего не поменялось.
Фото: Pan Pjemek / Flickr
В осенне-весенний сезон, когда много внебольничных пневмоний, «на трубе» тоже много пациентов. Так было и 10, и 20 лет назад. Другое дело, что прогноз при любой первичной патологии хуже. Вторичный респираторный дистресс-синдром (например, при перитоните) лучше поддается терапии. Несколько часов вентиляции легких при правильных режимах — и не только газообмен удается значимо улучшить, но и стабилизировать структуру пораженных альвеол.
При ковиде поражение легких тоже может быть вторичным компонентом — то, что называется «цитокиновым штормом». Но ведет оно себя все равно как первичная патология, плохо реагирует на терапию, в том числе на вентиляцию.
— То есть в идеале все-таки не болеть. И прививаться?
— Ответ простой: да, надо прививаться. Потому что средств лечения заболеваний с таким вот «аутоиммунным» компонентом нет, и в ближайшее время не предвидится. Те, кто поступает к нам, — это пациенты не первых дней болезни, у многих из них уже отрицательный мазок. То есть вируса уже нет, а патологический иммунный ответ запущен.
«Врачи перестали носить “противочумные” костюмы»
Алексей Эрлих, врач-кардиолог, заведующий отделением кардиореанимации Московской городской клинической больницы № 29:
— С конца прошлой недели я опять работаю в красной зоне, нашу больницу приказом перепрофилировали под ковид. Поскольку работаем мы еще недолго, я не вижу большой разницы между тем, что было год назад, и тем, что сейчас. По-прежнему есть ощущение, что довольно много пациентов вполне могли оставаться дома и не лечиться в больнице. Излишняя госпитализация не только перегружает систему здравоохранения, но и вредит самим пациентам. Но у нас нередко смотрят на КТ, видят небольшое поражение легких — и сразу кладут.
По сравнению с прошлым годом есть, возможно, наработанный алгоритм лечения, но это не всегда хорошо. До сих пор слишком мало лекарств, которые имеют настоящую доказанную эффективность. Многие решения приходится принимать в индивидуальном порядке, несмотря на так называемые «строгие алгоритмы», но это и есть нормальная медицина, я думаю. Ко мне в отделение поступают обычно пациенты с дыхательной недостаточностью, поэтому в первую очередь они получают кислород. А остальное лечение зависит от индивидуальных особенностей.
Койки еще не заполнены, есть возможность расширяться. СИЗы у нас те же, что и были, но во многих странах врачи, работающие с ковидом, перестали носить «противочумные» костюмы и пользуются одноразовыми халатами, защитой рук и лица. В большинстве случаев этого бывает достаточно. Но в палату мы входим по-прежнему в респираторах, защитных очках.
Думаю, когда врача не видно, — это дополнительный дискомфорт для пациента.
Но это вынужденная ситуация. Стараемся пациентов подбадривать.
Врачи постепенно прививаются, но психологически наличие прививки не раскрепощает. Да и не должно, потому что прививка — не стопроцентная гарантия. Если после нее прошло мало времени, то все равно есть вероятность заболеть. Беречь себя и продолжать защищаться нужно всем. Какое-то количество привитых есть и среди наших пациентов, но я сейчас не готов сказать сколько.
Фото: Hospital CLÍNIC / Flickr
Есть, конечно, некоторое ощущение дежавю: все это уже было — и вот началось по новой. Сколько это будет продолжаться, я не знаю. Я плохой предсказатель. Но не думаю, что в очень скорое время число заболевших начнет снижаться. Возможно, еще месяц-другой их будет много.
Не могу сказать, что теперь больше драматизма. Наоборот, ситуация стала привычной. А драматизм — это же не что-то глобальное. Каждый умерший пациент — это драма. Пока что у нас никто не умер. Но вот так скажешь, а потом… Что будет завтра — неизвестно.
Испытание красной зоной. Репортаж из места, где спасают больных COVID-19
Работа врачей в красных зонах российских больниц не прекращается ни на минуту. Туда доставляют новых пациентов с коронавирусной инфекцией и серьезным поражением легких. Корреспондент «360» Людмила Александрова провела несколько часов в красной зоне Талдомской ЦРБ и своими глазами увидела работу врачей.
Мир через запотевающие очки
Противочумной одноразовый костюм, респиратор FFP2, одноразовая шапочка, похожие на пакеты бахилы, две пары перчаток и пластиковые очки. Каждый раз врачи одеваются для работы в красной зоне как космонавты перед выходом в открытый космос. Но отправляются они не в пустое пространство, а к живым людям, которым нужна помощь.
Все средства защиты надевают почти на голое тело. В противном случае за шесть часов смены все очень быстро намокнет от пота. На голову натягивают капюшон, шов перчатки обматывают малярным скотчем. Нельзя допустить, чтобы хотя бы одно место кожи осталось открытым.
Только в таком виде можно войти в изолированную реанимацию, где находятся пациенты, подключенные к аппаратам искусственной вентиляции легких.
«Здесь находятся все с коронавирусной инфекцией, с пневмонией, самые тяжелые больные. 45 лет человеку. 19 дней уже на ИВЛ», — рассказал врач, показав на лежавшего мужчину.
Он уточнил, что ночью привезли еще одного тяжелого больного, у которого легкие поражены на 85%. Только постоянная вентиляция легких позволяет ему дышать. Такие пациенты поступают в больницу регулярно.
«Весна — генеральная репетиция»
Ситуацию с пандемией коронавируса врач Данил Яцыно сравнил с 2009 годом, когда бушевал свиной грипп. По его словам, тогда тоже привозили много пациентов, в том числе молодых людей. Но смертей было намного меньше.
Когда летом количество новых случаев пошло на спад, никто из его коллег даже представить себе не мог такое количество новых пациентов.
Мы просто не думали, что будет столько больных. Считали, что все-таки мы хорошо отстрелялись весной. Но это была только генеральная репетиция
Смена медицинских работников в красной зоне длится шесть часов. В защитном костюме практически ничего не слышно, поэтому с коллегами приходится перекрикиваться. Врачи сразу предупреждают пациентов, чтобы они не пугались. Ко всему этому можно прибавить запотевшие очки и ответственность за чужую жизнь. Это очень тяжелые условия, которые выдержать может не каждый.
«Да, мы работаем в реанимации. А что делать? Нервов уже нет», — поделился Данил Яцыно.
Корреспондент «360» Людмила Александрова на себе ощутила всю тяжесть этой работы.
«Первые минут пять было очень тяжело. Сразу начинают потеть очки, слышно плохо, а потом это состояние как будто к тебе прирастает и становится почти нормальным», — подвела она итог полуторачасового нахождения в красной зоне.
Пациенты больные и выздоравливающие
Пациенту Михаилу Морозову в день съемок исполнилось 70 лет. Он дышит с помощью специального аппарата с маской, через которую поступает чистый кислород. По его словам, он 15 лет прослужил на подводных лодках:
— Что загадали на день рождения?
Еще один пациент — Михаил, но уже молодой. Ему 35 лет. Тоже дышит через маску с кислородом. Признается, что до последнего не верил в коронавирус и отказывался носить маску. Заболел и сейчас находится в больнице.
Источник фото: телеканал «360»
В больницу привезли еще одного мужчину. Однако лечиться он не намерен. Просит его выписать и утверждает, что его заберет на машине супруга. Но вердикт врачей простой. На снимке они видят поражение 80% легких. Отпустить пациента в таком состоянии они отказываются.
Медики решили интубировать пациента и подключить его к аппарату искусственной вентиляции легких. «Без ИВЛ он долго не проживет», — объяснили они.
Источник фото: телеканал «360»
Пациента Виктора уже отключили от аппарата и перевели в простую палату. Он утверждает, что настроение у него теперь полностью другое.
Данил Яцыно рассказал, что боевого настроя врачам добавляют благодарности от пациентов, которые выжили. Это придает сил снова приходить в красную зону.
После выхода из закрытого отделения все средства защиты снимаются и отправляются на утилизацию. От очков и респираторов остаются следы, которые через некоторое время проходят. Врачи приходят в реанимацию каждый день снова и снова, спасая жизни пациентов.
«Девочки-неврологи плакали и шли в красную зону»: как работают врачи в московских Covid-больницах
Автор фото, Stanislav Krasilnikov/TASS
«Реанимация заполнилась в течение одного дня, и рук перестало хватать»
Чтобы разграничить заразную зону от чистой, в больницах возвели новые стены, рассказывает главврач центра оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на коронавирусную инфекцию НМЦХ им. Пирогова Виталий Гусаров. Устроили санпропускники, шлюзы, где сотрудники переодеваются перед входом в красную зону, и шлюзы, где они возвращаются из зоны.
Много сил при переделке клиник уходит на логистику: на каких лифтах будут ездить заболевшие пациенты, откуда будут уходить вылечившиеся, как медсестры будут передвигаться по корпусу, как вывозить медицинские отходы из красной зоны. По-другому теперь приходится даже простыни сдавать в стирку: все белье из Covid-отделения проходит дезинфекцию, и только потом его можно везти в прачечную.
Но не все медики морально готовы работать с Covid-19. В Пироговском центре говорят о нехватке медсестер и санитарок. Медсестры отказывались из страха заразить своих близких, у кого-то сложная семейная ситуация и они не имеют возможности оставить свои семьи на время работы в госпитале, а многие пожилые ссотрудники оказались в группе риска из-за возраста.
Согласившиеся лечить коронавирус медики, не имеющие нужной специализации, работают в отделениях, где лежат не самые тяжелые пациенты. Для них, не инфекционистов по профилю, в больнице разрабатывают пошаговые инструкции. По словам Гусарова, их составляют из рекомендаций минздрава, столичного департамента, ВОЗ, федерации анестезиологов-ревматологов и других источников.
Работает в красной зоне и сам главный врач стационара Пироговского центра.
— Вы, будучи главврачом, уже так делали?
«К концу смены в защитных костюмах некоторые падают в обморок»
Это уже четвертый карантин за карьеру 61-летнего хирурга. Первые три были в военных частях при дизентерии, малярии и холере. В центре он отвечает за сортировку больных, которых привозят скорые. Через четыре часа работы с пациентами костюм надо менять.
Мы быстро, просто и понятно объясняем, что случилось, почему это важно и что будет дальше.
Конец истории Подкаст
Автор фото, Красильников Станислав
Так проходили тренинги по экипировке в Пироговском центре
Главврач ГКБ №15 Валерий Вечорко рассказывает, что в больнице для врачей работают два кафе: одно с пальмами на месте старого бассейна, «как в Турции на пятизвездочном курорте», а второе под названием «Звезда» в двух армейских палатках на улице.
«Пока мы идем в потемках»
Весь персонал центра имени Пирогова для профилактики принимает противомалярийный иммуносупрессивный препарат. По поводу ультрафиолетовых ламп, которые сейчас покупают россияне для своих домов, врачи разводят руками: последние данные по ультрафиолету показали, что стандартные рециркуляторы воздуха не воздействуют на вирус.
Главврач больницы №15, после медицинского училища работавший в зоне Чернобыльской катастрофы, говорит, что тогда врачам было понятнее, с чем они столкнулись. «Там был один поражающий фактор, потом чётко отработанная помощь при этом факторе. А здесь, вот эта беда, она как снег на голову свалилась. Мы видели, что было в Китае, Италии, Испании, но никто до конца не понимает, что это за штука. Она очень подвержена мутациям».
«Эти очаги невооруженным глазом видны»
Пациентами, по словам медиков, становятся те, кто столкнулся с заболевшим на работе или в семье, или где-то проехался или кого-то навестил, либо натолкнулся на бессимптомного носителя в магазине. В центре Пирогова лечится семейная пара, которая навестила в самоизоляции родственника-носителя Covid-19. Теперь муж лежит на ИВЛ, а жена в палате этажом выше.
«После ИВЛ надо научить больного дышать самостоятельно»
«Разговаривайте со своей собакой»
К началу второй недели обе реанимации Пироговского центра заполнились, и пациентов стали класть в операционные палаты. Всего здесь 33 реанимационные койки и 33 аппарата ИВЛ, но открыть их все врачи пока не могут: не хватает анестезиологов и медсестер, идет набор.
— Сколько все это продлится?
— Как это будет выглядеть?
— Как решают, молодой или пожилой? Есть протоколы для такого выбора?
— С точки зрения медицинской этики, таких протоколов нет и не может быть, мы обязаны помогать всем.
Бывший военный врач Левчук, работающий на сортировке в Пироговском центре, говорит, что каждый третий их пациент уверен, что у него не коронавирусная инфекция: «У людей очень высокая степень недооценки ситуации. А потом, когда они понимают, что с ними, они уже молчат».
И тогда, говорит Гусаров, люди должны быть готовыми к тому, что их будет интубировать травматолог или патологоанатом. И возможно, это будет последняя манипуляция в их жизни, добавляет он.