гематома на почке после операции что это
Гематома почки
1. Общие сведения
Гематомой в медицине называют кровоподтек (образовавшийся вследствие травматического повреждения мелких сосудов), подкожное объемное кровоизлияние или, говоря совсем просто, обыкновенный синяк. Однако очень многое зависит от того, в каком именно участке образовалось такое скопление и какова его дальнейшая динамика.
Тенденция к кровоизлияниям в смежные ткани – одна из отличительных особенностей травмы органов мочевыделительной системы. К специфическим особенностям нефротравмы относятся также выраженный болевой синдром (который при ушибе почки отмечается практически всегда), те или иные затруднения с мочеиспусканием, ухудшение общего состояния пострадавшего. Организм словно бьет в набат: повреждены органы, которые должны оставаться неприкосновенными при любых обстоятельствах.
Травмы почки, вместе с тем, среди всех документированных травм занимают третье место по частоте встречаемости. Механические повреждения этого естественного и незаменимого фильтра крови в значительном проценте случаев результируют летально. И гематома почки, таким образом, – совсем не то же самое, что «обычный» синяк.
2. Причины
Причиной кровоизлияния является хрупкость, сложность и уязвимость функциональной ткани почки и околопочечных структур. При резком ударе о ребра или позвоночник (а именно такова механика нефротравмы) создается локальное давление такой силы, что мелкие кровоснабжающие сосуды буквально разрываются. В наиболее тяжелых случаях окружающие ткани пропитываются не только кровью, но и мочой (урогематома), что в итоге может привести к самым неблагоприятным последствиям (например, при развитии острого и агрессивно протекающего инфекционно-воспалительного процесса).
Наиболее типичные ситуации, при которых современный человек получает непроникающую травму почки с последующим образованием гематомы – это дорожно-транспортные происшествия, падения на спину (с высоты, на скользком тротуаре и т.п.), драки, занятия спортом, нарушения техники безопасности и прочие производственные инциденты. К образованию гематомы почки может привести также развитие злокачественной опухоли, смещение конкрементов (камней), собственно сосудистая патология и т.д.
3. Симптоматика, диагностика
Наиболее характерный симптом ушиба почки – интенсивная специфическая боль, зачастую иррадиирующая в смежные зоны (паховые органы, кишечник, грудная клетка) и обусловленная растяжением почечной капсулы, острым локальным дефицитом кровоснабжения (ишемия), механическим давлением скопившего объема крови, блокированием просвета мочеточника свернувшимися кровяными сгустками. Наблюдаемая при внешнем осмотре багрово-синюшная окраска кожи в области поясницы, отечность, припухлость – встречаются не всегда, и отсутствие таких видимых признаков не исключает наличия внутреннего околопочечного кровоизлияния. Более характерный симптом, – он же один из главных критериев тяжести травмы, – гематурия, т.е. присутствие в моче примеси крови (особенно в виде червеобразных сгустков).
В клинико-диагностическом плане очень важна динамика общего состояния: в первые 1-2 суток симптоматика может как постепенно редуцироваться, так и утяжелиться в жизнеугрожающий статус с признаками сепсиса и/или тяжелой почечной недостаточности, нестерпимым болевым синдромом, прогрессирующей гематурией, шоком.
Помимо сбора анамнестических сведений и жалоб, осмотра и пальпации (существует ряд диагностически значимых реакций), при подозрении на гематому почки применяются различные методы «осмотра изнутри»: цистоскопия, пиелография, ангиография и другие эндоскопические, рентгенографические, ультразвуковые и томографические исследования, выбор которых определяется конкретной клинической ситуацией.
4. Лечение
Как показано выше, варианты клинического развития и исхода почечной гематомы настолько многообразны, что обрисовать хотя бы контуры универсального терапевтического подхода не представляется возможным. Результатами диагностики и динамическими факторами (сокращение/нарастание гематурии, улучшение/отягощение общего состояния, наличие/отсутствие признаков вторичного инфицирования, повышение/понижение АД и мн.др.) определяется выбор протокола в каждом конкретном случае со всеми его анамнестическими и клиническими нюансами. В относительно легких случаях ситуация может разрешиться благополучно на фоне щадящего или постельного режима (в течение 7-10 дней) с исключением физических нагрузок и постоянным мониторингом состояния, контролем мочеиспускания, давления, температуры тела и других показателей. Для профилактики инфекционно-воспалительных процессов назначаются антибиотики; могут быть показаны кровоостанавливающие средства, локальная гипотермия (холод на травмированную зону). При менее благоприятном развитии событий действуют по тому или иному протоколу хирургического вмешательства (иногда в неотложном или экстренном порядке), вариантов и методических модификаций которого также насчитывается множество – от различных органосохраняющих операций до удаления почки.
Почечные гематомы, в целом, опасны не только выраженной полиморфной клиникой и малопредсказуемой динамикой, но и отдаленными осложнениями: образованием камней, хронической нефрогенной артериальной гипертензией, пиелонефритами и т.п. Поэтому даже при незначительном, казалось бы, ушибе почки, – особенно если он сопровождается заметной припухлостью, отеком, непреходящей резкой болью, помутнением или покраснением мочи, высокой температурой, общим недомоганием – следует как можно быстрее показаться нефрологу, урологу или терапевту. Фактор времени в прогностическом плане может оказаться критически важным.
Субкапсулярные гематомы почки после контактной уретеролитотрипсии
Кафедра урологии (зав. – проф. Комяков Б.К.) Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова; Санкт-Петербург, Россия
Введение. Почечные гематомы (ПГ) служат редким осложнением контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ). Целью работы стало оценить частоту и причины развития ПГ после КУЛТ у больных с камнями мочеточника различной локализации.
Материалы и методы. С 2001 по 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. Мечникова выполнено 1214 КУЛТ. После КУЛТ проанализированы следующие показатели пациентов с ПГ: возраст, пол, наличие в анамнезе операций на верхних мочевыводящих путях (ВМП) и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), исходная функция почки, характеристика камней и степень гидронефроза, наблюдаемые в послеоперационном периоде симптомы, результаты лабораторных исследований, УЗИ и спиральной компьютерной томографии (СКТ) почек.
Результаты. Почечная гематома была диагностирована у 4 (0,3%) из 1214 пациентов в возрасте от 36 до 50 лет, которые имели обструктивные камни верхней трети мочеточника размером от 0,8 до 1,2 см. Троим из них ранее выполнялись операции на ВМП: двоим – КУЛТ, одной больной на единственной левой почке дважды проведена перкутанная нефро- и уретеролитотрипсия. Все 4 пациента имели триаду симптомов: боль в боку, повышение температуры тела и снижение уровня гемоглобина. У трех больных гематома была диагностирована на 2–3-и сутки, у одного – через 2 нед. после операции. Двум из них проведена консервативная терапия: постельный режим и антибиотикотерапия.
В одном случае выполнены пункция и дренирование гематомы под ультразвуковым контролем. Больной с единственной почкой в связи с нарастанием гематомы и явлений почечной недостаточности произведено лапароскопическое дренирование ПГ. Гемотрансфузия проведена двум больным. Выполненная в динамике СКТ почек демонстрировала полное разрешение ПГ для всех пациентов.
Заключение. Почечные гематомы – редкое, но серьезное осложнение КУЛТ. Наличие боли в боку, лихорадка и снижение содержания гемоглобина могут свидетельствовать о подобном осложнении, что требует выполнения УЗИ почки. Лечение ПГ должно быть индивидуальным в зависимости от тяжести состояния пациента.
Введение. В настоящее время уретероскопия служит методом выбора при камнях мочеточника различной локализации [1, 2]. Развитие гибкой уретеропиелоскопии и лазерных технологий позволило широко использовать уретероскопию при интраренальной хирургии камней почек размером до 2 см. Ее преимуществом по сравнению с перкутанной и дистанционной литотрипсией служат высокая эффективность и меньший процент интра- и послеоперационных осложнений. Согласно данным CROES [3, 4], среди 11 885 больных с выполненной уретероскопией наблюдались такие интраоперационные осложнения, как кровотечение (1,4%), перфорация мочеточника (1%) и невозможность проведения эндоскопа (1,6%), а среди послеоперационных – лихорадка (3,5%), кровотечение, потребовавшее проведения гемотрасфузии (0,2%). Среди серьезных и редких осложнений уретероскопии можно отметить отрыв мочеточника (0,1%) и почечные гематомы (ПГ), частота которых колеблется от 0,3 до 0,8% [3–6].
В литературе о ПГ после уретероскопии сообщается в единичных публикациях и часто приводятся данные редких клинических наблюдений или небольшой серии больных [7–12]. Проведя обзор литературы, L. Whitewurst и соавт. [13] выделили 7 работ, в которые были включены результаты уретероскопий, проведенных 8929 пациентам. У сорока из них диагностирована ПГ, что составило 0,45% от общего количества пациентов, при этом у отдельных авторов показатели колебались от 0,15 до 8,9% [13]. Гематомы почки нередко встречаются после перкутанной и дистанционной литотрипсии [14–19]. Они также могут быть результатом ее травмы и интервенционных радиологических вмешательств или развиваться спонтанно, в особенности у пациентов, получающих антикоагулянты [20]. Несмотря на низкую встречаемость, ПГ должны быть своевременно диагностированы во избежание отдаленных осложнений. Различные авторы пытались установить критерии их прогнозирования [7–12]. К наиболее постоянным среди них относятся грубые манипуляции струной при уретероскопии или установке стента, высокое перфузионное давление, выраженный ипсилатеральный гидронефроз, длительное время операции, большой размер камня и др. [8–12]. Дискутабельными остаются вопросы о возможном влиянии инфекции мочевыводящих путей и индекса массы тела (ИМТ) на развитие ПГ [21, 22].
Целью настоящей работы было оценить частоту и причины развития ПГ после контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у больных с камнями мочеточника различной локализации.
Материалы и методы. С 2001 по 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. Мечникова выполнено 1214 КУЛТ. Среди прооперированных были 684 (56,3%) мужчины и 530 (43,7%) женщин. Возраст пациентов колебался от 24 до 76 лет, в среднем составив 46,8±12,4 года. Уретероскопия проведена с помощью ригидных эндоскопов 7,5 и 8,5 Шр под общей анестезией. 865 (71,3%) больным уретероскоп проведен в мочеточник без дилатации устья под контролем прямой визуализации и 349 (28,7%) – с использованием рентгеноскопии. Для КУЛТ использованы пневматический (534 пациента) и лазерный (680) литотриптеры. Больных без жалоб и осложнений уретероскопии выписали на 2–3-и сутки после операции. При лихорадке или выраженной боли для уточнения диагноза выполнено УЗИ или спиральная компьютерная томография (СКТ) почек.
Результаты. Почечная гематома была диагностирована 4 (0,3%) из 1214 пациентов в возрасте от 36 до 50 лет. Трое из пациентов имели ИМТ более 25 кг/м2. Уровень креатинина до уретероскопии был нормальным у трех и незначительно увеличенным (до 250 мкмоль/л) у одного больного с единственной почкой. Никто из пациентов не получал антикоагулянтную терапию. Все они имели рентгеноконтрастные обструктивные камни верхней трети мочеточника размером от 0,8 до 1,2 см, ассоциированные с гидронефрозом. Двум больным ранее дважды выполнялась КУЛТ по поводу камня мочеточника. Одна пациентка ранее перенесла нефрэктомию справа из-за нефросклероза на фоне обструкции камнем. Ей на единственной левой почке дважды выполнена перкутанная нефролитотрипсия через нижнюю чашечку и КУЛТ (табл. 1).
Диагностика и лечение подкапсульной гематомы почки после уретероскопии и лазерной литотрипсии
Гематома почки после проведения уретероскопической литотрипсии с применением гольмиевого лазера на алюмоиттриевом гранате (Ho:YAG) является достаточно редким осложнением. Исследование образования подкапсульной гематомы почки представили хирурги из Больницы Принцессы Маргарет в Гонконге.
Уретероскопические литотрипсии, описанные в данной работе, проводились с 2007 по 2012 год с использованием полужёстких уретероскопов 7,5F. Участниками исследования стали пациенты с симптомами гематомы почек. Были изучены данные о дооперационной заболеваемости, функции почек, а также характеристики камней и степень гидронефроза.
Подкапсульная гематома почки была диагностирована у четырех человек из 1114 (0,36%) в возрасте от 43 до 63 лет. Как выяснилось, у всех наблюдались обструктивные проксимальные камни мочеточника размером от 0,7 до 2,1 см, а у троих было отмечено истончение коры почек.
Давящие пакеты и двойные J-образные уретеральные стенты не использовались. У всех четырех пациентов отмечались боли в бедре, повышение температуры тела и значительное снижение гемоглобина, требующее переливания крови. Три пациента выписались через два дня после процедуры, один – через 20 суток. В одном случае было проведено консервативное лечение с применением антибиотиков. Срочная ангиография проводилась у одного человека в связи с сильным снижением гемоглобина, но без эмболизации. У одного из пациентов был проведен дренаж гематомы под контролем ультразвука, у другого – вынужденная открытая эвакуация гематомы в связи с выраженной компрессией почки. Как показали результаты последующей компьютерной томографии, все гематомы были успешно вылечены.
Подводя итог, исследователи отметили, что подкапсульная гематома после уретероскопической литотрипсии – редкое, но потенциально опасное осложнение. Серьезное подозрение на подкапсульную гематому почки вызывают случаи сильной боли в районе бедра и повышение температуры после процедуры по удалению обструктивных проксимальных камней мочеточника с истончением коры почек. Лечение подкапсульных гематом должно проводиться в соответствии с индивидуальными особенностями каждого пациента.
Гематома на почке после операции что это
Любая гематурия (макро- или микроскопическая), которой предшествовала травма, указывает па возможность тяжелого повреждения почки. Парадоксально, но гематурия при повреждении почечной ножки (4 степень тяжести) может быть незначительной, что связано с разрывом почечной артерии. Поэтому быстрая постановка диагноза крайне важна для сохранения органа.
2. Какие методы используют для диагностики повреждений почки?
Целесообразность традиционного подхода, заключающегося в одновременной оценке состояния верхних (экскреторная урография и компьютерная томография [КТ]) и нижних (цистоурегрография) отделов мочевой системы после травмы, ставится под сомнение исследованиями, в которых было выявлено, что сочетание серьезных повреждений почки и мочевого пузыря/мочеиспускательного канала встречается редко ( 
Виды огнестрельных ранений почки (по Л. К. Ревскому и соавт.):
а — ушиб почки;
б — касательное ранение;
в — сквозное ранение;
г — слепое ранение;
д — размозжение паренхимы почки;
е — ранение почечной ножки
5. Можно ли оценить тяжесть повреждения почки или прогнозировать клинический исход только на основании выраженности гематурии?
Характер гематурии считается наиболее достоверным прогностическим фактором тяжести повреждения почки. За исключением повреждений почечной ножки, для которых характерна незначительная гематурия, выраженность гематурии в первые несколько часов после травмы позволяет четко разделить случаи, требующие консервативного или оперативного лечения. Кратковременная макрогематурия, прекратившаяся до принятия решения о выполнении оперативного пособия по поводу повреждений других органов, позволяет воздержаться от экстренной ревизии почки.
При стойкой или рецидивирующей макрогематурии показана оперативная ревизия почки или ангиография с селективной эмболизацией почечной артерии.
6. Существуют ли разновидности повреждений почечной ножки?
Да. Кровоток в почечной артерии может быть нарушен вследствие тромбоза или полного отрыва почки от сосудов. Оба случая характеризуются незначительной гематурией и отсутствием выделения контрастного вещества с пораженной стороны. Наиболее часто разрыв почечной артерии происходит на границе проксимальной и средней трети.
Руководства обычно констатируют отсутствие гематурии у таких больных. Однако возможность транзиторной макрогематурии или микрогематурии делает целесообразным выполнение анализа мочи во всех случаях. При разрыве левой почечной ножки забрюшинная гематома не достигает больших размеров из-за быстрого спазма и тромбоза почечной артерии. Правосторонние повреждения почечной ножки часто сопровождаются значительным кровотечением вследствие отрыва почечной вены от нижней полой.
В настоящее время достоверная дифференциальная диагностика тромбоза магистральных почечных сосудов и разрыва почечной ножки возможна только во время операции.
7. В течение какого времени почка может подвергаться «тепловой» ишемии с сохранением жизнеспособности?
Стандартное время составляет четыре часа. Однако выполнение полноценной реваскуляризации за этот промежуток времени, как правило, невозможно. Таким образом, восстановление целостности сосудов почечной ножки показано только в некоторых случаях (при наличии у больного единственной почки и нарушении функции противоположной почки).
8. Следует ли проводить дифференциальную диагностику между повреждением почечной ножки и размозжением почки, несмотря на то, что в обоих случаях выделение контрастного вещества с пораженной стороны отсутствует?
Дифференциальная диагностика этих состояний обычно не представляет сложности. Повреждение почечной ножки сопровождается незначительной гематурией. Размозжение почки, напротив, характеризуется профузной макрогематурией, а также появлением обширных забрюшинных гематом и гематом поясничной области. Разрывы почечной ножки и размозжение почки требуют выполнения нефрэктомии.
9. Какие изменения в функциональном состоянии оставшейся после нефрэктомии ночки следует учитывать?
Снижение функции ночек при травме обусловлено нарушением их кровоснабжения вследствие артериальной гипотонии и гиповолемии, которые могли протекать на фоне предшествующего поражения клубочков и канальцев (например, при артериосклерозе, сахарном диабете, атеросклеротическом поражении или стенозе почечных артерий, хроническом пиелонефрите). Характерное в разной степени для травм и нефрэктомий повышение уровня креатинина сыворотки происходит даже несмотря па адекватные ОЦК, давление крови и диурез; нормализация уровня креатинина обычно наступает через несколько дней, что свидетельствует о физиологической адаптации и увеличении функции оставшейся почки более чем па 50%.
10. Каково значение отсроченной макрогематурии?
Отсроченная макрогематурия свидетельствует о продолжающемся кровотечении из поврежденных сосудов почки. Пятидесяти процентам больных для излечения достаточно соблюдения постельного режима. В остальных случаях эффект достигается с помощью селективной эмболизации поврежденной артериальной ветви. В исключительных случаях необходимо оперативное вмешательство — как правило, резекция почки.
11. Какой должна быть врачебная тактика при неожиданном обнаружении забрюшинной гематомы во время операции?
В опубликованных обзорах по данной проблеме часто упоминаются увеличивающиеся в размерах и пульсирующие забрюшинные гематомы; однако па самом деле оба признака встречаются редко. Пульсирующая гематома указывает па повреждение крупных сосудов. Поэтому, приступая к ревизии этой области, нужно быть готовым к быстрому восполнению кровопотери. При обнаружении стабильных гематом любого размера, локализованных выше границы таза, проведение ревизии можно отложить до тех пор, пока предоперационные или интраоперационные исследования не покажут наличия дополнительных тяжелых повреждений.
В сомнительных случаях проведение ревизии забрюшинного пространства оправдано, однако следует учитывать, что, по данным литературы, она часто заканчивается нефрэктомией.
12. Какой должна быть тактика при наличии мочевых затеков?
Наличие обширной урогематомы и выраженной макрогематурии указывает на тяжелое повреждение ткани почки и мочевых путей. Таким больным показано оперативное лечение. В других случаях повреждения мочевых путей заживают самостоятельно. Контрольное обследование, проведенное через 48-72 часа, позволяет выявить больных, которым показана нефростомия, установка стента или пластическая операция.
13. Какие факторы повышают риск повреждения почки при травме?
Риск травматического повреждения ночек повышают пороки их развития — гидронефроз (50% случаев повреждения почек при травме), тазовая дистопия и подковообразная почка. В эту группу можно также включить опухоли почек, особенно у детей.
14. В чем заключается консервативное лечение при травме почки?
Если результаты клинического и рентгенологического обследования указывают па возможность проведения консервативного лечения, больному назначают постельный режим до исчезновения макрогематурии. Физических нагрузок следует избегать вплоть до исчезновения микрогематурии — обычно в течение 3 педель. Дальнейшее наблюдение за больным обычно не требуется. В случае разрыва паренхимы почки контрольное УЗИ и экскреторную урографию (ЭУ) выполняют через 6 недель; к этому времени восстановление анатомической целостности органа обычно завершается.
Такие больные не требуют повторной госпитализации. Длительный постельный режим при повреждениях, приводящих к появлению отсроченной макрогематурии, обычно неэффективен.
Поэтому ранняя выписка и активизация больного позволяет диагностировать случаи, требующие селективной эмболизации артериальных ветвей или оперативного лечения.
15. Какова вероятность развития артериальной гипертонии после травмы почки?
Артериальная гипертония является следствием скорее длительной ишемии, чем инфаркта почки и тем более традиционных оперативных пособий при инфаркте почки любого объема. Подлинная посттравматическая артериальная гипертония развивается менее чем в 2% всех случаев через несколько месяцев после травмы. Снижение, артериального давления часто достигается с помощью ограничения потребления соли или применения диуретиков.
16. Различаются ли клинические проявления и методы лечения при закрытых и открытых повреждениях почек?
Учебное видео анатомии и топографии почки
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Последствия резекции почки: как восстановиться после операции
Когда была оперирована только одна из почек, организм полностью восстанавливает все свои функции. Вторая почка берёт на себя работу утраченной части. Пройдя период реабилитации, человек возвращается к здоровой жизни и труду.
После удачно проведённой резекции части почки пациент остаётся в стационаре 5–7 дней. После этого следует выписка домой с больничным листом на несколько недель. Полное восстановление функции почки ожидают через 6–8 месяцев. Если возникли осложнения во время или после операции, срок госпитализации может продлиться до 2 недель. При открытой операции по поводу рака почки, когда больному ставят катетер и дренаж для очищения раны — выписывают после удаления катетера, полного закрытия раны и восстановления мочеиспускания.
Осложнения резекции почки
Во время операции возможны:
Появление осложнений необязательно и встречается редко. Многое зависит от мастерства хирургов, объёма операции, изначального состояния здоровья пациента.
Восстановление двигательной активности
В первый день нужно лежать на спине, чтобы почкам было легче работать и не разошлись швы. Разрешают осторожно двигать конечностями, делать дыхательные упражнения. После лапароскопической резекции почки на следующий день можно вставать с постели и ходить. Открытая операция требует более аккуратных движений: на 2 день можно поворачиваться набок, садиться и вставать — на 3 день.
Когда через 7–10 дней снимут швы, нужно расширять активность: двигаться как можно больше, заниматься гимнастикой и йогой. Это ликвидирует застойные явления в брюшной полости и лёгких, способствует очищению почки и нормализации работы кишечника. Здесь главный ограничитель — общая слабость. Потребуется определённое время, чтобы её преодолеть.
На фото: асаны, улучшающие работу почек
Восстановление трудоспособности после резекции почки
Максимум через 1,5–2 месяца можно возвращаться на работу. Если профессия была связана с тяжёлым физическим трудом, взаимодействием с токсическими веществами, лучше найти другую работу. Ограничение подъёма тяжестей 3 кг иногда продлевается до полутора лет, в последующем не рекомендуется поднимать свыше 6–7 кг.
Выход на инвалидность случается редко, возможен в случае неблагоприятного прогноза при онкологии, наличии выраженной почечной недостаточности, тяжёлого течения пиелонефрита.
Возможно возвращение к занятиям спортом — фитнесу, лёгкой атлетике, плаванию, лыжам. Тренировки с подъёмом тяжестей принесут вред.
Что можно есть после резекции почки
Питание строится так, чтобы не перегружать почки работой по очищению тела от токсинов и лишней воды (>1,5 л/сутки). Главное правило — ограничение соли. Будет лучше совсем отказаться от досаливания пищи.
Запрещены:
Полезны:
Если нет мочекаменной болезни или пиелонефрита, белковую еду — мясо, рыбу, творог, морепродукты — можно есть без ограничений. При сопутствующих болезнях почек надо придерживаться диеты, положенной при этих недугах, ограничить приём белка до 70 г в день.
В диете после резекции почки при онкологии уместен принцип тарелки: половина тарелки под овощи, четверть под белковую еду, четверть под гарнир.
В результате операции, проведённой в Клинике урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И. М. Сеченова почка успешно восстанавливается, швы на органе рассасываются уже через 2–3 недели.
Чтобы получить квалифицированную помощь, запишитесь на консультацию к нашим урологам. При необходимости переслать медицинские документы, прикрепите их к онлайн-заявке на сайте.