гастростаз что это такое у взрослого лечение
Гастропарез. Причины, симптомы, диагностика и лечение гастропареза.
1. Что такое гастропарез и его причины?
После еды желудок в норме опустошается через полтора-два часа. Но у людей с гастропарезом этот процесс занимает гораздо больше времени. Режим переваривания пищи меняется, и это может вызвать неприятные, а порой и очень серьезные симптомы. Одно из самых серьезных осложнений гастропареза – это безоар. Состояние, когда из-за гастропареза пища остается в желудке в течение очень долгого времени и формируется в жесткий комок, который застревает в желудке. Впрочем, настолько серьезной ситуация становится очень редко.
Причины гастропареза желудка
Гастропарез случается, когда нервы в области желудка повреждены или не работают по каким-то другим причинам. Диабет – одна из самых распространенных причин гастропареза. Другими факторами развития гастропареза могут быть некоторые расстройства нервной системы (болезнь Паркинсона и инсульт) и лекарства (такие как циклические антидепрессанты, антагонисты кальция, обезболивающие на основе опиатов). Гастропарез может стать следствием осложнений после хирургической операции на желудке.
2. Симптомы заболевания
Самыми распространенными симптомами гастропареза являются:
У человека с гастропарезом может эпизодически повышаться или понижаться уровень сахара в крови. И наоборот, у людей с диабетом, страдающих от проблем с верхними отделами пищеварительного тракта, можно подозревать наличие гастропарез. Контроль уровня сахара в крови может уменьшить симптомы гастропареза.
3. Диагностика гастропареза
Чтобы поставить диагноз гастропарез, врач проведет общий медицинский осмотр, спросит вас о симптомах, которые причиняют беспокойство. Кроме того, врач должен провести специальные обследования, чтобы проверить состояние желудка и пищеварительной системы и чтобы исключить другие возможные проблемы с ЖКТ. В число тестов для диагностики гастропареза входят:
4. Лечение болезни
В лечении гастропареза и облегчении его симптомов могут помочь некоторые вещи. Попробуйте, к примеру, следующее:
Измените свои привычки в еде. Питайтесь чаще, но маленькими порциями. Лучше заменить часть пищи на более жидкую – есть супы и другие не твердые продукты. Ешьте не позднее чем за 2-3 часа перед сном. Лучше отдавать предпочтение блюдам с низким содержанием белка и жира. И есть нужно медленно, не спеша.
Диабетикам рекомендуется носить с собой какие-то леденцы и другие продукты, которые быстро могут помочь при снижении уровня сахара в крови. Гастропарез может вызвать непредсказуемые изменения уровня сахара в крови. Поэтому чем лучше вы будете знать, как организм реагирует на эти колебания, тем лучше сможете контролировать свое состояние.
Применяются и некоторые лекарства для лечения гастропареза:
Изменения в питании и эти лекарства помогают в лечении гастропареза у большинства пациентов. Но если эта схема не работает, возможно, потребуется другой подход к лечению гастропареза. Иногда бывает достаточно заменить одно лекарство на другое или попробовать комбинацию нескольких препаратов. При тяжелом гастропарезе лечение может заключаться в хирургическом размещении питательной трубки в тонком кишечнике. Очень редко для лечения гастропареза используются процедуры, эффективность которых до конца не подтверждена – инъекции ботулинистического токсина (ботокса) в зону, отделяющую желудок от кишечника. И второй метод из этой категории – имплантация желудочного электрического стимулятора, который может ускорить работу желудка.
Диагностика и лечение эметического синдрома у паллиативных пациентов
Статья подготовлена по материалам вебинара Арифа Ибрагимова, врача-онколога, заведующего Первым московским хосписом имени В.В. Миллионщиковой.
Термины и определения
Эметический синдром — это комплекс симптомов, включающий в себя тошноту, позывы к рвоте и саму рвоту.
Тошнота — это тягостное субъективное ощущение дискомфорта в эпигастральной области, в груди и в полости рта. Может предшествовать рвоте или существовать как самостоятельное проявление болезни. Как правило, сопровождается вегетативными реакциями, ощущением дурноты, слюноотделением, головокружением, бледностью кожных покровов, снижением артериального давления и тахикардией.
Рвота — это сложнорефлекторный насильственный акт с участием мышц брюшного пресса и диафрагмы. Проявляется как непроизвольное толчкообразное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот. Встречается как с предшествующей тошнотой, так и без неё.
Рвотные позывы — это ритмичные спастические сокращения диафрагмы и мышц живота. Обычно сопутствуют тошноте и могут заканчиваться рвотой.
К концу жизни у пациентов с распространенными формами рака тошнота и рвота встречается очень часто.
На начальной стадии заболевания — у 20-30% пациентов.
В последние недели жизни — у 70% пациентов.
У 40% пациентов неонкологического профиля в терминальной стадии заболевания.
Тошнота и рвота — не всегда проявления заболевания. Иногда это могут быть последствия назначаемых врачом препаратов. Также причиной могут быть эндогенная интоксикация, кишечная непроходимость, гастростаз, длительные запоры, канцероматоз брюшной полости, внутричерепная гипертензия, кашель, особенно сухой надсадный, психогенные факторы и инфекционные заболевания.
Механизм возникновения тошноты и рвоты
В центральной нервной системе есть рвотный центр. В него поступают сигналы из кишечной стенки, других отделов центральной нервной системы, коры больших полушарий и мозжечка.
— хеморецепторной триггерной зоны,
— высших центров ЦНС (кора головного мозга, вестибулярная система, таламус, гипоталамус),
— периферических зон (ЖКТ, глотка, сердечно-сосудистая система, желчевыводящие пути и др) через блуждающий нерв.
— гематомы головного мозга,
— внутричерепного давления и др.
Как классифицируется тошнота и рвота
По патофизиологическому признаку она может быть:
По происхождению она делится:
Также классифицируется по характеру рвотных масс:
Как оценить интенсивность тошноты и рвоты?
Есть несколько шкал оценки интенсивности тошноты и рвоты. Но, как правило, мы в своей практике пользуемся шкалой, которую предложил Национальный институт рака США.
Это пятибалльная шкала от 0 до 4, где 0 – это отсутствие позывов на тошноту и рвоту, 4 – это неукротимая рвота, которая требует немедленных вмешательств.
Лечение любого заболевания начинается со сбора анамнеза. Правильно собранный анамнез — это половина успеха.
Диагностика
Шаг 1. Сбор анамнеза
Что нужно уточнить при сборе анамнеза?
Шаг 2. Физикальное обследование
Применения всех основных методов: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, а также оценка неврологического статуса. Это помогает подтвердить предполагаемую причину тошноты/рвоты, оценить общее состояние пациента и выявить возможные осложнения (стоматит, пневмония, обезвоживание, анорексия и т.д.).
Обязательный контроль водного баланса с помощью ведения листа контроля диуреза (соотношение выпитого и выделенного).
Шаг 3. Лабораторные и инструментальные обследования
Если пациент находится в стационаре, следует назначить следующие лабораторные исследования:
Дополнительные инструментальные обследования (КТ/МРТ головного мозга, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости, рентген брюшной полости, КТ/МРТ брюшной полости и т.д.) следует назначать с учетом противопоказаний к их проведению.
Какие бывают побочные эффекты от сильных анальгетиков и как с ними бороться читайте в фрагменте брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача». По той же ссылке можно скачать брошюру целиком.
Лечение
Немедикаментозные методы лечения
Медикаментозные методы лечения
Спектр препаратов для лечения тошноты и рвоты довольно широкий. При их назначении следует руководствоваться следующими принципами:
Классификация антиэметических препаратов
Начинать лечение следует с немедикаментозных методов, одновременно подключая медикаментозную терапию. Медикаментозная терапия может быть однокомпонентной или двухкомпонентной.
Основные причины возникновения приступов тошноты и рвоты, их проявления и лечение
Повышенное внутричерепное давление
Бывает при метастатическом поражении головного мозга, при первичной опухоли головного мозга, при метастатическом поражении костей черепа, при отеке мозга, внутричерепном кровотечении.
Нарушение работы вестибулярного аппарата
Возникает при первичном поражении мозжечка, а также как нежелательное побочное действие опиоидных и психотропных препаратов.
Гастростаз
Довольно частое явление у паллиативных пациентов. Возникает как побочное действие препаратов с антихолинергическим действием и опиоидов. По механизму это снижение эвакуации желудочного содержимого.
Если гастростаз возник не в результате высокой кишечной непроходимости, а связан с нарушением моторики желудка, следует назначить прокинетик Церукал. Суточная дозировка 30-40 мг, разделенная на 3-4 приема. Можно вводить парентерально.
Можно также рассмотреть домперидон, но его прокинетическое действие слабее.
Также немаловажной является антисекреторная терапия, блокаторы h2 рецепторов или ингибиторы протоновой помпы. В тяжелых случаях можно применять аналог соматостатина — октреотид.
Инструментальные методы (назогастральный зонд, применение стентов) и хирургическое лечение следует рассматривать только как крайнюю меру.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость бывает механической и функциональной. В свою очередь механическая — частичной и полной.
Причины механической кишечной непроходимости — это давление извне, опухоль в просвете кишечника, тяжелая спаечная болезнь. Как правило, развивается медленно.
Кишечная непроходимость: причины возникновения, ступенчатая схема лечения, способы купирования отдельных симптомов, стенирование и стомирование. Читайте об этом в Практическом руководстве для врачей.
Как лечить частичную кишечную непроходимость?
Если состояние пациента позволяет — хирургическое лечение, стентирование.
Если состояние пациента слишком тяжелое или он отказывается:
Не рекомендуется предпринимать вышеуказанные меры на дому.
Если нет возможности применить прокинетики, следует перейти к противорвотным препаратам с дофаминэргическим действием.
При полной кишечной непроходимости схема лечения такая же, как при частичной, за исключением применения прокинетиков.
При функциональной кишечной непроходимости следует:
Рвота на фоне приема лекарственных препаратов (экзогенная интоксикация)
Препараты, часто вызывающие тошноту и рвоту:
Рвота на фоне эндогенной интоксикации
Часто встречается у онкологических пациентов с раковой интоксикацией. Кроме интоксикации у таких пациентов встречаются метаболические нарушения, водно-электролитные нарушения, гиперкальциемия при поражении костей.
Общие принципы лечения эметического синдрома
Если терапия в течение 24-48 часов неэффективна — задуматься о причине или перейти на противорвотный препарат широкого действия:
тизерцин + лоразепам 0,5-1 мг * 2 р/с п/язык
мидазолам по 10 мг/ сут,
тизерцин + дексаметазон 8-16 мг /сут со снижением дозы на 2 мг в неделю до минимально эффективной.
Основные принципы
О регуляторных, клинических и этических аспектах паллиативной седации можно почитать здесь.
Вы можете скачать памятку, содержащую основные принципы лечения эметического синдрома, по ссылке ниже.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Гастростаз что это такое у взрослого лечение
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Профилактика гастростаза после панкреатодуоденальной резекции: новый способ формирования гастроэнтероанастомоза
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(4): 17-30
Скипенко О. Г., Беджанян А. Л., Шатверян Г. А., Багмет Н. Н., Чардаров Н. К., Профилактика гастростаза после панкреатодуоденальной резекции: новый способ формирования гастроэнтероанастомоза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(4):17-30.
Skipenko O G, Bedzhanyan A L, Shatverian G A, Bagmet N N, Chardarov N K, Prevention of gastrostasis after pancreaticoduodenal resection: new technique of gastroenterostomy. Khirurgiya. 2015;(4):17-30.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015417-30
Проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов лечения 113 пациентов со злокачественными опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной области. Основную группу составили 58 больных, которым реконструкция после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) выполнена по оригинальной методике РНЦХ. В контрольную группу включены 55 пациентов, которым выполняли реконструкцию гастроэнтероанастомоза конец в бок. Анализ ближайших послеоперационных осложнений проводили в двух группах без учета нозологических форм заболевания. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза после операции диагностировали у 5 (8,6%) больных основной группы и у 10 (18,2%) больных контрольной. Не было отмечено несостоятельности гепатикоэнтеро- и гастроэнтероанастомозов у пациентов после использования новой методики гастроеюностомии, в то время как в контрольной группе такие неудачи имели место соответственно у 8 (14,5%) и 3 (5,5%) больных. Летальность составила 1,7% (n=1) в основной и 5,5% (n=3) в контрольной группе (p=0,29). Гастростаз легкой степени (класс А) имел место у 54 (93,7%) больных основной и у 34 (61,8%) больных контрольной группы (p=0,0004). Всего у 4 (6,9%) больных основной группы был гастростаз класса В, тяжелый гастростаз (класса С) не отмечен ни в одном наблюдении. В противоположность этому в контрольной группе гастростаз класса В встречался у 14 (25,5%), гастростаз тяжелого течения (класса С) — у 7 (12,7%) пациентов. При унивариантном анализе отмечено, что развитию гастростаза способствовали следующие факторы: гемотрансфузия (р=0,037), панкреатический свищ (р=0,001), энтеральный свищ (р=0,005) и метод реконструкции (р=0,00004). При мультивариантном анализе выявлено, что факторами, оказывающими достоверное влияние на частоту гастростаза, были панкреатический свищ (р=0,01), кишечный свищ (р=0,04) и вариант реконструкции (р=0,001). Таким образом, настоящее исследование показало значительное снижение частоты гастростаза при впередиободочной реконструкции гастроэнтероанастомоза методом РНЦХ по сравнению с этим показателем после применения общепринятого способа формирования анастомоза, а также продемонстрировало влияние несостоятельности анастомозов на увеличение частоты гастростаза после ПДР. Для подтверждения полученных нами результатов необходимы дальнейшие рандомизированные исследования.
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Введение
Гастростаз — нарушение эвакуации из желудка, нередко осложняющее послеоперационный период у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию (ПДР). Впервые гастростаз после ПДР с сохранением привратника описали A. Warshaw и D. Totchiana [46] в 1985 г. В их исследовании 7 из 8 пациентов после ПДР с сохранением желудка не могли принимать твердую пищу в течение 10 дней. Встречаются различные определения гастростаза. Некоторые исследователи определяют гастростаз как состояние после операции, при котором пациенты не могут вернуться к нормальной диете в течение 10 [2, 4, 46] или 14 дней [24] или принимать жидкость до 7-го дня [34]. Другие авторы описывают гастростаз как состояние, требующее назогастрального дренирования в течение 7 [5, 22] или 10 дней [48, 50]. При анализе частоты развития гастростаза по разным определениям будут получены результаты, существенно отличающиеся друг от друга. Сравнивая три различных определения гастростаза в серии из 55 последовательных пациентов после пилоруссохраняющей ПДР, I. Kurosaki и K. Hatakeyama получили следующие значения частоты гастростаза: 6, 29 и 18%, чем наглядно показали необходимость единого, универсального определения [19].
В 2007 г. Международная исследовательская группа по хирургии поджелудочной железы, в которую входят эксперты из ведущих профильных клиник мира, предложила единое определение гастростаза. Согласно принятой классификации, выделяют 3 степени гастростаза: A, B и C [47] (табл. 1).
Таблица 1. Консенсусное определение гастростаза после операций на поджелудочной железе
Истинные причины развития гастростаза после резекции поджелудочной железы остаются неясными. Так, существует несколько гипотез возникновения гастростаза: нарушение обмена холецистокининов [3], панкреатического полипептида и влияние вагуса [1, 23]; как результат удаления двенадцатиперстной кишки [25]; повреждение нерва Latarjet; ишемия пилорического и антрального отделов желудка [5]; снижение уровня мотилина; атония вследствие отсутствия дуоденального пейсмейкера [25] и др. Во многих работах подтверждается увеличение частоты развития гастростаза при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях, таких как жидкостное скопление или абсцессы [9, 12, 33], послеоперационный панкреатит [20], пилороспазм [15], холангит в дооперационном периоде [33], сахарный диабет и др.
С целью уменьшения вероятности возникновения послеоперационного панкреатического свища многие специалисты назначают синтетический аналог соматостатина октреотид, который ингибирует гастроэнтеропанкреатическую внешнесекреторную активность. Вследствие антисекреторного эффекта октреотид снижает также моторику желудка и увеличивает время пассажа пищи через желудочно-кишечный тракт у здоровых людей [7, 28, 29]. Для исключения влияния октреотида на частоту развития гастростаза в Швейцарии было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, показавшее, что профилактическое использование октреотида (100 мкг 3 раза в день) не увеличивает частоту возникновения гастростаза после ПДР [17].
Важное значение в обеспечении моторики желудка имеет мотилин — полипептид, состоящий из 22 аминокислот, вырабатываемый Мо-клетками, разбросанными в эпителии двенадцатиперстной кишки [42]. Эритромицин и другие макролиды, имеющие в своем составе 14-членное лактонное кольцо, действуют, как агонисты мотилина, способствуют разрешению гастростаза. В ранних публикациях [48] был продемонстрирован эффект от приема высоких доз эритромицина (200—300 мг) каждые 6 ч в послеоперационном периоде с 3-го по 10-й день, что позволило снизить частоту гастростаза на 53% по сравнению с таковой при использовании плацебо. В 2001 г. S. Ohwada и соавт. [32] проанализировали результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, посвященного влиянию малых доз эритромицина (1 мг/кг) по сравнению с плацебо после пилоруссохраняющих ПДР. Эритромицин вводили в 50 мл физиологического раствора в течение 15 мин через центральный венозный катетер каждые 8 ч с 1-го по 15-й день. Частота гастростаза была достоверно ниже в группе эритромицина (14,3 и 57,1%; p=0,04). Таким образом, низкие дозы эритромицина не только показали хорошую эффективность, способствуя уменьшению гастростаза после ПДР, но и позволили значительно сократить частоту осложнений, связанных с побочными эффектами высоких доз эритромицина (гастроинтестинальная токсичность, ототоксичность, псевдомембранозный колит и др.).
Таблица 2. Характеристика пациентов
Средний возраст больных основной группы составил 57,5 года (27—80 лет), контрольной группы — 55,07 года (20—72 года). Большинство пациентов оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы (n=63, или 55,8%) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (n=37, или 32,7%), реже — по поводу рака дистального отдела общего желчного протока (n=11, или 9,7%) и двенадцатиперстной кишки (n=2, или 1,8%). Следует отметить, что у 2 пациентов опухоль общего желчного протока распространялась на долевые протоки, в связи с чем была выполнена панкреатодуоденальная резекция и гемигепатэктомия (в одном наблюдении правосторонняя, в другом левосторонняя).
Все пациенты на дооперационном этапе были обследованы в РНЦХ (УЗИ, КТ или МРТ, онкомаркеры, общеклинические анализы крови, дополнительные обследования и эндоскопические и/или малоинвазивные вмешательства при необходимости), определено соответствие опухоли критериям резектабельности (отсутствие отдаленных метастазов и распространения опухоли на верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол).
Резекционный этап операции производили всем пациентам в стандартном объеме: поджелудочную железу пересекали на уровне верхней брыжеечной вены, общий желчный проток — над пузырным протоком, тощую кишку — на 3—4 см дистальнее связки Трейтца, желудок в основной группе пересекали на 2 см проксимальнее привратника, в контрольной — с сохранением привратника или с резекцией 2/3 желудка. По объему кровопотери и гемотрансфузии в группах достоверных различий не выявлено (p=0,29). Продолжительность операций в контрольной группе отличалась от основной (479,2 мин против 381,3 мин; p=0,00001). Еюностома для раннего энтерального кормления была установлена соответственно у 10 и у 7 больных. Октреотид, используемый с целью профилактики послеоперационного панкреатита, чаще вводили в контрольной группе (p=0,03). Реконструктивный этап выполняли на одной либо на двух петлях, гастроэнтероанастомоз — впередиободочно (p 
Таблица 3. Интра- и послеоперационные данные
Метод формирования гастроеюноанастомоза, разработанный в РНЦХ. Способ наложения гастроеюноанастомоза при ПДР, запатентованный нами, включает резекцию желудка на уровне пилорического отдела на 2 см проксимальнее привратника и наложение однорядным непрерывным швом (проленом 3−0) гастроеюноанастомоза с большой кривизной желудка на 2 см проксимальнее линии резекции желудка. Диаметр анастомоза составляет около 4 см (см. рисунок).
Способ формирования гастроэнтероанастомоза (метод РНЦХ).
Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Для выявления различий между средними двух независимых выборок использовали t-критерий при нормальном распределении и U-критерий Манна—Уитни при распределении, отличающемся от нормального. Качественные признаки сравнивали с помощью критерия χ 2 или точного критерия Фишера (при числе наблюдений в группе менее 5). Различия между группами считали статистически значимыми при р 
Таблица 4. Частота послеоперационных осложнений
Согласно ISGPS (International Study Group of Pancreas Surgery), гастростаз, А (легкая степень) имел место у 54 (93,7%) больных основной группы и у 34 (61,8%) больных контрольной (p=0,0004). Всего у 4 (6,9%) больных основной группы был гастростаз класса В, тяжелый гастростаз (класса С) не отмечен ни в одном наблюдении. В противоположность этому в контрольной группе гастростаз класса В встречался у 14 (25,5%), гастростаз тяжелого течения (класс С) — у 7 (12,7%) пациентов. Разница в средней продолжительности назогастрального дренирования также была в пользу основной группы: 3,64 дня против 7,68 дня (p=0,00002). Как следствие осложненного течения, пребывание в стационаре после операции во 2-й группе было более продолжительным — 30,8 койко-дня против 19,1 койко-дня (p=0,013) (табл. 5).
Таблица 5. Частота гастростаза и длительность пребывания в стационаре после операции
С целью выявления факторов, влияющих на развитие гастростаза, был проведен уни- и мультивариантный анализ демографических и периоперационных показателей общей группы пациентов. При унивариантном анализе отмечено, что развитию гастростаза способствовали следующие факторы: гемотрансфузия (р=0,037), панкреатический свищ (р=0,001), энтеральный свищ (р=0,005) и метод реконструкции (р=0,00004). При мультивариантом анализе выявлено, что достоверное влияние на частоту гастростаза оказывали наличие панкреатического свища (р=0,01), кишечного свища (р=0,04) и вариант реконструкции (р=0,001) (табл. 6).
Таблица 6. Факторы, влияющие на развитие гастростаза
ПДР остается операцией выбора при опухолях периампулярной области, включающих опухоли головки и крючковидного отростка поджелудочной железы, фатерова соска, дистального отдела общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, а также при некоторых формах хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. После популяризации A. Whipple описанной им одномоментной ПДР было предложено множество модификаций этой операции. В 1978 г. L. Traverso и W. Longmire опубликовали технику резекции с сохранением желудка и участка двенадцатиперстной кишки на протяжении 2,5 см от привратника с восстановлением пассажа дуоденоеюностомией [44]. В последующие годы, несмотря на мнение о возможной онкологической неадекватности ПДР с сохранением привратника при опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной области, эта модификация получила широкое распространение среди хирургов по всему миру [22, 37]. Такой вариант вмешательства исключает пострезекционный синдром (демпинг, диарею, диспепсию, тошноту, рвоту) и имеет функциональные преимущества [45]. Сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери, быстрое восстановление и прибавление в массе тела после операции, а также лучшее качество жизни пациентов отличают ПДР с сохранением привратника от классической [4, 5, 12, 14, 16, 30, 35, 36, 44], однако модификация Traverso—Longmire не лишена недостатков. При этой методике чаще наблюдается гастростаз в послеоперационном периоде (в ранних работах до 70%), что увеличивает длительность пребывания в стационаре и частоту осложнений [13, 22, 40, 46].
Вслед за первыми публикациями, посвященными проблеме гастростаза после пилоруссохраняющих ПДР, появилось множество теорий, касающихся причин и патогенеза этого осложнения. На сегодняшний день причины гастростаза после ПДР до конца не изучены, однако известно, что на его развитие влияет множество факторов, включая нарушения трофики и иннервации желудка, пилороспазм [6], послеоперационное перипанкреатическое воспаление [9], послеоперационные осложнения, такие как несостоятельность панкреатического анастомоза, жидкостные скопления и абсцессы брюшной полости [11]. Технические аспекты, влияющие на развитие гастростаза, имеются как на резекционном этапе, так и на реконструктивном. Так, многочисленными исследованиями было показано достоверное увеличение частоты гастростаза после использования пилоруссохраняющих модификаций по сравнению с этим показателем после классической операции [39, 46, 47]. Факторов, связанных с реконструктивным этапом и влияющих на частоту гастростаза, на порядок больше. Это касается впереди- или позадиободочного формирования дуоденоеюноанастомоза [27, 43] или гастроеюноанастомоза [31], а также впереди- или позадимезентериального проведения петли тонкой кишки для формирования анастомоза. Уровень резекции желудка также влияет на частоту этого осложнения [18]. В нашем исследовании пациенты в основной и контрольной группах различались только по уровню резекции желудка и способу формирования гастроэнтероанастомоза.
Для градации гастростаза пользовались международной классификацией ISGPS. В связи с тем, что во всех наблюдениях после ПДР назогастральный зонд, установленный интраоперационно, оставляли минимум 4 дня или после раннего удаления невозможен был прием твердой пищи в течение 7 дней, формально все больные попали в группу гастростаза. Следует подчеркнуть, что гастростаз класса, А (легкая степень) является относительно приемлемым течением послеоперационного периода, характерен для большинства больных, перенесших ПДР, и не требует дополнительного лечения. Таким образом, осложненным течение послеоперационного периода логично считать при наличии гастростаза классов В и С. В нашей серии частота гастростаза классов В и С составила 6,9 и 38,2% соответственно в основной и контрольной группах.
Выявленная при унивариантном анализе корреляционная связь гемотрансфузии с частотой гастростаза, вероятнее всего, обусловлена более тяжелым контингентом больных с исходной анемией и интраоперационной кровопотерей, требующей восполнения. При мультивариантном анализе влияние этого фактора на гастростаз не подтвердилось. Влияние на частоту гастростаза несостоятельности анастомозов и, как следствие, скопления жидкости в брюшной полости и формирование наружных свищей показано в многочисленных работах [11, 33] и признано неоспоримым фактом. Анализ полученных нами результатов также подтвердил гипотезу о влиянии несостоятельности анастомозов и интраабдоминального жидкостного скопления на гастростаз.
Таким образом, наше исследование, имея недостатки нерандомизированного исследования, показало значительное снижение частоты гастростаза после впередиободочной реконструкции гастроэнтероанастомоза методом РНЦХ по сравнению с этим показателем после применения общепринятого способа наложения анастомоза, а также продемонстрировало влияние несостоятельности анастомозов на увеличение частоты гастростаза после панкреатодуоденальной резекции. Для подтверждения полученных нами результатов необходимы дальнейшие рандомизированные исследования.
1 Патент на изобретение № 2398533 «Способ наложения гастроеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции» от 04.03.09.