гастроеюнальный анастомоз что это
Гастроеюнальная язва. Хроническая или неуточненная с прободением (K28.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Понятие «гастроеюнальная язва» включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения «язва тощей/тонкой кишки».
Язвы культи желудка встречаются крайне редко, но, независимо от типа ранее выполненной гастроэнтеростомии, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным пептическим язвам (язвам анастомоза, гастроеюнальным язвам).
Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
— анастомозa;
— желудочно-ободочнокишечная;
— желудочно-тонкокишечная;
— желудочно-тощекишечная;
— тощекишечная;
— краевая;
— соустья.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По клиническому течению:
Этиология и патогенез
Этиология прободения гастроеюнальной язвы связана с влиянием желудочного сока на зону анастомоза и истощением защитных (протекторных) факторов, действующих в просвете кишечника, к которым в том числе относятся секреты поджелудочной железы и желчь.
Определенную роль играют такие факторы, как хеликобактерная инфекция, белково-энергетическая недостаточность, прием некоторых медикаментов, сопутствующие заболевания и травмы, курение, алкоголь, несоблюдение рекомендаций врача и прочие.
В связи с крайней редкостью расположения язв анастомоза в культе желудка, речь, как правило, идет о прободении язв тощей кишки или собственно зоны анастомоза. Более характерна перфорация язвы в свободную брюшную полость, реже наблюдаются прикрытые перфорации в изолированную спайками полость, в малый сальник или забрюшинное пространство.
Область распространения желудочно-кишечного содержимого при перфорации язвы зависит от расположения желудка и перфоративного отверстия, от анатомического строения боковых каналов живота, а также от формы и расположения поперечно-ободочной кишки.
Атипичные перфорации язв могут отмечаться при перфорации язв задней стенки анастомоза, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости. Такой спаечный процесс может наблюдаться в случае повторных перфораций ранее неоперированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки или после других операций на органах брюшной полости (например, после холецистэктомии).
При атипичных перфорациях гастродуоденальное содержимое попадает в ограниченное сращиванием пространство, вследствие чего отмечается маловыраженная клиника заболевания.
Атипичные перфорации язв возможны у пожилых больных при снижении реактивности организма.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Соотношение полов(м/ж): 5
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Типичная клиника гастроеюнальной язвы с прободением
Стадия абдоминального шока (4-6 часов после прободения):
1. В некоторых случаях прободению предшествует однократная рвота. В дальнейшем рвота носит рефлекторный характер (если бывает).
При перкуссии:
— исчезновение печеночной тупости (до 86% случаев);
— наличие жидкости и газа в брюшной полости (в ряде случаев).
Атипичная форма
Атипичная форма гастроеюнальной язвы с прободением регистрируется так же часто, что и типичная. Это связано с тем, что язвы анастомоза, как правило, наблюдаются у пациентов пожилого возраста, страдающих истощением и имеющих спаечный процесс в брюшной полости, который отграничивает распространение процесса. В этом случае перфорационное отверстие прикрывается соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем), фибрином, частицей пищевых масс.
При перфорации язвы в соседние органы наблюдается их реактивное воспаление (панкреатит, холецистит, холангит) с развитием соответствующей клиники и «маскировкой» основных симптомов прободения.
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Перфорацию гастроеюнальной язвы в ранний период дифференцируют от заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота.
1. Перфорация опухоли желудка имеет аналогичные перфорации язвы клинические проявления. Характерные особенности перфорации опухоли:
— как правило, наблюдается у больных старше 50 лет;
— снижение аппетита, слабость, похудание, предшествующий ахилический гастрит ;
— у больного иногда прощупывается опухоль в верхней части живота;
— выявление опухоли при эндоскопии или рентгенологическом исследовании.
2. Перфорация язв кишечника, развившихся вследствие других заболеваний (инфекционных и неинфекционных), например, туберкулезная язва тонкой кишки, дизентерия, брюшной тиф и т.д.
3. Острый холецистит:
— чаще отмечается у женщин с избыточной массой тела;
— постоянная боль, сопровождающаяся многократной рвотой, не приносящей облегчения;
— возникновение боли связано с приемом жирной и жареной пищи;
— боль локализуется в правом подреберье, смещается под правую лопатку и область правого плеча;
— повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.
Приступ острого холецистита с самого начала сопровождается высокой температурой тела, лейкоцитозом.
При пальпации определяется напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота (менее выраженное, чем при перфорации язвы); в некоторых случаях выявляются увеличенный болезненный желчный пузырь, положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони правой реберной дуги), положительный симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
При УЗИ выявляют камни в желчном пузыре, утолщение его стенок.
4. Острый панкреатит:
— начало заболевания характеризуется резкой постоянной болью опоясывающего характера в верхней половине живота;
— возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя;
— отсутствует доскообразное напряжение мышц брюшной стенки;
— отмечается вздутие живота вследствие пареза кишечника;
— болезненное прощупывание в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.
5. Острый аппендицит. Дифференциальная диагностика затруднена, если во время перфорации язвы боль в верхней половине живота была выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную область, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.
Необходимо иметь в виду, что при перфорации язвы наиболее сильные боли и напряжение мышц брюшной стенки отмечаются в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.
Сходство клинических проявлений перфоративной язвы и острого аппендицита может приводить к постановке ошибочного диагноза острого аппендицита, по поводу которого иногда предпринимается операция. Во время операции подозрение на язву должно возникнуть при неизмененном или слегка гиперемированном червеобразном отростке, а также при наличии в брюшной полости мутного выпота, поступающего из ее верхнего этажа. В экссудате при этом могут присутствовать примесь желчи, слизь, остатки пищи.
6. Кишечная колика:
— острая боль схваткообразного характера по всему животу;
— боль быстро купируется спазмолитическими препаратами;
— нормальная температура тела;
— отсутствие признаков острого воспаления при обследовании живота.
7. Почечная колика:
— внезапная острая боль в правой или левой поясничной области со смещением в паховую область, половые органы;
— боль сопровождается дизурическими явлениями (расстройствами мочеиспускания);
— больной беспокоен, может кричать от боли;
— живот напряжен и несколько вздут, сохранена печеночная тупость;
— анализ мочи выявляет неизмененные эритроциты;
— УЗИ почек выявляет камни, изменения в чашечно-лоханочном отделе.
9. Расслаивающая аневризма аорты. Заболевание проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. Обследование позволяет выявить в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. У больных отмечаются выраженное напряжение мышц брюшной стенки, частый пульс, сниженное артериальное давление, ослабленная пульсация подвздошных и бедренных артерий.
10. Инфаркт миокарда. Клинические проявления гастралгической формы инфаркта миокарда схожи с перфорацией язвы. Характерно возникновение острой боли в верхней части живота, смещающейся в область сердца, между лопатками. При инфаркте на ЭКГ выявляют свежие очаговые изменения миокарда.
Гастроеюнальный анастомоз что это
Цель — выбор оптимального с точки зрения безопасности хирургической техники, надежности, функциональности и простоты формирования пищеводно-тощекишечного анастомоза при раке желудка. Материал и методы. Представлен опыт лечения 145 пациентов с I—IV стадиями рака желудка, которые были разделены на две группы в зависимости от варианта сформированного анастомоза — ручного или аппаратного. Результаты. Не выявлено каких-либо статистически значимых различий между группами по частоте несостоятельности анастомозов, образования в отдаленном послеоперационном периоде стриктуры анастомоза, а также рефлюкс-эзофагита. Вместе с тем длительность выполнения реконструктивного этапа операции при аппаратном анастомозе составила 26±11,3 мин, тогда как при использовании ручного способа — 72±21,9 мин (р
В настоящее время продолжаются острые дискуссии на тему о способах реконструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как при «стандартных», так и при расширенных и комбинированных операциях при раке желудка. Обсуждаются последовательность методологических приемов и безопасность хирургической техники с точки зрения надежности, функциональности и простоты сформированного соустья.
История современной желудочной хирургии берет начало в конце XIX века, когда в 1876 г. Czerny на собаке выполнил первую гастрэктомию. До первой гастрэктомии у человека прошло еще 12 лет, когда в 1883 г. эту попытку предпринял американский хирург Conner, но пациент умер на операционном столе. Первая успешная гастрэктомия, закончившаяся сшиванием пищевода с тощей кишкой, выполнена швейцарцем Shlatter в 1897 г., а уже в 1898 г. Brighman произвел вторую успешную гастрэктомию с формированием эзофагодуоденоанастомоза [1, 2]. За прошедшие почти полтора столетия хирургия совершила колоссальный рывок вперед с технических, молекулярно-генетических и множества других позиций современной медицинской науки, но пищеводно-кишечный анастомоз, как и сто с лишним лет назад, остается предметом споров и мучительных раздумий хирурга.
Многолетний опыт операций по поводу рака желудка никак не изменил два основных требования к пищеводно-кишечному анастомозу и способу реконструкции ЖКТ: 1) минимальное число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде; 2) хорошие отдаленные функциональные показатели, обеспечивающие высокое качество жизни оперированных пациентов.
Все усилия хирургов направлены именно на выполнение этих условий. Пути повышения надежности соустья искали в многоэтапных операциях с отсроченным анастомозированием, исследованиях внутрипищеводной и внутрижелудочной гемодинамики, что привело к разработке методов интраоперационной искусственной оксигенации. Широко обсуждались варианты формирования дополнительных сосудистых, артериальных и венозных микрососудистых анастомозов. Рекомендовалась и симпатэктомия с целью ликвидации артериолоспазма. Сегодня сложно представить, что для сохранения васкуляризации дна желудка предполагалась его мобилизация вместе с хвостом поджелудочной железы и селезенкой со смещением всего этого органокомплекса в плевральную полость [1]. Эволюция хирургии и накопление коллективного опыта не позволили этим способам выдержать проверку временем. Аналогичная ситуация сложилась и с представлениями об оптимальном способе формирования пищеводно-кишечного анастомоза. Исторически ручной узловой многорядный шов послужил основой для формирования этого соустья. Эзофагоеюноанастомоз с минимальным количеством швов прошел эволюционный этап от различных сложных конструкций и вариантов и вновь стал считаться оптимальным [2]. С конца 50-х годов прошлого века в хирургии рака желудка стали применяться различные сшивающие аппараты. Идея механического формирования анастомоза получила «второе дыхание» в конце 80-х годов прошлого столетия в связи с бурным развитием лапароскопической хирургии во всем мире [5, 8]. Более того, не будет преувеличением сказать, что опыт использования малоинвазивных технологий не только вернул идею рутинной аппаратной реконструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в открытую хирургию, но и позволил разработать варианты эзофагоеюноанастомоза линейными степлерами вместо циркулярных с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами [6, 7].
Реконструкция на отключенной петле тощей кишки является одной из самых простых. Она была описана С. Roux еще в 1897 г. и практически всегда выполнима. Также предложено множество различных способов реконструкции с формированием тонкокишечных резервуаров и использованием «вставок» из тощей кишки с целью восстановления пассажа по двенадцатиперстной кишке, с применением илеоцекального клапана в качестве антирефлюксного механизма [4, 10]. Многоцентровыми современными контролируемыми исследованиями установлено лишь небольшое потенциальное преимущество в качестве жизни пациентов с хорошим прогнозом, их нутритивном статусе, частоте развития демпинг-синдрома, эзофагита и стриктуры анастомоза в отдаленном периоде после использования различных резервуарных методик по сравнению с таковым после «стандартной» реконструкции на изолированной петле [4, 10]. Таким образом, и в этом аспекте хирургии рака желудка в настоящий момент доминируют представления о самом «простом» варианте восстановления непрерывности ЖКТ как о самом оптимальном. Какой же должна быть рутинная методика реконструкции при раке желудка? Представляем наш взгляд.
Стандартная техника выполнения реконструкции верхних отделов ЖКТ
Этап мобилизации и лимфодиссекции завершаем пересечением пищевода. Первым техническим моментом является наложение двух швов-держалок на боковые стенки пищевода на 2,5—3 см выше места предполагаемого соустья. Лигатуры не завязываем. На пищевод накладываем инструмент для формирования кисетного шва проленовой нитью 3/0 на прямой игле. Пищевод пересекаем на 5 мм ниже с оставлением избытка слизистой, что совпадает с принципами формирования «универсального» пищеводного анастомоза ручным способом, разработанного в РОНЦ. Важным техническим моментом являются проведение прямых игл в аппарат до пересечения пищевода и мануальный контроль отсутствия в нем желудочного зонда. Сразу после снятия аппарата кисетного шва в просвет пищевода помещаем головку сшивающего аппарата, лигатуру завязываем без дополнительного обертывания стилета головки степлера [9]. После удаления препарата в заданном объеме и ушивания культи двенадцатиперстной кишки в изоперистальтическом направлении мобилизуем петлю тощей кишки на расстоянии 20—30 см от связки Трейтца, обычно на уровне второй аркады. Следующим обязательным техническим приемом считаем иссечение участка брыжейки тощей кишки на протяжении 4—5 см, что позволит не только надежно провести степлер, но и обеспечит дополнительную свободу мобилизованному участку тощей кишки. Кишку прошиваем линейным аппаратом типа УО-40 ближе к ее проксимальному краю. Циркулярный степлер вводим через культю кишки, на которую наложены зажимы Allise, на 7—8 см, аппарат открываем и по противобрыжеечному краю кишки вводим стилет (рис. 1). 
Рис. 1. Схема формирования эзофагоеюноанастомоза. После формирования анастомоза и извлечения аппарата культю кишки удерживаем ранее наложенными зажимами, прошиваем и пересекаем линейным аппаратом в зоне адекватного кровоснабжения. Линию механического шва укрываем кисетным швом [3].
Несмотря на заверения производителей в надежности механического шва, при открытых операциях мы стремимся погрузить его отдельными узловыми швами. Начинаем погружение с прошивания ранее наложенным швом-держалкой серозной оболочки тощей кишки на расстоянии 5—7 мм от линии механического шва. Далее ушиваем переднюю стенку соустья редкими швами. Зажимом Федорова проводим первую лигатуру за задней стенкой анастомоза и тракцией за нее разворачиваем заднюю стенку анастомоза, что значительно облегчает наложение швов на нее. Последним этапом отдельным швом укутываем анастомоз культей тощей кишки. Затем проводим двухпросветный зонд ниже уровня межкишечного брауновского анастомоза. Последнее время мы используем назоеюнальное зондирование в первую очередь с целью проведения раннего энтерального питания. В ряде случаев без установки зонда в тощую кишку только с целью декомпрессии можно обойтись вовсе.
Наш опыт включал частое использование многоразовых циркулярных степлеров с одноразовыми кассетами различного диаметра. В таком случае мы усовершенствовали методику реконструкции с целью сокращения времени операции и уменьшения операционной травмы (рис. 2). 
Рис. 2. Схема формирования аппаратного энтеро-энтероанастомоза. Для этого после мобилизации тощей кишки для анастомоза пересекаем ее не линейным степлером, а на аппарате кисетного шва. В дистальный конец погружаем головку, шов завязываем. Через проксимальную культю кишки проводим сшивающий аппарат и формируем межкишечный анастомоз.
В последующем операцию продолжаем, как было описано выше. Описанная методика отличается простотой, надежностью, высокой воспроизводимостью и скоростью выполнения. Кроме того, могут быть использованы и одноразовые аппараты для формирования кисетного шва типа Pursting 65, что делает метод реконструкции еще более универсальным.
Материал и методы
В исследование были включены 145 пациентов c I—IV стадиями рака желудка, прошедших хирургическое лечение в РНЦРР за период с 2002 по 2013 г. Всем пациентам на предоперационном этапе было проведено комплексное обследование, направленное на верификацию и уточнение распространенности рака желудка. Сопутствующие заболевания имелись у 93 (64%) пациентов. Избыточная масса тела (индекс массы тела более 25 кг/м 2 ) была отмечена у 23 (15,7%) пациентов. Пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе (n=71) на реконструктивном этапе сформировано пищеводно-кишечное соустье ручным способом, во 2-й группе (n=74) — пищеводно-кишечный аппаратный циркулярный анастомоз. В большинстве наблюдений соустья формировали на отключенной по Ру петле тощей кишки по типу конец в бок, в двух наблюдениях эзофагоеюноанастомоз формировали на петле тощей кишки (в одном из них с созданием резервуара по Rodino) и еще в одном наблюдении был выполнен эзофагодуоденоанастомоз. Ручным способом анастомоз формировали отдельными узловыми двухрядными швами нерассасывающимися нитями на атравматической игле. Среди операционных доступов преобладала срединная лапаротомия — в 54 наблюдениях, комбинированный торакодиафрагмолапаротомный доступ был использован в 17 наблюдениях. Гастрэктомия выполнена в 47, гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода — в 17 наблюдениях. У 7 больных произведены комбинированные операции со спленэктомией, резекцией поджелудочной железы или поперечной ободочной кишки. По распространенности преобладали опухоли желудка IIIa—IIIc стадий по системе TNM — 63 наблюдения. Средняя продолжительность реконструктивного этапа операции в этой группе составила 72±21,9 мин.
Для наложения механических швов использовали циркулярные степлеры четырех разных производителей. Все анастомозы выполняли на отключенной по Ру петле тощей кишки. Методика формирования анастомоза подробно описана выше. Среди операционных доступов в этой группе пациентов также преобладала срединная лапаротомия — 59 наблюдений. Остальные операции производили из комбинированного торакодиафрагмолапаротомного доступа в шестом межреберье слева. Изолированную гастрэктомию выполняли у 49 пациентов, комбинированные операции с резекцией пищевода и/или соседних органов — в 26 наблюдениях. Распространенность рака желудка и общая характеристика пациентов представлены в табл. 1. 
Таблица 1. Общая характеристика наблюдений
В ближайшем послеоперационном периоде возник ряд осложнений (табл. 2). 
Таблица 2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде Осложнения, непосредственно связанные с методикой формирования анастомоза (его несостоятельность), отмечены у одного пациента 1-й группы и у двух пациентов 2-й группы. Однако если в случае несостоятельности ручного анастомоза потребовалась релапаротомия, то при использовании механического шва пациентов вели консервативно с имплантацией пищеводного стента и в обоих наблюдениях летального исхода не было.
В сроки от 1 года до 10 лет прослежены 69 (47,6%) пациентов. Изучены осложнения, потенциально связанные с методикой формирования эзофагоеюноанастомоза (табл. 3). 
Таблица 3. Осложнения в отдаленном периоде
Обсуждение
Реконструкция желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии на изолированной по Ру петле тощей кишки является самым распространенным вариантом в мире. Она надежна, проста, удобна и широко освоена. Дискуссии ведутся в основном по вопросу о способе формирования непосредственно самого пищеводно-кишечного анастомоза, при этом в результате естественного отбора из современной хирургии практически ушли варианты пищеводно-тощекишечного анастомозирования типа конец в конец. Способ конец в бок без преувеличения стал «золотым стандартом» реконструкции после гастрэктомии. Таким образом, нерешенные вопросы могут оставаться в двух технических аспектах: необходимости формирования кишечного резервуара с целью сохранения нутритивного статуса пациента и выборе варианта непосредственно самого шва анастомоза — механического или ручного. При этом сформировать кишечный резервуар также можно механическим или ручным швом. Так какой шов предпочесть?
Гастроеюнальная язва. Хроническая без кровотечения или прободения (K28.7)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Понятие «гастроеюнальная язва» включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения «язва тощей/тонкой кишки».
Язвы культи желудка встречаются крайне редко, но, независимо от типа ранее выполненной гастроэнтеростомии, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным пептическим язвам (язвам анастомоза, гастроеюнальным язвам).
В клинике принято все впервые выявленные язвы, при отсутствии морфологических данных, относить к острым, хотя многие эксперты справедливо относят их к рецидивирующим пептическим язвам.
Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
— анастомозa;
— желудочно-ободочнокишечная;
— желудочно-тонкокишечная;
— желудочно-тощекишечная;
— тощекишечная;
— краевая;
— соустья.
Период протекания
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Причинами пептической язвы гастроэнтероанастомоза или анастомозированной тощей кишки являются как гастральные, так и экстрагастральные факторы и их сочетание.
Гастральные факторы
1. Экономная (недостаточная) по объему резекция желудка (менее 2/3) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей функции культи желудка. Для больного с резецированным желудком нормальные показатели желудочной секреции являются высокими.
2. Неполная ваготомия в сочетании с антрумэктомией или гастроэнтероанастомозом.
4. Избыточная длина приводящей петли после операции в модификации по Бильрот-II. При этом в приводящей петле наблюдается значительное всасывание щелочных секретов печени и поджелудочной железы до того, как они достигнут области анастомоза, где происходит поступление желудочного сока в тонкую кишку. Вследствие потери щелочных секретов, возможно возникновение рецидивной пептической язвы в области гастроеюнального анастомоза, а также язвы в области межкишечного анастомоза, наложенного по типу бок в бок между приводящей и отводящей петлей по Брауну, когда соустье между культей желудка и тощей кишкой сформированы на длинной петле.
5 Сужение желудочно-кишечного анастомоза, приводящее к гиперпродукции кислоты и ферментов.
Экстрагастральные
3. Синдром хронической ишемии органов пищеварения. Экстравазальная компрессия или атеросклероз (артериит) вызывают нарушение проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В результате этого защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки снижаются и уменьшается регенеративная способность ее эпителия.
4. Снижение резистентности слизистой оболочки и усиление влияния на нее агрессивного кислотно-пептического фактора могут обуславливаться нейрогенными факторами (психологический стресс), злоупотреблением алкоголем и курением.
5. Лекарственный фактор (НПВС, салицилаты, кортикостероиды).
6. Инфицирование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter (Campylobacter) pylori.
Эпидемиология
Соотношение полов(м/ж): 2
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Некоторые авторы (Kypыгинa A., Cтoйкo Ю., Бaгнeнкo С.), выделяют две группы характерного клинического течения язв анастомозов, связанные с их этиологией:
2. Язвы, происхождение которых связано с недостаточной по объему резекцией желудка, повышенным раздражением блуждающего нерва и реконструктивной гастроеюнопластикой.
По сравнению с первой группой, данные язвы имеют более спокойное течение, характеризуются менее сильными болями и менее активной желудочной секрецией. Образование больших воспалительных инфильтратов не характерно.
Такие язвы могут длительно протекать без осложнений. В некоторых случаях первым проявлением язвы выступает кишечное кровотечение, возникающее на фоне почти безболевого течения заболевания.
Диагностика
3. Изучение желудочной секреции.
3.2 Стимуляция секретином вызывает повышение уровня гастрина при синдроме Золлингера-Эллисона, что не наблюдается при оставшейся культе антрального отдела желудка.
3.3 Инсулиновый тест Холландера. Положительный результат данного теста, как критерий выявления неполной ваготомии (повышенная секреция НСl после введения инсулина), не означает сохранение интактных волокон блуждающего нерва после ваготомии. При этом повторная ваготомия может оказаться неэффективной в излечении больного.
6. Интраоперационное исследование (визуальное, мануальное, биопсия, эндоскопия). Во время операции, например, может быть выявлена оставленная часть антрального отдела желудка при помощи осмотра и биопсии со срочным гистологическим исследованием.
Лабораторная диагностика
Специфические лабораторные критерии диагностики гастроеюнальных язв отсутствуют.
Выявляющиеся изменения свидетельствуют об этиологии процесса или о последствиях недостаточности питания.
1. Общий анализ крови: анемия вследствие недостаточности питания (непостоянный признак).
2. Общий анализ мочи: повышение уровня кальция в моче (при гиперпаратиреозе).
3. Биохимия:
— повышение уровня гастрина (при синдроме Золлингера-Элисона);
— повышение уровня ионизированного кальция (при гиперпаратиреозе);
— повышение уровня паратгормона (при гиперпаратиреозе);
— гипо- и диспротеинемия.
4. Тесты на хеликобактер (антиген в кале, определение уровня антител в сыворотке).
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Нередко пептические язвы имеют более злокачественное течение по сравнению с первичной язвой, по поводу которой проводилась операция.
Поскольку пептические язвы локализуются в основном на кишечной стороне гастроэнтероанастомоза, вблизи брыжеечного края кишки, они нередко осложняются кровотечением, зачастую очень сильным.
Нередко встречаются две язвы, существующие в области анастомоза. Язвы могут достигать больших размеров и пенетрировать в соседние органы и ткани (брыжейку тонкой и ободочной кишки, поджелудочную железу, печень, диафрагму), вызывая значительное усиление болевого синдрома.
Пенетрация в соседние органы отмечается в 70-75 % случаев язв анастомоза и рецидивных язв двенадцатиперстной кишки после ваготомии, что затрудняет выполнение операции.
Лечение
Выбор метода лечения больных с незажившей, рецидивной, пептической язвой анастомоза или их сочетанием осуществляется индивидуально в зависимости от происхождения язвы.
Консервативное лечение
Показано в качестве начальной терапии пептических язв без тяжелых клинических проявлений, осложнений и других ульцерогенных заболеваний, не требующих оперативного вмешательства.
Направления терапии:
— снижение секреции соляной кислоты (антагонисты Н2-рецепторов);
— эрадикация хеликобактерной инфекции;
— ускорение заживления язвы (сукральфат и другие препараты);
— прекращение курения и приема алкоголя;
— коррекция дис- и гипопротеинемии, гиперкальциемии;
— лечение анемии.