галанкин к доказательная медицина что когда и зачем принимать
Галанкин к доказательная медицина что когда и зачем принимать
Что, когда и зачем принимать
Один из самых печальных уроков истории заключается в том, что, если мы были одурачены достаточно долго, мы склонны отвергать какие-либо доказательства обмана. Мы больше не хотим искать истину. Обман захватил нас: слишком больно признаться – даже самим себе, – что мы были так доверчивы.
Природа сама, если ей не мешать, постепенно наводит порядок.
Это только наше беспокойство, наше нетерпение все портят: люди почти всегда умирают от лекарств, а не от болезней.
Доказательства всегда находятся в середине, а не в началах и не в концах, и потому не может быть доказательств истин начальных и конечных. Доказательства, в сущности, никогда не доказывают никаких истин, ибо предполагают уже принятие некоторых истин интуицией.
В середине же можно доказать какую угодно ложь.
Доказательство есть лишь техника логического аппарата и к истине отношения никакого не имеет.
Утверждения, прошедшие проверку временем, являются верными, поскольку время – самый честный оценщик. Если за много лет утверждение не было опровергнуто, то правильность его неоспорима…
Авторитетным ученым можно и нужно верить, потому что они зря ничего не скажут…
Утверждения, с которыми согласно большинство людей, являются верными, поскольку обмануть можно отдельных индивидуумов, но один из тысячи или хотя бы из ста тысяч увидит истину и всем о ней расскажет…
Если лекарство мне помогает, значит, оно эффективное. Уж своему организму я могу доверять на все сто процентов.
Ах уж это время, которое и лучший целитель, и строгий учитель, и самый честный оценщик. К месту можно вспомнить одну историю, которая при всей своей анекдотичности является достоверным историческим фактом.
Наверное, не нужно объяснять, кто такой Аристотель. Этот великий философ, ученик не менее великого Платона и воспитатель Александра Македонского, известен всему просвещенному человечеству, хотя бы понаслышке. Аристотеля называют философом, но на самом деле этот гений интересовался всеми известными на то время (IV век до нашей эры) науками, начиная с физики и заканчивая ботаникой. Авторитет Аристотеля в античные и средневековые времена был невероятно высоким. Его утверждения считались истиной в последней инстанции. Так, например, с IV века до нашей эры по XVI век нашей эры, на протяжении двух тысячелетий, люди верили в то, что у мужчин на четыре зуба больше, чем у женщин. Потому что так сказал Аристотель! И только в XVI веке голландский врач Андреас Везалий, человек дотошный и недоверчивый, доказал, что великий Аристотель ошибался – у женщин и мужчин одинаковое количество зубов, полный комплект составляет 32 штуки!
Утверждение, которое опроверг Везалий, имело возраст в 2 000 лет, то есть вроде как «прошло проверку временем». Его высказал не кто-нибудь, а один из величайших ученых древнего времени. Древняя Греция, Древний Рим и средневековая Европа на протяжении десятков поколений твердо знали, что у мужчин 32 зуба, а у женщин – 28. И никому до Везалия не пришло в голову проверить, так ли это. Проверка была несложной и не требовала специальных знаний. Однако же вот…
Не надо думать, что Аристотель не умел считать или что он «просто пошутил». Великого ученого подвела логика, которая была его коньком. Установив опытным путем, то есть посредством пересчета, что у жеребцов 40 зубов, а у кобыл – 36, Аристотель решил, что у людей должна наблюдаться точно такая же картина. Затем он пересчитал свои зубы, установил, что их 32, отнял от полученного числа 4 и «узнал», что у женщин 28 зубов. Проверять правильность своих выводов опытным путем Аристотель не стал. Зачем? И так же все ясно без пересчета. На логику можно положиться, потому что она никогда не подводит.
Но если у представителей биологического рода Лошади клыки (два верхних и два нижних) имеют только жеребцы, то у представителей биологического рода Люди количество зубов от пола не зависит. Логика – полезный инструмент, только при рассуждениях нужно исходить из правильных предпосылок и не сравнивать теплое с мягким.
Вот другая история, совсем недавняя. В 1966 году известный американский химик Лайнус Полинг, дважды лауреат Нобелевской премии (по химии и мира) начал принимать ежедневно по 3 грамма витамина C (он же – аскорбиновая кислота) и заметил на этом фоне явное улучшение самочувствия. Заодно возросла и сопротивляемость организма – Полинг стал гораздо реже болеть респираторными вирусными инфекциями. Поверив своему личному опыту, Полинг принялся активно пропагандировать систематический прием витамина C в больших дозах поддержания здоровья. В 1970 году он опубликовал статью под названием «Эволюция и потребность в аскорбиновой кислоте», в которой весьма убедительно обосновывал свою точку зрения. Полинг рекомендовал принимать по 10 граммов витамина С в сутки и утверждал, что такие дозы способны защитить организм не только от вирусных, но и от онкологических заболеваний. И это при том, что суточная потребность взрослого человека в витамине С в обычных условиях не превышает 100 миллиграммов. То есть Полинг пропагандировал прием витамина С в количестве, превышающим суточную потребность в сто раз!
Авторитет Полинга был настолько высоким, а шумиха, поднятая вокруг витамина С, оказалась настолько большой, что мало кто обратил внимание на одно очень важное обстоятельство – к выводу о благотворном действии столь больших доз витамина С Полинг пришел не экспериментальным, а теоретическим путем. Точно так же, как Аристотель логически вывел количество зубов у женщин. Попробовал сам – почувствовал себя лучше – порассуждал о том, настолько полезен витамин С, – разработал рекомендации по его приему. А где клинические испытания? По-хорошему, предварительно следовало испытать действие таких лошадиных доз витамина С на добровольцах, а уже потом нести это знание миру. Но Полинг верил своему организму больше, чем любым клиническим испытаниям. Бывает и на старуху проруха, как известно.
Впоследствии же было доказано, что регулярный прием витамина С в больших дозах никак не влияет на сопротивляемость организма, но зато может вызывать нарушение всасывания витамина B 12 в кишечнике, что приводит к развитию анемии. Другим эффектом больших доз витамина С является повышение концентрации мочевой кислоты в моче, что способствует образованию камней в почках. Так-то вот.
Короче говоря, если вам дали яблоко, то не спешите радоваться и представлять, как вы его, такое вкусное, сейчас съедите. Сначала убедитесь, что оно не сделано из гипса или воска, а затем осторожно надкусите – не кислое ли оно настолько, что есть невозможно? А может, это и не яблоко вовсе, а гибрид груши с помело? И только после того, как у вас не останется сомнений в отношении яблока, можно начинать его есть.
Подмена клинического мышления «ЕВМ» недопустима
Доказательная медицина в России умерла не родившись. Мы в Рассвете решили отказаться от широкого применения этого термина, ибо он девальвирован. Нет, с evidence-based medicine по-прежнему все хорошо. Это инструмент исследований и оценки качества исследований. При всех недостатках — это лучшее, что у нас есть, это квинтэссенция научного метода применительно к медицине.
«Доказательная медицина» сегодня — это средство продвижения на рынке, это достояние блогеров, это ярлык, наполненный положительными или негативными эмоциями.
Название утратило связь с содержанием. Теперь есть доказательная гомеопатия и доказательные антипрививочники, доказательная остеопатия и… недавно я столкнулся с доказательной нумерологией.
«Список доказательных врачей — это как Мишлен, только в медицине…». Такое тоже появилось. Мне приходится проводить много собеседований. Молодые люди с ясным взором цитируют Священное писание, пардон, цитируют Гайдлайны и Кокрейновские обзоры, доверяя им как догматам веры.
Кто в этом виноват? Мы виноваты. В 2016 году мы проводили исследования в фокус-группах потенциальных пациентов. Словосочетания «доказательная медицина» не знал никто. Знали специалисты – врачи, биологи, далеко не все. Теперь это рекламный слоган, примерно как «наше подсолнечное масло не содержит холестерина». Хотели как лучше, а получилось как всегда. Несли просвещение в массы, а получили карго-культ и модную бизнес-идею.
Но плохо ли это? Нет, это громадный шаг вперед. Да, мы не смогли изменить мир за пределами своей клиники, но смогли изменить информационную среду. Пусть теперь по-прежнему слова «доказательная медицина» ничего не значат, но фонетически эти звуки знакомы каждому, пусть это будет первый шаг на правильном пути.
Выхолащивание верной идеи — это российское страдание? Проклятие Достоевского? Нет, проблема всеобщая. В 1997 году вышла можно уже сказать ставшая классической статья сотрудников Йельского университета A. Feinstein, R. Horwitz «Problems in the «evidence» of «evidence-based medicine»». С тех пор в ведущих медицинских журналах опубликованы тысячи статей о применении принципов evidence-based medicine на практике. Наши западные коллеги не видят, как и мы, альтернативы «медицине, основанной на доказательствах». Они тщательно исследуют ограничения метода и предостерегают от «религиозного увлечения» доказательной медициной.
Ограничений действительно много. Но я бы назвал главным условием успеха применения принципов ЕВМ в клинике способность использовать знания в интересах каждого пациента. Этот принцип-определение ЕВМ был сформулирован 25 лет назад (Komatsu RS. Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current evidence in making decisions about the care of individual patients. Sao Paulo Med J. 1996 May-Jun;114(3):1190-1), но мы еще далеки до его повсеместного внедрения в нашу практику.
Что это значит? Нельзя читать священные тексты гайдлайны, консенсусы и руководства у постели больного, применяя все, что там написано «как есть».
В физике есть понятия «идеального черного тела» и «идеального газа». Это упрощенные модели, позволяющие описать более сложную действительность. В рандомизированных исследованиях изучается «идеальный пациент», которого не существует в природе.
Пациент, который приходит к нам, страдает более чем одним заболеванием, принимает более одного лекарства, на него влияют неисчислимое количество факторов от экологии до семейной истории, он обладает индивидуальными качествами, такими как лишний вес или повышенное жизнелюбие. Все это влияет на результаты лечения и должно учитываться врачом.
Медицинская пресса отражает осознание врачебной общественностью этих затруднений в ясном бестеневом мире «доказательной медицины» через концепцию «клинического суждения, основанного на доказательствах». EBM – основа, первая ступенька в правильной оценке пациента, а не завершенный путь, дорога из желтого кирпича, приводящая в Изумрудный город.
Благими намерениями выложена дорога в ад. Дорога к могиле пациента выложена неотступным следованием клиническим рекомендациям. Следовать им нужно в большинстве случаев, но осознавать их ограничения не менее важно, чем знать содержание. Пациенту с функциональной диспепсией предписывают уничтожение микроба хеликобактера антибиотиками. Мы даже знаем, что это уменьшит «желудочные» симптомы в …9% случаев. На практике я часто ограничиваюсь противокислотным препаратом и антидепрессантом. Такая схема в отношении симптомов многократно более эффективна. Хеликобактера уничтожить нужно, но потом, когда пациент будет чувствовать себя лучше, когда его не будет тошнить одновременно от болезни и от таблеток, когда таблеток будет меньше и мы сможем предсказать их взаимодействие.
Мыслительный труд у постели больного — то, что неизменно во врачебном искусстве тысячи лет.
Врач должен осмыслить все, что ему известно о пациенте, о его болезни, учесть, но не слепо следовать «гайдлайнам и консенсусам» и принять решение в интересах больного.
Бойтесь светлоликих доказательных юношей с ясным взором не меньше кафедральных мракобесов, а, пожалуй, и больше. Последним жизненный опыт подскажет, как меньше вредить. Если адепт «доказательной медицины» принял решение причинить добро, то уже не спастись.
Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать
Посоветуйте книгу друзьям! Друзьям – скидка 10%, вам – рубли
Эта и ещё 2 книги за 299 ₽
Доказательная медицина – термин широко известный, даже очень. А все широко известное, уйдя в народ, наполняется новым, подчас неожиданным, смыслом.
Одни уверены, что доказательная медицина – это юридический термин. Другие считают доказательной всю официальную медицину в целом, что не совсем верно. Третьи знают из надежных источников, что никакой доказательной медицины на деле не существует, это выдумка фармацевтических корпораций, помогающая им продвигать свою продукцию. Вариантов много…
На самом деле доказательная медицина – это не отрасль и не выдумка, а подход или, если хотите, принцип. Согласно этому принципу, все, что используется в профилактических, лечебных и диагностических целях, должно быть эффективным и безопасным, причем оба этих качества нужно подтвердить при помощи достоверных доказательств. Доказательная медицина – это медицина, основанная на доказательствах.
Эта книга поможет разобраться как с понятием доказательной медицины, так и с тем, какие методы исследования помогают доказать эффективность препарата или способа лечения. Ведь и в традиционной, официальной, полностью научной медицине есть куча проблем с подтверждением эффективности и безопасности.
Правильное клиническое исследование должно быть прозрачным и полностью объективным. На этих двух столпах стоит доказательная медицина. А эти столпы опираются на фундамент под названием «эксперимент».
В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.
Галанкин к доказательная медицина что когда и зачем принимать
Доказательная медицина – термин широко известный, даже очень. А все широко известное, уйдя в народ, наполняется новым, подчас неожиданным, смыслом.
Одни уверены, что доказательная медицина – это юридический термин. Другие считают доказательной всю официальную медицину в целом, что не совсем верно. Третьи знают из надежных источников, что никакой доказательной медицины на деле не существует, это выдумка фармацевтических корпораций, помогающая им продвигать свою продукцию. Вариантов много…
На самом деле доказательная медицина – это не отрасль и не выдумка, а подход или, если хотите, принцип. Согласно этому принципу, все, что используется в профилактических, лечебных и диагностических целях, должно быть эффективным и безопасным, причем оба этих качества нужно подтвердить при помощи достоверных доказательств. Доказательная медицина – это медицина, основанная на доказательствах.
Эта книга поможет разобраться как с понятием доказательной медицины, так и с тем, какие методы исследования помогают доказать эффективность препарата или способа лечения. Ведь и в традиционной, официальной, полностью научной медицине есть куча проблем с подтверждением эффективности и безопасности.
Правильное клиническое исследование должно быть прозрачным и полностью объективным. На этих двух столпах стоит доказательная медицина. А эти столпы опираются на фундамент под названием «эксперимент».
В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.
Текст книги «Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать»
Автор книги: Кирилл Галанкин
Жанр: Прочая образовательная литература, Наука и Образование
Текущая страница: 1 (всего у книги 5 страниц)
Кирилл Галанкин
Доказательная медицина
Что, когда и зачем принимать
Один из самых печальных уроков истории заключается в том, что, если мы были одурачены достаточно долго, мы склонны отвергать какие-либо доказательства обмана. Мы больше не хотим искать истину. Обман захватил нас: слишком больно признаться – даже самим себе, – что мы были так доверчивы.
Природа сама, если ей не мешать, постепенно наводит порядок.
Это только наше беспокойство, наше нетерпение все портят: люди почти всегда умирают от лекарств, а не от болезней.
Доказательства всегда находятся в середине, а не в началах и не в концах, и потому не может быть доказательств истин начальных и конечных. Доказательства, в сущности, никогда не доказывают никаких истин, ибо предполагают уже принятие некоторых истин интуицией.
В середине же можно доказать какую угодно ложь.
Доказательство есть лишь техника логического аппарата и к истине отношения никакого не имеет.
Предисловие
Утверждения, прошедшие проверку временем, являются верными, поскольку время – самый честный оценщик. Если за много лет утверждение не было опровергнуто, то правильность его неоспорима…
Авторитетным ученым можно и нужно верить, потому что они зря ничего не скажут…
Утверждения, с которыми согласно большинство людей, являются верными, поскольку обмануть можно отдельных индивидуумов, но один из тысячи или хотя бы из ста тысяч увидит истину и всем о ней расскажет…
Если лекарство мне помогает, значит, оно эффективное. Уж своему организму я могу доверять на все сто процентов.
Ах уж это время, которое и лучший целитель, и строгий учитель, и самый честный оценщик. К месту можно вспомнить одну историю, которая при всей своей анекдотичности является достоверным историческим фактом.
Наверное, не нужно объяснять, кто такой Аристотель. Этот великий философ, ученик не менее великого Платона и воспитатель Александра Македонского, известен всему просвещенному человечеству, хотя бы понаслышке. Аристотеля называют философом, но на самом деле этот гений интересовался всеми известными на то время (IV век до нашей эры) науками, начиная с физики и заканчивая ботаникой. Авторитет Аристотеля в античные и средневековые времена был невероятно высоким. Его утверждения считались истиной в последней инстанции. Так, например, с IV века до нашей эры по XVI век нашей эры, на протяжении двух тысячелетий, люди верили в то, что у мужчин на четыре зуба больше, чем у женщин. Потому что так сказал Аристотель! И только в XVI веке голландский врач Андреас Везалий, человек дотошный и недоверчивый, доказал, что великий Аристотель ошибался – у женщин и мужчин одинаковое количество зубов, полный комплект составляет 32 штуки!
Утверждение, которое опроверг Везалий, имело возраст в 2 000 лет, то есть вроде как «прошло проверку временем». Его высказал не кто-нибудь, а один из величайших ученых древнего времени. Древняя Греция, Древний Рим и средневековая Европа на протяжении десятков поколений твердо знали, что у мужчин 32 зуба, а у женщин – 28. И никому до Везалия не пришло в голову проверить, так ли это. Проверка была несложной и не требовала специальных знаний. Однако же вот…
Не надо думать, что Аристотель не умел считать или что он «просто пошутил». Великого ученого подвела логика, которая была его коньком. Установив опытным путем, то есть посредством пересчета, что у жеребцов 40 зубов, а у кобыл – 36, Аристотель решил, что у людей должна наблюдаться точно такая же картина. Затем он пересчитал свои зубы, установил, что их 32, отнял от полученного числа 4 и «узнал», что у женщин 28 зубов. Проверять правильность своих выводов опытным путем Аристотель не стал. Зачем? И так же все ясно без пересчета. На логику можно положиться, потому что она никогда не подводит.
Но если у представителей биологического рода Лошади клыки (два верхних и два нижних) имеют только жеребцы, то у представителей биологического рода Люди количество зубов от пола не зависит. Логика – полезный инструмент, только при рассуждениях нужно исходить из правильных предпосылок и не сравнивать теплое с мягким.
Вот другая история, совсем недавняя. В 1966 году известный американский химик Лайнус Полинг, дважды лауреат Нобелевской премии (по химии и мира) начал принимать ежедневно по 3 грамма витамина C (он же – аскорбиновая кислота) и заметил на этом фоне явное улучшение самочувствия. Заодно возросла и сопротивляемость организма – Полинг стал гораздо реже болеть респираторными вирусными инфекциями. Поверив своему личному опыту, Полинг принялся активно пропагандировать систематический прием витамина C в больших дозах поддержания здоровья. В 1970 году он опубликовал статью под названием «Эволюция и потребность в аскорбиновой кислоте», в которой весьма убедительно обосновывал свою точку зрения. Полинг рекомендовал принимать по 10 граммов витамина С в сутки и утверждал, что такие дозы способны защитить организм не только от вирусных, но и от онкологических заболеваний. И это при том, что суточная потребность взрослого человека в витамине С в обычных условиях не превышает 100 миллиграммов. То есть Полинг пропагандировал прием витамина С в количестве, превышающим суточную потребность в сто раз!
Авторитет Полинга был настолько высоким, а шумиха, поднятая вокруг витамина С, оказалась настолько большой, что мало кто обратил внимание на одно очень важное обстоятельство – к выводу о благотворном действии столь больших доз витамина С Полинг пришел не экспериментальным, а теоретическим путем. Точно так же, как Аристотель логически вывел количество зубов у женщин. Попробовал сам – почувствовал себя лучше – порассуждал о том, настолько полезен витамин С, – разработал рекомендации по его приему. А где клинические испытания? По-хорошему, предварительно следовало испытать действие таких лошадиных доз витамина С на добровольцах, а уже потом нести это знание миру. Но Полинг верил своему организму больше, чем любым клиническим испытаниям. Бывает и на старуху проруха, как известно.
Впоследствии же было доказано, что регулярный прием витамина С в больших дозах никак не влияет на сопротивляемость организма, но зато может вызывать нарушение всасывания витамина B 12 в кишечнике, что приводит к развитию анемии. Другим эффектом больших доз витамина С является повышение концентрации мочевой кислоты в моче, что способствует образованию камней в почках. Так-то вот.
Короче говоря, если вам дали яблоко, то не спешите радоваться и представлять, как вы его, такое вкусное, сейчас съедите. Сначала убедитесь, что оно не сделано из гипса или воска, а затем осторожно надкусите – не кислое ли оно настолько, что есть невозможно? А может, это и не яблоко вовсе, а гибрид груши с помело? И только после того, как у вас не останется сомнений в отношении яблока, можно начинать его есть.
«Вот яблоки так яблоки, на славу!
Могу сказать, что лучшие плоды
На всей земле, единственные…»[1] 1
Цит. по: Жар-птица. Драматическая сказка // Языков Н.М. Стихотворения. Сказки. Поэмы. Драматические сцены. Письма. Москва: Ленинград: ГОСЛИТИЗДАТ, 1959. С. 298.
И пусть все то, что было написано про яблоки поэтами и писателями, не влияет на вашу оценку этого конкретного яблока, которое вы держите в руке. Да мало ли кто что напишет или скажет.
В примере с яблоком заключена самая суть доказательной медицины. Все, о чем будет сказано далее, послужит дополнением к этой самой сути.
Часть первая
Ознакомительно-историческая
Глава первая
Что такое доказательная медицина и как ее следует принимать
Все научные термины можно разделить на две группы – широко известные и известные только в научной среде. Доказательная медицина – термин широко известный, даже очень. А все широко известное, уйдя в народ, наполняется новым, подчас совершенно неожиданным, смыслом.
Одни уверены, что доказательная медицина – это юридический термин. Логично, ведь где юриспруденция, там и доказательства. Другие считают доказательной всю официальную медицину в целом, что не совсем верно. Третьи знают из надежных источников, что никакой доказательной медицины на деле не существует, это выдумка фармацевтических корпораций, помогающая им продвигать свою продукцию и сводить счеты с конкурентами. Четвертые путают доказательную медицину с лицензированием медицинской и фармацевтической деятельности. Пятые принимают доказательную медицину за отдельную отрасль… Вариантов так много, что их полный перечень может растянуться на две страницы, но он нам с вами не нужен. Нам нужно понять, что такое доказательная медицина, потому что без правильного представления о предмете вести дальнейший разговор бессмысленно.
Доказательная медицина – это не отрасль и не выдумка, а подход или, если хотите, принцип. Согласно этому принципу-подходу, все, что используется в профилактических, лечебных и диагностических целях, должно быть эффективным и безопасным, причем оба этих качества нужно подтвердить при помощи достоверных доказательств. Доказательная медицина – это медицина, основанная на доказательствах (так дословно переводится ее английское название evidence-based medicine).
У многих читателей сейчас может возникнуть вопрос, совершенно закономерный и ожидаемый, – зачем понадобилось придумывать новое название официальной медицине? Ясно же, что официальная, традиционная медицина использует только проверенные, научно обоснованные средства. Ни один ученый не может создать новый препарат и сразу же отдать его в производство. Сначала нужно обосновать его необходимость и эффективность в научных статьях, затем провести испытания и уже после, если препарат оправдает возложенные на него ожидания, можно выходить с предложением к производителям. Это у шарлатанов все делается на раз-два-три. Насушил непонятно какой травы, растер в порошок – и вот вам чудодейственное средство от всех болезней, включая психические.
Да, у шарлатанов все просто и быстро. Они высасывают объяснения из пальца и подают их как революционный прорыв в науке. Но если уж говорить начистоту, то и в традиционной, официальной, полностью научной медицине есть куча проблем с подтверждением эффективности и безопасности.
Да, представьте себе: целая куча проблем! Традиционную, научно обоснованную медицину можно сравнить с айсбергом. На виду находится белая и сияющая часть, составляющая 10 % от всей медицины, а под водой скрыты остальные 90 %, невидимые миру.
Доказательства бывают разные – убедительные и не очень. Разумеется, в традиционной медицине у любого лекарственного или диагностического препарата, у любого метода есть обоснование, «путевка в жизнь», данная какой-то научной организацией. А то и не одна, а несколько. Кашу, как известно, маслом не испортишь. Но давайте сравним несколько разновидностей «путевок».
Лекарственный препарат А, разработанный на кафедре терапии одного из медицинских университетов, проходил клиническое исследование на кафедре клинической фармакологии другого медицинского вуза и по результатам исследования был рекомендован к использованию. В исследовании принимали участие 140 пациентов.
Лекарственный препарат Б, разработанный на той же кафедре, проходил клиническое исследование на кафедрах клинической фармакологии двух университетов – в Москве и Екатеринбурге. В каждом из исследований участвовало по 50 пациентов. По результатам исследования препарат был рекомендован к использованию.
Лекарственный препарат В, разработанный на кафедре, которой руководит действительный член Академии медицинских наук профессор Шприцевский, прошел клиническое исследование по месту изобретения. В исследовании приняли участие 100 пациентов. Результаты оказались положительными. Они изложены в монографии, написанной сотрудниками кафедры.
Какое исследование вызывает у вас больше доверия – А, Б или В? С одной стороны, в исследовании препарата А принимали участие 140 пациентов, то есть на 40 больше, чем в двух других. 40 пациентов – это довольно значимая разница, не так ли? На 40 % больше, чем в случаях Б и В. То, что разработали препарат в одном учреждении, а испытания он проходил в другом, тоже повышает доверие к результатам. Нельзя скептически прищуриться и сказать: «Да все с ними ясно – рука руку моет». С другой стороны, препарат В, разработанный на кафедре, которой руководит академик! А результаты издали в виде монографии, отдельного научного труда! Согласитесь, что от слов «академик» и «монография» просто так не отмахнуться, верно? А если исследования проводились на двух разных кафедрах, никак не связанных друг с другом, то это, наверное, лучшая гарантия достоверности полученных результатов…
Дорогие читатели! Простите автору то, что он озадачил вас совершенно дурацкой задачей, не содержащей критериев, которые могли привести к правильному решению. Автор так больше делать не будет, во всяком случае в этой главе. Но голову он вам морочил не глумления ради, а для того, чтобы продемонстрировать, как трудно человеку, несведущему в тонкостях клинических исследований, оценивать и сопоставлять то, что этих исследований касается. И то вроде как хорошо, и это, а слова «академик» и «монография» звучат вообще духоподъемно. На самом же деле информация об испытании всех трех препаратов ничего полезного не дает и доверия вызывать не может.
Во-первых, слишком мало количество участников[2] 2
Здесь нужно сделать одно очень важное уточнение. Если речь идет о клиническом испытании препарата, предназначенного для лечения какого-то редкого заболевания, то порой и 50 участников бывает трудно найти, ведь для участия в исследовании, кроме наличия заболевания, имеют значение и другие условия, начиная с возраста и заканчивая согласием пациента. С одной меркой ко всем случаям подходить нельзя.
Во-вторых, ничего не сказано о том, как были организованы все эти клинические исследования. Сказать просто: «Проведены клинические исследования, в которых приняло участие …надцать человек» означает не сказать ничего, и в свое время мы разберем эту тему подробно, «по косточкам». Сейчас задача несколько иная – понять отличие доказательной медицины от традиционной.
В-третьих, слова «академик» и «монография» никакого веса исследованию не придают. Академик может точно так же подделать результаты, как и простой ассистент кафедры. А в монографии можно написать все что угодно. Недаром же говорится, что бумага все стерпит.
В девяностых годах автор этой книги работал врачом кардиологического отделения одной из московских больниц, а в той больнице находилась кафедра, весьма активно занимавшаяся исследованиями лекарственных препаратов. У сотрудников кафедры было выражение «подогнать процент», которое они активно использовали в приватных беседах с коллегами. Речь шла о том, чтобы путем различных ухищрений обеспечить тот результат, который им огласил руководитель в начале исследований. При этом подгонять процент нужно было так, чтобы на бумаге все было бы идеально. По сути дела, все обследования участников исследований проводились сугубо формально. Врачи заранее знали, какие данные они должны указать в дневниках и отчетах.
Правильное клиническое исследование должно быть прозрачным. Это означает, что его полные результаты, а также все прочие данные, позволяющие оценить ход процесса, должны находиться в открытом доступе. Любое решение, принятое по результатам исследования, должно быть обосновано. Слова «результаты оказались положительными» ничего не стоят. Точно так же, как и количество участников, без указания точного диагноза, стажа заболевания, возраста и ряда других факторов. Причем в исследовании непременно должна участвовать так называемая «контрольная группа»[3] 3
Некоторые клинические исследования, например оценка эффективности противоопухолевых препаратов, по этическим соображениям могут проводиться без формирования контрольной группы.
Правильное клиническое исследование должно быть полностью объективным. Скажите, пожалуйста, зависит ли эффект инъекции от того, сделает ее медицинская сестра или академик? Разумеется, нет. Эффект зависит только от свойств препарата, который был в шприце. Точно так же не имеет значения высокий статус разработчика или испытателя. Да будь он хоть и семижды академик, четырежды лауреат и кавалер пятнадцати орденов, его должности и регалии не имеют значения. Важны только свойства препарата и ничего больше.
Вторая ипостась объективности – невозможность влиять на результаты исследования. Разработчики и производители препарата заинтересованы в позитивных результатах клинических исследований, а там, где присутствует заинтересованность, непременно появятся и соблазны. Исследование лекарственных препаратов, или аппаратов, или методов лечения – это бизнес, только бизнес и ничего, кроме бизнеса. Позитивные результаты исследований – это залог прибылей. А что полагается тому, кто помог получить прибыль? Бонусы! Хоть хрустящими бумажками, хоть золотыми монетами, хоть борзыми щенками, хоть безналичными перечислениями. Форма может быть разной, а суть одна.
В идеале было бы достаточно разработать Присягу клинического исследователя… Но недаром же у американских адвокатов есть выражение «врет, как под присягой». Присяга тут не спасет, но можно сделать так, чтобы лицо, проводящее исследование, не знало бы о том, что именно оно дает пациенту – препарат или пустышку (ну и сам пациент, ясное дело, об этом тоже знать не будет). Контрольная группа, то есть группа получателей пустышек, формируется в головном центре, и данные эти держатся в секрете от тех, кто непосредственно работает с пациентами. Сверху спускаются именные порции таблеток или ампул, предназначенные конкретному пациенту. Исполнитель дает или вводит полученное, а затем фиксирует результаты, производит оценку состояния пациента, отмечает динамику и т. п. Если исследователь начнет фальсифицировать данные, если он станет выдавать желаемое за действительное, то позитивный результат будет наблюдаться не только у тех, кто получает препарат, но и у тех, кто получает пустышку. Иначе и быть не может, ведь исполнитель не знает, кто входит в контрольную группу. «Наверху» сразу же увидят, что творится неладное, ведь пустышка не может вызвать такого явного эффекта, как реальный препарат. Обратите внимание на слова «не может вызвать такого явного эффекта». Некоторый положительный эффект может наблюдаться и от пустышки, которая по-научному называется «плацебо»[4] 4
Термин «плацебо» происходит от первой строки псалма 116 «Placebo Domino in regione vivorum» («Порадую Господа в земле живых»), которую должны произносить во время отпевания покойника по католическому обряду все присутствовавшие на службе. Среди них в Средние века были люди, приходившие на похороны ради бесплатной еды и выпивки. Их иронично называли «певцами (или плакальщиками) плацебо», то есть притворщиками. В конце XVIII века слово «плацебо» стали использовать для обозначения заведомо неэффективного лекарства.
Если члены контрольной группы вдруг демонстрируют результаты, схожие с результатами основной группы, получающей реальный препарат, то это сигнал того, что результаты подтасовываются. Клиническое исследование, при котором врачи-исполнители не знают о том, что именно они дают пациентам – препарат или пустышку, а пациенты, в свою очередь, не знают, что именно они получают, называется «двойным слепым» (о нем мы тоже поговорим подробнее).
Прозрачность и объективность – вот два столпа, на которых стоит доказательная медицина. А эти два столпа опираются на фундамент под названием «эксперимент». Только экспериментальным путем может быть доказана эффективность препарата, аппарата или метода. Теоретические рассуждения и авторитет автора значения не имеют (вспомните, как Аристотель пришел к выводу о том, что у женщин меньше зубов, чем у мужчин). В доказательной медицине безоговорочно и безраздельно правит Его Величество Эксперимент, такая вот абсолютная монархия.
Да, представьте себе: только в девяностые годы прошлого столетия, то есть около четверти века назад, появилась доказательная медицина. От используемых средств начали требовать подтверждений эффективности, сделанных по определенным стандартам. До того момента в этом вопросе не было четкой определенности. Одно вводилось на основании исследований, не всегда заслуживающих доверия, а другое «продавливалось» авторитетом какого-нибудь ученого светила.
Давайте посмотрим, как Лайнус Полинг пришел к выводу о необходимости регулярного приема очень больших доз витамина С в сутки в оздоровительно-профилактических целях.
Полинг прочел статью ученого по имени Гарольд Боурн, который предположил, что оптимальная суточная доза витамина С для взрослого человека составляет 4,5 грамма.
Обратите внимание: «предположил», а не «установил». Это была всего лишь гипотеза, причем основанная на некорректном сравнении, напоминавшем историю Аристотеля с лошадиными и человеческими зубами. Боурн подсчитал, что примерно такое количество аскорбиновой кислоты поступает в организм горилл, основу рациона которых составляет растительная пища.
Если бы люди питались как гориллы, то они получали бы 4–5 грамм витамина С в сутки. На этом шатком фундаменте Полинг начал выстраивать свою теорию.
Фундамент был шатким, потому что человек очень сильно отличается от гориллы. Эволюционные пути горилл и общих предков человека и шимпанзе разошлись около восьми миллионов лет назад, и за это время многое успело измениться. Гориллы, несмотря на свою принадлежность к человекообразным обезьянам, очень сильно отличаются от человека, начиная с выраженного полового диморфизма[5] 5
Половым диморфизмом называются анатомические и поведенческие различия между самцами и самками одного и того же биологического вида. Самцы горилл вдвое крупнее самок.
[Закрыть] и заканчивая строением зубочелюстной системы, позволяющей гориллам питаться не только плодами, но и побегами, листьями и даже корой некоторых деревьев. Человек же на такие «подвиги» не способен, его пищеварительная система устроена совершенно иначе. Так почему бы не подумать о том, что за восемь миллионов лет могла измениться и потребность организма в витамине С? Это с одной стороны. А с другой, то, что горилла получает с пищей 5 грамм витамина С в сутки, еще не означает, что ее суточная потребность в этом веществе равна 5 граммам.
Но Полинг не стал рассматривать гипотезу Боурна с критических позиций. Он принял ее за истину (совершенно безосновательно, надо сказать) и пришел к заключению, что современное человечество вследствие приобретенных пищевых привычек страдает авитаминозом или хроническим недостатком витамина С. В зерновых культурах, составляющих основу рациона современных людей, витамина С содержится гораздо меньше, чем в плодах и листьях, вдобавок большая часть того, что имеется, разрушается при термической обработке. В мясе, рыбе и жирах витамина С содержится очень мало или не содержится вовсе.
Понимая, что заменить человеческий рацион на гориллий невозможно, то есть фактически признавая выраженные отличия между человеком и гориллой, Полинг рекомендовал прием синтетических витаминных препаратов. Он начал с себя – некоторое время вместе со своей женой принимал ежедневно по 3 грамма витамина С. Самочувствие у обоих на этом фоне заметно улучшилось… Еще бы ему не улучшиться, ведь Полинг искренне верил в пользу больших доз витамина С и жену убедил в этом. Налицо эффект плацебо, тут уж, как говорится, и к гадалке ходить не нужно.
Надо сказать, что витамин С организму очень нужен. Роль его крайне важна – этот витамин участвует в синтезе белка коллагена, образующего каркас для органов и тканей. Если коллагена становится меньше необходимого или если образуются «дефективные» волокна, то организм начинает «рассыпаться» – человек заболевает цингой. Кровеносные сосуды становятся ломкими, отчего возникают множественные кровотечения, зубы выпадают, развивается анемия, снижается иммунитет… Но важность вещества еще не означает полезности больших его количеств, в 50–100 раз превышающих суточную потребность. Принцип «кашу маслом не испортишь» в данном случае не подходит.
Вдохновленный положительным результатом своего «эксперимента» (кавычки не случайны, поскольку называть это словом «эксперимент» нельзя), Полинг «вцепился» в антиоксидантные свойства аскорбиновой кислоты, в ее способность защищать клетки организма от повреждения свободными радикалами. В 1960–1970-x годах была весьма популярна теория о том, что к старению приводят постепенно накапливающиеся в организме повреждения клеточных структур, вызванные свободными радикалами кислорода. Эту теорию, а если точнее, то гипотезу, потому что должным образом она доказана не была, выдвинул американский биохимик Денман Харман. Свободные радикалы – это химические частицы, атомы или молекулы, имеющие один или несколько непарных электронов. Атом состоит из ядра и вращающихся вокруг него электронов, которые располагаются на своих орбитах парами. Если у какого-то электрона пары нет, он стремится ее найти, то есть радикалы стремятся присоединять электроны, оттянутые от других молекул. Когда радикалы «отбирают» электроны у других молекул, эти молекулы становятся неполноценными и не могут участвовать в химических процессах или же участвуют в них не так, как следует. В результате нарушается жизнедеятельность организма, которая представляет собой совокупность химических реакций. Возникают различные болезни, организм стареет.
На словах все очень стройно, логично и убедительно. Но Харман упустил из виду несколько важных моментов.
Момент первый – свободные радикалы постоянно образуются в нашем организме в процессе нормальной жизнедеятельности, при синтезе нужных организму веществ. Эти радикалы нестойки, они сразу же превращаются в более устойчивые частицы, а не циркулируют по организму, нанося ему масштабный вред. Физиологическое образование радикалов никакого вреда организму не наносит. Вредят организму свободные радикалы, образующиеся в огромных количествах под воздействием ионизирующей и ультрафиолетовой радиации, но Харман говорил не о них, а о тех, что образуются в результате физиологических процессов.
Момент второй – радикал может образоваться не только в результате потери одного электрона нерадикальной молекулой, но и при получении ею одного электрона. Поэтому антиоксиданты, легко отдающие свои электроны «чужим» атомам, способны создавать радикалы так же легко, как и нейтрализовать их.
Опираясь на гипотезу Хармана, Полинг логическим путем пришел к выводу о том, что «полноценное насыщение» тканей организма витамином С устранит вредное действие радикалов на клетки (которого, надо сказать, не было), а следовательно, оздоровит и продлит жизнь. Этот свой вывод Полинг преподнес общественности не как гипотезу, родившуюся из двух других гипотез, а как доказанный научный факт – он же проводил клиническое исследование на себе и своей жене.
Вот так, «на ровном месте», без каких-либо реалистичных предпосылок, родился миф о пользе регулярного приема больших доз витамина С. Практически никто не усомнился в том, что Полинг прав. Сыграла роль логическая стройность теории (ах, им бы Аристотеля вспомнить!) и то, что ее автором был ученый с мировым именем, дважды получивший Нобелевскую премию.
На этом Полинг не остановился, он пошел дальше и начал «изучать» действие больших доз витамина С на раковые клетки. Здесь дело впервые дошло до клинического исследования, которое по ряду причин организационного характера проводилось в Великобритании, а не в США, где жил Полинг. В исследовании участвовало 100 онкологических больных, которые на то время (середина семидесятых годов ХХ века) считались безнадежными. Все они умерли, но Полингу удалось установить, что те, кто получал витамин С в больших дозах, прожили дольше тех, кто его не получал. Таким образом, Полинг «установил», что большие дозы витамина С продлевают жизнь онкологическим больным. Слово «установил» не случайно взято в кавычки. Результаты, опубликованные Полингом, не удалось воспроизвести другим ученым. Иначе говоря, другие ученые, вводившие онкологическим больным рекомендованные Полингом дозы витамина С, никакого значимого удлинения жизни не заметили.
Полинг не спешил признавать ошибочность своих выводов и искажение результатов клинического исследования. Он утверждал, что те, кто не получил положительного эффекта, проводили исследования неверно. Эта полемика из научных кругов выплеснулась на страницы газет и послужила еще большей «раскруткой» витамина С.
И все это происходило не где-то на задворках мира в глухие доисторические времена, а во второй половине ХХ века в США и Европе! Теория, высосанная из пальца (давайте уж будем говорить прямо), завладела умами не только ученых, но и широких масс. И, к слову будь сказано, владеет частью умов до сих пор, несмотря на многократные разоблачения свободнорадикальной теории старения Хармана и аскорбиновой теории Полинга.
Если бы Полинг действовал так, как предписывают правила доказательной медицины, то он провел бы первое исследование не на себе и жене, а пригласил бы несколько сотен участников, сделал бы исследование двойным слепым и перепроверил бы полученный результат в ходе повторного исследования. В таком случае можно было бы думать о пользе витамина С, но только думать, а не говорить. У любого лекарства могут быть побочные действия, в том числе и те, которые проявляются не сразу. За всеми участниками нужно было понаблюдать хотя бы на протяжении двух лет и только потом давать большим дозам витамина С «путевку в жизнь».
Разумеется, не надо видеть всю «додоказательную» медицину в черном цвете. Не все теории высасывались из пальцев и брались с потолка. Не все, но многие, потому что не существовало четко установленных стандартов подтверждения эффективности. Доказательная медицина не отменяет всего, что было сделано раньше. Доказательная медицина призывает использовать только то, что прошло правильную проверку, а при наличии выбора выбирать самое лучшее.
Статистические данные по проверкам доказательств эффективности используемых методов лечения (лекарственных препаратов) разнятся, но в среднем можно сказать, что эффективность удается подтвердить примерно в 45 % случаев. Иначе говоря, половина методов современной медицины являются неэффективными. Половину препаратов из вашей домашней аптечки можно выбросить без какого-либо ущерба, причем среди выброшенных могут оказаться и препараты, которые вам хорошо помогали. Эффект плацебо – великая сила.
Знакомство с доказательной медициной состоялось. Теперь вы знаете, что это такое, и представляете хотя бы в общих чертах значение доказательного подхода в медицине.
Настало время углубиться в историю для того, чтобы вдохнуть пыль веков и проследить за тем, как шло развитие медицинской науки в разных странах. А то ведь многие придерживаются радикальных взглядов по этому вопросу, как правых, так и левых. Правые радикалы, будучи убежденными консерваторами, уверены в том, что со времен Гиппократа в медицине практически ничего не изменилось, разве что лекарства сильно подорожали. А левые радикалы считают, что медицина в настоящем понимании этого слова появилась только в ХХ веке, а то, что было раньше, являлось сплошным недоразумением.