галактоманнановый тест что это
Аспергиллез IgG (кач.) в Москве
Выявление антител класса IgG, специфичных к возбудителю инфекционного заболевания аспергиллез — плесневым грибам рода Aspergillus. Эти антитела являются маркерами заболевания, начиная с ранних стадий, а также протекающего хронически. Анализ назначается для раннего выявления аспергиллеза, который при отсутствии лечения может переходить в тяжелые стадии, иногда со смертельным исходом.
Приём и исследование биоматериала
Когда нужно сдавать анализ Аспергиллез IgG (кач.)?
Подробное описание исследования
Грибковые инфекции, вызываемые Aspergillus, — аспергиллезы — очень разнообразны. Они варьируются от подобного аллергии заболевания до чрезвычайно серьезной, генерализованной (затрагивающей много органов и систем) инфекции, приводящей иногда к смертельному исходу. Тяжесть аспергиллеза зависит от нескольких факторов, наиболее важным из которых является состояние иммунной системы человека.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)
Это аллергическое заболевание, которое довольно часто встречается у пациентов с астмой: по оценкам, 20% астматиков могут заразиться этой патологией в какой-то момент своей жизни. АБЛА также часто встречается у пациентов с муковисцидозом. Симптомы аналогичны классическим симптомам астмы: приступы плохого самочувствия, кашля и хрипов. У некоторых пациентов отхаркивают коричневатые слизистые пробки. При отсутствии лечения АБЛА может привести к необратимому повреждению легких (фиброзу).
Аспергиллома
При этом заболевании аспергиллы размножаются в полости легкого, образовавшейся в результате перенесенного заболевания, такого как туберкулез или саркоидоз. Споры в полости прорастают, образуя внутри нее мицелиальный (образованный слоем грибка) шар. По мере роста внутри легких грибок выделяет токсичные и аллергические вещества, ухудшающие состояние пациента.
Заболевание может остаться незамеченным, особенно на ранних стадиях. Похудение, хронический кашель и усталость — классические симптомы поздних стадий грибковой инфекции. Кровохарканье (кашель с кровью) встречается у 50-80% больных.
Аспергиллярный синусит
Это заболевание локализуется в носовых пазухах. У пациентов со здоровой иммунной системой оно приводит к хроническим головным болям, дискомфорту в области лица и заложенности носа. Дренажа носовых пазух обычно бывает достаточно для излечения. Если грибок поселился глубоко в носовых пазухах, необходима операция в сочетании с противогрибковым лечением. Если у пациентов нарушена иммунная система (например, лейкоз или у реципиентов трансплантата костного мозга), аспергиллярный синусит может перейти в инвазивный аспергиллез. Симптомы включают жар, лицевую боль, насморк и головную боль.
Инвазивный аспергиллез
Большое количество пациентов с нарушениями иммунитета умирают от этой инфекции. Шансы на выживание увеличиваются, если диагноз поставлен на ранней стадии. Пациенты с риском инвазивного аспергиллеза — это люди со сниженной иммунной защитой, в частности пациенты перенесшие трансплантацию костного мозга, пациенты, проходящие лечение рака, у которых мало белых кровяных телец, пациенты с тяжелыми ожогами или СПИДом. Пациенты с инвазивным аспергиллезом обычно испытывают лихорадку и легочные симптомы (кашель, боль в груди, недомогание и затрудненное дыхание), которые не проходят при лечении антибиотиками. Грибок может распространяться через кровь в мозг и другие органы, например, в глаза, сердце, почки и кожу.
Аспергиллы могут размножаться в пище и таким образом попадать в организм человека. Возможно попадание возбудителя через поврежденную кожу. Однако чаще всего споры грибов попадают в организм человека при вдыхании, так как они легко распространяются по воздуху. Аспергиллезу подвержены в основном люди с ослабленным иммунитетом, страдающие другими легочными заболеваниями либо тяжелыми болезнями, такими как рак, СПИД.
При аспергиллёзе для предотвращения серьезных осложнений крайне важна ранняя диагностика. Иммуноглобулины класса G (IgG) обнаруживаются, начиная с ранней фазы инфекции. Этот тип антител сохраняется у человека значительно дольше, чем иммуноглобулины других классов (IgА и IgЕ). Возрастающие во времени титры IgG свидетельствуют об активном заболевании. При хроническом аспергиллезе IgG могут находиться в крови продолжительное время — от года и более. Низкие титры IgG свидетельствуют либо о ранней стадии заболевания, либо о заболевании, перенесенном в прошлом.
Чтобы определить, поможет ли тест на галактоманнан в раннем обнаружении грибковых инфекций и, следовательно, в раннем начале лечения
Использование уровней галактоманнана в сыворотке крови в проспективном рандомизированном неслепом исследовании для руководства ранней противогрибковой терапии у гематологических пациентов с риском инвазивного аспергилл.
Диагностика инвазивного аспергиллеза (ИА) остается проблемой при фебрильной нейтропении. и реципиенты трансплантата гемопоэтических стволовых клеток (HSCT). Недавние исследования показали, что Ранняя диагностика ИА возможна в этой группе высокого риска. Серийный просмотр циркулирующий галактоманнан (GM), эпитопная детерминанта нескольких антигенов, секретируемых Было показано, что Aspergillus на ранней стадии своего роста чувствителен и специфичен при диагностике. И.А. Этот тест может помочь нам построить структуру IA на ранней, тем позволяя превентивную стратегию начинать у пациентов из группы высокого риска. В проспективном рандомизированном неслепом исследовании мы стремимся сравнить результаты новой противогрибковой стратегии, основанной на ГМ, с традиционными эмпирическая противогрибковая терапия. Пациенты, рандомизированные в обычную группу, не будут подвергаться серийный мониторинг ГМ, но получает стандартную противогрибковую профилактику и стандартную эмпирическая противогрибковая терапия в соответствии с опубликованными рекомендациями. Пациенты рандомизированы в группа GM получит стандартную противогрибковую профилактику. противогрибковая терапия, если 2 показания GM не положительны. Исследование направлено на определение того, существует ли такая Стратегия позволяет проводить целенаправленную превентивную терапию у лиц из группы наибольшего риска и избавлять от лихорадки. пациенты без признаков грибковой инфекции, кроме продолжительной лихорадки из-за ненужных и электрическая токсическая терапия. Он также направлен на определение, регулируются ли ГМ превентивными противогрибковыми препаратами. терапия с использованием дезоксихолата амфотерицина-B предотвращает развитие доказанных или вероятных инвазивный аспергиллез (ИА). В исследовании также будет проводиться проспективная оценка (слепым методом). fashion) использование анализа полимеразной цепной реакции в реальном времени (RT PCR) в той же когорте пациенты, получающие серийный мониторинг GM. мониторинг лечения инвазивного аспергиллеза.
| Мера | Временное ограничение |
| Развитие доказанной или вероятной инвазивной грибковой инфекции, смертность от грибка и общая выживаемость при намерении лечить. | Во время нейтропении или у пациентов с ТГСК при иммуносупрессивной терапии. |
| Мера | Временное ограничение |
| Продолжительность противогрибковой терапии и токсичность, связанная с противогрибковой терапией. | пока пациент находится на наблюдении. |
Тип вмешательства: Behavioral
Описание: There will be blood draws twice weekly for monitoring GM antigen and once a week for Aspergillus PCR.
Этикетка Arm Group: GM test
Тип вмешательства: Другой
Описание: Кровь берется для мониторинга антигена галактоманнана в крови.
Этикетка Arm Group: GM тест
Тип вмешательства: Другой
Описание: Образцы крови будут браться два раза в неделю для мониторинга уровней ГМ-антигенов крови и один раз в неделю для ПЦР на Aspergillus.
Этикетка Arm Group: GM тест
Тип вмешательства: Препарат, средство, медикамент
Описание: 1-1,5 мг / кг внутривенно один раз в день
Этикетка Arm Group: GM тест
Другое имя: Фунгизон, Абелцет, АмБисом, Фунгисом, Амфоцил,
Тип вмешательства: Другой
Описание: Кровь будет проверяться дважды в неделю на наличие Галактоманнана.
Этикетка Arm Group: GM тест
Тип вмешательства: Другой
Описание: Кровь будет отбираться дважды в неделю и проверяться на наличие ГМ (компонент клеточной стенки плесени Aspergillus, который выделяется во время роста).
Этикетка Arm Group: GM тест
Критерии включения: 1. Пациенты с впервые диагностированным острым лейкозом или миелодиспластическим синдромом высокого риска. (МДС), получающие индукционную химиотерапию с ожидаемой продолжительностью нейтропении (абсолютная количество нейтрофилов
Инвазивный аспергиллез легких
Инвазивный аспергиллёз лёгких – это поражение органов дыхания плесневыми грибами рода Aspergillus, для которого характерно распространение инфекции через эпителиальный барьер и ангиоинвазия. Заболевание протекает по типу тяжёлой рефрактерной к антибиотикам пневмонии с повышением температуры до высоких цифр, кашлем, кровохарканьем и болями в грудной клетке. Диагноз выставляется на основании гистологического исследования биопсийного материала, данных бронхоскопии, КТ лёгких, обнаружения аспергилл лабораторными методами в мокроте и (или) лаважной жидкости. Лечение включает антифунгальные препараты, иммуномодуляторы, хирургическую резекцию поражённых тканей.
МКБ-10
Общие сведения
Инвазивный аспергиллёз лёгких обычно возникает у лиц с выраженными иммунными нарушениями и протекает в острой или хронической форме. В течение последних 20 лет наблюдается стойкая тенденция к росту заболеваемости данной формой микоза. Количество диагностированных случаев за этот период времени увеличилось приблизительно на 15%. По частоте развития инвазивный аспергиллёз занимает первое место среди всех агрессивных микотических поражений лёгких. Заболевает до 40% пациентов с первичными иммунодефицитами, до 30% реципиентов различных органов и тканей, до 25% больных гемобластозами, около 4% ВИЧ-инфицированных. Летальность среди иммуноскомпроментированных пациентов с данной патологией составляет 50% и выше.
Причины
Патогенез
При вдыхании спор аспергилл здоровым человеком большинство из них удаляется из респираторного тракта благодаря работе мукоцилиарной системы. Остальные уничтожаются и поглощаются клетками иммунной защиты. Повреждения слизистой оболочки бронхов приводят к колонизации воздухоносных путей микромицетами. Из-за абсолютного снижения количества альвеолярных макрофагов и нейтрофилов не осуществляется киллинг и фагоцитоз микромицетов. Споры грибов бесконтрольно прорастают. Гифы аспергилл могут повреждать сосудистый эндотелий, вызывая артериальные и венозные тромбозы, лёгочные кровотечения. Дальнейшее распространение инфекции происходит гематогенным путём и приводит к диссеминации процесса.
Классификация
Инвазивный аспергиллёз лёгких включает в себя все формы микотического поражения респираторного тракта с прорастанием его эпителия гифами грибов. Деление на лёгочную инвазию и аспергиллёз дыхательных путей является условным из-за быстрого распространения патологии. Изолированный процесс в области трахеи и бронхов возможен только при хроническом течении болезни и локальном поражении участка трахеобронхиального дерева. Лечебно-диагностическое значение имеет разделение микоза на острую и хроническую формы. Различают следующие варианты инвазивного лёгочного аспергиллёза:
Симптомы
Патогномоничные признаки острого варианта течения болезни отсутствуют. Первыми симптомами лёгочного аспергиллёза являются повышение температуры тела и сухой непродуктивный кашель. Лихорадка сопровождается повторными ознобами, проливными ночными потами. Температура поднимается до фебрильных и гипертермических значений. Её кривая нередко носит неправильный характер с утренними подъёмами и вечерним снижением до субфебрильных или нормальных цифр. У пациентов, получающих кортикостероиды, температурная реакция выражена слабее. Лихорадочное состояние сохраняется в течение 7 и более дней, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.
Кашель постепенно становится продуктивным. Отделяется серо-зелёная мокрота. При прорастании лёгочных сосудов гифами грибов в ней появляется примесь крови. Обычно наблюдается умеренное кровохарканье, редко – массивное лёгочное кровотечение. Диффузное поражение респираторной системы и аспергиллёзный трахеобронхит сопровождаются одышкой смешанного характера. Иногда пациентов беспокоят довольно интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании плевральные боли.
Другая форма инвазивного процесса – хронический некротический аспергиллёз лёгких – протекает вяло, иногда бессимптомно. В течение нескольких месяцев выявляется субфебрилитет или умеренная лихорадка. Отмечается общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, заметное похудание. Больные жалуются на постоянный продуктивный кашель. В мокроте присутствуют серо-зелёные комочки, содержащие аспергиллы. Часто наблюдается кровохарканье.
Осложнения
Инвазивный аспергиллёз респираторного тракта, распространяясь гематогенным путём, вызывает поражение центральной нервной системы, органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и селезёнки. Диссеминированный процесс может протекать по типу микотической септицемии. Ангиоинвазия нередко приводит к развитию массивных лёгочных кровотечений и сосудистых тромбозов, являющихся причиной инфарктов лёгкого и миокарда. Летальность при осложнениях лёгочного аспергиллёза составляет 50-90%.
Диагностика
Своевременное выявление инвазии аспергилл позволяет повысить выживаемость пациентов. Диагностика заболевания затруднительна из-за отсутствия патогномоничных симптомов и сходства клинической картины с другими тяжёлыми болезнями лёгких. Больные с подозрением на инвазивный аспергиллёз органов дыхания обследуются у пульмонолога и инфекциониста. При сборе анамнеза обязательно учитывается наличие факторов риска и ответ организма на лечение антибиотиками. Физикальное исследование малоинформативно. Определяются такие неспецифические признаки поражения бронхолёгочной системы, как сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:
Лечение инвазивного аспергиллёза лёгких
При подозрении на инвазивный микоз лёгких лечение должно быть начато незамедлительно. В качестве этиотропных лекарственных средств используются антимикотики широкого спектра действия. К этой группе препаратов относятся триазолы, полиены и эхинокандины. Возможно применение комбинации из двух антифунгальных препаратов, относящихся к разным классам. Для коррекции функций иммунной системы назначаются иммуномодуляторы. При выраженной нейтропении осуществляется трансфузия гранулоцитов. Аспергиллёз лёгких с инвазивным ростом не всегда подлежит хирургическому лечению. Резекция паренхимы выполняется при риске прорастания мицелием грибов крупных сосудов и перикарда, для уменьшения объёма грибных масс перед назначением препаратов, ведущих к иммуносупрессии.
Прогноз и профилактика
Прогноз при инвазивном аспергиллёзе дыхательной системы всегда серьёзный. Летальный исход наступает у 50% больных с нейтропенией. Смертность от микоза среди реципиентов костного мозга достигает 90%. Рано (до 10 дней от начала болезни) начатое лечение обеспечивает выздоровление приблизительно у 60% пациентов. В отношении первичной профилактики проводятся экспериментальные клинические исследования, но превентивные меры пока разработаны недостаточно. Для предотвращения рецидива заболевания у людей с факторами риска успешно применяются антимикотики полиенового или триазолового ряда, иммуномодуляторы. В целях предупреждения госпитального инфицирования аспергиллёзом палаты пациентов из групп риска оснащаются приточно-вытяжной вентиляцией и системой фильтрации воздуха, надёжно изолируются на время проведения ремонтных работ. Количество аспергилл в воздухе таких помещений не должно превышать установленных норм.
Галактоманнановый тест что это
UpToDate проводит непрерывный обзор более, чем 375 журналов и других ресурсов. В этот выпуск внесены уточнения, поскольку опубликована новая важная информация. Литературный обзор для версии 15.1 является текущим до декабря 2006; эта статья в последний раз была изменена 5 декабря 2006. Следующая версия UpToDate (15.2) будет выпущена в июне 2007.
ВВЕДЕНИЕ. Термин «аспергиллез» относится к заболеваниям, возникающим вследствие аллергии, микробного обсеменения, или инвазии в ткани грибов рода Aspergillus, чаще всего A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, или A. niger. Здесь будут рассмотрены диагностика и клинические особенности инвазивного аспергиллеза. Другие аспекты этого синдрома и особенности других аспергиллезных синдромов обсуждены отдельно.
Аспергиллы являются повсеместными обитателями окружающей среды, и экспозиция к их спорам возникает довольно часто. Однако заболевание вследствие инвазии этих грибов в ткани организма встречается редко и, прежде всего, при выраженной иммуносупрессии.
Клинические проявления и диагноз инвазивного аспергиллеза будут рассмотрены здесь, начинаясь с обзора патогенеза этой инфекции. Лечение этого заболевания обсуждено отдельно.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Число видов Aspergillus, наиболее часто вызывающих заболевание, со временем может возрастать. В сообщении из 19 центров здравоохранения США, штаммы, выделенные от 72 реципиентов гематопоэтических стволовых клеток, включали Aspergillus fumigatus (56 %), A. flavus (19 %), A. terreus (16%), A. niger (8%), и A. versicolor (1%) [1]. Эти данные контрастируют с более ранними эпидемиологическими данными, полученными более десяти лет назад, когда подавляющее большинство случаев (90%) было вызвано A. fumigatus [2].
ПАТОГЕНЕЗ. Первую линию защиты против попавших в дыхательные пути спор грибов Aspergillus, которые достигают альвеол, формируют альвеолярные макрофаги. Макрофаги обычно способны уничтожать споры, но этого может не произойти, когда в дыхательные пути попадает слишком большое количество спор, в случаях, когда присутствует макрофагальная дисфункция или снижено общее количество макрофагов, как это бывает при повторных циклах цитотоксической химиотерапии. В этих ситуациях споры начинают прорастать и формировать мицелий.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ. Заболевания, вызванные различными разновидностями грибов Aspergillus клинически неразличимы. Инвазивный аспергиллез вообще представлен как острая, прогрессирующая инфекция; симптомы и симптомы в значительной степени зависят от анатомии пораженного участка [12].
Грибы рода Aspergillus наиболее часто попадают в организм через дыхательные пути, хотя, значительно реже, но встречается и прямое внедрение в кожу и более глубокие структуры организма вследствие травмы. Наиболее часто при инвазивном аспергиллезе поражаются легкие, верхние дыхательные пути и смежные с ними структуры.
Интерпретация рентгенограмм органов грудной клетки у больных с нейтропенией должна быть выполнена с максимальной тщательностью, поскольку эти пациенты не способны продуцировать сильную воспалительную реакцию, и инфильтрация может представлять собой инфаркт ткани и/или кровоизлияние. С другой стороны, не так редко бывает, что ухудшения при первичных аспергиллезных инфильтратах нет, но больные клинически ухудшаются и даже умирают при восстановлении числа нейтрофилов. Этот феномен, как полагают, отражает участие нейтрофилов в инфильтрации инфицированной легочной ткани с последующим обострением легочного повреждения.
С началом противогрибковой терапии и восстановлением циркулирующих нейтрофилов инфекция может становиться лучше управляемой. В этой стадии в поврежденной области может формироваться полость и локализоваться на более или менее ограниченном участке. Может встречаться и бактериальная суперинфекция полости. Формирование полостей может сопровождаться на обычной рентгенографии грудной клетки или просмотре КТ «симптомом полумесяца (мениска)», который отражает некроз и кавитацию легочной ткани [18,19].
Диссеминированный аспергиллез. У больных с выраженной иммуносупрессией инфекция может распространиться и вне дыхательного тракта. Общие клинические проявления включают лихорадку, симптомы сепсиса и инфекции глаз и органов брюшной полости. Однако у иммуносупрессивных пациентов, например, у реципиентов при трансплантации стволовых клеток, лихорадка может не проявиться, даже несмотря на инвазивную инфекцию. Может встречаться инфекция фактически любого органа, но наиболее часто в процесс вовлекаются почки, печень, селезенка и центральная нервная система (ЦНС). Патология и клинические проявления в этих частях организма также отражают сосудистый тропизм грибов. Поражения кожи являются менее частыми (см. ниже).
Аспергиллез придаточных пазух носа и связанных с ними структур. Аспергиллез придаточных пазух может напоминать мукормикоз. Однако риноцеребральный аспергиллез чаще наблюдают у больных с нейтропенией, чем при сахарном диабете, что типично для мукормикоза.
Воспалительная реакция на инфекцию может быть приглушена вследствие нейтропении, и проявления заболевания могут быть едва различимыми. Однако, обычно присутствуют заложенность носа, лихорадка и боль в области лица и вокруг глаза. Если в процесс вовлекается глазница, могут появляться дополнительные симптомы, включающие затуманивание зрение, проптоз и хемоз. Инфекция может также распространяться далее в мозг, приводя к разнообразным проявлениям со стороны ЦНС, которые зависят от локализации прогрессирующей инфекции [21]. Вовлечение в процесс решетчатой кости ведет к высокому риску распространения инфекции в кавернозный синус [7]. Вовлечение ЦНС часто сопровождаются изменениями в психическом статусе и летаргией, переходящей в кому [21].
Инвазивный аспергиллезный синусит довольно редко встречается среди пациентов со СПИДом, но связан с высокой смертностью. Один обзор выявил, что только 2 из 16 пациентов пожили дольш шести месяцев после установления диагноза, хотя многие случаи смерти и не были связаны непосредственно с аспергиллезом [22]. Факторы риска для инвазивного аспергиллезного синусита у больных со СПИДом включают число CD4 ниже 50 в мкл, нейтропению, хронический синусит или отит, а также использование антибиотиков широкого спектра действия или противоопухолевых препаратов.
У реципиентов легочных трансплантатов к тому же может развиться аспергиллез культи бронха. Это осложнение является следствием инфекции шовного материала, и вероятность его развития может быть уменьшена путем использования шовного материала из нейлона, а не из шелка. Пациенты жалуются на кашель и могут иметь кровохарканье. Излечение некоторых больных происходит просто после удаления инфицированного шовного материала [26].
В группу риска по развитию аспергиллезного эндокардита входят также пациенты с наличием центральных венозных катетеров и внутривенные наркоманы.
У таких больных обычно наблюдают лихорадку и эмболические феномены. Бактериологические исследования крови редко дают положительные результаты, даже когда используется система «изолятор». При исследовании эмбола можно обнаружить типичный мицелий, позволяющий предположить наличие аспергиллеза, но окончательный микробиологический диагноз все же зависит от получения культуры гриба. В отдельных случаях вследствие диссеминированной инфекции в процесс могут быть вовлечены и неклапанные структуры сердца [28].
Прогноз аспергиллезного эндокардита плохой. Даже при комбинированном медикаментозном и хирургическом лечении смертность приближается к 100% [29].
Эндофтальмиты. Аспергиллезный эндофтальмит может быть проявлением диссеминированного аспергиллеза. Вовлечение в процесс глубоких структур глаза может быть следствием гематогенного распространения, прорастания из роговицы или непосредственного попадания возбудителя в глаз во время травмы [30]. Пациенты жалуются на боли в глазах и нарушения зрения [31].
Прогрессирующая инфекция характеризуется неуклонной деструкцией многих компонентов глаза. Исход заболевания обычно плохой и связан с потерей зрения в поврежденном глазу, а иногда бывает необходима энуклеация.
Аспергиллез кожи. Первичная причина кожного аспергиллеза это прямая имплантация возбудителя после травмы; реже кожа вовлекается в патологический процесс вследствие распространения инфекции из первичного очага в дыхательных путях. В одной серии наблюдений больных с гематологическими злокачественными заболеваниями поражения кожи встречались у 4% пациентов с зарегистрированной аспергиллезной инфекцией [34]. Поражения быстро развиваются от папулезных до язвенных; язвы продолжают увеличиваться в зависимости от степени иммуносупрессии [35].
В результате диагноз аспергиллеза обычно зависит от клинических проявлений и выявления грибов в гистологических препаратах, полученных из предполагаемого очага инфекции [37,38]. Поражения кожи, если они имеют место, не представляют никаких сложностей для проведения биопсии; соскобы с роговицы полезны в диагностике аспергиллезного кератита; у больных с предполагаемым легочным аспергиллезом может потребоваться биопсия легкого.
Следует ожидать, что проспективные исследования прольют свет на соответствующую роль полимеразной цепной реакции (ПЦР), тестов на основе последовательности нуклеиновых кислот и определения галактоманнанового антигена для ранней диагностики аспергиллеза [39,40].
Культуральное и гистологическое исследование. Первым методом обнаружения инвазивной инфекции является микроскопическое исследование пораженной ткани. Однако наличие грибов Aspergillus должно быть подтверждено культуральным исследованием, так как микроскопия только определяет наличие в ткани мицелия, а не присутствие конкретного возбудителя.
Определение галактоманнанового антигена. Галактоманнан, который высвобождается во время роста мицелия, является главным составляющим клеточных стенок грибов рода Aspergillus. Раннее обнаружение галактоманнана в сыворотке крови иммуноферментным методом («сэндвич» ИФА) исследовалась множеством групп в Европе и США как диагностический тест на инвазивный аспергиллез. Другие методы для обнаружения этого антигена не были достаточно чувствительны для использования в диагностике [39].
Определение галактоманнана в сыворотке крови позволяет обнаружить антигенемию у некоторых больных в среднем за 5-8 дней до первых клинических проявлений, изменений на рентгенограммах грудной клетки или получения положительных культур гриба. С другой стороны, отрицательный тест предполагает альтернативный диагноз. Исследования этого теста в целом дали благоприятные результаты [39,42-49], но не настолько хорошие, чтобы этот тест полностью заменил тщательную клиническую и микробиологическую оценку больного [45]. Однако он может быть важным дополнением к диагностике. В одном исследовании, например, наличие галактоманнана в крови на 8-9 дней предшествовало появлению рентгенографических изменений и выделению грибов Aspergillus более, чем у 80% пациентов [39].
Чтобы оценить точность галактоманнанового теста для диагностики инвазивного аспергиллеза был проведен мета-анализ [50]. Были отобраны 27 исследований, которые для диагностики аспергиллеза использовали стандартные критерии Европейской организации по лечению рака/микозов; и этот метаанализ затронул приблизительно 4000 пациентов. Когда проанализировали только доказанные случаи или комбинацию доказанных и вероятных случаев инвазивного аспергиллеза, чувствительность метода располагалась в интервале от 61 до 71% со специфичностью от 89 до 93%. Отрицательная прогностическая ценность теста соответствовала 95-98%; в то время как положительная прогнозирующая ценность только 26-53%.
Эти данные предполагают, что галактоманновый тест полезен для исключения диагноза инвазивного аспергиллеза, но для подтверждении заболевания имеет чувствительность только от умеренной до низкой [51]. Анализ подгрупп предположил, что тест работает лучше у больных со злокачественными гемобластозами или реципиентов гематологических трансплантатов; и значительно хуже работает у реципиентов трансплантатов солидных органов [50]. Это может быть связано с более высокой дотестовой вероятностью развития инвазивного аспергиллеза в первой подгруппе пациентов, чем в последней [51].
Чувствительность и специфичность теста на галактоманнан может изменяться в зависимости от назначения других препаратов. Ложноположительные реакции были продемонстрированы у больных, которые получали пиперациллин-тазобактам и амоксициллин-клавуланат, вследствие наличия в составе этих антибиотиков галактоманнана 52. Ложноположительные тесты отмечали до пяти дней после прекращения терапии бета-лактамами [55]. Чувствительность этого теста также снижается во время проведения противогрибковой терапии [56].
Критерием оценки теста является сравнении с пороговой величиной. Изготовитель рекомендует учитывать оптический индекс плотности равный 1,5 и выше, но ряд авторов предлагают учитывать более низкие пороговые значения: от 0,5 и выше [45,48]; от 0,6 и выше [49]; от 0,7 и выше [44,46] или от 0,8 и выше в одном отдельном измерении или 0,5 и выше в двух последовательных тестах у больных с высоким риском развития инвазивного аспергиллеза [47]. В одном исследовании получение индекса от 0,8 и выше статистически подтвердило необходимость начала антифунгальной терапии, в то время как получение двух тестов в динамике от 0,5 и выше в двух последовательных сыворотках увеличивало специфичность метода до 98,6 процентов [47]. Тест, одобренный для использования в США, предполагает учитывать пороговый оптический индекс плотности 0,5.
Окончательная роль теста по определению галактоманнана в сыворотке крови будет зависеть от результатов большего числа исследований и большего количества клинических наблюдений пациентов, входящих в группу риска развития инвазивного аспергиллеза [57]. Пока такие данные не доступны, поэтому если тест применяется, обязательна тщательная корреляция клинических данных с его результатами. Были представлены предложения по использованию этого теста в комбинации с ПЦР.
Проба на галактоманнан пока утверждена только для исследования сыворотки крови. Учитывая, что галактоманнан является водорастворимым углеводом, его можно обнаружить и в образцах других жидкостей, включая мочу, цереброспинальную жидкость и бронхоальвеолярный лаваж [58]. Да того, чтобы оценить пользу от обнаружения антигена в других образцах, кроме сыворотки крови, необходимы дальнейшние исследования.
Полимеразная цепная реакция. Исследованные тесты по обнаружению ДНК дали более разнородные результаты, чем по определению галактоманнанового антигена [49,59-61]. В одном сообщении, например, галактоманнановый тест (ИФА) был более чувствителен, чем ПЦР или тест на другой грибковый компонент – бета-Д-глюкан [48]. Кроме того, имеется существенная проблема – отсутствие стандартных ПЦР-тестов и отсутствие этих тестов в коммерческой продаже [62]. Кроме того, на результат ПЦР-теста могут повлиять антикоагулянты [63].
Тем не менее, три последовательных исследования продемонстрировали высокую чувствительность ПЦР-тестов [40,64,65]. При исследовании последовательных образцов от 56 пациентов с инвазивными микозами, которые лечились с 1982 до 2000 гг., диагноз был установлен в 52 случаях, включая подтверждение причинного микроорганизма во всех случаях, в которых плесень была выделена культурально из образца ткани [64]. Потенциальная выгода от проведения ПЦР при исследовании цереброспинальной жидкости представлена в маленькой серии наблюдении из 6 пациентов с предполагаемым аспергиллезом ЦНС [66].
Было высказано предположение, что отрицательный результат ПЦР-теста может быть использован с целью исключения инвазивного аспергиллеза [62,65]. Однако только большое проспективное многоцентровое исследование может ответить на вопрос, может ли рутинный скрининг помочь назначить противогрибковую терапию тем пациентам, которые нуждаются в этом, и не проводить ее тем, кому это не нужно [62].
Комбинация определения галактоманна и ПЦР. Комбинация использования ПЦР и определения галактоманнаного антигена была предложена как потенциальная стратегия экспертами в этой области. В одном проспективном исследовании 201 пациента с гематологическими злокачественными заболеваниями чувствительность и специфичность ПЦР-тестов для доказанных и вероятных случаев инвазивного аспергиллеза были 64 и 90% соответственно, когда использовались два последовательных положительных результата. Использование ПЦР и теста на галактоманнан вместе увеличило чувствительность до 83%, но снизило специфичность до 70%. И ПЦР и определение галактоманнана продемонстрировали высокую отрицательную прогнозирующую ценность (90 и 96 процентов, соответственно), которая возросла до 98% при комбинации методов.
Реакции преципитации. Обнаружение преципитирующих антител может быть полезно для диагноза аллергии к различным плесневым грибам, включая Aspergillus, но не имеет никакой роли в диагностике инвазивного аспергиллеза.
РЕЗЮМЕ. Клинический опыт использования тестов на галактоманнан, ПЦР и NASBA ограничен, и надлежащее использование этих методов все еще определяется. Таким образом, обнаружение Aspergillus при культуральном и/или гистологическом исследовании все еще необходимо для достоверного диагноза инвазивного аспергиллеза. Однако, как отмечено выше, выделение грибов Aspergillus из секрета, полученного из дыхательных путей, или их наличие на калькофлуоре белом или другой среде, может запутывать врача, поскольку гриб может попадать туда как загрязнение и быть следствием поверхностной колонизации.
Международная согласительная комиссия рекомендовала, чтобы диагноз инвазивной аспергиллезной инфекции у больных раком и реципиентов гематопоэтических стволовых клеток должен включать гистологию или микроскопию [68]. Комитет не требует получения культурального подтверждения, но предложил использование теста по определению галактоманнанового антигена как подтверждающего диагноз вероятного инвазивного аспергиллеза при соответствующих клинических проявлениях.
Использование ПЦР и пробы NASBA для диагностики инвазивного аспергиллеза все же определено не было. Тем не менее, отрицательная прогнозирующая ценность ПЦР и теста на определение галактоманнанового антигена позволяет с уверенностью исключить диагноз инвазивного аспергиллеза в тех сомнительных случаях, когда клинические проявления заболевания не столь выражены.