булимия что это такое кратко
Булимия
Что такое булимия
Булимия — это нарушение пищевого поведения, когда чередуются приступы обильного поедания пищи с насильственным опустошением желудка. Это расстройство психики, при котором человек не может контролировать количество съеденной пищи при приступе, а потом испытывает чувство вины и отвращения к себе.
Больные вначале переедают, а потом используют всевозможные методы для выведения пищи — вызывают рвоту, ставят клизмы, принимают мочегонные и слабительные. Часто садятся на строжайшую диету и изнуряют себя физическими упражнениями.
Это заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем анорексия (отказ от еды). Большинство больных — молодые женщины в возрасте 15-25 лет, занятые в модельном бизнесе и в других сферах, где крайне важен контроль веса. Причем, у многих пациенток с булимией вес находится в пределах нормы.
Признаки булимии
Главный признак булимии — это приступ бесконтрольного переедания, появляющийся не реже 1 раза за неделю на протяжении 3 и более месяцев.
Приступ возникает на фоне стресса, переживаний, неудач. Выбирается пища, которая содержит максимум жира и сахара — торт, пирожные, гарнир с соусом и мясом. Больные (обычно в одиночестве) съедают все, что есть под рукой, потребляя за один раз несколько тысяч калорий.
Поначалу возникает эйфория и расслабление, потом нарастает тошнота, боли в животе, переполнение желудка, распирание. Позитивные эмоции сменяются на негативные — злость, раздражение, ненависть, отвращение к себе. Чтобы как-то себя успокоить, пациенты начинают избавляться от съеденного
Вне приступа больные булимией недовольны своей фигурой, они постоянно стремятся похудеть. В присутствии других людей они едят самые низкокалорийные блюда.
Влияние булимии на организм
Психосоматика — это влияние психики на соматическое состояние, то есть здоровье пациента. При булимии могут появиться:
Причины появления булимии
Главная причина булимии — это искаженное восприятие еды. Она становится эмоциональным фактором, а не средством утоления голода. Это может произойти на фоне:
Группа риска
Вероятность появления симптомов булимии выше у людей с:
Лечение булимии
Лечение пациентов чаще всего проводится несколькими специалистами:
При необходимости подключают специалистов и других профилей. Очень важен комплексный подход, так как использование только одного из методов часто дает рецидивы болезни.
Профилактика булимии
Чтобы снизить риск булимии, родители должны формировать у ребенка стабильную самооценку, как успешной и уверенной в себе личности. Важно никогда не использовать пищу для наказания или поощрения, заставлять ребенка есть при отсутствии аппетита.
Булимия
Булимия – это психическое заболевание из группы расстройств пищевого поведения, характеризующееся приступами бесконтрольного обильного потребления пищи и последующим насильственным опустошением желудка. Пациенты периодически переедают, после чего испытывают чувство вины и ненависти к себе, прибегают к различным способам очищения организма: провоцируют рвоту, применяют клизмы, слабительные и диуретические средства. Для снижения веса используют жесткие диеты и интенсивные физические нагрузки. Диагностика булимии выполняется клиническим методом и при помощи психодиагностических опросников. Лечение включает психотерапию, диетотерапию и прием антидепрессантов.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «булимия» происходит из греческого языка, переводится как «бычий голод». Активные исследования болезни проводятся с 1970-х годов. Тогда врач из США Дж. Рассел исследовал случаи чередования переедания и отказа от пищи у студенток университетов и впервые использовал понятие «нервная булимия». Синонимичные названия – кинорексия, нейрогенная булимия, волчий голод. Данное расстройство встречается в 2-3 раза чаще, чем анорексия. Эпидемиология среди подростков и молодых женщин составляет 1,6%, среди мужчин – 0,5%. Заболеваемость наиболее высока в период с 15 до 24 лет. Около 90% пациентов – девушки и женщины, вес которых находится в пределах нормы или выше. Большинство из них заняты в сферах, требующих контроля массы тела – танцовщицы, гимнастки, модели, бегуньи.
Причины
По происхождению булимия полиморфна, существуют внутренние и внешние, социальные, предрасполагающие факторы, а также события, которые служат пусковым механизмом для начала заболевания. У большинства пациентов искажено восприятие еды, прием пищи для них является способом снизить эмоциональное напряжение, а не утолить голод. К причинам развития болезни относятся:
Патогенез
Периодическое неконтролируемое переедание формируется на базе эмоционального напряжения по типу аддиктивного поведения. Булимическим приступам предшествует нарастание аффективного дискомфорта: тревоги, печали, злости. Чем интенсивнее негативная эмоция, тем сильнее голод. В процессе приема пищи развивается кратковременный период эйфории, напряжение исчезает. Больные не в состоянии контролировать поглощение пищи, не ощущают момента насыщения, прекращают есть при появлении тошноты, чувства распирания, тяжести и боли в животе. Эйфория сменяется переживанием вины, злости и презрения к собственным привычкам. Попытки вернуть прежнее состояние реализуются с помощью провокации рвоты, приема слабительных средств и диуретиков. После опустошения желудочно-кишечного тракта аффективные переживания ослабевают. Через некоторое время приступ повторяется. Таким образом, переедание становится регулятором эмоциональной жизни пациентов.
Классификация
Традиционно булимия подразделяется на два типа: очистительную или классическую, и неочистительную. В первом случае больные злоупотребляют клизмами, провоцируют приступ рвоты, принимают диуретики и слабительные. Неочистительная булимия встречается реже, переедание компенсируется голодовкой, активными занятиями спортом. По характеру приступов обжорства выделяют три вида заболевания:
Симптомы булимии
Основной клинический признак – приступы переедания. Пациенты употребляют большое количество пищи за короткий промежуток времени. Аппетит нарастает внезапно, на фоне эмоционального дискомфорта, вызванного внешними или внутренними причинами: ссорами, неудачами, неприятными воспоминаниями. Поведение больных становится импульсивным, направлено на поиск возможности уединиться и утолить чувство голода. Они выбирают продукты с наибольшим содержанием жира и углеводов – пирожные, торты, гарниры с соусом и мясом. Процесс поглощения еды, как правило, происходит в одиночестве, не поддается контролю, сопровождается чувством радости, эйфории, облегчения после напряжения.
Пациенты не чувствуют момента наступления насыщения, продолжают есть до тех пор, пока не закончится пища или не появятся ярко выраженные физиологические симптомы переедания, такие как тошнота, абдоминальные боли, вздутие и ощущение распирания. За один прием больные получают несколько тысяч калорий, что превышает их суточные энергетические потребности. После приступа обжорства возникает раздражение, злость, ненависть к самому себе, чувство вины за содеянное, страх набора веса. Для уменьшения негативных переживаний реализуется компенсирующее поведение. Оно включает разнообразные способы избавления от съеденного: механическую и химическую провокацию рвоты, проведение процедур клизмирования, прием мочегонных и слабительных препаратов. Чтобы избежать прибавки веса пациенты практикуют голодание и активно занимаются спортом.
У многих больных масса тела соответствует норме или несколько ее превышает. При этом пациенты чрезмерно обеспокоены мнимым или реальным лишним весом, не удовлетворены формой тела, недовольны внешним видом и стремятся похудеть. Типичное поведение – употребление низкокалорийных диетических блюд в присутствии других людей и последующее обжорство высококалорийными продуктами в уединении. В отличие от нервной анорексии при булимии пациенты более критичны к своему состоянию, осознают наличие расстройства питания, испытывают сожаление и вину, чаще признаются окружающим в наличии болезни и связанных с ней переживаний. Благодаря этому они менее социально изолированы, реже совершают импульсивные поступки, не связанные с питанием, менее подвержены депрессии, наркомании и алкоголизму. Тревожные расстройства у булимиков встречаются чаще.
Осложнения
Принудительное опустошение желудка и кишечника приводит к развитию стойких соматических заболеваний. Рвота, усиленный диурез и диарея провоцируют обезвоживание, нарушение водно-электролитного баланса и почечную недостаточность. Переедание и частая рвота могут стать причиной разрыва пищевода или желудка. Рвотные массы повреждают зубную эмаль, увеличивают риск кариеса и болезней десен. Злоупотребление слабительными формирует зависимость, гипотонию кишечника, запоры. Сердечно-сосудистые заболевания – аритмии, кардиомиопатии – вызываются дефицитом магния и калия, длительным применением сиропа ипекакуаны (рвотного средства). Со стороны эмоционально-личностной сферы осложнения булимии представлены аффективным биполярным и обсессивно-компульсивным расстройствами.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основе клинико-анамнестических данных, полученных в ходе беседы психиатра или психотерапевта с больным и его родственниками. Среди симптомов клиницист выделяет невротические (депрессия, самообвинения, тревога), соматические (изменения веса, расстройства пищеварения) и поведенческие (переедание, провокация диареи, рвоты). Дополнительно могут использоваться специфические психодиагностические опросники, например, Тест отношения к приему пищи EAT-26. Дифференциальная диагностика предполагает различение булимии с заболеваниями ЖКТ, приводящими к рецидивам рвоты, и с психопатологическими расстройствами личности, сопровождающимися своеобразным отклоняющимся поведением. Для подтверждения диагноза необходимо выявить наличие трех клинических критериев:
Лечение булимии
При комплексной терапии большинство расстройств носят обратимый характер. Лечение должно проводиться врачом-психиатром, психотерапевтом и диетологом. При наличии осложнений требуется помощь узких специалистов – гастроэнтеролога, стоматолога, кардиолога. В большинстве случаев все мероприятия выполняются амбулаторно. Они нацелены на стабилизацию соматического состояния, восстановление нормального аппетита, редукцию поведенческих эпизодов очищения ЖКТ. Наиболее эффективными считаются следующие методы лечения:
Прогноз и профилактика
Комплексное лечение булимии занимает 4-8 месяцев, но обеспечивает высокую эффективность – 80% пациентов полностью излечивается от патологических пищевых привычек. Несмотря на это сохраняется повышенное внимание к весу тела и приемам пищи, что повышает риск рецидива. Главная профилактическая мера – правильное отношение к пище и внешнему виду в семье. Привычка к здоровому питанию формируется на основании устойчивой самооценки ребенка, его уверенности в себе. Запрещается использовать еду для вознаграждения за успехи или лишать пищи в наказание за ошибки и непослушание.
Что такое булимия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотова Ильи Андреевича, психотерапевта со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Нервная булимия (НБ) — это расстройство пищевого поведения, характеризующееся чрезмерным влиянием образа собственного тела на самооценку с последующим появлением чувства недостаточности и неполноценности. Заболевание характеризуется наличием эпизодов неконтролируемого переедания, во время которого человек принимает массу разнообразных продуктов с полным ощущением невозможности остановиться, чередующихся с эпизодами «очистки», когда пациент вызывает рвоту и применяет другие способы физического «очищения» организма от пищи, соблюдает диетические ограничения, поддерживает высокую физическую активность. [6] [10] [15]
Расстройства пищевого поведения (РПП), в том числе и НБ, относятся к самым распространённым хроническим заболеваниям среди молодежи. Частота встречаемости их среди молодых женщин доходит до 1,5%. РПП являются угрожающими жизни состояниями, а также представляют большую проблему в области общественного здравоохранения из-за их потенциально долгосрочных последствий для общего и репродуктивного здоровья. [14]
Под наибольшим риском находится возрастная группа от 9 до 22 лет. В некоторых странах распространённость среди женщин доходит до 4%. Распространённость атипичной формы НБ составляет от 14% до 22% среди взрослого населения. [8]
Факторы риска
Отличие от анорексии
В отличие от больных нервной анорексией, у пациентов с булимией вес обычно в пределах нормы или больше. Для анорексии характерно постоянное поведение, направленное на то, чтобы похудеть, а при булимии наблюдаются чередующиеся эпизоды неконтролируемого переедания с физическим «очищением» организма от пищи, соблюдением диет и высокой физической активностью.
Симптомы булимии
Клиническая картина заболевания
Как уже было упомянуто ранее, булимия характеризуется альтернирующими (поочерёдными) эпизодами переедания и «очистки» — неадаптивного компенсаторного поведения в ответ на переедание. Согласно диагностическим руководствам и клиническим описаниям у больных с НБ эпизоду переедания предшествует навязчивое, неутомимое чувство голода и стремление к приёму пищи, которое сопровождается чувством потери контроля и страхом. Из-за чего больные употребляют за ограниченный промежуток времени гораздо бо́льший объём пищи по сравнению с физиологическими потребностями организма в конкретных условиях. Рацион во время эпизода переедания варьируется, но, как правило, включает в себя большое количество быстрых углеводов, высококалорийных продуктов, богатых на пищевые примеси и добавки. Зачастую данный этап характеризуется быстрым потреблением продуктов питания, пока индивид не почувствует себя некомфортно или даже плохо. [9] [10] [16]
Что происходит во время приступа булимии
Эпизоды переедания наполнены массой хаотичных, как правило, болезненных эмоций. Сами пациенты описывают своё состояние перед инцидентом как депрессивное вследствие подавленного настроения, стресса или сильного голода после диетического ограничения. Они стараются держать себя под контролем и говорить себе, что им не следует потреблять так много пищи, при этом усиливая уровни беспокойства. Во время переедания обычно возникает чувство отсутствия контроля и увеличение самокритики, а также неспособности объяснить своё поведение. После переедания многие люди испытывают стыд, чувство вины, самоуничижения и сожаления. [16]
Формы компенсации переедания
Люди с избытком веса страдают и обычно считают, что им придётся компенсировать эпизод переедания, поэтому они очищают организм от того, что они потребляют, вызывая рвоту или пользуясь другими способами избавления от лишних калорий. При этом больные не признают, что большинство калорий, потребляемых во время переедания, остаются в организме и не исчезают после «очистки». Однако ритуал рвоты способствует обретению мнимого контроля, облегчению от физического дискомфорта, а также снижению страха, связанного с прибавлением веса. Другие виды «очистки» включают злоупотребление слабительными и диуретиками, а также чрезмерные физические нагрузки и голодание. [14] [16]
Что выдаёт человека, страдающего булимией
Для людей с НБ характерны специфические ритуалы, которыми окружён акт приёма пищи. Во время еды они могут пить большое количество жидкости, принимать очень маленькие порции, соблюдать специфические диеты (исключать определённые продукты), разрезать пищу на крошечные кусочки или чрезмерно пережёвывать её в полости рта.
Пациенты, страдающие НБ, как правило, сохраняют здоровую рефлексию насчёт своего состояния и пищевого поведения, потому стараются скрыть этот факт от родных и друзей. Больные могут избегать приёма пищи с другими людьми или совершать частые походы в уборную во время или после еды. Возможно повышенное желание уединения в ванной комнате с включенной водой, чтобы скрыть звук рвоты. Пациенты с НБ также могут пойти на неожиданные прогулки ночью после еды или пойти на кухню после того, как все остальные будут в постели. Нередко больные жуют мяту или жевательную резинку, чтобы скрыть запах рвоты при дыхании. Они могут также носить мешковатую одежду, чтобы скрыть размер их тела или отдельных его частей. [8] [16]
Патогенез булимии
Дисгармоничность аффективной сферы, особенности личностного профиля, сопутствующие нарушения нейроэндокринной регуляции, по-видимому, играют ключевую роль в развитии и поддержании НБ. Это находит своё подтверждение в работах многих авторов.
Направление изучения личностных особенностей осуществлялось в двух плоскостях:
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Данные исследований по второму направлению показывают то, что у пациентов с НБ были самые высокие показатели пограничных личностных расстройств и сопутствующей психопатологии. Исследования, ориентированные на личностные характеристики женщин с НБ, выявили некоторые особенности: импульсивность, повышенная тревожность, дезорганизованность и аффективная лабильность. Интересные результаты исследования были продемонстрированы среди подростков, страдающих РПП [2] [19] :
Продольные исследования сообщают, что оценка профилей личности (активный /пассивный) при НА и НБ может помочь с выбором наиболее эффективных методов лечения, чтобы регулировать балансы полярностей. Учитывая данные результаты, больные с НА должны модифицировать свои пассивные реакции при взаимодействии с окружающей средой на более активные поведенческие стратегии, в то время как лечение пациентов НБ должно быть сосредоточено на более пассивных адаптационных стратегиях. [2]
Эмоциональная регуляция играет важную роль в теоретической модели развития и поддержания НБ, чему в подтверждение находится ряд эмпирических доказательств. Эмоциональное регулирование (ЭР) можно определить как способность, с помощью которой мы можем идентифицировать и модулировать опыт и выражение эмоций. Некоторые из стратегий, используемых для регулирования эмоций, являются адаптивными (переоценка, решение проблем и принятие), тогда как другие неадекватны (подавление, избегание и вытеснение). Чтобы регулировать эмоции удовлетворительно, люди должны сначала знать, понимать и принимать их. Уметь как снижать, так и модулировать аффективные состояния и адаптивные стратегии, в соответствии с ситуацией и преследуемой целью. [18] [19] [22]
Как НА так и НБ характеризуются повышенной негативной эмоциональностью и трудностью в регуляции, в сравнении с контрольной группой. Так же в группах с РПП наблюдается высокий уровень депрессивной симптоматики и тревожных расстройств. Что примечательно, в долгосрочных исследованиях показано, что трудности в регуляции после восстановления пищевого поведения улучшаются с переменным успехом, предполагая, что эти дефициты могут сохраниться даже после перенесённых расстройств. Более того, исследования не установили последовательные различия в локальной или общей эмоциональной дисрегуляции между диагностическими группами с НА и НБ, подчеркивая потенциальную трансдиагностическую природу аффективных расстройств.
Важно также отметить, что алекситимия (неспособность правильно идентифицировать и описать эмоции) более распространена среди пациентов с НБ, по сравнению со здоровым контингентом, и она так же предполагается в качестве трансдиагностического фактора при РПП. В общих чертах и в упомянутых аспектах ранее больные с НБ склонны избегать эмоций и участвовать в избегающем, вытесняющем поведении.
Эпизоды компульсивного переедания предположительно связаны с трудностями в управлении импульсивностью, которая усиливается в контексте как положительных, так и отрицательных эмоциональных состояний. Периоду переедания часто предшествует негативное настроение, а эпизоды «очистки» ассоциируются у больных с чувством обретения мнимого контроля над эмоциональной катастрофой, достигаемого посредством деструктивного, неадаптивного поведения. На основании чего эмоциональная дисрегуляция должна рассматриваться как трансдиагностический фактор риска для развития и поддержания РПП, в частности НБ. [18] [21] [23]
Одной из предположительных причин булимии может являться изменения баланса между системой вознаграждения и торможения. Согласно теории привязанности раннее взаимодействие с опекуном влияет на способность регулировать эмоции у взрослых в межличностных взаимоотношениях. Может ли небезопасная привязанность способствовать развитию симптомов РПП посредством изменений в системе вознаграждения и торможения? Согласно теории личности Грея (1970), подход к поощряющим стимулам и избегание аверсивных (наказывающих) регулируются двумя разными системами:
Хотя сообщается, что все люди, страдающие от РПП испытывают более высокую чувствительность к наказанию по сравнению со здоровым контингентом, в группе с НА этот показатель все жё ниже по сравнению с пациентами, страдающими НБ. Возможно, сверхчувствительность мотивационной системы, а именно чувствительность к наказанию может быть компенсирована посредством перфекционизма, прибегания к жёстким когнитивным стилям поведения, которые могли бы помочь уменьшить негативные чувства после воздействия на социальные стимулы. Исследования доказывают, что тревожный стиль привязанности может способствовать формированию чувствительности в отношении к наказанию, критике и социальному отторжению, там самым участвуя в развитии и поддержании НБ. [22] [23]
Очевидно, что эмоциональные и когнитивные феномены, сопровождающие РПП, в частности НБ, развиваются и поддерживаются на фоне биологических нарушений в широком диапазоне от аномалий электролитов до нарушения нейроэндокринной функции.
БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОРЫ
Известно, что нарушения пищевого поведения связаны с многочисленными биологическими нарушениями. Гипотеза, что причина напрямую сопряжена с эффектом, претерпевает трудности. Например, гиперкортизолизм (эндокринное заболевание) часто наблюдается при НА и является известным следствием голодания любой этиологии. Гипокалиемия (снижение концентрации в крови ионов калия), обычно наблюдаемая при НБ, легко объясняется потерей электролитов вследствие неоднократной рвоты.
Не все физиологические показатели легко объясняются таким образом. Например, аменорея, которая является диагностическим критерием НА, согласно МКБ-10 довольно часто предшествует значительной потере массы тела и не всегда восстанавливается после наборы веса. [20]
Знание нейроэндокринной функции важно в понимании альтернирующих симптомов НБ. Многочисленные исследования показали важность гипоталамических пептидов, таких как нейропептид Y и галанин, для регуляции аппетита на животных моделях. Но их роль в регулировании аппетита человека гораздо менее понятна, в частности из-за трудности при периферическом измерении нейроактивных веществ. Хорошо известно, что повреждение вентромедиального гипоталамуса может стать причиной неутолимого голода и потребления огромных количеств пищи. [20]
РПП сопровождаются изменениями в эндогенных опиоидах, таких как 3-эндорфин и динорфин, связанных с изменением питания и настроения. Нервная булимия ассоциирована с аномалиями ряда известных или предполагаемых модуляторов аппетита, в том числе 3-эндорфина и пептида YY. Исследования показывают снижение уровня С-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболитов серотонина. У булимиков с тяжёлыми симптомами не может быть определено, являются ли эти аномалии первичными или вторичными по отношению к метаболическим и пищевым аномалиям, сопровождающим НБ. [8] [20]
Роль оси гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) в неупорядоченном питании была оценена в многочисленных исследованиях. Установленно, что женщины с НБ не показали изменений в суточном образовании кортизола и секреции гормона роста, а это означает, что 24-часовая секреция кортизола не отличается от таковой в группе контроля. Однако выявлен неадекватный метаболизм кортизола (стрессового гормона, ведущего к набору жира и разрушению мышц) у этой группы пациентов. В эксперименте с индуцированным стрессом снижена способность ингибировать дексаметазон, что может объяснить наличие повешенной тревожности и аффективной лабильности. Интересно, что у пациентов с булимией не обнаружено значительного снижения адренокортикотропного гормона в ответ на введение кортиколиберина, хотя значительно подтверждён притупленный ответ кортикотропин-рилизинг-гормон при депрессии. Можно предположить, что частая коморбидность НБ и депрессии, связана с нарушением в оси ГГНС. Кроме того, большое потребление пищи и/или рвота также может являться потенциальным механизмом развития аномалии оси ГГНС.
Другие нейроэндокринные аномалии были зафиксированы в гонадной системе — аменорея (отсутствие менструации на протяжении нескольких циклов), олигоменорея (менструация раз в 40 дней). Было установлено, что уровни базального пролактина являются низкими. Причём дневной пролактин в норме — происходит снижение ночного пролактина.
Была проведена оценка роли высвобождения инсулина, чтобы понять, приводят ли изменения к инициированию или продолжению эпизодов переедания. В полученных результатах не обнаружена разница между булимиками и контрольной группой в глюкозе, инсулине к приемлемым пищевым сигналам. Однако «очищение» тестовой еды привело к резкому сокращению уровня глюкозы и инсулина. Данный феномен не наблюдался после следующего приёма тестовой еды без «очистки». Можно предположить, что связанная с «очищением» гипогликемия способствует следующему эпизоду переедания.
Среди тучных людей с НБ, которые не прибегают к физическим чисткам, никаких аномалий в глюкозе и инсулине не было обнаружено по сравнению с группой контроля. Было установлено, что во время абстиненции (воздержания) от булимического поведения скорость метаболизма у таких пациентов заметно снижается, тогда как эпизоды переедания и очистки ускоряют метаболизм. Это согласуется с тем, что уровень тиреоидных гормонов во время воздержания от булимического поведения снизился, а уровень тиреотропина повысился. Однако в одном исследовании не было обнаружено различий в скорости метаболизма или функции щитовидной железы между женщинами с нервной булимией и нормальным весом. У пациентов, которые не прибегают к физическому «очищению», исследования не обнаружили различий в скорости метаболизма по сравнению с контрольной группой. Это может говорить о том, что аномалии в скорости метаболизма и функции щитовидной железы, наблюдаемые при НБ, вызваны эпизодами «очистки» и/или диетического ограничения, а не были первичными или индуцированными по отношению к физической «очистке» как таковой. [8] [17] [20]
Было установлено, что объём желудка у пациентов НБ превышал такой объём у людей в группе контроля, а так же присутствовало раннее опорожнение желудочного содержимого. Следовательно, необходимы большие объёмы пищи для раздражения рецепторов и адекватной эфферентной иннервации к гипоталамусу, чтобы ощутить чувство насыщения.
Сообщалось о сходных результатах у женщин с ожирением. Выделение холецистокинина, предполагаемого гормона сытости, вырабатываемого в двенадцатиперстной кишке, снижено у субъектов с булимией как периферически, так и централизовано. Это снижение холецистокинина может быть вызвано отсроченным опорожнением желудка. Таким образом увеличение желудочных объёмов, замедленного желудочного опорожнения и снижение холецистокина может способствовать образованию положительной обратной связи в образовании замкнутого патогенетического круга, закрепляющего эпизоды переедания. [8] [20]
Классификация и стадии развития булимии
В международной классификации болезней (10 пересмотр) РПП относятся к рубрике F50-F50.9 (поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами).
Формы переедания (булимии)
Нервная булимия (F 50.2) определяется при соблюдении всех критериев диагностики:
«Синдром, характеризующийся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу контроля за массой тела. Это приводит к выработке стиля переедания, сопровождаемого вызовом рвоты и использованием слабительных средств. Это расстройство имеет много общего с нервной анорексией, включая сверх озабоченность свой фигурой и массой тела. Повторные рвоты чреваты нарушениями электролитного баланса и соматическими осложнениями. Часто (но не всегда) в анамнезе пациента отмечается ранее имевший место эпизод нервной анорексии с колебаниями его давности от нескольких месяцев до нескольких лет». [15]
Атипичная нервная булимия (F50.3). Исследователям, которые изучают атипичные формы нервной булимии, а именно с нормальным или повышенным весом, рекомендуется самостоятельно принимать решение количестве и типе необходимых критериев.
Эта категория относится к разделу, в котором симптомы, характерные для РПП, вызывают клинически значимое расстройство или ухудшение в социальных, профессиональных или других важных областях, однако пациенты не полностью отвечают критериям для любого из диагностических классов расстройств кормления и питания. Помимо этого, указанная категория РПП используется в ситуациях, когда клиницист решает сообщить конкретную причину, по которой данный клинический случай не соответствует всем критериям для любого из конкретных диагностических классов РПП.
Так же стоит отметить, что тяжесть и социальный ущерб клинических проявлений атипичной нервной булимии соизмеримы с типичной формой, а распространённость атипичных форм РПП превышает количество случаев типичных РПП вместе взятых. [11]
Стадии патологии
В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) стадии булимии выделяются в зависимости от частоты эпизодов компенсаторного поведения, например рвотного рефлекса или других методов очистки:
Острую и хроническую стадии булимии не выделяют, так как булимия — это и есть хроническое пищевое расстройство с приступами минимум два раза в неделю в течение трёх месяцев.
Осложнения булимии
Медицинские соматические осложнения, вызванные НБ носят самый разнообразный характер.
Кожные проявления
Кожные проявления самоиндуцированной рвоты являются либо отражением голода, либо последствием индуцированной рвоты. Пациенты с достаточно низким индексом массы тела могут демонстрировать дерматологические проявления голодания, включая алопецию, ксероз, гипертрихоз, расслоение и хрупкость ногтевой пластины. Эти изменения наиболее очевидны, когда индекс массы тела (ИМТ) падает ниже 16. Пациенты, которые вызывают рвоту, часто делают это механически, вставляя пальцы в ротовую полость. Во время введение руки в полость рта происходит постепенная травматизация и образование ссадин на тыльной стороне кисти. Этот характерный симптом называется «Знак Рассела». [12] [13]
Отоларингологические и офтальмологические последствия
Самоиндуцированная рвота может привести к субконъюнктивальному кровоизлиянию или повторяющимся носовым кровотечениям. Субконъюнктивальное кровоизлияние проявляется наличием красных пятен на склере (наружной защитной оболочке глаз).
Стоматологические последствия [12]
Стоматолог пациента может быть первым, кто увидит признаки самоиндуцированной рвоты. Аномалии в ротовой полости включают в себя эрозию зубов, уменьшение скорости слюноотделения, гиперчувствительность зубов, зубной кариес, болезнь пародонта и ксеростомию (сухость во рту). Стоматологические эрозии обычно возникают на языковой поверхности верхнечелюстных зубов. Хотя зубы нижней челюсти также могут быть затронуты (они, как полагают, несколько защищены от воздействия желудочной кислоты, языком). Эрозии могут проявляться уже через шесть месяцев после начала регулярной самоиндуцированной рвоты. Гингивит (заболевание дёсен) и периодонтальная болезнь могут быть результатом многократного воздействия желудочного сока. Ксеростомия встречается у пациентов с самоиндуцированной рвотой (предполагается, что это связано с уменьшением слюноотделения).
Гастроэнтерологические последствия
Пациенты, которые вызывают рвоту, обычно жалуются на симптомы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом (обратным продвижением содержимого желудка) и дисфагиями (затруднениями при глотании). Эти жалобы обычно подразумевают аномалии пищевода. При повторяющейся рвоте эпителий пищевода страдает постоянным раздражением кислым содержимым желудка, и происходит образование микротравм. Вследствие этого могут развиться эзофагит, эрозия пищевода и язвы, Пищевод Барретта и кровотечения. Пищевод Барретта — известный фактор риска развития карциномы (рака) пищевода. Самое тяжёлое, хотя очень редко встречающееся, осложнение вследствие самоиндуцированной рвоты — синдром Бурхова (разрыв пищевода). В целом, несмотря на потенциальную частоту жалоб, у этих пациентов эндоскопическая оценка обычно в пределах нормы или с признаками эзофагита (воспаления пищевода).
Прочие осложнения
Повторные эпизоды рвоты могут привести к обезвоживанию, нарушению электролитного баланса с последующей активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличению синтеза стероидных гормонов. Это может привести к метаболическому алкалозу (увеличению pH крови) и низким показателям калия в периферической крови.
Обезвоживание в результате повторных эпизодов рвоты может стать причиной тахикардии, гипотонии и ортостаза. Полученная гипокалиемия может привести к удлинению интервала QT, оказывать аритмогенное действие (аритмия). Некоторые препараты, используемые для вызывания рвоты, имеют кардиотоксическое действие. Например, Ipecac имеет длительный период полувыведения и, следовательно, может накапливаться до токсического уровня при регулярном приёме. Токсический эффект осуществляется повреждением сердечных миоцитов, что может привести к тяжёлой застойной сердечной недостаточности, желудочковым аритмиям и являться причиной внезапной сердечной смерти. [12] [13] [14]
Система репродукции
Хотя это не является прямым результатом самоиндуцированной рвоты или переедания, стоит упомянуть, что показатели репродуктивного здоровья заметно снижены. НБ может приводить к таким последствиям, как изменение менструальной функции, бесплодие, осложнения беременности в виде гестационного диабета, гипотрофии новорождённых. [14]
Диагностика булимии
Когда стоит обратиться к врачу. Обратиться к доктору следует при появлении следующих признаков (диагностические критерии булимии согласно МКБ-10):
1. Наличие повторяющихся эпизодов переедания (минимум два раза в неделю в течение трёх месяцев), во время которых пациент за короткий промежуток времени съедает большое количество пищи.
2. Присутствует перманентная озабоченность своим рационом, огромное желание или непреодолимое стремление есть.
3. Пациент стремиться компенсировать эффект излишней массы тела от приёма пищи с помощью приведённых ниже приёмов:
Согласно DSM-5: Feeding and Eating Disorders 307.51 (F50.2), к критериям диагностики Bulimia Nervosa относятся:
1. Периодические эпизоды переедания («пищевых запоев»). Эпизоду переедания характерны два следующих критерия:
2. Периодическое несоответствующее компенсаторное поведение для предотвращения увеличения веса (самоиндуцированная рвота; неправильное использование слабительных средств, диуретиков или других лекарств; голодание; или чрезмерная физическая активность).
3. Эпизоды переедания и эпизоды несоответствующего компенсаторного поведения происходят, в среднем, минимум один раз неделю в течение трёх месяцев.
4.Чрезмерное влияние на самооценку веса и образа собственного тела.
5. Расстройство наблюдается не только во время эпизодов нервной анорексии.
При частичной ремиссии: ранее было отмечено наличие всех критериев для НБ, однако в течение длительного периода времени выполняются не все критерии.
При полной ремиссии: ранее было отмечено наличие всех критериев для НБ, однако в течение длительного периода времени ни один из критериев не выполняется.
Беседы с пациентами
На приёме врач может задать вопросы:
Сдача анализов и обследования
При булимии доктор может порекомендовать:
Лечение булимии
Немедикаментозное лечение
План того, как лечить булимию, должен предполагать междисциплинарный подход. Расстройство может привести не только к психопатологическим последствиям, но и к функциональным, и органическим нарушениям соматического здоровья. Поэтому пациенты нуждаются как в психологической помощи, так и в помощи врачей терапевтического направления.
Особенности психологического подхода. На данный момент существует большое количество литературы, подтверждающей эффективность когнитивно-поведенческой терапии в качестве ведущего метода лечения НБ среди взрослых. Есть доказательства успешности проведения межличностной терапии и новых подходов, таких как когнитивно-эмоциональная терапия. Основным направлением в терапии детей и подростков является семейно-ориентировочная терапия с возможностью оказания личной терапии.
Медикаментозное лечение
Антидепрессанты. В ходе множества исследований была показана эффективность антидепрессантов из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклических антидепрессантов (ТЦА).
Флуоксетин является самым часто назначаемым препаратом для лечения НБ и единственным лекарственным средством, рекомендованным FDA для лечения НБ.
Исследования показали эффективность флуоксетина в дозе 60 мг и 20 мг в сутки по сравнению с плацебо. Полученные результаты свидетельствуют, что группа, принимающая 60 мг препарата в сутки, показала снижение эпизодов переедания и «очистки» по сравнению с группой, принимающей по 20 мг и плацебо. Причём полученные данные свидетельствуют о том, что снижение эпизодов переедания снижается даже при отсутствии депрессивной симптоматики. Флуоксетин также продемонстрировал хорошие результаты при лечении пациентов с НБ, которые плохо отвечали на терапию.
В дополнение к флуоксетину многие другие антидепрессанты показали хорошие результаты при лечении НБ, включая другие СИОЗС (например, сертралин, флувоксамин, циталопрам), ТЦА (например, амитриптилин) и ингибиторы моноаминооксидазы (фенелзин). СИОЗС считаются препаратами первого выбора, в соответствие с рекомендациями FDA, они имеют самый благоприятный профиль побочных эффектов, тогда как при приёме ТЦА сравнительно большее количество общих побочных эффектов, включая седативный, нарушение моторики ЖКТ и увеличение веса. [4] [5]
Установлено, что антидепрессанты эффективны и хорошо переносятся подростками с НБ. [3] Однако необходимо помнить, что при приёме СИОЗС может увеличиваться риск суицидов, поэтому крайне важно, чтобы клиницист внимательно следил за состоянием пациента и обсуждал эти риски с пациентами и их семьями. [4] [5]
Есть некоторые данные про эффективность Топиромата. [4] [5]
Рекомендуемые и противопоказанные продукты питания
Пациентам с булимией следует придерживаться разнообразного полноценного питания, отказаться от добавок для снижения веса, диет и голодания.
Прогноз. Профилактика
По некоторым данным, особенной разницы в частоте рецидивов среди больных с НА и НБ не обнаружено (36% — НА и 35% — НБ соответственно). У женщин с ограничительным типом НА во время рецидива не развивается булимическая симптоматика, в том время как у пациента с НБ и анорексией подтипа переедание-очистка во время рецидива возвращаются к булимической модели поведения. Подтверждено, что искажение образа собственного тела способствует увеличению риска рецидива в обоих случаях РПП.
Наличие более клинически яркой картины расстройства в начале заболевания увеличивает вероятность повторных эпизодов развития НБ относительно долгосрочной ремиссии (через 22 года). Интересно, что более высокий ИМТ у больных НА является предиктором (прогностическим фактором) восстановления, в то время как для НБ является предиктором увеличения вероятности наличия НБ по сравнению с восстановлением при 22-летней оценке. Долгосрочные исследования предикторов восстановления показывают, что наличие в анамнезе эпизодов переедания и «очистки» является неблагоприятным прогностическим признаком булимии. [24] [25]
Хочется отметить, что в отличие от НА, НБ не всегда сопровождается заметными, яркими симптомами заболевания, то есть экстремально сниженной массой тела. Именно поэтому эта группа пациентов довольно часто скрывает наличие недуга от друзей и близких. Из-за того, что вес пациентов находится в норме, снижение их социального взаимодействия может быть не так снижено, в то время как биологические, соматические последствия заболевания разрушительны. Раннее выявление, своевременная и качественная помощь являются главными критериями успеха в лечении НБ. Именно по этому хочется подчеркнуть важность диагностической настороженности в отношении РПП врачей первичного звена медицинской помощи, особенно это касается детских врачей. Ведь именно они на законодательном уровне встроены в систему оказания первичной медицинской помощи и профилактики среди детского населения и их семей. НБ является опасным, разрушительным заболеванием для молодого населения, что объясняется высокой частотой суицидов, склонностью к наркомании и развитием серьёзных функциональных нарушений в органах и системах у этой группы пациентов.
Профилактическая работа должна начинаться, в первую очередь, с подростков и их семей. Санитарно-просветительские мероприятия, направленные на борьбу с нездоровыми современными «эталонами женской красоты», пропаганду здорового образа жизни и правильного питания, должны повсеместно проводиться медицинскими, педагогическими и социальными работниками.