будесонид или мометазон что лучше в нос
Возможности противовоспалительной терапии больных полипозным риносинуситом
Независимо от причины, важнейший механизм развития и прогрессирования полипозного риносинусита — воспалительная реакция, нарушение функции мерцательного эпителия, вентиляции и дренажа околоносовых пазух. Лечение больных полипозным риносинуситом лежит глав
Regardless of the cause, the most important mechanism for the development and progression of polypous rhinosinusitis is an inflammatory reaction, a dysfunction of ciliary epithelium, ventilation and drainage of the paranasal sinuses. Treatment of patients with polypous rhinosinusitis lies mainly in the therapeutic plane, surgery is used only in the absence of the effect of drug. Intranasal glucocorticosteroids are used for all typical forms of bilateral polypous rhinosinusitis, they are the starting therapy for the initial stages of the disease without pronounced nasal obstruction and are prescribed by a long course.
Профилактика и лечение воспалительных заболеваний верхних отделов респираторного тракта остаются одной из наиболее актуальных и сложно решаемых проблем практического здравоохранения, несмотря на значительные успехи современной медицины. Воспалительная реакция лежит в основе многих хронических патологических состояний полости носа и околоносовых пазух, в том числе и такой нозологической формы, как полипозный риносинусит (ПРС). ПРС является одной из форм хронического риносинусита (ХРС) и, как правило, манифестирует в наиболее трудоспособном возрасте — 25–55 лет, мужчины страдают примерно в 2 раза чаще женщин. По результатам популяционных исследований, распространенность вышеуказанного заболевания возросла за последние десятилетия и в настоящее время варьирует от 1% до 4,3%. Проведенный в России эпидемиологический анализ выявил ПРС у 1–1,3% обследованных пациентов, то есть данной патологией в нашей стране может страдать до 1,5 млн человек [1–3]. Известно, что ПРС — опосредованное тимусзависимыми лимфоцитами-хелперами второго типа (Th2) воспаление слизистой оболочки носа и параназальных синусов невыясненной до настоящего времени этиологии. По определению международной консенсусной конференции EPOS-2012, полипозный риносинусит — это хроническое продуктивное Тh2-зависимое эозинофильное воспаление, которое приводит к ремоделированию слизистой оболочки носовой полости и околоносовых пазух с последующим формированием полипов [3]. Клетки Th2 вырабатывают интерлейкины, среди которых преобладают ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) и некоторые другие цитокины, что приводит к гиперпродукции антител разных классов, прежде всего IgE, пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов, индукции и усилению соответствующих видов воспаления [4, 5]. У некоторых пациентов хронический гнойный процесс в том или ином параназальном синусе может обусловливать инфильтрацию слизистой оболочки нейтрофилами и ее гиперплазию также с формированием полипов. В отличие от инфекционного ХРС с полипами, при полипозном риносинусите преобладает эозинофильное воспаление и патологический процесс практически всегда является двусторонним. Эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки имеет место в среднем в 90% клинических случаев полипоза носа [2, 3].
Этиопатогенез ПРС до сих пор остается предметом дискуссий. На сегодняшний день в литературе указывается множество вероятных причин и механизмов формирования ПРС — наследственная предрасположенность, эозинофильное воспаление, IgE-зависимая аллергическая реакция, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств, сенсибилизация к энтеротоксину золотистого стафилококка и другим бактериальным, грибковым, вирусным антигенам, наличие определенных изменений в околоносовых пазухах, нарушение аэродинамики полости носа и ряд других. До настоящего времени роль вышеуказанных факторов окончательно не определена, остается открытым вопрос, почему полипы образуются не у всех больных с имеющимися в анамнезе возможными причинами формирования ПРС. Не исключается мультифакторный аспект развития ПРС. Независимо от причины важнейший механизм развития и прогрессирования полипозного риносинусита — воспалительная реакция, нарушение функции мерцательного эпителия, вентиляции и дренажа околоносовых пазух [2, 3].
Очень важным с клинической точки зрения является коморбидность ПРС и бронхиальной астмы (БА). Полипозный риносинусит при БА обнаруживается у 7–15% больных, причем на фоне неаллергической астмы полипы определяются у 13%, а при аллергической природе астмы — в 5% случаев. Среди пациентов с ПРС астма диагностируется в 29–70% случаев. Часто ПРС наблюдается при аспириновой триаде — полипы в полости носа обнаруживаются у 36% пациентов с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты [2, 6–8]. Не вызывает сомнений факт, что структурно и функционально верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое. Раздражение «астмагенных зон» полости носа постепенно увеличивающимися полипами и патологическим отделяемым приводит к усилению ринобронхиального рефлекса, что может вызывать функциональные нарушения бронхов, провоцирует развитие и поддерживает течение бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Современные данные о механизмах воспаления, роли аллергии в патогенезе и развитии заболевания, функциональной активности эозинофилов и провоспалительных цитокинов дополнили и углубили представления специалистов о этиопатогенезе ПРС и его взаимосвязях с бронхиальной астмой. Выявлена связь изменений показателей функции внешнего дыхания с нарастанием тяжести и распространенности воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. БА, особенно среднетяжелого и тяжелого течения, значительно снижает социальную активность человека, в детском возрасте ограничивает физическое развитие, у взрослых является причиной значительного количества дней нетрудоспособности, часто обусловливает формирование таких патологических состояний, как дыхательная недостаточность, астматический статус, легочное сердце, эмфизема легких. С каждым годом, несмотря на прогресс современного здравоохранения, увеличивается число лиц со стойкой нетрудоспособностью на фоне данной патологии, ежегодно в мире от БА и ее осложнений погибает около четверти миллиона человек. Сочетание ПРС с бронхиальной астмой, особенно при присоединении инфекционного фактора, в перспективе приводит к более распространенным поражениям дыхательных путей. Широкая распространенность полипозного риносинусита и его частая ассоциация с БА обусловливают необходимость к таким пациентам междисциплинарного подхода с участием врачей различных специальностей — оториноларингологов, пульмонологов, аллергологов, терапевтов, педиатров и других [7, 9].
Клинически ПРС проявляется персистирующей назальной обструкцией, выделениями из носа слизистого характера, болью и ощущением давления в области лица, снижением обоняния или его потерей. Современная диагностика ПРС состоит из нескольких этапов — комплексной оценки жалоб пациента, анамнестических данных, включающих аллергоанамнез, наличие симптомов бронхиальной астмы и других коморбидных состояний, а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. К инструментальным методам диагностики ПРС относится эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, а также рентгенологическое исследование — мультиспиральная (МСКТ) или конусно-лучевая (КЛКТ) компьютерная томография околоносовых пазух. МСКТ околоносовых пазух, выполненная в двух проекциях — аксиальной и саггитальной, является «золотым стандартом» диагностики патологического процесса в околоносовых пазухах, в том числе и полипозного риносинусита [2, 3].
Разработке методов эффективного лечения больных ПРС посвящено большое количество исследований в нашей стране и за рубежом. До сегодняшнего дня адекватное ведение пациентов с ПРС остается серьезной нерешенной проблемой — отсутствуют эффективные схемы лечения и ни один из существующих методов не позволяет контролировать симптомы заболевания более чем на 60%, характерны частые рецидивы после хирургического лечения. В Российской Федерации рекомендовано при начальных формах ПРС с небольшими отечными полипами в верхних отделах полости носа использовать местное консервативное лечение. Если полипы полностью блокируют носовые ходы, целесообразно начинать с хирургического вмешательства, а затем назначить топическую терапию. Значительный прогресс в хирургическом лечении ПРС достигнут благодаря внедрению в практику эндоскопической функциональной синус-хирургии (FESS), однако, как показали многолетние наблюдения, результат операции зависит не только от техники самой операции, но и от методики ведения таких пациентов до и после хирургического лечения. Необходимо помнить, что лечение полипозного риносинусита лежит главным образом в терапевтической плоскости, хирургия используется только в случае отсутствия эффекта от медикаментозного воздействия и развитии осложнений, а также для коррекции нарушений архитектоники носа [2, 3].
Ведущая роль воспаления в патогенезе ПРС обусловливает использование в лечении таких больных препаратов гормонов коры надпочечников — глюкокортикостероидов (ГКС) естественного и синтетического происхождения. ГКС системно в клинической практике используются с конца 1940-х годов. Мощный противовоспалительный эффект является неспецифическим действием данных лекарственных веществ. Необходимо учитывать, что системные стероиды обладают целым комплексом известных побочных эффектов, поэтому в терапии пациентов с ПРС их использование ограничено. Системно ГКС используются при рецидивах ПРС в короткие сроки, при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, как предоперационная подготовка и в некоторых других ситуациях. Ингаляционные и топические формы ГКС были синтезированы только спустя 30 лет начала эры стероидной терапии. Появление топических ГКС с низкой биодоступностью обусловило широкие перспективы и возможности их применения в клинической практике. Топические ГКС имеют высокое сродство к рецепторам, обладают более выраженной противовоспалительной активностью, применяются в небольших дозах (примерно в 100 раз ниже), чем системные, оказывают минимальное системное действие. Из местных нежелательных эффектов у ряда больных на фоне использования интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) отмечаются сухость слизистой оболочки полости носа и носовые кровотечения, которые проходят, как правило, самостоятельно через несколько дней после отмены препарата. Анализ результатов проведенных контролируемых исследований, основанных на клинико-функциональных, эндоскопических и рентгенологических методах оценки, продемонстрировал высокую эффективность ИнГКС, а сравнение эффективности хирургического и медикаментозного лечения ПРС показало, что терапия ИнГКС может рассматриваться как альтернативный хирургическому метод ведения таких пациентов [2, 3]. Эволюция местных стероидов заключается в повышении их топической активности, снижении биодоступности, повышении комплаентности и удобства дозирования и расширении показаний [10]. Действие ИнГКС при ПРС обусловливает уменьшение привлечения воспалительных клеток (эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов, нейтрофилов и др.) и снижение действия их медиаторов в очаге воспаления, ингибирование синтеза арахидоновой кислоты, простагландинов, лейкотриенов и таким образом уменьшают экстравазацию плазмы, отек и секрецию слизи. ИнГКС используются в лечении всех типичных форм двустороннего ПРС, являются стартовой терапией при начальных стадиях заболевания без выраженной назальной обструкции и назначаются длительным курсом — 6 месяцев и более. Помимо местного эффекта — восстановления носового дыхания и снижения назальной эозинофилии, терапия ИнГКС увеличивает эффект противоастматических препаратов, при сочетанной терапии для поддержания контролируемого течения БА требовались значительно меньшие дозы ингаляционных ГКС. Больным ПРС рекомендовано также максимально раннее начало или возобновление курса терапии ИнГКС после хирургического вмешательства [2, 3].
В настоящее время в нашей стране наиболее широко используются следующие топические глюкокортикостероиды — беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат и мометазона фуроат. Для терапии больных ПРС официально зарегистрированы только будесонид и мометазона фуроат. Противовоспалительная активность ИнГКС зависит от ряда факторов — степени сродства к глюкокортикостероидному рецептору, липофильности, вязкости; комплаентности пациента; удобства дозирующего устройства и способности больного правильно им пользоваться. Вопрос о преимуществах того или иного ИнГКС в купировании воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах до сих пор остается весьма дискутабельным. На настоящий момент доказано отсутствие какого-либо эффекта воздействия большинства ИнГКС на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему человеческого организма, за исключением беклометазона дипропионата [11, 12].
Значимое место в арсенале врачей занимает ГКС для интраназального применения Тафен® назаль, действующим веществом которого является синтетический глюкокортикостероидный препарат будесонид, обладающий выраженным противовоспалительным, противоаллергическим действием. При применении в терапевтических дозах будесонида (Тафен® назаль) практически не оказывает резорбтивного действия, не обладает минералокортикоидной активностью, хорошо переносится при длительном лечении. Будесонид оказывает ингибирующее действие на высвобождение медиаторов воспалительной реакции, повышает синтез противовоспалительных белков, снижает количество тучных клеток и эозинофильных гранулоцитов, предупреждает краевое стояние нейтрофилов, положительно влияет на воспалительную экссудацию и продукцию цитокинов. Будесонид уменьшает высвобождение токсичных протеинов из эозинофилов, свободных радикалов из макрофагов и лимфокинов из лимфоцитов и замедляет связывание адгезивных молекул с клетками эндотелия, препятствуя таким образом притоку лейкоцитов к месту воспаления. Препарат увеличивает количество α-адренорецепторов на поверхности мембраны гладких мышечных клеток сосудов, повышая чувствительность к деконгестантам. Будесонид ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к торможению синтеза простагландинов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов, индуцирующих воспалительную реакцию. Будесонид также ингибирует синтез гистамина, что приводит к уменьшению его уровня в тучных клетках. Эффект применения будесонида отмечается на уже вторые-третьи сутки после начала лечения [13].
В системный кровоток попадает лишь около 20% введенной дозы будесонида. Системная биодоступность будесонида является низкой, так как более 90% абсорбировавшегося препарата инактивируется в процессе «первого прохождения» через печень. Глюкокортикоидная активность метаболитов будесонида не превышает 1% [13].
В стандартных исследованиях на моделях животных и in vitro установлено, что аффинность будесонида к специфическим рецепторам глюкокортикоидов в 200 раз больше таковой для кортизола, а местный противовоспалительный эффект больше в 1000 раз. При проведении исследований системной активности будесонида на животных установлено, что при подкожном введении эффект будесонида был в 40 раз сильнее, чем у кортизола, а при приеме внутрь — в 25 раз. Будесонид формирует внутриклеточное депо в дыхательных путях благодаря обратимой эстерификации. Данный ИнГКС имеет высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам и быстро метаболизируется в печени до продуктов, имеющих низкую биологическую активность. Конъюгаты будесонида с длинноцепочечными жирными кислотами (олеиновой, стеариновой, пальмитиновой, пальмитолеиновой) внутри клеток отличаются высокой липофильностью, превышающей другие ИнГКС [13–15]. При сравнении терапевтических индексов было показано, что из всех ИнГКС наибольшую оценку эффективности в баллах, как по отдельным параметрам, так и в общем, имеет будесонид [16].
Важно отметить безопасность длительного использования будесонида. В литературе приведены результаты длительного, в течение 5,5 лет, непрерывного, интраназального применения будесонида в дозе 200–400 мкг/сутки у 24 пациентов с круглогодичным аллергическим или неаллергическим ринитом — ни у одного больного не было выявлено ни гистопатологических изменений слизистой оболочки, ни влияния на гипоталамо-гипофизарную систему, ни отрицательной динамики в гемограмме [17].
В двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании 167 пациентов с устойчивыми, независимо от приема антибиотиков, симптомами риносинусита также было подтверждено сочетание хорошей переносимости и высокой эффективности будесонида. Пациенты получали 128 мкг 2 раза в день (256 мкг/сутки) будесонида или плацебо в течение 4 месяцев. В конце лечения 43,1% пациентов, получавших будесонид, заявили о значительном или полном контроле над симптомами риносинусита, в группе плацебо — только 25,9% [18]. Особо следует отметить, что будесонид является единственным ИнГКС, эффективность и безопасность которого были подтверждены в значительном количестве исследований у детей в возрасте от 6 месяцев [19]. В исследовании 78 детей в возрасте от 5 до 15 лет с круглогодичным аллергическим ринитом, получавших интраназально будесонид 200 мкг 2 раза в день в течение 12 месяцев, у 43 детей терапия была продолжена (400 мкг в сутки) еще на год. Во время и после лечения не было выявлено никакого негативного влияния на костный метаболизм, минеральную плотность костной ткани и рост детей, а также на уровень кортизола по сравнению с контролем [20]. Высокая эффективность будесонида в сравнительно низкой дозировке — 128 мкг 1 раз в день у детей 6–16 лет также доказана результатами контролируемого клинического исследования [21]. Будесонид является единственным препаратом из числа ИнГКС, который по классификации Управления по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) относится к категории B — препаратам, для которых нет доказательств риска применения при беременности.
Таким образом, эффективность и безопасность будесонида, продемонстрированная результатами ряда клинических исследований, а также наличие юридических оснований позволяют рекомендовать широкое использование данного лекарственного средства в лечении больных полипозным риносинуситом, в том числе при наличии коморбидных состояний.
Литература
ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
Возможности противовоспалительной терапии больных полипозным риносинуситом/ В. М. Свистушкин, Г. Н. Никифорова, Д. М. Пшонкина.
Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 72-75
Теги: дыхательные пути, полипы, астма, коморбидность
Оптимизация лечения больных аллергическим ринитом
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье рассмотрены эпидемиология, экономические аспекты, вопросы этиопатогенеза и диагностики аллергического ринита (АР). Представлены современная классификация заболевания, основные клинические проявления и лечебные стратегии. Показана роль интраназальных стероидов как базисных средств и антигистаминных препаратов – как симптоматических. Среди топических кортикостероидов отмечены преимущества мометазона фуроата, который обладает самым широким спектром зарегистрированных показаний, высокой эффективностью, крайне низкой биодоступностью, и многолетним опытом широкого практического применения. Представлена новая комбинация интраназального стероида мометазона фуроата и топического антигистаминного средства – азеластина для лечения пациентов с интермиттирующим аллергическим ринитом среднетяжелого и тяжелого течения. Этот назальный спрей является первым и пока единственным подобным препаратом в России, объединяющим двух лучших представителей своих классов, отличающихся по механизму действия, что позволяет воздействовать на патогенез АР и эффективно купировать мучительные симптомы заболевания.
Ключевые слова: аллергический ринит, сезонный, мометазона фуроат, азеластин, Момат рино адванс.
Для цитирования: Овчинников А.Ю., Эдже М.А., Хон Е.М. Оптимизация лечения больных аллергическим ринитом // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 221–225.
Для цитирования: Овчинников А.Ю., Эдже М.А., Хон Е.М. Оптимизация лечения больных аллергическим ринитом. РМЖ. 2016;4:221-225.
The paper discusses epidemiology, economic aspects, etiology, pathogenesis, and diagnosis of allergic rhinitis (AR). Current classification of AR, major clinical signs, and treatment approaches are described. The importance of intranasal steroids as basic medications and antihistamines as symptomatic medications is highlighted. Mometasone furoate is superior to other topical steroids since it is characterized by the broadest spectrum of approved indications for use, high efficacy, very low bioavailability, and long-term experience of clinical use. A novel combination of mometasone furoate, intranasal steroid, and azelastine, topical antihistamine, for mild and moderate intermittent AR is presented. This nasal spray is the first and the only medication in Russia which combines the most effective members of their classes with different mechanism of action. As a result, the drug affects AR pathogenesis and effectively reduces its troublesome symptoms.
Key words: allergic rhinitis, seasonal, mometasone furoate, azelastine, Momate Rhino Advance.
For citation: Ovchinnikov A.Yu., Edzhe M.A., Khon E.M. Optimization of the treatment of patients with allergic rhinitis // RMJ. Otorhinolaryngology. 2016. № 4. P. 221–225.
Статья посвящена оптимизации лечения больных аллергическим ринитом
Аллергический ринит (АР) представляет собой иммуноглобулин-Е(IgE)-зависимое воспаление слизистой оболочки полости носа, вызываемое различными аллергенами и характеризующееся комплексом симптомов, наиболее частыми из которых являются ринорея, зуд в носу, чихание, нарушение носового дыхания и обоняния [1].
Пристальное внимание международной медицинской общественности к вопросам его этиопатогенеза, диагностики и лечения вызвано целым спектром как медицинских, так и социальных аспектов.
Так, за последние 30 лет в течение каждого десятилетия заболеваемость в экономически развитых странах увеличивалась на 100%, что позволило назвать ее эпидемической. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АР на планете составляет в среднем 10–25%, в Европе – 20–30%, в Новой Зеландии и в Австралии – около 40%, в Южной Африке – около 17%, в России – 25%. В США АР страдают около 40 млн человек, в т. ч. примерно 10–30% взрослого населения и 40% детей [1].
Однако считается, что официальные данные о заболеваемости, основанные на обращаемости пациентов, не отражают истинной распространенности АР, поскольку не учитывают количество больных, не обращающихся за медицинской помощью, и лиц, которым был поставлен неправильный диагноз. Существуют сведения, что в Европе, включая Россию, за медицинской помощью по поводу АР обращаются не более 60% пациентов. Согласно результатам обследования 1000 больных, проведенного в клинике ГНЦ – Института иммунологии Минздрава России, только 12% пациентов диагноз АР ставится в первый год заболевания, 50% – в первые 5 лет, остальным – через 9–30 и более лет после появления симптомов [1].
Экономический аспект заболевания можно оценить по данным статистики США, согласно которым прямые медицинские затраты при АР составляют около 4,5 млрд долл. в год, а непрямые затраты, связанные с потерей 3,8 млн рабочих и 2 млн академических дней, еще больше повышают стоимость этого заболевания для системы здравоохранения и общества в целом [1].
Помимо перечисленного, АР связан с риском развития серьезных осложнений со стороны дыхательных путей и ЛОР-органов. В частности, АР считают фактором риска развития бронхиальной астмы (БА), поскольку он диагностируется у 80–90% пациентов, страдающих БА, а у 68% детей с АР выявляется гиперреактивность бронхов. Тесная взаимосвязь между БА и АР позволяет рассматривать их как единое заболевание, в рамках концепции «единых дыхательных путей». АР также часто осложняется синуситом, средним отитом, фарингитом, ларингитом, храпом и апноэ сна [1–3].
До недавнего времени АР делили на две основные формы: сезонный, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений, и круглогодичный – реакцию на бытовые аллергены.
В 2001 г. усилиями экспертной комиссии ВОЗ был основан международный регулярно обновляющийся согласительный документ под названием ARIA, в котором обобщен мировой опыт лечения пациентов АР и пересмотрена его классификация. Согласно новой классификации, при АР учитывают длительность симптомов и показатели качества жизни пациента, на основании чего выделяют интермиттирующий и персистирующий АР [4, 5].
При интермиттирующем АР проявления аллергии отмечаются менее 4 дней в неделю или менее 4-х нед. в году, а при персистирующем АР – больше 4 дней в неделю или больше 4 нед. в году. Также на основании выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни выделяют легкую степень, среднетяжелый и тяжелый АР [4, 5].
При легкой форме симптомы заболевания выражены незначительно, сохраняется нормальный сон и не нарушается социальная активность. При среднетяжелой и тяжелой формах отмечается один из нижеперечисленных признаков: нарушение сна; нарушение повседневной активности, профессиональной деятельности, учебы в школе, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; наличие мучительных симптомов [4, 5].
Однако данная классификация не нашла пока отражения в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, в которой выделяются: АР, вызванный пыльцой растений; другие сезонные АР; другие АР; АР неуточненный.
С точки зрения этиологии АР развивается при контакте слизистой оболочки дыхательных путей с различными аллергенами, чаще – передающимися воздушным путем (пыльца растений, клещи домашней пыли, слюна и перхоть животных, плесневые грибы). На первом этапе этого контакта происходит сенсибилизация организма, а при повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку развивается IgE-зависимая аллергическая реакция, в результате которой возникает острая, а чаще – хроническая воспалительная инфильтрация разной степени выраженности как следствие взаимодействия триггеров аллергии и продолжающейся воспалительной реакции [6].
Перечисленные сложные патофизиологические процессы затрудняют проведение рациональной терапии, в рамках которой выделяют профилактику и лечение заболевания.
Профилактика АР складывается из первичной, которую проводят в первую очередь у детей из группы риска (с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям); вторичной, направленной на предотвращение манифестации АР у сенсибилизированных пациентов; третичной, целью которой является предупреждение тяжелого течения АР. Перечисленные профилактические мероприятия могут дополняться лекарственной терапией, в рамках которой уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств [7].
Помимо медикаментозной терапии в ряде случаев проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), основанная на введении постепенно возрастающего количества аллергена для уменьшения выраженности симптомов, связанных с последующим воздействием причинного аллергена. По данным ARIA 2008, иммунотерапия с использованием ингаляционных аллергенов клинически эффективна в лечении АР и астмы, индуцируя клиническую и иммунологическую толерантность, что сопровождается долгосрочной эффективностью и может предотвратить развитие аллергических заболеваний, а также улучшает качество жизни пациентов с аллергией. Этот вариант лечения может быть эффективен у взрослых и детей, сенсибилизированных к бытовым и пыльцевым аллергенам, но имеет ряд побочных эффектов, поэтому должен проводиться только под контролем аллерголога-иммунолога в условиях специализированного кабинета. Сублингвальная иммунотерапия рекомендуется для лечения поллиноза у взрослых, а также может быть использована для лечения больных с гиперчувствительностью к клещам домашней пыли [5].
Выбор схемы лекарственной терапии зависит от степени тяжести заболевания и включает: антигистаминные препараты; интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС); стабилизаторы мембран тучных клеток; сосудосуживающие препараты; антихолинергические средства.
Стабилизаторы мембран тучных клеток, или кромоны, используются чаще для профилактики интермиттирующего АР или с целью устранения интермиттирующих симптомов АР, т. к. эти препараты незначительно влияют на носовую обструкцию. Мембраностабилизирующий эффект кромонов развивается медленно (в течение 1–2 нед.), что снижает их популярность как среди пациентов, так и среди врачей. Другой существенный их недостаток – необходимость 4-разового применения, что значимо снижает комплаентность пациентов относительно лечения. Однако кромоны практически полностью лишены побочных эффектов, что позволяет их рекомендовать к применению в педиатрической практике и у беременных женщин [2].
Деконгестанты, или сосудосуживающие препараты, являются -адреномиметиками и используются в виде капель или спреев. Они эффективно и быстро восстанавливают носовое дыхание на короткое время. При кратких курсах применения (до 10 дней) они не вызывают необратимых изменений слизистой оболочки полости носа. Но при более длительном использовании развивается синдром «рикошета»: это стойкий отек слизистой оболочки носовых раковин, обильная ринорея, изменение морфологической структуры слизистой оболочки полости носа [2].
Интраназальные ГКС зарекомендовали себя эффективными средствами как для предупреждения, так и для облегчения симптомов, обусловленных ранней и поздней фазами аллергического ответа. Снижение количества Т-лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, моноцитов и тучных клеток в верхних дыхательных путях под их влиянием вызывает уменьшение заложенности в носу, ринореи, чихания и зуда, что приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов. В ряде исследований показано, что интраназальные ГКС позволяют почти полностью предотвратить симптомы поздней фазы аллергического ответа. По сравнению с системными препаратами интраназальные ГКС характеризуются минимальной системной абсорбцией, а преимущество перед кромонами и системными антигистаминными препаратами выражается в их большей эффективности [1].
В настоящее время наиболее востребованными в международной клинической практике являются триамцинолона ацетонид, беклометазона дипропионат, флунизолид, будесонид, флутиказона пропионат и мометазона фуроат [8].
В России флунизолид и триамцинолон в виде назальных аэрозолей не используются. Применение гидрокортизона, преднизолона, дексаметазона и бетаметазона интраназально не рационально, т. к. эти препараты обладают очень высокой биодоступностью и могут вызывать системные побочные эффекты. В отличие от них современные интраназальные глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат и мометазона фуроат) обладают низкой биодоступностью и хорошо переносятся больными [8].
Следует иметь в виду, что биодоступность интраназальных препаратов определяется не только их всасыванием через слизистую оболочку носа, но и абсорбцией проглатываемой части дозы (около половины от введенной). Поэтому биодоступность при пероральном и интраназальном приеме является важной характеристикой интраназальных кортикостероидов, которая в значительной степени определяет их терапевтический индекс, т. е. соотношение местной противовоспалительной активности и потенциала неблагоприятного системного действия (табл. 1) [8].
Помимо биодоступности, интраназальные ГКС различаются липофильностью, определяющей объем их распределения в организме, сродством к рецепторам и силой действия. По степени сродства к рецепторам препараты располагаются в следующем восходящем порядке: дексаметазон, триамцинолона ацетонид, будесонид, флутиказона пропионат и мометазона фуроат [9].
Препараты с высокой липофильностью, например флутиказона пропионат или мометазона фуроат, лучше проникают в ткани и обладают большим объемом распределения в них. Они могут создавать в тканях резервуар, из которого медленно высвобождается активное вещество, что обусловливает их значительно более длительный конечный период полувыведения из организма [10].
Рассматривая группу антигистаминных препаратов, следует отметить, что первое поколение этих лекарственных средств (дифенгидрамин, хлорофенирамин, клемастин, гидроксизин, прометазин и др.) имеют ряд существенных недостатков, среди которых: кратковременность действия, седативный эффект, формирование тахифилаксии, а также атропиноподобные эффекты (сухость слизистых, задержка мочеиспускания, обострение глаукомы) [1, 6].
Антигистаминные препараты II поколения (лоратадин, акривастин, дезлоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин, мизоластин) более востребованы в современных схемах лечения аллергических заболеваний, что связано с пролонгированной фармакокинетикой, отсутствием седативного и антихолинергического эффектов, а также тахифилаксии [1, 6].
Антигистаминные препараты III поколения являются активными метаболитами антигистаминных препаратов предыдущего поколения. Их главная особенность – неспособность влиять на интервал QT. В настоящее время эта группа представлена двумя препаратами – левоцетиризином и фексофенадином.
Местные (топические) антигистаминные препараты (азеластин, левокабастин) выпускаются в виде назального спрея и глазных капель. Эти препараты рекомендуют при легких формах заболевания и для купирования симптомов аллергического конъюнктивита. Их преимущества заключаются в быстром наступлении эффекта (через 10–15 мин) и хорошей переносимости [6].
Относительно уменьшения выраженности симптомов АР антигистаминные препараты менее эффективны, чем интраназальные ГКС, и сопоставимы с кромонами. Наиболее эффективно профилактическое применение антигистаминных препаратов (перед контактом с аллергеном) [1].
Поскольку ГКС и кромоны влияют на некоторые патофизиологические аспекты АР, их расценивают как базисные. В свою очередь, деконгестанты и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов применяются как симптоматические средства, дополняя базисную терапию, когда это необходимо. При легкой форме интермиттирующего АР возможно применение только антигистаминных препаратов и деконгестантов [1, 4–6].
Добавление к терапии интраназальными ГКС антигистаминных препаратов оправдано при среднетяжелом и тяжелом течении АР, что связано с отсроченным эффектом ГКС при необходимости быстрого купирования симптомов. Наиболее рациональной комбинацией в этом случае представляется сочетание интраназального ГКС и местного антигистаминного препарата. Одним из таких препаратов является Момат Рино Адванс, представляющий собой назальный дозированный спрей, в состав которого входит фиксированная комбинация азеластина гидрохлорида 140 мкг и мометазона фуроата 50 мкг.
Этот назальный спрей – первый и пока единственный в России из подобных препаратов. В нем соединены два лучших представителя своих классов, отличающиеся по механизму действия, который позволяет воздействовать на патогенез АР и эффективно купировать мучительные симптомы заболевания (табл. 2).
Преимущества Момат Рино Адванс можно рассматривать с точки зрения преимуществ компонентов, входящих в состав препарата: мометазона фуроата – перед другими интраназальными кортикостероидами, а азеластина гидрохлорида – перед пероральными антигистаминными средствами.
Кроме того, как на неоспоримое преимущество следует указать на повышение приверженности пациента лечению при применении одного комбинированного препарата вместо нескольких применяемых отдельно.
В целях подтверждения данных свойств в 2014 г. проведено открытое рандомизированное клиническое исследование эффективности, безопасности и переносимости препарата Момат Рино Адванс (Гленмарк Фармасьютикалз Лимитед, Индия) в сравнении c оригинальными препаратами – азеластином и мометазоном (назальные спреи) у пациентов с сезонным АР [12]. Исследование проводилось в 16 клинических центрах с участием 220 пациентов – 127 (58%) женщин и 93 (42%) мужчин, средний возраст которых составил 35,53±11,57 года. Все пациенты были разделены на 4 группы. В 1-й группе (n=55) схема лечения предусматривала прием исследуемого препарата Момат Рино Адванс по 1 дозе в каждую половину носа 2 раза в день в течение 14 дней; во 2-й группе (n=55) – по 2 дозы в каждую половину носа 1 раз в день в течение 14 дней; в 3-й группе (n=55) лечение включало препараты сравнения – оригинальные азеластин и мометазон (назальные спреи) по 1 дозе в каждую половину носа 2 раза в день в течение 14 дней; в 4-й группе (n=55) пациенты принимали оригинальные азеластин и мометазон (назальные спреи) по 2 дозы в каждую половину носа 1 раз в день утром в течение 14 дней.
Эффективность терапии оценивалась по конечным точкам. Первичной конечной точкой эффективности являлась динамика выраженности носовых и «неносовых» симптомов АР по окончании исследования относительно данных скрининга, оцениваемая по рейтинговым шкалам TSS (суммарная шкала симптомов, Total Symptom Score) и TNSS (суммарная шкала назальных симптомов, Total Nasal Symptom Score). Вторичными точками были улучшение субъективного состояния пациентов по вопроснику RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire – оценка качества жизни при риноконъюнктивитах) и улучшение по шкале общей оценки эффективности пациентами и врачами. По критерию Вилкоксона во всех группах была выявлена статистически значимая разница (p 0,05). Во всех группах носовые симптомы АР в среднем купировались на 89,6%, неносовые – на 92,8%. По шкале RQLQ сумма баллов в каждой группе снизилась примерно в 5 раз.
Сравнительный анализ нежелательных явлений у всех пациентов, анализ в группах на наличие связи с приемом препаратов, анализ по каждому нежелательному явлению, связанному с приемом препаратов, не выявил ни одного статистически значимого различия (p>0,05).
Таким образом, по результатам исследования было доказано, что схема с использованием препарата Момат Рино Адванс обладает не меньшей эффективностью и безопасностью, по сравнению с применением комбинации оригинальных азеластина и мометазона (назальные спреи). Сравнение 1-й и 2-й групп (для обоснования выбора наиболее эффективного и безопасного режима дозирования) не показало статистически значимых различий (p>0,05). Однако при проведении дисперсионного анализа была продемонстрирована разница в пользу 1-й группы: по шкале TSS – на 0,15 балла; по шкале TNSS – на 0,3 балла; по шкале RQLQ – на 0,7 балла, что свидетельствует о преимуществе режима дозирования 1 доза в каждую половину носа 2 раза в день в течение 14 дней.
Заключение
Таким образом, опубликованные данные литературы убедительно демонстрируют высокую эффективность интраназальных ГКС в качестве средств базовой терапии АР наряду с антигистаминными препаратами. Среди топических кортикостероидов выделяется мометазона фуроат, который обладает самым широким спектром зарегистрированных показаний, высокой эффективностью, крайне низкой биодоступностью и многолетним опытом широкого практического применения. Несмотря на это, существует необходимость повышения эффективности лечения пациентов АР среднетяжелого и тяжелого течения, когда требуется быстрый контроль над симптомами заболевания. В этой связи целесообразно использовать комбинацию нескольких препаратов сходной направленности, но отличающихся по механизму действия. Одним из таких лекарственных средств является Момат Рино Адванс, в состав которого входит фиксированная комбинация азеластина гидрохлорида 140 мкг и мометазона фуроата 50 мкг. Учитывая полученные результаты проведенных исследований и сопоставляя их с международными клиническими рекомендациями, можно рекомендовать применение препарата Момат Рино Адванс в клинической практике у пациентов с АР среднетяжелого и тяжелого течения.