бронховаксом или бронхомунал для детей что лучше
Средства для повышения иммунитета
Вопрос иммунитета актуален сегодня, как никогда. Есть ли препараты для его усиления? Как правильно это сделать без вреда для здоровья?
Что влияет на иммунитет
Так как иммунитет — это комплекс реакций всего организма для защиты от внешних вторжений, на его работу влияет множество факторов. Сюда можно отнести:
Все эти факторы влияют на иммунитет в комплексе. Если, какое-то воздействие избыточно и организм не может с ним справиться в пределах нормальной реакции, могут возникать сбои, которые приводят в том числе и к снижению иммунитета. Например, короткий контролируемый стресс в виде закаливания, тренировки, некоторого периода голода простимулирует организм и поможет укрепить иммунитет.
Если стресс хронический, например, эмоциональный, это приводит к истощению нервной системы, разбалансировке гормонального фона и, естественно, отражается на иммунной системе. Так в исследованиях было показано, что после хронического стресса при контакте с вирусом, типа ОРВИ, у этих людей развивались выраженные симптомы, как слабость, выделения из носа. У другой группы, без воздействия стресса эти симптомы были минимальны или отсутствовали.
Значительная часть бактерий и вирусов поступает в организм через пищеварительную систему. Если нарушена работа ферментов, кислотность, микрофлора, повышена проницаемость кишечной стенки, есть воспалительные процессы, ослаблен местный иммунитет, тогда может снижаться защитная функция и чужеродные агенты могут попасть в кровь.
Значительная часть бактерий и вирусов поступает в организм через пищеварительную систему.
Гормональные препараты, вредные привычки, инфекции могут ослаблять иммунитет. Часто мы забываем о таком важном элементе здоровья, как сон. Недостаток сна и его нарушения, также могут снижать защитные силы организма.
Нарушения иммунитета
Изменения в работе иммунной системы можно разделить на 2 вида:
Во втором случае запускаются процессы воспаления, которые повреждают собственные ткани организма. Речь идет о таких проблемах, как:
Разберем более подробно ситуацию снижения иммунитета.
Низкий иммунитет
Как понять что иммунитет ослаблен и надо срочно что-то делать? Многие слышали такое понятие, как ЧБД — часто болеющие дети. Родители считают количество ОРВИ в год и если оно превышает 4 раза начинают волноваться. Но ВОЗ считает нормой у детей посещающих детский сад и младших школьников цифру 8, если это обычная простуда.
Насторожить как у детей, так и взрослых должны:
Проблемы с иммунитетом могут быть врожденного характера, связанные с генетическими особенностями, или приобретенного, то есть возникшие в процессе жизни.
Что делать
Кажется, что если иммунитет низкий, нужно срочно его повысить. Благо в аптеке можно найти множество иммуномодуляторов с обещанием сделать иммунитет сильнее. Прежде чем глотать таблетки, можно обратить внимание на факторы риска. Ведь без их устранения улучшения могут быть только временными. Это будет все равно что стучать молотком по пальцу, но каждый раз потом накладывать лечебную мазь. Может сначала стоит убрать молоток.
Выполнить все рекомендации мало кому удается, поэтому хочется прибегнуть к достижениям современной науки.
Препараты
Непосредственно к иммуномодуляторам можно отнести только те продукты, которые непосредственно модулируют, то есть напрямую действуют на какие-то звенья иммунитета. В идеале, они должны приводить его работу в норму. Все остальные как витамины, БАДы, адаптогены могут оказывать влияние на иммунитет, но называть их иммуномодуляторами не совсем корректно.
Иммуномодуляторы
Идеального иммуномодулятора, который бы при приеме приводил в норму все звенья иммунитета пока не существует. К настоящим иммуномодуляторам на сегодняшний день можно отнести:
Эти молекулы действуют на конкретные звенья иммунной цепи и их действие относительно изучено.
Лизаты
Витамины и микроэлементы
Витамин D обладает очень широким спектром действия на весь организм, а не только на состояние костей и мышц. Если рассматривать его влияние на иммунитет, то здесь он способствует снятию воспаления за счет блокирования взаимодействия между клетками иммунитета. При его дефиците растет риск аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сахарный диабет 1 типа). Витамин D обладает иммуномодулирующими свойствами и может повышать гуморальный и клеточный иммунитет. Существуют водо- и жирорастворимые формы холекальциферола. При нарушении работы пищеварения может нарушаться его усвояемость.
Витамин D обладает очень широким спектром действия на весь организм.
Витамин С оказывает стимулирующее действие на иммунную систему. Под его действием нейтрофилы увеличивают свою способность распознавать и уничтожать бактерии и вирусы. Аскорбиновая кислота нужна для синтеза эндогенных интерферонов и цитокинов. Комбинация витаминов А,С и цинка стимулирует выработку антител.
Цинк участвует в процессах влияющих на синтез Т-лимфоцитов, стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов. Запасов цинка в организме нет, он должен поступать с мясом, бобовыми, сырами.
Комбинированные препараты
Многие витамины и минералы обладают синергетическим эффектом. При недостатке одних, прием моно препарата может быть неэффективным. Для этого производители выпускают комплексные сбалансированные продукты:
БАДы
Обычно БАДы включают в себя различные вытяжки из трав с адаптогенным эффектом. Нередко их комбинируют с витаминами.
Интерфероны
Эта группа препаратов также очень распространена в России и на постсоветском пространстве. Западные коллеги не разделяют нашего оптимизма по использованию данной группы препаратов и применяют её в редких случаях при определенных заболеваниях. Но не у обычных людей с симптомами ОРВИ и тем более не для профилактики.
На нашем рынке представлены:
Вывод
Просто так принимать средства напрямую усиливающие иммунитет не следует. Это может спровоцировать аллергические и аутоиммунные реакции. Лучше заняться общим укреплением здоровья, правильным питанием, восполнением дефицита витаминов и микроэлементов. Если вы подозреваете серьезные проблемы с иммунитетом обратитесь к иммунологу, пройдите профосмотр.
Бронхо-мунал П капс. 3,5мг 10 шт.
Доставим в одну из 2342 аптек вашего региона
Доставим в течение 1-2 дней, бесплатно
Возможна курьерская доставка при заказе на сумму от 1 руб.
Оплата в аптеке при получении товара
Инструкция по применению Бронхо-мунал П капс. 3,5мг 10 шт.
Краткое описание
Бронхо-мунал применяется в качестве иммуномодулятора и иммуностимулятора для профилактики и лечения рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, верхних и нижних дыхательных путей.
Состав
Фармакологическое действие
Иммуномодулирующий препарат бактериального происхождения. Оказывает иммуностимулирующее действие, усиливая иммунитет против инфекций дыхательных путей.
После приема капсулы бактериальный лизат накапливается в пейеровых бляшках слизистой оболочки ЖКТ, в частности, расположенных в тонком кишечнике. Антигенпрезентирующие клетки в пейеровых бляшках активируются бактериальным лизатом и впоследствии стимулируют другие типы клеток (В-лимфоциты), отвечающие за специфический иммунитет. Количество циркулирующих В-лимфоцитов возрастает, это приводит к увеличению выработки поликлональных антител, особенно IgG сыворотки и IgA, секретируемых слизистой оболочкой дыхательных путей и слюнными железами.
Препарат стимулирует большинство лейкоцитов, что характеризуется возрастанием числа клеток миелоидного и лимфоидного ряда, а также селективным повышением экспрессии рецепторов на поверхности.
У пациентов, получающих препарат, усиливаются защитные свойства организма против бактерий и вирусов.
Клинически препарат уменьшает частоту острых инфекций дыхательных путей, сокращает продолжительность их течения, снижает вероятность обострений хронического бронхита, а также увеличивает сопротивляемость организма инфекциям дыхательной системы. При этом снижается потребность в применении других лекарственных препаратов, в особенности антибиотиков.
Показания
Способ применения и дозировка
Побочные действия
Препарат обычно хорошо переносится. Большинство побочных реакций отнесены к общей категории со средней или умеренно тяжелой степенью проявления. Наиболее частым проявлением побочного действия является расстройство ЖКТ, кожные реакции и нарушения со стороны органов дыхания.
По данным ВОЗ нежелательные эффекты классифицированы в соответствии с частотой развития следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100,
Иммунопрофилактика острых респираторных инфекций: рутинная практика и новые возможности
Появление в арсенале педиатров нового иммуномодулятора бактериального происхождения, характеризующегося хорошей переносимостью и высокой клинико-иммунологической эффективностью, позволяет надеяться, что его применение в комплексной программе иммунопрофила
Occurrence of the new immunomodulator of bacterial origin in pediatrician’s arsenal, which is characterized by good endurability and high clinic and immunologic efficiency gives us the hope that its application in the complex immunoprophylaxis program in children will allow to significantly reduce the rate of morbidity and frequency of exacerbations in patients with recurrent diseases of respiratory tract.
Острые респираторные инфекции (ОРИ) остаются наиболее частыми инфекционными заболеваниями у детей [1, 2]. Отмечено, что среди всех причин обращения за медицинской помощью в детские поликлиники более 70% приходится на ОРИ, а в период сезонного подъема заболеваемости этот показатель достигает 90%. Высокий уровень заболеваемости детей ОРИ, нередкое при этом развитие тяжелых осложнений, а также существенный экономический и социальный ущерб определяют необходимость разрабатывать и внедрять в практику эффективные способы профилактики [1–3].
Доказано, что наиболее эффективным способом профилактики инфекционных заболеваний является вакцинопрофилактика [4]. При этом, обсуждая проблему респираторных инфекций в педиатрии, обязательно следует подчеркнуть знаковое для России событие — включение в последние годы в Национальный календарь прививок вакцинацию против гемофильной В (Нib) и пневмококковой инфекции [5]. Опыт стран, где вакцинация детей против пневмококковой и Нib-инфекции проводится уже в течение ряда лет, свидетельствует о снижении частоты тяжелых пневмоний и острых средних отитов, вызванных данными возбудителями [6].
Существенный вклад в снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями вносит и программа вакцинации против гриппа. Однако следует отметить, что, несмотря на высокую иммуногенность современных гриппозных вакцин, их профилактическая эффективность в ряде случаев может быть ниже ожидаемой. Это обусловлено очень высокой антигенной изменчивостью гриппозных возбудителей, что может приводить к несовпадению вакцинных штаммов с эпидемическими. Примером может служить текущий эпидсезон, в течение которого отмечено появление и широкое распространение новой разновидности вируса гриппа А (H3N2), который существенно отличается от вакцинного штамма, что, вероятно, и определило интенсивность эпидемического процесса в период 2014–2015 гг. [7].
Так, в России, как и во многих странах мира, по индикаторам интенсивности эпидемический подъем заболеваемости в 2014–2015 гг. был выше по сравнению с сезоном 2013–2014 гг. Доминирующим в структуре циркулирующих вирусов гриппа был A (H3N2), на долю которого, по предварительным результатам, пришлось более 50,0%. В отличие от предыдущего года большую активность проявил вирус гриппа В, долевое участие которого составило более 20%. В ряде регионов России регистрируют случаи гриппа A (H1N1)pdm09, с которым, как и ранее, связывают более тяжелое течение гриппозной инфекции и летальные случаи. В среднем по РФ, к 7–8 неделе 2015 г. показатели заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) «прошли» пиковые значения и приобрели стойкую тенденции к снижению [8].
Оперативная информация Роспотребнадзора об эпидситуации по заболеваемости ОРВИ и гриппом в Российской Федерации за период с 2 по 8 марта 2015 г. свидетельствует в целом о том, что, несмотря на четкую тенденцию к снижению недельных уровней заболеваемости, в некоторых регионах она все еще остается высокой [9]. Так на 10-й неделе 2015 г. на территории России превышение недельных эпидемических порогов заболеваемости гриппом и ОРВИ по совокупному населению было зарегистрировано в 22 субъектах. При этом превышение эпидпорога по центральному городу без превышения эпидпорога по субъекту зарегистрировано в 10 городах: Белгород, Владимир, Орел, Рязань, Тула, Уфа, Казань, Ижевск, Чебоксары и Пенза. Среди детей в возрасте 0–2 года превышение недельных порогов заболеваемости отмечено в 8 субъектах, среди детей 3–6 лет недельные пороги заболеваемости ОРВИ и гриппом превышены в 18 субъектах, в возрастной группе 7–14 лет превышение недельных порогов заболеваемости зарегистрировано в 30 субъектах Российской Федерации. Среди лиц старше 15 лет превышение недельных порогов заболеваемости отмечено в 15 субъектах Российской Федерации. В связи с высоким уровнем заболеваемости гриппом и ОРВИ в указанных регионах в ряде детских образовательных учреждений в период 10-й недели (2–8 марта 2015) продолжалось приостановление учебного процесса для снижения интенсивности циркуляции респираторных вирусов. При этом в указанный период в структуре респираторных вирусов продолжают доминировать вирусы гриппа А (H3N2) и В [9].
В США текущий эпидсезон (2014–2015 гг.) по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) также характеризуется преобладанием вирусов гриппа А (H3N2) в этиологической структуре гриппозной инфекции [7]. При этом среди 1150 штаммов вируса гриппа, выделенных от пациентов и антигенно верифицированных, вирусы гриппа А (Н3N2) составили 78,4%, вирусы гриппа В — 21,4%, а вирусы гриппа А (Н1N1) обнаруживали в единичных случаях (0,2%). Следует отметить, что среди вирусов гриппа А (Н3N2) значительно (73,6%) преобладал вирус гриппа А/Швейцария/9715293/13 (Н3N2), антигены которого существенно отличаются от вакцинного штамма сезона 2014–2015 гг. В то же время текущий сезон (2014–2015 гг.) характеризуется значительным совпадением между эпидемическими и вакцинными штаммами вируса гриппа В. Так, процент совпадения по вирусу гриппа В/Массачусетс/2/2012 (линия Ямагата) составляет более 92%, а по вирусу гриппа В/Брисбен/60/2008 (линия Виктория) — более 93% [7].
Таким образом, одной из причин большей интенсивности эпидемии 2014–2015 гг. стало появление, а затем широкое распространение дрейф-варианта вируса гриппа A (H3N2), штамма А/Швейцария/9715293/13, который по своим биологическим свойствам значительно отличается от свойств вируса, входившего в состав гриппозных вакцин, рекомендованных для стран Северного полушария (А/Техас/50/2012). Однако хотя новый вариант и изменил свои свойства, вакцинный штамм относился к этому же подтипу вируса гриппа и, следовательно, мог обеспечить защиту привитых, в частности, от тяжелых форм гриппозной инфекции и развития осложнений. Такие же различия были получены и в отношении вируса гриппа В, который также изменил свои свойства по сравнению с вакцинным (В/Пхукет/3073/2013 и В/Массачусетс/2/2012 соответственно). Все из циркулирующих штаммов чувствительны к препаратам с антинейраминидазной активностью (осельтамивир, занамивир, перамивир) и продолжают оставаться резистентными к ремантадину.
Учитывая высокую антигенную изменчивость вирусов гриппа и отсутствие прививок против других острых респираторных вирусных инфекций, существенным дополнением к программе вакцинопрофилактики является комбинация ее с неспецифическими иммунопрофилактическими средствами. Особое значение указанный подход приобретает для детей с рекуррентными респираторными инфекциями, которых в отечественной педиатрической практике принято называть «часто болеющими» [2, 10, 11]. Для неспецифической иммунопрофилактики острых и рекуррентных респираторных инфекций используют препараты природного и рекомбинантного интерферона, химические и биологические индукторы эндогенного интерферона, а также иммуномодуляторы бактериального происхождения, которые имеют наиболее высокий уровень доказательности. К иммуномодуляторам бактериального происхождения относятся бактериолизаты (Исмиген, Бронхо-Ваксом, Бронхо-мунал, ИРС 19, Имудон), рибосомально-протеогликановые комплексы (Рибомунил) и синтетические аналоги компонентов клеточной мембраны бактериальной стенки (Ликопид) [12].
Высокая профилактическая и клинико-иммунологическая эффективность бактериальных иммуномодуляторов доказана результатами целой серии рандомизированных, контролируемых исследований, а также представлена в систематических обзорах и метаанализах [13–16]. В основе механизма действия препаратов данного класса лежат процессы, инициирующие естественную активацию иммунитета. Так, входящие в состав бактериальных иммуномодуляторов универсальные «маркеры чужеродности» (фрагменты клеточной мембраны, содержащие липополисахариды и/или протеогликаны), распознаются Toll-подобными рецепторами гранулоцитов и дендритных клеток, что является первоначальным импульсом для активации врожденного иммунитета. При этом усиливается фагоцитоз в исполнении нейтрофилов, моноцитов и тканевых макрофагов, повышается активность дендритных клеток и натуральных киллеров, усиливается продукция интерферона и других цитокинов. Благодаря стимуляции факторов врожденного иммунитета повышается противоинфекционная резистентность, что активно препятствует размножению как вирусных, так и бактериальных возбудителей, в случае их проникновения в организм.
Кроме этого бактериолизаты и рибосомально-протеогликановые комплексы, благодаря антигенам, содержащимся в их составе, активируют адаптивный иммунитет, вызывая вакциноподобный эффект. При этом отмечено, что специфическая антителопродукция осуществляется преимущественно в системе местного иммунитета. Увеличение концентрации специфических иммуноглобулинов в секретах (слюна, назальная и трахеобронхиальная слизь) против тех пневмотропных бактериальных возбудителей, антигены которых представлены в препаратах, определяет высокий профилактический потенциал терапии, существенно снижая риск рецидивов респираторных бактериальных инфекций. Учитывая, что современные бактериальные иммуномодуляторы являются высокоочищенными препаратами, изготовленными из инактивированных возбудителей, их применение характеризуется не только клинико-иммунологической эффективностью, но и высоким профилем безопасности [13–16].
При изучении фармакологических эффектов бактериальных иммуномодуляторов было установлено, что позитивное влияние на адаптивный иммунитет оказывают только те препараты, в которых антигены возбудителей не повреждены и представлены в достаточной концентрации. При этом активация приобретенного иммунитета напрямую зависит от иммуногенности препаратов. В связи с этим особые надежды возлагаются на Исмиген — иммуномодулятор бактериального происхождения с более высоким уровнем иммуногенности [12]. Последнее достигается за счет особенностей технологии производства препарата — Исмиген получают за счет разрушения бактерий под действием высокого давления, а не путем химической инактивации, как другие лизаты. Считается, что благодаря этому в препарате Исмиген большая часть антигенов сохраняется неповрежденными, что и определяет высокую клинико-иммунологическую эффективность.
Исмиген содержит продукты лизиса как грамположительных (Streptococcus pneumoniae (6 серотипов), Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans), так и грамотрицательных возбудителей (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Haemophilus influenzae b, Moraxella catarrhalis). Исмиген, как и другие бактериальные лизаты, обладает комбинированным иммунологическим эффектом, характеризующимся одновременной активацией врожденного и адаптивного иммунитета. Препарат выпускается в таблетках для сублингвального применения и разрешен для лечения и профилактики острых респираторных инфекций у взрослых и детей старше 3 лет [12]. Таблетки Исмиген принимаются сублингвально для улучшения контакта антигенов со слизистой ротовой полости (часть слизистой всей дыхательной системы). При этом было доказано, что сублингвальный прием препарата может дополнительно способствовать более высокой эффективности. За счет непосредственного взаимодействия бактериальных компонентов, входящих в Исмиген, со слизистой полости рта, устраняется риск снижения иммуногенности препарата под действием ферментов желудочно-кишечного тракта [17].
G. F. Rossi (2003) изучал влияние Исмигена на состояние местного иммунитета, а также его клиническую эффективность у 34 детей и взрослых c рекуррентными респираторными инфекциями [19]. При этом исходное состояние местного иммунитета против таких наиболее частых бактериальных возбудителей респираторного тракта, как Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumonia, характеризовалось низкими уровнями или полным отсутствием специфических s-IgA в слюне у подавляющего большинства обследованных. При этом если к Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumonia специфические s-IgA выявляли у 24–29% пациентов соответственно, то к остальным возбудителям еще реже — не выше 12–15%.
Особо было отмечено, что у детей титр штамм-специфических s-IgA в слюне обнаруживали в единичных случаях — у 6,3% обследованных. Проанализировав полученные результаты, G. F. Rossi и соавт. (2003) предположили, что вероятной причиной рекуррентных инфекций является инертность местного иммунитета. В связи с этим была предпринята попытка активизировать штамм-специфический местный иммунитет с помощью поливалентного механического бактериального лизата (Исмиген). При этом было установлено, что курсовое применение препарата Исмиген приводило к существенному повышению концентрации специфических s-IgA в слюне у большинства детей и взрослых [19].
F. Braido и соавт. (2011) при изучении клинико-иммунологической эффективности поливалентного механического бактериального лизата Исмиген у 33 взрослых пациентов с рекуррентными респираторными инфекциями отметили позитивный результат лечения в 78,8% случаев [21]. При этом у 25 из 27 пациентов с положительной клинической динамикой уменьшение частоты респираторных инфекций сопровождалось увеличением в слюне концентрации специфических антител, а также ее опсонизирующей активности против возбудителей, лизаты которых содержатся в препарате. Авторы при этом отметили корреляцию между положительной клинической эффективностью и высоким содержанием в слюне штаммо-специфических IgA и IgG, в то время как зависимости от титров IgМ выявлено не было [21].
Очень интересные данные были получены G. Lanzilli и соавт., которые в серии работ, проведенных как in vitro [22], так и in vivo [23], показали высокую клинико-иммунологическую эффективность поливалентного бактериального лизата Исмиген, в том числе и у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. При этом было отмечено, что на фоне применения препарата Исмиген в периферической крови значительно увеличивалось количество Т-лимфоцитов (преимущественно CD 3+4+ клеток) и натуральных киллеров. Авторы обратили внимание на тот факт, что количество В-клеток памяти, а также CD 3+ CD 8+ при этом оставалось неизменными, в то время как увеличилось количество ранних и переходных форм В-клеток памяти. Одновременно было отмечено, что терапия Исмигеном сопровождалась усилением синтеза интерлейкинов (ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-12) и гамма-интерферона. Позитивные сдвиги иммунитета сопровождались модификацией течения заболевания — отмечено уменьшение частоты респираторных инфекций и рецидивов основного заболевания.
Аналогичные клинические результаты были получены M. Cazzola и соавт. (2011) при 12-месячном контролируемом рандомизированном исследовании у 63 взрослых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [24]. Установлено, что 3-месячный курс терапии Исмигеном повышал эффективность базисной терапии, что позволило снизить частоту обострений, применения глюкокортикоидов и антибиотиков, а также уменьшить число госпитализаций. На основании полученных данных авторы делают вывод о необходимости включать Исмиген в комплексную терапию при хронической обструктивной болезни легких [24].
R. Ricci и соавт. (2014) при проведении многоцентрового, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования также отметили высокую клинико-иммунологическую эффективность у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [25]. При этом было установлено, что позитивные иммунологические эффекты Исмигена (активация дендритных клеток, усиление фагоцитоза, повышение титров штамм-специфических антител с опсонизирующей активностью в слюне) сопровождались четким клиническим улучшением — у пациентов на фоне терапии снижалась заболеваемость острыми респираторными инфекциями и уменьшалась частота рецидивов [25].
Особый интерес представляют данные о клинико-иммунологической эффективности Исмигена у детей [19, 26, 27]. Так, F. Rosaschino и L. Cattaneo (2004) в пилотном, рандомизируемом, открытом, контролируемом исследовании провели изучение переносимости и клинической эффективности Исмигена у 89 детей с рекуррентными респираторными инфекциями. Период наблюдения составил 12 месяцев: 3 месяца во время лечения и 9 последующих месяцев после окончания терапии. Было установлено, что применение Исмигена способствовало значительному сокращению числа респираторных инфекций. При этом в осенне-зимний период частота респираторных инфекций в группе детей, получавшей Исмиген, была на 40% ниже, чем у пациентов из группы контроля пациента (p
* ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва
** ГОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, Ханты-Мансийск
*** ФГБУ ФНИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи МЗ РФ, Москва