Оглавление темы «Брюшина, peritoneum. Полость брюшины. Брюшная полость.»:
Большой сальник. Малый сальник
Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenal, а от ворот — к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodeni в виде lig. hepatoduodenale.
Обе эти связки представляют собой дуплика-туры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один — идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй — с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus.
На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой — заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков).
Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один — вверх, другой — вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой — покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum.
У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки.
Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку — mesoappendix.
Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине, так же как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку.
Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа: 1) верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum; 2) средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз; 3) нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.
Рекомендуем видео по анатомии брюшины и брюшинной полости
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.07.2021
В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.
В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.
Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.
Поддиафрагмальное углубление брюшины
Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени. Правый отдел называется правой печеночной сумкой.
Правая печеночная сумка
Правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени.
В правой печеночной сумке могут возникать внутрибрюшинные так называемые поддиафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю печени. Нередки случаи развития поддиафрагмальных абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки.
Ходов, Н. А. Клиническая анатомия большого сальника / Н. А. Ходов. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 51 (237). — С. 76-80. — URL: https://moluch.ru/archive/237/55068/ (дата обращения: 25.11.2021).
В данной статье описаны свойства, проанализированы возможности применения ткани большого сальника при лечении различных патологий, а также рассмотрены возможные заболевания сальника.
Цель: провести обзор литературы на тему использования сальника в восстановительно-реконструктивной хирургии и патологий большого сальника.
Первое упоминание о сальнике содержится в “Одиссее” Гомера (8в. до н. э.). Гиппократ описывал клинические случаи ранений живота, при которых сальник выходил в рану и некротизировался. Аристотель считал, что сальник — это скопление жира, имеющееся у теплокровных животных. В классическую эпоху Гален (2 в. н. э.) наиболее полно описал сальник с точки зрения анатомии. В эпоху Возрождения Андрей Везалий (1514-1564) описал поверхностный и глубокий слой сальника, его кровоснабжение и считал, что в сальнике есть железы, продуцирующие жидкость. В пластической хирургии большой сальник начали использовать в 19 в.
Большой сальник, omentum majus, начинается в виде двух висцеральных листков брюшины передней и задней поверхностей желудка. Он направляется книзу до уровня верхней апертуры малого таза, где образующие его листки подворачиваются и возвращаются, направляясь вверх. Передние и задние листки большого сальника сращены между собой, а также с сальниковой лентой, расположенной на передней поверхности поперечной ободочной кишки. Далее возвратные листки идут отдельно от передних, соединяются с брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, и направляются дорсально к линии её прикрепления по задней брюшной стенке. Подойдя к переднему краю тела поджелудочной железы, два задних листка сальника разделяются: верхний листок переходит в заднюю стенку сальниковой сумки (на поверхность поджелудочной железы) в виде париетального листка брюшины, нижний — в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Большой сальник между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой образует желудочно-ободочную связку, lig. gastrocolicum, которая поддерживает кишку около большой кривизны желудка [10].
Между листками данной связки вдоль большой кривизны проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии, aa. gastroepiploicae dext. et sin., и вены, vv. gastroepiploicae dext. et sin., залегают регионарные лимфатические узлы. Артерии являются второстепенными ветвями чревного ствола, truncus coeliacus. На большой кривизне желудка они анастомозируют и образуют артериальную дугу, от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам желудка, а также несколько сальниковых артерий. В 5 из 16 случаев артерии не соединяются совсем. Обычно от правой желудочно-сальниковой артерии отходят 5-13 ветвей, а от левой — одна. В центре сальникового «фартука» левая артерия дает многочисленные мелкие коллатерали, обильно кровоснабжающие зону сальника ниже селезенки (зона с наилучшим кровоснабжением). Желудочно-сальниковые вены идут параллельно артериям. По ним кровь направляется в портальную венозную систему[5].
Сальник состоит из трабекулярной соединительнотканной основы, которая несет на себе следующие образования: артерии, вены и лимфатические сосуды; прозрачные, тонкие мембраны с отверстиями, расположенные между трабекулами; жировую ткань, клетки соединительной ткани и клеточные скопления, называемые млечными пятнами; монослой плоских эпителиальных клеток с обеих поверхностей, прерывающийся над млечными пятнами [5].
Результаты исследования:
Существуют различные варианты формы большого сальника: 1) четырехугольная — 62,3 %; 2) треугольная — 15,1 %; 3) пятиугольная — 11,3 %; 4) неправильная — 5,7 %; 5) многолопастная 5,7 %. Длина правого края сальника у мужчин колеблется от 13 до 39 см, у женщин этот показатель равен 15-38 см [1]. При мобилизации фрагмента сальника от большой кривизны желудка для предотвращения возникновения ишемического некроза необходимо учитывать, что в некоторых случаях отсутствует анастомоз между ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Важное значение при операциях имеет прикрепление большого сальника к поперечной ободочной кишке, с которой он свешивается. После вскрытия брюшной полости поперечную ободочную кишку можно осмотреть только после отведения большого сальника кверху. Большой сальник обладает выраженными пластическими и гемостатическими свойствами, которые используются для перитонизации десерозированных поверхностей органов брюшной полости и для тампонады кровоточащих ран паренхиматозных органов. Для этих целей может быть применен как фрагмент большого сальника, так и его лоскут на питающей ножке [1].
При патологических состояниях, например, если желудок или поперечная ободочная кишка провисают или сильно растянуты, нижний край сальника лежит в полости малого таза. Поворот желудка по оси также меняет топографию сальника. При сильном метеоризме или растяжении толстого кишечника, а также при наличии выпота в брюшной полости сальник перемещается вверх. Если в брюшной полости содержится большое количество жидкости, то он может располагаться на передней поверхности печени. При болезненных состояниях сальник приобретает совершенно особые свойства: пластичность; способность к сращению с травмированной и воспаленной поверхностью; способность к гемостазу; способность к врастанию и реваскуляризации; свойство абсорбировать жидкости и микрочастицы из брюшной полости (главным образом через кровеносные сосуды); способность к фагоцитозу и иммунологическому реагированию. Механическое и термическое повреждение серозных поверхностей, попадание инородного материала в брюшную полость, ишемия ткани сальника и органов брюшной полости, инфекционные процессы и нарушение перистальтики кишечника служат активаторами адгезивных свойств сальника. Гемостатические свойства обусловлены способностью ткани большого сальника ускорять активацию протромбина и образование фибрина из фибриногена. Также сальник способен инкапсулировать лишенные кровоснабжения органы. Все эти основные свойства сальника определяют его использование в пластической и реконструктивной хирургии [5].
Использование сальника в восстановительно-реконструктивных операциях применяется при патологиях тканей, не поддающихся лечению другими способами, когда пораженная зона может быть полноценно укрыта или закрыта только тканью сальника. Такие операции могут проводиться как в брюшной полости, так и внеперитонеально. Противопоказания к применению большого сальника для лечения патологий кроме общепринятых к хирургическому вмешательству включают умственное недоразвитие больного, портальную гипертензию и цирроз печени, язвенную болезнь и другие заболевания желудка, заболевания селезенки, малые размеры сальника, заболевания сальника, облитерацию его сосудов или реципиентных сосудов в зоне предстоящего вмешательства.
Восстановление дефекта с помощью ткани сальника состоит из нескольких этапов:
Таким образом, большой сальник может быть использован для лечения различных патологий, требующих хирургических вмешательств. Среди них можно выделить:
– Травмы печени. В этом случае сальник эффективно применяется для остановки кровотечения и заполнения образовавшегося мертвого пространства [4].
– Удаление эхинококковых кист. После экстирпации кисты образующаяся полость может быть заполнена сальником. Но наиболее эффективен метод аплатизации, когда оставшееся пустое пространство в печени открывается в брюшную полость [8].
– Опухоли печени. При доброкачественных опухолях печени используют сегментарную резекцию. После проведения операции сальник мобилизуют на правых желудочно-сальниковых сосудах и закрепляют на поверхности среза после первичного гемостаза.
– Атрезия и гипоплазия желчных протоков. Для восстановления тока желчи проводят оментопортодуоденопексию. При этом иссекают лимфатические сосуды и узлы в воротах печени и располагают сальник между этой зоной и вентральной поверхностью двенадцатиперстной кишки, с которой удаляют серозную оболочку.
– Перфорации стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. При закрытии перфоративных язв используют оментопексию в сочетании с ваготомией и гастротомией. В случае закрытия хронических язв может наблюдаться нарушение эвакуации из желудка.
– Укрепление кишечных анастомозов.
– Реконструкция мочевых путей.
– Хирургическая реконструкция тазового дна. При экстирпации матки, мочевого пузыря, брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и экзентерации таза повреждаются участки стенок полости малого таза. Для устранения этого дефекта используют перемещение сальника.
– Укрепление стенки сосудов.
– Реконструкция дыхательных путей [12,13,14].
– Закрытие торакобилиарных фистул [11].
– Восстановление кровоснабжения мозга. В ходе операции сначала мобилизуют сальник от поперечной ободочной кишки, затем от большой кривизны желудка. После сильного удлинения сальника делают кожные надрезы на шее и грудной клетке и между ними формируют подкожные тоннели. Сальник проводят через них к месту трепанации черепа и раскрывают твердую и паутинную мозговые оболочки, а его укладывают на вещество головного мозга.
– Рак молочной железы. После мастэктомии необходимо реконструировать удаленную область, для чего может быть взята ткань сальника. Но чаще используют силиконовые имплантаты, кожно-мышечные лоскуты передней брюшной стенки и широчайшей мышцы спины [6,7].
Различные заболевания большого сальника или патологии, связанные с его участием, могут встречаться как у детей, так и у взрослых. Врожденные аномалии сальника встречаются редко. Описаны его гипоплазия, дисплазия, гиперплазия, удвоение и порочное прикрепление к поперечной ободочной кишке. Гипоплазия и порочное прикрепление сальника сочетаются с аномалиями вращения кишечника при внутриутробном развитии плода, атрезией кишечника, омфалоцеле или большими дефектами диафрагмы. В постнатальном периоде могут возникать грыжи, кисты, метастазы, сращения, повреждения, воспалительные и паразитарные поражения, перекрут и инфаркт сальника, опухоли и другое [5]. Также дефект в большом сальнике может стать причиной грыжи, что вызовет кишечную непроходимость [15].
При возникновении как внутренних, так и наружных грыж живота в грыжевом мешке кроме петель кишечника может встречаться сальник. Наиболее частым местом грыжеобразования после травмы является диафрагма [5]. Пролабирование органов брюшной полости через повреждение в диафрагме происходит в момент получения травмы либо спустя годы, например, при внезапном повышении внутрибрюшного давления. Лечение заключается во вправлении грыжи и пластике грыжевых ворот [9]. В случае некроза сальника, его нежизнеспособную часть удаляют, а не вправляют.
Заключение:
Несомненно, использование большого сальника простой и физиологически эффективный метод при проведении пластических операций. Но он имеет ряд недостатков: размеры сальника могут не достигать необходимых значений, невозможно применение данного органа для лечения нескольких патологий у одного человека, есть вероятность перекрута ножки и грыжеобразования в месте её выведения из брюшной полости. Обычно для таких целей применяют кожно-мышечные аутотрансплантаты и различные синтетические материалы.
ную аорту и нижнюю полую вену, и ножки диафрагмы с при-
мешок; 4 — отверстие Винслоу; 5—ме- лежащими сосудами. Сверху она Гбол^ой^ю-ограничена гл. обр. задней ча- шинный мешок. стью нижней поверхности печени (Спигелиевой долей). Верхняя часть bursae omentalis носит название преддверия полости С, или вестибюля. Она отграничена от собственной полости С. отверстием—foramen pancrea-tico-gastricum, отграниченным спереди задней стенкой желудка, сзади—брюшиной, покрывающей переднюю поверхность поджелудочной железы. У взрослого в норме полость С. отсутствует. В тех же случаях, где эмбриональное развитие не закончилось и где не произошло спаяния листков С, мы находим полость С. в виде щели между четырьмя листками брюшины. Передней стенкой этой полости служат желудок и спускающаяся с него передняя пластинка С. Задняя его стенка, поднимающаяся снизу вверх,—вторая пластинка (задняя пластинка С), покрывающая переднюю поверхность поперечной ободочной кишки и склеивающаяся выше нее с mesocolon так, что в верхней своей части С. состоит как бы из 6 листков (рис. 2). М а л ы й С. особенно хорошо виден, если поднять кверху печень. Он имеет форму почти четырехугольной пластинки, в к-рой можно рассмотреть две поверхности-—переднюю и заднюю—и четыре края: верхний, нижний, правый и левый (рис. 3)’. Обе поверхности ровные, гладкие и представляют как бы продолжение обоих листков брюшины желудка. Верхний край связан с печенью, гл. обр. с квадратной долей, и влево доходит до правого края пищевода. Нижний край связан с начальной частью 12-перстной кишки, с малой кривизной желудка, с привратником и с cardia. У нижнего края оба листка С. отходят друг от друга, оставляя пространство для артерий, вен, нервов
Рисунок 2. Развитие сальниковой сумки, поперечной
кишки и первичной брыжейки. А—до слипания: 1—печень; 2—первая часть 12-перстной кишки; 3—тело поджелудочной железы; 3’— головка поджелудочной железы; 4—поперечная кишка; 5—третья часть 12-перстной кишки; 6—восходящая кишка; 7—сальниковая сумка; 8— малый сальник; 9—передний листок большого сальника с a. gastro-epiploica dext.; 10—задний листок большого сальника с a. gastro-epiploica sin.; 11— a. hepatica; 12—mesocolon transversum; 13—lig. pancreat.-duodenale с a. paricreat.-duodenale sup. Б—после слипания: 1—печень; 2—первая часть i 2-перстной кишки; 3—тело поджелудочной железы; 3’—головка поджелудочной железы; 4—поперечная кишка; 5—третья часть 1 2-перстной кишки; 6—восходящая кишка; 7—сальниковая сумка; 8—малый сальник; 9—передний листок большого сальника с a. gastro-epiploica dext.; JO—задний листок большого сальника с a. gastro-epiploica sin.; 11—a. hepatica; 12—поверхность слипания между задней пластинкой большого сальника и верхней поверхностью первичной mesocolon trans-versus; 13—поверхность слипания задней lig. pancreat.-duodenale, образующая связку Treitz’a,-14— поверхность слипания брыжейки тонких кишок и 12-перстной кишки. и лимф, сосудов малой кривизны. Это пространство при перфорации язвы желудка может заполниться газами или жидкостью, которые инфильтрируют т. о. стенку малого С. Левый край малого С. на небольшом расстоянии подходит и к диафрагме и при этом образует складку, известную под названием lig. phrenico-oesopha-geum, обозначающую заднюю границу Спиге-лиевой доли. Правый край малого С. свободный. Он ограничивает спереди foramen Wins-lowi, к-рое сверху ограничено lobus caudatus, снизу—; верхней частью 12-перстной кишки, сзади — брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, и lig. hepato-renale, В листках малого С. заложены элементы «ножки печени»: самый правый—ductus choledochus, самый левый—печоночная артерия, а между ними сзади—воротная вена. Оба листка малого С. отделены друг от друга слоем жировой соединительной ткани, к-рая в нек-рых случаях особенно резко выражена—«жирный С». В целом малый С.—образование некрепкое. Прочность его связана с заключенными в нем сосудами. Потягиванию, к-рое производится при опера- циях на желудке и на печени, подвергается не С, а заложенные в нем сосуды и нервы (ветви блуждающего нерва), что имеет большое практическое значение для хирурга, т. к. может вызвать шок во время операции на желудке или на печени. Большой С у взрослого человека свисает с большой кривизны желудка свободно в брюшную полость в виде передника, ложась между задней поверхностью брюшной стенки и передней поверхностью кишечных петель (рис.4). Длина большого С. колеблется от 7,5 до 70 еж. В последнем случае он заходит в малый таз. Форма его варьирует в зависимости от длины; короткий—он квадратной формы с фестонами, длинный—полукруглый. У взрослых С. плотный, толстый, содержит у полных людей большое количество желтого жира, к-рый собирается в многочисленные дольки, делающие его непрозрачным. У детей—он тонкий, прозрачный «с просвечивающими многочисленными сосудами, в петлях к-рых видны местами белые пятна. В большом С. мы различаем четыре края и две поверхности. Только один верхний край не свободен, а связан с желудком по всей большой кривизне, с привратником, с 12-перстной кишкой до a. gastro-duodenale и влево своей передней пластинкой он подходит к воротам селезенки, и нек-рые авторы рассматривают ее как самостоятельный С.—epiploon gastro-lie-nale (Testut). Задняя пластинка связана с поперечно-ободочной кишкой на границе первой и средней трети ее окружности и переходит
Рисунок 3. Брюшина, вид с нижней поверхности печени: i—правая доля; 2—левая доля; 3—квадратная доля; 4—Спигелиева доля; 6—желудок; ^6—12-перстная кишка; 7—участок малого сальника, содержащий «ножку печени»; Я—совершенно прозрачная часть сальника, не содержащая ни жира ни сосудов: 9—lig. hepato-renale; 10—правая почка; //—правая надпочечниковая’капсула; 32—жея.чша& газырь; 13—пупочная вена; 14—желобоватый зонд. проходящий чер’ез отверстие Винслоу в сальниковую сумку. (По Testut.)
целиком на брыжейку поперечной ободочной кишки. В этом месте можно отделить заднюю стенку от mesocolon. Сосудами сальник снабжен исключительно богато и их гораздо больше, чем его потребность в питании. Артерии в нем образуют две арки. Следует отметить, что каждая пластинка сальника имеет свое собственное индивидуальное кровоснабжение (рис. 5). Одна арка ■состоит из обеих аа. gastro-epiploicae и идет вдоль большой кривизны желудка; правая—из a. hepatica, левая—из a.lienalis, причем правая ■снабжает гл. обр. передний листок, левая—задний. Другая арка состоит из сосудов собственно С. и находится под поперечной ободочной
Рисунок 4. Положение сальника при вскрь>т*га брюшной полости: 1— левая доля печени; 2—желудок; 3—селезенка; 4— большой сальник; 5—нисходящая кишка; 6 и S—сигмовидная кишка; 7—брюшина; 9—слепая кишка; 10—восходящая кишка; 11—поперечная ободочная кишка; 12—12-перст-ная кишка; 13— желчный пузырь. (По Testut.)
кишкой.—Вены более многочисленны, чем артерии, следуют по ходу артерий, имеют клапаны и впадают в систему воротной вены. Венозная сеть очень мощная, чем пользуются хирурги, подшивая С к брюшной стенке для образования анастомозов с системой нижней полой вены при цирозах печени—операция Тальма (асцит).— Лимф, сосуды С. имеет свои собственные; они собираются в стволы, идущие сзади привратника вместе с a. gastro-epipl. dext., и впадают в железы—lgl. gastricae infer., частью (с левой стороны) в lgl. lienales и lgl. coeliacae. Анастомозов между лимфатическими сосудами большого сальника и брыжейкой поперечной ободочной кишки нет.—Иннервация С. такая же, как иннервация брюшины. Гистологически С. представляет собой орган, состоящий из густой сети нежных соединительнотканных волокон, с большим количеством эластических и многочисленными пучками коллагенных фибр ил. На тонкой ба-зальной мембране находится слой плоского однослойного эпителия-—эндотелий (tunica sero-sa). У эмбриона большой С. представляет нежную мембрану с правильно идущей сеткой сосудов. Только после рождения местами показываются первые маленькие отверстия между соединительнотканными балками и вдоль сосудов. Число их постепенно увеличивается с возрастом. (Seifert). Для С. характерно распределение ка-пиляров в т. н. «сосудистые клубки». В области этих клубков у новорожденного видны нежные белые пятна, т. н. «молочные пятна» (Ранвье). Это—скопления клеточных элементов, которые играют биологически очень важную роль—блуждающие клетки (плазмоциты, гистиоциты, клетки адвентиции и др.). В этих молочных клетках образуются единичные жировые клетки, к-рые со временем увеличиваются в числе и позже целиком превращаются в жировые узелки. Следует обратить внимание на то, что жировые клетки могут при определенных условиях исчезнуть и опять замещаться блуждающими клетками (вторичные «молочные узелки» Зей-ферта). Местом образования молочных клеток Маршан считает адвентицию капиляров жировых узелков. Доказан непосредственный переход жировых клеток в блуждающие клетки. Последние имеют фагоцитарные свойства, к-рые они проявляют при внедрении бактерий. Они обладают также и амебоидными движениями. Эти клетки направляются к опасным местам брюшной полости, чтобы потом опять прикрепиться кучками к сальнику (Зейферт). В дальнейшем сальник путем увеличения соединительной ткани и жировых включений становится крепче, плотнее. По строению сальника можно судить о возрасте обладателя. Из сложного аыат. строения видно, что С. биологически очень важный орган: вследствие
Рисунок 5. Развитие сальниковой сумки, mesocolon
Рисунок 6. Веретенообразноклеточная саркома большого сальника.
перистальтика кишок, резкий поворот туловища могут быть причиной перекручивания по спирали вокруг соответствующей артерии—ге-модинамическая теория Пайера. В перекрученном участке наступает цианоз, отек, частичный или полный некроз, в брюшной полости—выпот серозный или геморагический. В дальнейшем— перитонит, кишечное кровотечение вследствие
эмболии и тромбоза сосудов. Перекручивание правой части С. протекает под видом апендици-та. При не очень напряженной стенке живота удается часто прощупать перекрученный С. как твердую болезненную опухоль. Лечение: резекция перекрученной части С. малыми порциями в пределах здоровой ткани. Культю следует тщательно перитонизировать для избежания сращения ее с органами брюшной полости и по-
гружать в окружающие части оставшегося сальника. Ни в коем случае недостаточно только раскручивание С: в этом случае мы устраняем только симптом, а не причину, и потому можем получить рецидивы. 7) Ненормальное ожирение: описаны случаи, когда очень большой, гипертрофированный и богатый жиром С. вызывал явления со стороны желудка, как при язве, даже с кровотечением из жел.-киш. тракта. Последнее объяснялось появлением эрозий ретроградным эмболическим путем из хронически ^поврежденных и тромбо-зированных сосудов ненормального сальника. Многие больные были излечены резекцией измененной части сальника. 8) Грыжи С. (epiplocele, hernia omentalis). После кишечника содержимым грыжи чаще всего бывает С. Необходимым условием для этого является определенная его длина. Т. к. в первые годы жизни С. представляет собой лишь короткий придаток желудка, то в качестве содержимого грыжи в раннем детстве он не встречается. В грыжевом мешке С. лежит не в виде
передника, а свернувшись в комок, скрученный, часто сросшийся, почти всегда впереди петли кишки, если содержимым грыжи является кишка. В пупочном грыжевом мешке С. отсутствует крайне редко. Надо помнить, что очень длинный С. может частью своей поверхности срастись с дном грыжевого мешка и отсюда возвратиться, завернувшись назад своим конусом, через грыжевое отверстие, свободно вдаваясь в брюшную полость. Это может иметь роковые последствия: если, как это обычно делается, такой С. перевязать ниже грыжевого отверстия и культю вправить в брюшную полость, то в полости живота окажется часть С, лишенная со всех сторон питания и обреченная на омертвение. Этого легко избежать, если до перевязки С. потягиванием убедиться, находится ли в брюшной полости свободная часть С. Если С. долго не вправлялся в брюшную полость, на нем наступают изменения в виде фиброзных и липоматозных утолщений вследствие хрон. воспаления, что увеличивает резко объем выпавшей части С и делает грыжу невправимой. 9) Выпадение С. наблюдается при ранениях брюшной стенки. Всякое выпадение не должно заканчиваться только ликвидацией его. Оно безоговорочно требует лапаротомии, т. к. выпадение С. без ранения брюшных внутренностей возможно лишь в исключительных случаях. Выпавшая часть С. должна быть резецирована. Ошибочно вправлять ее через инфицированную рану. Выпавшую часть надо раньше резецировать, а культю вправлять после предварительного расширения брюшной раны, чтобы убедиться в отсутствии или наличии других
