высокопоточный кислород что это такое
Сравнительный анализ использования высокопоточной и традиционной оксигенотерапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией
1 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия
2 ФГКУ «442 Военно-клинический госпиталь» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия
Для корреспонденции: Грачев Иван Николаевич — преподаватель кафедры военной анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург; е-mail: GrachewIN@mail.ru
Для цитирования: И.Н. Грачев, В.И. Шаталов, А.Г. Климов, И.В. Блинда, И.А. Кочкин, К.А. Цыганков, А.В. Щеголев. Сравнительный анализ использования высокопоточной и традиционной оксигенотерапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;3:95–103. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-3-95-103
Реферат
Актуальность. Для пациентов с сохраненным спонтанным дыханием и дыхательной недостаточностью разработаны различные способы доставки газовой смеси в дыхательные пути. Открытым остается вопрос о выборе оптимальной методики при гипоксии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. Применение высокопоточной оксигенотерапии является альтернативой ингаляции кислорода через стандартные канюли.
Цели исследования. Экспериментальное изучение механизмов воздействия высокопоточной оксигенотерапии и оценка ее клинической эффективности в сравнении с традиционной оксигенотерапией у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.
Материалы и методы. При проведении экспериментального этапа исследования определен уровень среднего давления в дыхательных путях в зависимости от потока газовой смеси с использованием модели легких с параметрами биомеханики дыхания, характеризующими «здоровые легкие», «легкие со сниженной растяжимостью» и «легкие с высоким сопротивлением дыхательных путей».
При проведении клинического этапа осуществлен сравнительный анализ эффективности респираторной поддержки в группах пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией с использованием высокопоточной и традиционной оксигенотерапии.
Результаты. При проведении экспериментального исследования определен поток газовой смеси 30 л/мин, при котором значимо увеличивается среднее давление в дыхательных путях, регистрируемое на моделях «здоровых» легких и легких с измененной биомеханикой дыхания.
В ходе проведения клинического этапа исследования установлено значимое снижение частоты инициации искусственной (инвазивной и неинвазивной) вентиляции легких, увеличение показателей оксигенации (насыщение гемоглобина кислородом, парциальное давление кислорода в артериальной крови) и парциального давления углекислого газа в артериальной крови с одновременным снижением частоты дыхания.
Выводы. Величина потока газовой смеси более 30 л/мин значимо увеличивает среднее давление в дыхательных путях в эксперименте при моделировании «здоровых легких», «легких со сниженной растяжимостью» и «легких с высоким сопротивлением дыхательных путей». Однако клиническое значение данного показателя несущественно.
Использование высокопоточной оксигенотерапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией в сравнении со стандартной методикой уменьшает частоту применения искусственной (инвазивной и неинвазивной) вентиляции легких при увеличении показателей оксигенации. При этом уменьшается гипервентиляция, что подтверждается увеличением парциального давления углекислого газа в артериальной крови и снижением частоты дыхания.
Ключевые слова: высокопоточная оксигенотерапия, терапия ингаляцией кислорода, пневмония
Поступила: 30.02.2020
Введение
Внебольничная пневмония (ВБП) — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, представляющее актуальную проблему в интенсивной терапии и связанное с высокой летальностью как среди взрослых, так и среди детей [1–3]. Заболеваемость в Европе составляет от 1,6 до 10,6 % [4, 5]. При этом в Российской Федерации за январь — апрель 2018 г., по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, зарегистрировано около 300 000 случаев ВБП (2,01 %) [6].
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) часто осложняет ВБП и является основным фактором, определяющим госпитализацию пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Внутрилегочное шунтирование и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в легких — основные патофизиологические механизмы развития гипоксемии при пневмонии [7]. Оксигенотерапия оказывает незначительное воздействие на шунтирование, однако при этом значительно ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения вследствие гипоксической легочной вазоконстрикции. У пациентов с тяжелой ВБП данный факт может стать причиной увеличения физиологического мертвого пространства [8]. В настоящее время активно развиваются методики респираторной терапии, уменьшающие потребление кислорода организмом вследствие создания положительного давления в дыхательных путях, приводящего к уменьшению работы дыхания пациента.
В то же время одной из причин того, что от 37 до 60 % пациентов с ВБП, поступивших в ОРИТ, нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), является неэффективное использование стандартных методик оксигенотерапии [9, 10]. При угрожающей жизни ОДН, а также в случаях несостоятельности функций нескольких органов и систем ИВЛ остается основным методом интенсивной терапии. Однако его применение может стать причиной как легочных, так и внелегочных осложнений [11].
Экспериментальное и клиническое обоснование использования неинвазивных методик оксигенотерапии (например, высокопоточной оксигенотерапии (ВПО)), минимально влияющих на структуру и функцию легких, обеспечивая при этом оптимальную оксигенацию и вентиляцию, является перспективным направлением исследований в области респираторной медицины. Основой для данной методики служит применение скорости потока до 60 л/мин с возможностью установки температуры, влажности, фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) [12].
В отечественных рекомендациях скорость потока 30 л/мин определяется как стартовая величина при гипоксемической ОДН. Однако физиологического обоснования наиболее оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО у больных с ОДН различного генеза нет [1].
Исходя из вышесказанного, целью исследования явились экспериментальное изучение механизмов воздействия ВПО и оценка ее клинической эффективности в сравнении с традиционной оксигенотерапией у пациентов с тяжелой ВБП.
Материалы и методы
Исследование одобрено независимым этическим комитетом при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Протокол № 207 от 22 мая 2018 г.). Экспериментальный этап исследования проводили на базе симуляционного центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2017 по 2018 г. Клинический этап исследования проводили в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2018 по 2019 г.
Для оценки изучаемых показателей применяли аппарат ИВЛ Hamilton G5 (Hamilton Medical, Швейцария) с наличием режима HighFlow, позволяющего проводить ВПО через контур доставки газа с устройством соединения с трахеостомической канюлей OPT870 (Fisher & Paykel, Healthcare Ltd).
В качестве модели легких использовали высокореалистичный симулятор TestChest® Respiratory Flight Simulator (Organis-GmbH, Швейцария), состоящий из точной модели легких со сложной системой математического моделирования для обеспечения воспроизведения легочной механики, газообмена и гемодинамических реакций взрослого человека в норме и при различных патологических состояниях как при сохранении самостоятельного дыхания, так и при проведении ИВЛ.
В данном исследовании использовали три модели биомеханики дыхания: «здоровые легкие», «легкие со сниженной растяжимостью» и «легкие с высоким сопротивлением дыхательных путей». Все измерения проводили при комнатной температуре и влажности.
Основные характеристики моделей представлены в табл. 1.
Таблица 1. Параметры моделей легких TestChest® Respiratory Flight Simulator
Table 1. TestChest® Respiratory Flight Simulator parameters
Изменяемый параметр биомеханики дыхания модели
Варианты моделей эксперимента
Здоровые легкие
Легкие со сниженной растяжимостью
Легкие с высоким сопротивлением дыхательных путей
Растяжимость ниже нижней точки перегиба, мл/см вод. ст.
Растяжимость выше верхней точки перегиба, мл/см вод. ст.
Общая растяжимость, мл/см вод. ст.
Сопротивление дыхательных путей, условные единицы
Нижняя точка перегиба, см вод. ст.
Верхняя точка перегиба, см вод. ст.
Регистрацию показателей проводили на семи этапах исследования. На каждом этапе устанавливали величину потока и концентрацию кислорода 50 % на фоне моделирования параметров системы дыхания человека с частотой 14 уд. в мин. Для базового измерения показателей системы дыхания применяли поток 0 л/мин, для моделирования стандартной оксигенотерапии — от 5 до 15 л/мин с шагом 5 л/мин, для моделирования ВПО — от 30 до 50 л/мин с шагом 10 л/мин. При этом величина потока 30 л/мин определена в соответствии с отечественными рекомендациями по проведению неинвазивной вентиляции легких, как рекомендуемая при гипоксемической ОДН [1].
Для оценки результатов были выбраны параметры состояния дыхательной системы пациента.
В дальнейшем проводился клинический этап исследования, заключающийся в сравнительном анализе эффективности респираторной поддержки с использованием ВПО и традиционной оксигенотерапии (группы 1 и 2) у пациентов с ВБП и признаками ОДН. Количество пациентов в каждой группе составило 32 человека.
Критериями включения определены:
Критериями исключения определены:
Для объективной оценки тяжести ВБП применяли шкалу SMRT-CO (systolic blood pressure, multilobar chest radiography involvement, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation), учитывающую клинические, лабораторные и инструментальные признаки [2]. ВБП оценивали как тяжелую при сумме баллов 4 и более. Общая характеристика групп пациентов представлена в табл. 2.
Таблица 2. Антропометрические показатели, сопутствующая патология и тяжесть основного заболевания пациентов 1-й и 2-й групп
Table 2. Anthropometric indicators, concomitant pathology and the severity of the underlying disease in patients of groups 1 and 2
Показатель
Группа 1
Группа 2
(n = 32)
Значение p
Оксигенотерапия при коронавирусе
Как используется лечение кислородом при коронавирусе
Нужно сразу отметить, что кислород применяется лишь как вспомогательный метод терапии — респираторная поддержка. Он не способен вылечить инфекцию и лишь устраняет гипоксемию (низкое содержание кислорода в крови).
В клиниках применяют несколько методик, нацеленных на борьбу с острой дыхательной недостаточностью. Это кислородная терапия с использованием маски, высокопоточная назальная кислородотерапия, неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) и инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Конкретный способ кислородной терапии при коронавирусе подбирается в зависимости от тяжести состояния пациента.
Метод кислородотерапии при ковиде
Дыхательная недостаточность средней тяжести
Кислородотерапия с использованием маски или канюль
Средне-тяжелое и тяжелое состояние
Высокопоточные канюли или НИВЛ
Тяжелая и крайне тяжелая дыхательная недостаточность
Искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи
Какая доза кислорода нужна пациентам с COVID-19
Тяжелобольные пациенты с сатурацией ниже 92 % должны проходить лечение коронавируса кислородом в больнице. Для насыщения крови необходимо подключаться к кислородным концентраторам мощностью более 5 литров в минуту. Как правило, врачи сначала используют высокопоточные канюли. При падении показателя сатурации ниже 85 % пациента забирают в реанимацию и начинают искусственную вентиляцию легких. Аппаратная терапия нужна, чтобы пережить жизнеугрожающее состояние. Тяжелым больным с COVID-19 регулярно измеряют показатель воздуха в крови, чтобы вовремя отследить изменения и предпринять меры.
Больные со средней формой дыхательной недостаточности также получают кислород через канюли или маски, подсоединенные к концентратору. Производительность последнего составляет 1-4 литра в минуту. Врачи рекомендуют начать кислородотерапию при коронавирусе, если сатурация упала ниже 95 %. Помимо подачи кислорода желательно перевернуть пациента на живот, в так называемую прон-позицию.
Если у человека легкая форма COVID-19, то его, как правило, не увозят в больницу. Получать кислород на дому при коронавирусе можно для профилактики гипоксемии, используя кислородный баллончик. В нем находится концентрированная смесь с содержанием кислорода в 4 раза выше, чем в атмосферном воздухе. Такие ингаляции помогают за считанные секунды насытить кровь O2 и улучшить общее состояние организма.
Последствия COVID-19 для легких
Исследования показали, что при интенсивной лечебной терапии воспаление в легких начинает рассасываться через 14-20 дней после начала болезни. При средней и тяжелой форме пневмонии на фоне COVID в первые 2-3 месяца после отрицательного теста наблюдается снижение легочной функции. Оно может достигать 30 %. Причина в том, что новая волокнистая ткань, которая восстанавливается вместо поврежденной, не способна раскрываться полностью.
Тяжелым последствием короновируса может стать легочный фиброз. Это рубцевание легочной ткани, приводящее к ухудшению прохождения кислорода по альвеолам и, как следствие, нарушению функции дыхания. При фиброзе больной обязательно должен встать на учет к пульмонологу.
Как оценивают работу легких после COVID-19
Понять, что после ковида нужна кислородная терапия или другие методы поддержки организма, можно по следующим признакам:
Для оценки дыхательных функций лечащий врач может использовать следующие виды диагностики:
Оксигенотерапия при восстановлении после коронавирусной инфекции
Лечение кислородом при ковиде будет полезно и на этапе восстановления после заболевания. Поврежденные легкие хуже обогащают кровь О2. Для ее насыщения, а также общего укрепления организма и разработки легких используются все доступные методы:
Прогулки на свежем воздухе, умеренные занятия спортом.
Кислородотерапия с использованием кислородных баллончиков, кислородных подушек, домашних концентраторов.
Некоторые из этих методов имеют большее воздействие, чем другие. Например, использование медицинского кислорода на дому при восстановлении после ковида помогает укрепить иммунитет, наполнить тело энергией, прояснить голову, повысить концентрацию внимания. Такая оксигенотерапия особенно полезна для пожилых людей или больных, перенесших COVID-19 в тяжелой форме. Они быстро теряют силы, и прогулки их изматывают. Кислородные баллоны выглядят наиболее удобным в использовании, недорогим и простым вариантом терапии: они способны заменить времяпрепровождение на свежем воздухе до тех пор, пока организм не окрепнет.
Принципы респираторной поддержки, специфичные для взрослых пациентов с COVID-19
Консенсусное заявление Австралийского общества защиты дыхательных путей
Вспышка коронавирусной инфекции в городе Ухань (Китай) в 2019 году привела к пандемии под кодовым названием — «COVID-19». Более 80 % подтвержденных случаев заболевания протекали в легкой форме, однако в 17 % случаев инфекция сопровождалась развитием тяжелого поражения легких — ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома взрослых): 4 % больных нуждались в проведении ИВЛ, у 4 % развивался сепсис. У пациентов с COVID-19, с осложнениями в виде развившегося ОРДС, как и в других группах пациентов с ОРДС, первично рассматривается вариант со срочной интубацией трахеи и переводом на ИВЛ с целью поддержания газообмена в легких и предоставления времени для восстановления функций легких и улучшения исхода лечения.
По последним данным, полученным в городе Ухань и Северной Италии, по крайней мере 10 % больных с подтвержденной COVID-19 инфекцией требуют перевода в отделения интенсивной терапии с целью наблюдения и лечения, части этих больных показана быстрая последовательная интубация с последующей ИВЛ для коррекции остро развившейся гипоксии на фоне ОРДС.
По мере роста заболеваемости в популяции повышается количество больных со слабо выраженными или вообще отсутствующими симптомами. Являясь переносчиками COVID-19, такие больные экстренно могут попасть на операционный стол, что имеет важное значение для экстренной хирургии.
Риски для медицинских работников
Основной механизм передачи COVID-19 — воздушно-капельный. Передача вируса может происходить как напрямую при близком контакте, так и опосредованно через аэрозоль (вирус может оставаться активным в течение многих часов и дней). Так, кашель и некоторые процедуры, основанные на воздушно-дыхательном потоке (ВДП), (см. табл. 1) могут приводить к образованию устойчивых мелкодисперсных аэрозолей, содержащих в себе частички вируса, которые могут переноситься по воздуху на большие расстояния, тем самым увеличивая риск передачи COVID-19.
Процесс ухода за тяжелыми пациентами с COVID-19 и выполнение процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей с частицами вируса, представляет повышенный риск инфицирования медицинских работников.
Таблица 1 | Факторы риска аэрозолизации при оказании респираторной поддержки
Во время вспышки атипичной пневмонии в Канаде в 2002 году половина всех случаев заражения пришлась на медицинских работников. Болезнь и последующие карантинные мероприятия лишают систему здравоохранения самого главного ресурса — медработника в период высокого спроса. В настоящее время коронавирус COVID-19 классифицируется как инфекционное заболевание высокой степени тяжести (HCID), что подчеркивает значительный риск как для работников здравоохранения, так и для системы здравоохранения в целом.
Неинвазивная вентиляция легких с постоянным положительным давлением через лицевую маску или через надгортанные воздуховоды ввиду неполной герметичности неизбежно приводит к возникновению высокоскоростного воздушного потока, сопровождающегося образованием аэрозолей, в отличие, например, от ИВЛ через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) при раздутой манжетке.
В противоположность вышеописанному опосредованное образование аэрозолей может происходить при процедурах, не связанных с потоком газа. Ларингоскопия, интубация трахеи или бронхоскопия напрямую не влияют на образование аэрозолей (табл. 1). Однако, при проведении ларингоскопии, например, с целью интубации трахеи в сознании или бронхоскопии с целью санации трахео-бронхиального дерева (ТБД) может возникнуть кашель, который, в свою очередь, будет сопровождаться образованием аэрозоля. При проведении «спасительного вмешательства» в экстренных случаях — крикотиреотомии или трахеостомии — также могут образовываться аэрозоли ввиду того, что данные процедуры могут проходить одновременно с респираторной поддержкой высокоскоростными потоками. Подводя некий итог, правильная подготовка больного к инвазивным вмешательствам (быстрая последовательная индукция, нейромышечная блокада), избегание процедур, провоцирующих образование описанных выше потоков, способствуют профилактике образования аэрозолей.
Процесс управления дыхательными путями представляет собой период повышенного риска (с точки зрения передачи аэрозолей) по следующим причинам:
Крайне важно во время оказания респираторной поддержки минимизировать риск развития событий, связанных с образованием аэрозолей. В таблице 2 представлены факторы риска образования аэрозолей и связанные с ними защитные стратегии, которые могут быть приняты для их предотвращения.
Таблица 2 | Меры профилактики рисков аэрозолизации
Неинвазивная вентиляция (НИВЛ) и высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNOT, HFNT)
Имеются ограниченные данные об эффективности и безопасности НИВЛ и HFNOT в контексте вирусных пандемий. Опыт лечения гриппа А (H1N1) показал, что у 57–85 % больных НИВЛ не справилась с возложенной на нее задачей, смертность в группе НИВЛ была выше по сравнению с больными, находящимися на традиционной ИВЛ. Схожие результаты были получены в городе Ухань у больных с COVID-19. Из 29 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, 22 (76 %) нуждались в ИВЛ. Смертность пациентов на НИВЛ и ИВЛ была сопоставима (79 % и 86 % соответственно). В целом, было высказано предположение, что применение НИВЛ следует избегать. Во время вспышки атипичной пневмонии (SARS) поступали сообщения о значимости «вторичной» передачи вируса при проведении НИВЛ. Использование НИВЛ небезопасно по нескольким причинам:
Было обнаружено, что в целом у пациентов в критическом состоянии в ОРИТ HFNOT снижает потребность в проведении неотложной интубации трахеи при острой гипоксемической дыхательной недостаточности по сравнению с традиционной кислородотерапией через носовые канюли, не влияя при этом на общую смертность. Ценность HFNOT при вирусных пандемиях неизвестна. Небольшое когортное исследование пациентов с гриппом А показало, что использование HFNOТ позволило избежать интубации у 45 % пациентов, хотя почти все пациенты в конечном итоге были переведены на ИВЛ. СМИ сообщают, что НИВЛ и HFNOТ широко используются в группе пациентов COVID-19 с легкой формой заболевания, однако точных данных нет. Данные методы найдут свое место в случае дефицита аппаратов ИВЛ. Потенциальные преимущества использования HFNOТ и НИВЛ в этих случаях, однако, должны быть сбалансированы в отношении риска образования вирусных аэрозолей. Опыта на манекенах показывают, что рассеивание жидкости при HFNOТ со скоростью потока 60 л/мин значительно меньше, чем при кашле и чихании, но при условии, что носовые канюли хорошо приспособлены под конкретного больного.
Уровень рассеивания жидкости от пациентов и, следовательно, риск аэрозолизации вируса для медицинских работников остается неясным. Риск аэрозолизации при проведении HFNOТ будет зависеть от многих факторов, включая продолжительность использования, скорость потока, кашель пациента и комплаенс, а также качество и пригодность СИЗ персонала. Другими факторами, влияющими на выбор между HFNOТ и интубацией, являются: сопутствующие заболевания пациента, прогноз, ресурсные факторы (такие как наличие аппаратов ИВЛ и другого сопутствующего оборудования), а также наличие персонала, обладающего компетенциями для проведения интубации и ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.
До тех пор, пока не появятся дополнительные данные, следует предполагать, что НИВЛ и HFNOТ являются аэрозоль образующими процедурами. Пациенты, которым проводится данная разновидность респираторной поддержки, должны находиться в изолированных комнатах с отрицательным давлением, а персонал должен носить полную экипировку СИЗ (включая маски N95/P2) во время пребывания в палате.
Из имеющихся доказательств становится очевидно, что НИВЛ и HFNOТ не следует использовать у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, а также в клинических ситуациях, где неизбежна ИВЛ. В таких обстоятельствах пациента следует незамедлительно перевести от традиционной оксигенотерапии через лицевую маску к интубации с последующей инвазивной вентиляцией легких.
Руководство SAS
В последние недели появилось небольшое количество статей, руководств и диаграмм для помощи в ведении респираторной поддержки у пациентов с COVID-19, основанных главным образом на недавнем опыте Китая, Гонконга и Италии.
В частности, Австралийское общество защиты дыхательных путей рекомендует:
Общий подход позволит проводить обучение и имитационное моделирование на ранних этапах для всего персонала. Раннее обучение имеет первостепенное значение для улучшения соблюдения техники, особенно использования СИЗ. Последовательный подход, предполагающий сотрудничество между клиницистами из разных отраслей, также улучшит безопасность и эффективность оказания респираторной поддержки.
Следует признать трудности, с которыми сталкивается медицинский персонал, занимающийся ведением дыхательных путей у пациентов с COVID-19. Примеры приведены в таблице 3.
Таблица 3
Общие комментарии
Существуют общие рекомендации по интубации пациентов в критических состояниях. Соответствующие рекомендации должны выполняться в тех случаях, когда они не противоречат частным рекомендациям для группы пациентов с COVID-19, изложенным ниже.
Существуют общие методики для облегчения ведения дыхательных путей и перехода к сценарию «не могу интубировать, не могу вентилировать» (CICO). Многие из этих алгоритмов схожи по содержанию. Этих алгоритмов следует придерживаться в тех случаях, когда они не противоречат конкретным рекомендациям для группы пациентов с COVID-19, изложенным ниже.
Существуют чек-листы по интубации пациентов в критических состояниях. Их использование не запрещено, но следует рассмотреть возможность использования контрольного списка, который был бы специально модифицирован для группы пациентов с COVID-19.
Ранняя интубация должна быть рассмотрена с целью предотвращения дополнительного риска для персонала, проводящего ее, во время тяжелой гипоксии или остановки сердца/дыхания, а также с целью предотвращения длительного использования НИВЛ и HFNOТ.
Для оптимизации безопасности персонала и пациентов при подготовке к осуществлению респираторной поддержки пациентам из группы COVID-19 требуется значительное административное участие. В дополнение к врачам и среднему/младшему медперсоналу в отделениях интенсивной терапии, операционных залах и отделениях неотложной помощи потребуется обширное взаимодействие с другими службами стационара, включая службы инфекционного контроля, инженерного обеспечения, стерилизации и утилизации оборудования, отдела закупок и обучения.
Принципы ведения дыхательных путей, изложенные ниже, должны быть одинаковыми как для группы пациентов с легким или бессимптомным течением, требующим срочного хирургического вмешательства, так и для тяжелобольных пациентов с ОРДС.
Руководящие принципы
Эти рекомендации были разработаны в соответствии с нижеописанными принципами с целью поддержания безопасности персонала при одновременном обеспечении своевременной, эффективной и результативной респираторной поддержки.
Таблица 4
«Стандартизированная практика» удовлетворяет следующим критериям:
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19
Обстановка для оказания респираторной поддержки:
Оборудование, мониторинг и медикаменты
Оборудование для доставки кислорода и вентиляции перед интубацией
Доставка кислорода и вентиляционное оборудование во время преоксигенации
Оборудование для доставки кислорода и вентиляции после интубации
Оксигенация и механическая вентиляция могут быть проведены с помощью анестезиологических наркозных аппаратов операционной или дыхательных аппаратов в ПИТ или ОНП. Хотя и те и другие имеют свои преимущества и недостатки, выбор, скорее всего, будет зависеть от их доступности и места оказания помощи пациенту, а не от их индивидуальных особенностей.
Оборудование для осуществления респираторной поддержки
Для того, чтобы основная интубационная тележка находилась вне палаты пациента, мы рекомендуем иметь заранее подготовленную «Интубационную укладку COVID-19» или специальную «Интубационную тележку COVID-19» (см. табл. 5).
Таблица 5
** С целью оптимизации процесса поддержания проходимости дыхательных путей в европейских странах и США распространены интубационные тележки. Ящики подобной тележки имеют внешнюю маркировку для уменьшения количества времени необходимого для сборки той или иной укладки в экстренной ситуации. Рекомендованы DAS и внесены в алгоритмы ведения трудных дыхательных путей от 2015 г. Подробнее можно ознакомиться по ссылке.
В тех случаях, когда есть показания для использования надгортанных воздуховодов с целью ведения дыхательных путей, рекомендуется использовать устройства второго поколения ввиду лучшей их герметичности, что в условиях вентиляции с положительным давлением снижает риск аэрозолизации вируса.
Общепризнанно, что видеоларингоскопы очень ограниченный и дорогой ресурс.
После интубации пациента следует использовать закрытые системы санации, чтобы свести к минимуму аэрозолизацию вируса.
Для измерения давления в манжете интубационной трубки необходимо иметь в наличии специальный манометр, чтобы свести к минимуму утечки и риск аэрозолизации вируса.
Оборудование вне помещения
Команда
При формировании «интубационной бригады» вам следует:
Мы рекомендуем следующий состав команды (см. рис. 1):
«Интубационные бригады» в целом могут быть наняты определенными больницами. Подобное решение будет зависеть от числа подтвержденных случаев и кадровых ресурсов. Это может повысить осведомленность персонала, приемлемость и эффективность процессов, связанных с управлением дыхательными путями в группе пациентов с COVID-19, включая надлежащее надевание/снятие СИЗ среди персонала. Доказательств в пользу этой стратегии пока нет
Рисунок 1 | Респираторная поддержка при COVID-19 (скачать)
Планирование
Коммуникация
Свободная коммуникация имеет жизненно важное значение в связи с риском заражения персонала. В то же время СИЗ могут ограничивать коммуникацию.
Методические пособия
Известно, что частота ошибок увеличивается во время возникновения стрессовых ситуаций, даже если в этом участвуют опытные специалисты (зацикливание, принятие неправильных решений, потеря контроля над ситуацией).
Средства индивидуальной защиты (СИЗ)
Процесс оказания респираторной поддержки
Чтобы максимизировать успех интубации с первой попытки, быстро обеспечить безопасность ВДП пациента и минимизировать риски для персонала, следует отдавать предпочтение знакомым, надежным методикам.
Рисунок 2 | Правильное положение рук (V-E) при вентиляции лицевой маской
Вентиляция через лицевую маску
Если требуется вентиляция при помощи маски, необходимо принять следующие меры предосторожности:
В ситуации CICO («Не могу интубировать, не могу вентилировать») рекомендовано использование техники скальпель-буж для минимизации риска вирусной аэрозолизации при инсуффляции кислорода под высоким давлением через канюлю с небольшим отверстием.
После проведения интубации
Существуют общие рекомендации по экстубации. Их следует соблюдать в тех случаях, когда они не противоречат особенностям при экстубации пациентов COVID-19, изложенным ниже. В идеале пациенты не должны быть инфицированными при проведении экстубации, но это, скорее всего, будет невыполнимо, так как ресурсы системы здравоохранения истощаются. Однако там, где это достижимо, применяются стандартные процедуры экстубации. В ситуациях, когда пациент все еще подвержен риску вирусной передачи, следует соблюдать следующие рекомендации:
Обучение
Особые условия
Уход в отделении интенсивной терапии после интубации.
Экстренная хирургия у пациентов с COVID-19
Как говорилось в самом начале, пациенты с легким или бессимптомным течением COVID-19 могут нуждаться в экстренном оперативном вмешательстве, не связанном непосредственно с коронавирусной болезнью. Пациенты данной группы не нуждаются в срочной респираторной поддержке.
Внеплановое оказание респираторной поддержки (сюда входит и управление дыхательными путями на догоспитальном этапе)
Эти сценарии представляют большой риск для персонала, особенно во время остановки сердечной деятельности. Некоторые рекомендации уже были предложены к использованию в Великобритании. Мы рекомендуем:
Рисунок 3 | Алгоритм поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов COVID-19 (скачать)