высокое давление и болит желудок что это
Сердечная недостаточность и желудочно-кишечный тракт
Патология желудочно-кишечного тракта развивается у лиц с клинически манифестированной сердечной недостаточностью (СН) в клинически значимом проценте случаев, при этом качество жизни больных иногда значительно ухудшается вне связи с основным заболеванием.
Патология желудочно-кишечного тракта развивается у лиц с клинически манифестированной сердечной недостаточностью (СН) в клинически значимом проценте случаев, при этом качество жизни больных иногда значительно ухудшается вне связи с основным заболеванием. Нам представляется целесообразным отразить весь спектр «гастроэнтерологической» симптоматики, расположив ее по органному принципу.
Полость рта. Увеличение языка в объеме часто представляется единственным патогномоничным для сердечной недостаточности «стоматологическим» симптомом. Несмотря на то что это состояние коррелирует со степенью тяжести СН, в настоящее время оно встречается крайне редко. Другие симптомы — патологические элементы на слизистой оболочке, языке и губах — ассоциированы со снижением иммунитета, нутритивной недостаточностью или являются самостоятельными заболеваниями, причинно с СН не связанными [1].
Пищевод и желудок. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) можно разделить на 2 группы: дневные, или ГЭР в вертикальной позиции, и ночные, или ГЭР в горизонтальной позиции.
В 2001 г. в США проводили крупное исследование, целью которого служило выявление частоты эпизодов ночного ГЭР и его влияния на качество жизни пациентов с различными заболеваниями.
Показано, что у больных кардиологического профиля 74% эпизодов ГЭР наблюдаются в ночное время. При этом достоверно ухудшаются физическое (р 51 Cr; биопсия слизистой тонкого кишечника; определение фекального α1-антитрипсина (молекулярная масса и общее количество, проводится параллельно с исследованием альбумина).
Толстый кишечник. Хотя известны сообщения об одновременном наличии хронической сердечной недостаточности и ряда заболеваний толстого кишечника, особенно его ректосигмоидального отдела, исследований данного вопроса, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины, не проводилось. На настоящий момент нельзя с уверенностью говорить о наличии специфических или ассоциированных изменений конечного отдела пищеварительной трубки при хронической сердечной недостаточности.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
С. Н. Терещенко, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Жиров, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва
Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первичного звена
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн населения приходится 30–40 тысяч больных ИБС. По данным обследования Российской национальной выборки, распространенность стенокардии составила 6,3% у мужчин и 7,0% — у женщин. По данным Фремингемского исследования, в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений — у женщин.
ИБС — один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС), и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России среди мужчин 35–64 лет летальность от ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста — 40,4%. Следует признать, что только 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию.
ИБС — несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, чаще всего является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. Клиническое проявление ИБС — боли в области сердца или неприятные ощущения за грудиной, эквивалентами которых могут быть изжоги.
По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных независимо от возраста [7].
Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). С возрастом рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС. Поэтому другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы — полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного пациента, среди которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает значительное место.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — заболевание с развитием характерных симптомов поражения дистальной части пищевода как следствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого (кислоты, пепсина, желчной кислоты). ГЭРБ как самостоятельное заболевание получило признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия) [1–6]. Многочисленные эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ растет: в странах Северной Америки и Западной Европы она составляет 10–20%, а в странах Азии достигает 7%, сопоставимые данные представлены в России — 13,3% (исследование МЭГРЭ). В Москве ГЭРБ регистрируется в 23,6% случаев.
Ингибирование активности секреции слизистой желудка является одной из ключевых задач терапии так называемых кислотозависимых состояний — ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для реализации этой задачи в клинической практике врач первичного звена использует альгинаты (препараты альгиновой кислоты), антацидные препараты, нейтрализующие кислоту в полости желудка, и антисекреторные средства — блокирующие продукцию соляной кислоты (блокаторы протонной помпы).
Типичные симптомы ГЭРБ:
Изжога — следствие заброса содержимого желудка, как кислоты, так и дуоденального содержимого, в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) является одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Изжога встречается у 46–80% беременных. В 12–16% случаев среди пациентов с изжогой встречается рефлюкс-эзофагит (РЭ). Жалобы рефлюксного характера имеют 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% часто и постоянно. У 10% пациентов с рефлюкс-эзофагитом развивается пищевод Баррета, при котором в 10% случаев развивается аденокарцинома.
Изжога — один из наиболее частых симптомов, встречаемых в популяции. Проведенные в последние десятилетия эпидемиологические исследования документируют — изжога с той или иной интенсивностью регистрируется в жалобах значительной доли опрошенных. Многоцентровое исследование АРИАДНА выявило изжогу в 59,7% случаев среди опрошенных респондентов, частую (2–3 раза в неделю) — у 22,7% ответивших на вопросы анкеты. В исследовании отмечено, что больные и практические врачи недооценивают факт и значение изжоги: больные нередко игнорируют этот симптом или, при его значительной выраженности, лечатся самостоятельно. В Московском эпидемиологическом исследовании показано, что только 23% из испытывающих частую изжогу обращались к врачу; подобная тенденция отмечена и в исследовании МЭГРЭ — 29,3%.
Врачи, в свою очередь, недостаточно осведомлены об изжоге и заболеваниях, симптомом которых она является, недооценивают ее последствия и нерационально проводят лечение. Изжога, наряду с ГЭРБ, может быть симптомом первичного (ахалазия кардии, «пищевод щелкунчика») или вторичного поражения пищевода (следствие системных заболеваний) — склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сахарный диабет, которые в свою очередь являются факторами риска развития ССЗ. Подозрение на такую патологию в полиморбидном статусе пациента диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики, лечения и определение профилактических мероприятий.
Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов, развитие осложнений и обострение сопутствующих заболеваний, в частности ИБС.
Патофизиология ГЭРБ полиэтиологична и в большинстве случаев является следствием повышенного давления в брюшной полости, превышающего давление в грудной клетке, и/или функциональной несостоятельности нижнего сфинктера пищевода, что способствует забросу кислого содержимого желудка в дистальные отделы пищевода, снижению в нем рН с формированием симптома «изжога».
Наиболее сложно определение термина «изжога», под которым понимают чувство жжения за грудиной. Однако такое определение не дает возможности дифференциальной диагностики, в частности, с болью при стенокардии, которая среди пациентов с ИБС часто ассоциируется с чувством жжения за грудиной. Еще в 1997 году в Генвальском соглашении прозвучали рекомендации не просто использовать термин «изжога», но и давать оценку характера распространения чувства жжения — «по ощущениям поднимающееся из желудка или нижней трети грудины вверх к шее». Такое определение изжоги при опросе пациента позволяет повысить диагностическую чувствительность симптома ГЭРБ до 92% и специфичность — до 19% по сравнению с фиброэзофагогастроскопическим зондированием (ФЭГИ) и рН-мониторингом.
Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) с учетом Генвальских и Монреальских рекомендаций, на основе традиций отечественной школы, на 7 съезде НОГР (2007) приняло следующее определение изжоги: «Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, лежа или при наклоне туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством перенаполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных и неалкогольных напитков или акта табакокурения» [2, 8].
Среди больных с ГЭРБ изжога, как ведущий симптом, имеет место в 83% наблюдений.
Наряду с изжогой, наиболее диагностически значимым и характерным симптомом для ГЭРБ, вне зависимости от длительности и частоты, является регургитация — «попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки» (Монреальское соглашение, 2006).
Как указывалось выше, эпидемиологические исследования, проведенные в России, констатируют высокую распространенность ГЭРБ, клиническими проявлениями которой помимо изжоги и регургитации являются загрудинные боли разной распространенности и интенсивности. Общность иннервации органов средостенья — пищевода и сердца объясняют сходство в характере загрудинных болей при ИБС и ГЭРБ. В то же время торакалгия — одна из самых распространенных жалоб пациентов в повседневной практике врача первичного звена. На долю кардиальных проявлений ГЭРБ приходится 20–60% случаев. В последние годы увеличилось количество больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ: до 40% больных ИБС имеют поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7% случаев у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, где ИБС занимает ведущее место.
Трудности диагностики ИБС заключаются еще и в том, что до 30% пациентов с жалобами на боли в области сердца имеют неизмененные коронарные артерии. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для дифференциальной диагностики источника болей, в том числе выявление патологии пищевода.
Таким образом, все вышеизложенное: высокая распространенность как изолированно протекающих форм ИБС и ГЭРБ, так и их сочетания, трудности дифференциальной диагностики болевого синдрома за грудиной, явилось аргументом для проведения данного исследования.
Нами было обследовано 45 больных в возрасте от 45 до 70 лет, которые были распределены на три группы: 14 пациентов с изолированной ИБС (средний возраст — 64,6 ± 2,1 года), 15 больных с сочетанной патологией ИБС и ГЭРБ (средний возраст — 62,8 ± 2,8 года) и 16 больных — изолированная ГЭРБ (средний возраст — 51,3 ± 1,4 года).
I группа — больные с ангинозными приступами, с тенденцией к их прогрессированию в течение 24 часов, типичными изменениями на ЭКГ и предшествующим анамнезом стенокардии.
II группа — больные, болевой синдром которых был обусловлен сочетанием ИБС и ГЭРБ, сочетающийся с изжогой и жалобами, характерными для РЭ.
III группа — больные с дискомфортом за грудиной и болями в области сердца, обусловленными ГЭРБ.
Всем больным для констатации диагноза проводилась тщательная оценка жалоб, анамнеза заболевания, суточное мониторирование и регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Для дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения у 32 больных проводилась внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия с помощью аппарата «Гастроскан-24» («Исток-Система», Россия): у 6 больных с ИБС, у 12 пациентов с сочетанной патологией (ИБС + ГЭРБ) и у 14 больных с изолированной ГЭРБ. Одновременно этим же больным для дифференцирования патологии и подтверждения диагноза проводилась фиброэзофагогастродоуденоскопия (ФЭГДС) с помощью фиброэндоскопов («Олимп», Япония GIF-XQ-40). Степень поражения слизистой пищевода по данным ФЭГДС оценивали с помощью классификации рефлюкс-эзофагита (Savary–Miller в модификации Carisson) (табл. 1).
Всем больным на фоне специфического лечения основного заболевания симптоматическая терапия РЭ осуществлялась Гевискон форте — 10 мл после еды (3 раза) + на ночь (12 дней).
Динамику жалоб обследуемых больных и качество жизни до и после лечения оценивали в баллах по опроснику GSRS.
При анализе ЭКГ нарушения ритма сердечной деятельности были выявлены соответственно: в I группе в 57,1% наблюдений, во II группе в — 78% случаев, в III группе — у 31,3% пациентов.
Результаты рН-метрии в пищеводе представлены в табл. 2, где документированы более выраженные нарушения кислотного баланса в дистальных отделах пищевода в группе пациентов с сочетанной патологией — ИБС + ГЭРБ. Увеличение длительности кислотного рефлюкса способствовало более выраженному изменению (по данным ФЭГДС) со стороны слизистой дистального отдела пищевода в группе пациентов с ассоциированной патологией: в I группе только у двух пациентов (14,3%) была выявлена 1-я степень повреждения слизистой оболочки пищевода; во II группе — 1-я степень в 20%, 2-я степень — в 53,3%, 3-я степень — в 6,7%; в III группе пациентов соответственно — в 31,3%, 43,8, 6,3% случаев.
После проведенного специфического и симптоматического (Гевискон форте) лечения при оценке качества жизни по балльной системе (опросник GSRS) отмечена выраженная положительная динамика: суммарно в целом по группе количество жалоб среди обследуемых больных уменьшилось более чем на 50%.
Субъективная положительная динамика подтверждена и объективными данными: согласно ФЭГДС в 35,3% произошла нормализация состояния слизистой оболочки пищевода, в 41,2% — деструктивно-воспалительные (эрозии) изменения среди больных II и III групп трансформировались в картину катарального эзофагита (1-я степень).
В табл. 3 представлена динамика показателей 24-часовой рН-метрии в пищеводе, которая документирует, что Гевискон форте обладает выраженным антирефлюксным эффектом при ГЭРБ: общее время снижения рН
А. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Мельник, доктор медицинских наук, профессор
А. О. Осия
МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
Болезни органов пищеварения занимают важное место в структуре общей заболеваемости, представляя собой важную экономическую, социальную и медицинскую проблему. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об изменении структуры основных заб
Болезни органов пищеварения занимают важное место в структуре общей заболеваемости, представляя собой важную экономическую, социальную и медицинскую проблему. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об изменении структуры основных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта: констатируется снижение частоты язвенной болезни и увеличение числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в мире. В настоящее время ГЭРБ признана лидирующим по частоте заболеванием в гастроэнтерологии.
В последние годы все большее внимание уделяется «внепищеводным» проявлениям ГЭРБ, в том числе кардиальным. Кардиальные проявления ГЭРБ представляют наибольший интерес как с научной, так и практической точки зрения. Они могут быть в виде болей в груди, не связанных с ишемической болезнью сердца (ИБС) (так называемые «некардиальные боли в груди», noncardiac chest pain) и нарушениями ритма и проводимости сердца. На основании клинических исследований предполагается, что ГЭРБ является второй по частоте (после ИБС) причиной болей в груди, хотя реальная частота их в разных популяциях не известна. Такие боли в груди требуют дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца с использованием затратных и инвазивных технологий. Так, ежегодно практически 600 тыс. американцам делают коронарную ангиографию по поводу загрудинных болей, при этом у 10–30% обследованных не обнаруживают значимых изменений. Сходные данные (30%) приводят и отечественные авторы (В. А. Кузнецов и соавт., 2000). Своевременная диагностика пищеводной причины болей в груди имеет как экономический, так и социальный аспекты. Дело в том, что диагностика ГЭРБ часто осуществляется только на основании эндоскопических методов исследования. Это в корне неправильно, так как в 60% случаев ГЭРБ протекает как эндоскопически негативный вариант (когда эндоскопист описывает нормальный пищевод, а рефлюкс может быть очень выраженным), но именно при этом варианте чаще наблюдается атипичная (кардиальная) симптоматика, существенно нарушающая качество жизни больных. В то же время у людей пожилого возраста ГЭРБ может сочетаться с ИБС (частота сочетаний и сопутствующих условий требует изучения). В этом случае вычленение пищеводного компонента боли и его грамотная коррекция резко облегчают течение ИБС и, соответственно, качество жизни больных.
Несмотря на то что за последние 20 лет значительно увеличилось число работ, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, количество исследований по «кардиальным» проявлениям ГЭРБ остается небольшим, а изучению аритмических аспектов ГЭРБ не уделяется должного внимания. Все указанное выше явилось предпосылкой для изучения характера поражений сердечно-сосудистой системы при патологии пищевода и кардии.
Взаимодействие между ЖКТ и ССС представляет несомненный интерес. Близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при переполнении желудка, патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ИБС. Патология верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, возникающим опосредованно через ВНС. Большинство клинических проявлений ВСД, включая изменения синусового ритма и отчасти эктопические аритмии, зависит от дисбаланса вегетативных влияний. Так, не вызывает сомнения значительная роль нейровегетативных влияний на сердце, способствующих при их дисбалансе возникновению и поддержанию пароксизмальной фибрилляции предсердий (S. H. Hohnloser, A. van de Loo, M. Zabel 1994; P. Coumel 1992; Ю. Р. Шейх-Заде, 1990; Н. П. Потапова, Г. Г. Иванов, Н. А. Буланова, 1997; С. Г. Канорский, В. В. Сибицкий, 1999).
Далеко не последнюю роль в возникновении дисрегуляции ВНС занимают заболевания ЖКТ. Ю. В. Нявяраускус (диссер., 1987 г.) описал повышение тонуса парасимпатической НС, совпадающее с обострениями хронических заболеваний внутренних органов (желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ЯБ). Это дает основание полагать, что первичные заболевания внутренних органов у таких больных являлись главными этиопатогенетическими факторами, способствующими развитию вегетативной дисфункции синусового узла (ВДСУ).
Всего нами обследовано 99 пациентов, из них: первая группа — 35 пациентов с патологией пищевода и кардии (ГЭРБ и/или ГПОД); вторая группа — 31 человек с сочетанием ГЭРБ и/или ГПОД с ЯБ; третья группа — 33 пациента с ЯБ (условная группа сравнения). Средний возраст составил 37,0±10,1 лет.
В нашем исследовании в качестве группы сравнения были выбраны больные ЯБ.
ЯБ считается наиболее ярким примером психосоматических заболеваний в связи с тем, что изменения со стороны вегетативной нервной системы играют значимую роль как в возникновении самой болезни, так и ее клиническом течении. Вегетативные нарушения встречаются у 75–82% больных ЯБ (А. М. Вейн). При этом изменения ВНС выступают в качестве механизма, через который реализуются психосоматические взаимодействия.
Всем больным было проведено полное клиническое и инструментальное обследование в период обострения и через 6–8 нед после стандартной терапии основного заболевания.
Состояние слизистой оболочки пищевода оценивалось по модифицированной классификации M. Savary & G. Miller (1994) с учетом протяженности воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.
При полипозиционном рентгеноскопическом обследовании c контрастированием (cульфат бария) диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, устанавливали ее размеры и характер согласно классификации В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), а также исключали осложненные формы болезни (стриктуры, язвы, опухоли).
Для верификации ГЭРБ всем больным проводили 24-часовое мониторирование рН пищевода и желудка с помощью аппарата «Гастроскан-24» (НПО «Исток», Фрязино, Московская область).
Ультразвуковое исследование сердца (UltraMark-9, Канада) позволяло исключить клапанную патологию, множественные добавочные хорды, гемодинамически значимый пролапс клапанов, рубцовые изменения сердечной ткани, признаки сердечной недостаточности.
Проводили количественный и качественный анализ стандартной ЭКГ, при суточном мониторировании ЭКГ (Brentwood Holter System, Канада) оценивали качественные показатели ЭКГ и характеристики вариабельности сердечного ритма.
Для уточнения функционального состояния синусового узла и проводящей системы сердца, выявления и идентификации нарушений сердечного ритма проводили неинвазивное чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца с помощью аппарата «Элкарт» (Томск, Россия).
Состояние ВНС определяли по стандартизованному опроснику А. М. Вейна (1985) «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений». Каждый симптом оценивали по пятибалльной системе, устанавливали преобладание симпатических или парасимпатических влияний. Кроме того, оценивали вегетативные индексы Кердо, Хильдебранта, минутный объем крови (МОК).
Из 68 больных с патологией пищевода и кардии 89,7% предъявляли жалобы на изжогу, 51,5% — эпигастральный дискомфорт, 66,2% — боли в эпигастрии. Наличие загрудинных болей отметили 20,6%; ощущение «комка в горле» — 7,4%; сердцебиение и перебои в работе сердца — 10,3% обследованных. По данным эндоскопического исследования, рефлюкс-эзофагит (РЭ) 0 стадии выявлен у 22,1% больных, I стадии —у 42,6%, II стадии — у 35,3%. ГПОД рентгенологически диагностирована у 28 человек, в большинстве случаев кардиоэзофагеальная (92,9%) и нефиксированная (60,7%).
Успешность проведенной терапии оценивали по данным суточной рН-метрии и эндоскопии. Достоверных межгрупповых отличий в показателях суточной рН-метрии пищевода у больных основных групп не было выявлено.
Необходимо отметить, что 11 больным проведено одномоментное суточное мониторирование рН и ЭКГ. Цель исследования — проведение дифференциальной диагностики эзофагеальной псевдокоронарной боли от других возможных причин, установить индекс симптома, т. е. совпадение кардиальных симптомов (загрудинных болей, перебоев) с эпизодами ГЭР по данным суточной рН-метрии.
В 81,8% случаев эпизоды загрудинных болей ассоциировались с ГЭР и не сопровождались изменениями на ЭКГ. Положительный симптоматический индекс был отмечен у 63,6% пациентов.
В процессе лечения улучшилась эндоскопическая картина: уменьшилась доля эрозивных поражений пищевода РЭ II стадии с 35,3 до 2,9% и РЭ I стадии с 42,6 до 27,9%.
Исходно нормальная ЭКГ регистрировалась от 16 до 24% обследованных. Нарушения функции автоматизма определялись у 25,7–38,7% обследованных; нарушение проводимости — от 15 до 23% и сочетание этих 2 нарушений — у 13–23%, достоверно не отличаясь в отдельных группах.
При сравнении качественных показателей ЭКГ с помощью критерия Пирсона достоверные межгрупповые отличия отмечены только для нарушения внутрижелудочковой проводимости (НВЖП): наличие ГЭРБ увеличивало ее частоту по сравнению с больными язвенной болезнью (χІ = 6,171; р = 0,013). Это касалось как «чистой» ГЭРБ, так и ее комбинаций с ГПОД и ЯБ (χІ = 6,467; р = 0,011; χІ = 4,728; р = 0,03 соответственно).
Эктопическая активность, выявлявшаяся в среднем в 6% случаев на стандартной ЭКГ, фиксировалась значительно чаще при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ. При этом эктопическая активность при сочетании ГЭРБ и ЯБ оказалась выше, чем при изолированной ЯБ (χІ = 5,295; р = 0,021) за счет СВ экстрасистолии (χІ = 4,28; р = 0,039). По данным ХМ, отмечен прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) (минимальной, максимальной, средней; не более чем на 7%) после курса лечения. Значимых межгрупповых отличий не получено. С учетом качественных параметров ЭКГ и ХМ можно сделать вывод, что нарушения внутрижелудочковой проводимости встречались достоверно чаще у пациентов с рефлюкской болезнью и при ее сочетании с ЯБ в сопоставлении с группой сравнения. Кроме того, эктопическая активность, в том числе и суправентрикулярная экстрасистолия, была более характерна для больных ЯБ и РБ. При этом у лиц с эктопической активностью по сравнению без таковой не было достоверных отличий в ЭФИ-показателях (хотя только у больных первой и второй группы были больные с высокой точкой Венкебаха) и вегетативном тонусе, в то время как отмечена разница в некоторых спектральных параметрах. Так, для максимальной ЧСС F = 6,911 (р = 0,011); LF F = 4,102 (р = 0,047); SDNN F = 4,288 (р = 0,042). Можно предположить, что повышенная эктопическая активность у больных ГЭРБ связана с одновременным повышением симпатических и парасимпатических влияний на сердце, что не противоречит литературным данным, так как такие изменения вариабельности сердечного ритма (ВСР) считаются потенциально неблагоприятными. Наиболее аритмогенна ситуация с одновременным повышением симпатического и парасимпатического тонуса ВНС (R. D. Riley, E. L. Pritchett, 1997).
Существуют эпидемиологические работы, посвященные изучению частоты нарушений ритма и проводимости сердца. Так, Н. Г. Гоголашвили провел обследование 673 коренных жителей Республики Саха (82,1% жителей 5 типичных поселков). По данным стандартной ЭКГ, номотопные аритмии наблюдались у 49,9%; гетеротопии — у 6,7% обследованных; нарушения проводимости сердца — 9,5%; блокады сердца — 6,9%. Частота аритмий и нарушений проводимости в якутской популяции была следующей: синусовая аритмия — 33,9%; синусовая брадикардия — 12,8%; синусовая тахикардия —3,2%; АВБ — 3,9%; САБ — 0,2%; блокады правой ножки пучка Гиса (полная и неполная встречались в равной степени); желудочковая экстрасистолия (1-2 градации) — 4,2%; наджелудочковая экстрасистолия — 2,7%; мерцательная аритмия — 0,9%. Все случаи мерцательной аритмии изучались в возрасте 40 лет и старше. У 42,2% обследованных с гетеротопными нарушениями ритма сердца выявить заболевание сердца не удалось. У мужчин в возрасте от 16 до 39 лет сердечно-сосудистые заболевания вообще не выявлялись. ХМ было проведено методом случайной выборки у 174 человек. При ХМ, так же как и в нашем исследовании, наблюдалось увеличение гетеротопной активности: так, желудочковая экстрасистолия отмечена у 37,6% и наджелудочковая у 34,9%. Реже всего выявлялась пароксизмальная тахикардия (1,4% случаев) и мерцательная аритмия (1,4% случаев). Для диагностики ДСУ 46 пациентам была проведена чреспищеводная электрокардиостимуляция. Вегетативная дисфункция наблюдалась у 1,9%; синдром слабости синусового узла у 0,7% обследованных. По данным НИИ терапии СО РАМН, при изучении распространенности ЭКГ-изменений в неорганизованной популяции г. Новосибирска (1563 мужчин и 1550 женщин в возрасте 25–64 лет) нарушения АВ-проводимости регистрировались у 1,9% мужчин и 1,7% женщин; НВЖП — у 4,3% мужчин и у 2,2% женщин; полная блокада левой ножки пучка Гиса — 0,1%; аритмии у 7,2% мужчин и у 3,5% женщин; изменения зубца Т — 4,9% и 6,2% соответственно.
Для оценки функции синусового и атривентрикулярного (АВ) узлов было проведено ЭФИ сердца. Исходные данные превышали нормативные значения: ВВФСУмакс у 25,7%; 30,3% и 45,2% сравниваемых групп и КВВФСУсредн. у 20%, 18,2% и 22,58% соответственно. Дисфункция синусового узла вегетативного генеза была выявлена у 25,7% больных первой группы; 30,3% — второй и 45,2% — группы сравнения. Были определены особенности функционирования АВ-проводящей системы: у 1 больного (2,9%) первой группы и у 2 больных (6,1%) второй группы отмечено возникновение точки Венкебаха на частотах, превышающих 180 имп/мин. Межгрупповые отличия были значимы для показателей ВВФСУсредн., КВВФСУмин и ВВФСУмакс отличались у больных первой группы (р
А. Ю. Кузьмина НИИ терапии, г. Новосибирск